2013-MTHFR-419-复发性流产的病因学研究新进展
综 述 Zongshu
《中国医学创新》第10卷 第35期（总第281期）2013年12月①河北省清河县中心医院 河北 清河 054800通信作者：孙巧霞
复发性流产的病因学研究新进展
孙巧霞①
【摘要】 复发性流产共识的危险因素包括解剖结构畸形、遗传异常、内分泌疾病、免疫因素、感染因素等，近年来新的危险因素逐渐被认识，文献关于凝血异常、男性因素对复发性流产影响的研究较多，本研究对当前的病因研究新进展进行综述。 【关键词】 复发性流产； 相关病因； 免疫失衡； 研究进展
New Research Progress on Recurrent Abortion Etiology/SUN Qiao-xia.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：160-162 【Abstract】 A risk factor for recurrent miscarriage consensus including abnormal anatomical abnormalities， genetic， endocrine disease， immune factors， infection， etc， in recent years， a new risk factors known by people gradually， people of coagulopathy， male factors to research on the effects of recurrent miscarriage is more， this study summarized the research progress on the causes of current
【Key words】 Recurrent spontaneous abortion； Related to the cause； Immune imbalance； Research progress on First-author ’s address：Qinghe County Central Hospital，Qinghe 054800，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.077
复发性流产（RM）是指连续自然流产2次及2次以上者，是临床上常见的妊娠并发症。在育龄妇女中的发病率约为1%~5%[1-3]。引起RM 的因素很多，解剖因素、遗传因素、内分泌失调、自身免疫性疾病、体内某些蛋白、细胞因子以及免疫失衡及等是较确定的原因[4]，最新研究证实凝血功能的改变、精子-透明质酸未结合率、精子核蛋白不成熟率、精子-DNA 碎片率实验诊断指标的异常，与RM 的发生有关[5-7]。随着现代医学的进步以及的交叉学科的发展，对RM 的发病机制影响因素不断有新的认识，以下对RM 的病因学研究进展做一综述。1 解剖因素
解剖因素是最早被发现的原因，包括各种子宫畸形、宫颈功能不全等，最常见的畸形依次为纵隔子宫、双角子宫和双子宫。子宫腔粘连综合征、子宫肌瘤也与RM 有关，宫颈功能不全则主要与晚期流产有关。具体机制主要有以下几个方面：（1）单角子宫、宫腔粘连等原因造成的子宫宫腔空间狭小，常见到有妊娠后随着宫腔压力逐步增大，易发生流产；（2）血供不足，大部分发育异常及宫腔粘连的子宫血供不足及子宫内膜发育不良，尤其在妊娠后血供更加不足，子宫供血不良造成妊娠后蜕膜形成不良，进而影响胎儿发育成长而导致流产；（3）宫颈功能障碍，发育异常的子宫大多同时伴有宫颈功能障碍，极易发生中孕期反复流产。但存在子宫畸形的，统计显示50%能实现足月妊娠，并通过自然分娩或剖宫产术得到顺利生产，因此子宫畸形的妇女慎重手术治疗。2 染色体异常
反复自然流产患者中胚胎染色体异常是常见原因，其可能来源于三个方面。
2.1 父母来源即流产夫妇的染色体异常 （1）来源于父母的染色体异常最常见的是数量及结构异常。包括染色体三体、X 单体、三倍体的数量异常，数量异常中染色体三体最常
见。染色体易位、部分缺失、重叠、断裂、倒置及嵌合是染色体结构异常的核型表现，最常见的染色体结构异常为染色体易位[8-11]。夫妇任何一方的染色体异常，都可使生殖细胞在减数分裂过程中产生不平衡配子使下一代的遗传物质发生改变，致使胎儿染色体组合为各种异常核型而流产。（2）多数学者研究发现流产夫妇染色体多态性如大Y 和小Y、D-G 组随体变异、次缢痕增长等与自然流产关系密切[12-14]，染色体多态性可能会使生殖细胞在减数分裂过程中产生不平衡配子影响下一代，因样本量少，临床有争议，有待于学者们的进一步研究。（3）单个细胞结构畸变夫妇的染色体比正常人不稳定，单个细胞结构畸变并可发生在生殖细胞中影响下一代[15-18]。
2.2 胚胎来源染色体异常 胚胎在配子形成中或受精卵分裂过程中染色体突变，致使胚胎染色体异常，不能正常发育，最终导致早期胚胎死亡或流产。
2.3 其他遗传因素 主要包括：遗传印记异常、单亲二倍体（UPD）、偏斜X-染色体失活及研究证实的单个基因突变、部分DNA 片段缺失；a-glokin 基因缺失为基因丢失和流产关系的典型的实例，有学者研究表明：该基因丢失和胚胎水肿及死亡有关。3 内分泌因素
内分泌因素在RM 病因中表现复杂，主要结局为黄体功能不全，黄体功能不足时，孕激素产生或利用障碍，致子宫内膜发育不良，不能为胎盘形成提供成熟的内膜层而影响胚胎发育，妊娠不能维持从而引起流产，内分泌因素占RM 的23%~67%[19]。例如多囊卵巢综合症因内分泌水平不平衡而影响丘脑-垂体-卵巢轴的功能，多囊卵巢患者黄体生成素（LH）相对于卵泡刺激素（FSH）呈较高水平，月经周期的卵泡中期，低水平的FSH 使卵泡成熟不充分，致使排卵后黄体不能正常发育而产生黄体缺陷的结局，妊娠后导致妊娠黄体功能不足；同样高泌乳素血症、子宫内膜异位症、血糖异常、甲状腺功能异常等均可影响性腺轴而导致黄体功能不
《中国医学创新》第10卷 第35期（总第281期）2013年12月 综 述 Zongshu
足；子宫内膜异位症患者体内存在前列腺素异常合成、代谢，研究显示前列腺素在子宫内膜含量增加，同时腺腔液中前列腺素较正常人群亦增加，子宫内膜或腺腔液中异常的前列腺素影响孕卵早起植入及胚胎正常发育；高泌乳素血症造成卵泡发育及成熟障碍的机制是通过负反馈抑制下丘脑合成和释放促性腺激素，并可能干扰卵子受精和胚胎正常发育；糖尿病患者导致血管病变，子宫血运不良、胚胎发育受阻；甲状腺激素可与FSH协同作用，刺激卵巢颗粒细胞分泌孕酮，甲状腺激素不足或亢进则可导致流产[20]。妊娠期甲状腺激素分泌过多，会抑制垂体分泌促性腺激素，影响三羧酸循环的氧化磷酸化过程，使ATP储存不足，易发生胎盘功能低下，导致流产[21]。
4 免疫因素
母体对种植胚胎的适应性免疫反应是胎儿-胎盘单元建立的关键步骤。免疫因素导致的RM是临床工作者关注较多的病因之一，免疫因素所致的RM临床上分为两种，自身免疫排斥和同种免疫排斥。
4.1 自身免疫排斥 自身免疫性疾病与RM有一定的关系：主要与抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮和干燥综合征等相关的抗心磷脂抗体、抗核抗体有关。其发生机制可能是APA 与血管内皮的磷脂-蛋白结合后，抑制蛋白C（PC）在内皮细胞和血小板表面活化，导致PC抗凝功能的缺陷，同时损伤血管内皮细胞，使前列环素（PGI）的合成减少，损伤的血管内皮细胞促使血小板发生黏附及聚集，血栓素A2（TXA2）释放，使PGI2/TXA2比例失衡，血管反应性收缩，最终血栓形成，胎盘、蜕膜血管大量血栓产生影响胚胎供血从而导致妊娠丢失。桥本甲状腺炎患者，甲状腺的球蛋白抗体、过氧化酶抗体血清中升高，甲状腺自身抗体亦升高，妊娠时抗甲状腺各种抗体对胎盘反应性增高，导致胎盘功能降低，流产风险增加。
4.2 同种免疫型 同种免疫是因为母-胎界面的免疫耐受机制发生异常，胚胎受到母体免疫应答的攻击而使胚胎遭受排斥导致。近年免疫细胞及其细胞因子的研究成为国内外焦点。
4.2.1 免疫职能细胞 免疫职能细胞的改变导致RM，免疫职能细胞包括自然杀伤细胞（NK）、调节性T细胞（Treg）、巨噬细胞。NK可分为外周血自然杀伤细胞（PBNK）和子宫自然杀伤细胞（uNK），PBNK能分泌少量有较高的细胞毒活性细胞因子，这些有毒性的细胞因子随血循环至身体组织产生毒性作用。研究显示，RM患者接受免疫治疗获活胎组和治疗未成功组比较，获活胎组PBNK细胞活性低，说明RM 患者PBNK低活性与成功妊娠结局相关；同样uNK细胞具有分泌功能，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、肿瘤坏死因子-γ（TNF-γ）、干扰素-γ（IFN-γ）、白细胞抑制因子（LIF）等与uNK细胞有关，uNK能参与滋养细胞的直接溶解和破坏。
4.2.2 Treg的作用 Treg的功能特性是免疫抑制作用，能抑制CD4+、CD25-、CD8+的活化及增殖，同时能抑制NK细胞的增殖和有毒性细胞因子的分泌，有学者研究在卵泡期[21-22]，Treg数量和功能的下降与RM的有关，在RM患者体内Treg 数量和功能明显低于正常妊娠妇女，体内Treg的水平下降减弱了母体的免疫抑制作用，使胚胎遭受CD4+、CD25-、CD8+细胞、巨嗜细胞及各种细胞因子的免疫攻击而引起流产；细胞辅助T细胞（Th）因子可分为Th1、Th2两个亚群，Th1细胞主要分泌白细胞介素2（IL-2）、IFN-γ等，介导细胞免疫应答；Th2细胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-13等细胞因子，功能为辅助B细胞增殖、分化，介导体液免疫应答。在正常妊娠条件下，Th1/Th2表现为一种动态平衡，所产生的因子也主要作用为有利于妊娠抗炎作用。有研究显示，当Th1/Th2比例失衡，比值变化向Th1偏离时，Th1增强吞噬细胞介导的免疫反映，活化巨噬细胞，增强其杀伤已被吞噬能力，可能对胎盘滋养细胞及胎儿造成损伤，导致RM的发生。
5 感染因素
子宫内膜感染导致孕卵不能着床或引起配子染色体畸变而致流产，病原体感染后，可从几个方面引起流产，病原体直接感染胎儿胎盘单位，导致绒毛膜炎症、变性、水肿，功能降低，母儿间物质交换障碍，胎儿缺乏氧和营养物质，同时绒毛产生绒毛膜促性腺激素减少、内源性孕酮水平降低，而导致流产。病原微生物诱感染导致慢性子宫内膜炎，子宫内膜大量淋巴细胞和巨噬细胞浸润，释放免疫活性物质、炎性介质及前列腺素，这些有毒的细胞因子、炎性介质可干扰胚胎的着床或影响胚胎的正常发育；病原微生物与胎盘表面有共同抗原表型，而发生交叉免疫反应，损伤胎盘，而致胎儿死亡。形成共识的病原体有弓形虫、病毒感染（巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、麻疹病毒、人微小病毒、人免疫缺陷病毒、克萨奇病毒）、沙眼衣原体、人支原体、梅毒螺旋体、单核细胞增多性李斯特氏菌等[23]。
6 凝血因素
近年来国内外研究认为习惯性流产的妇女具有血栓形成倾向，这种因持续高血凝状态而导致的血栓形成倾向称为易栓症，也称血栓前状态，易栓症的发病因素有遗传性和获得性。
6.1 遗传性易栓症 包括凝血因子Ⅴ突变、凝血酶原与纤维蛋白原缺陷和抗凝成分如抗凝血酶、蛋白C与蛋白S缺陷两大类。（1）凝血因子Ⅴ突变使活化的蛋白C失去凝血因子Ⅴ第506位精氨酸灭活位点，使其不能有效水解和灭活FⅤa，使得凝血酶生成增多，且凝血因子Ⅴ对FⅧa的协同灭活作用减弱或消失。引起的蛋白C抵抗导致血液高凝状态，母体胎盘界面血流紊乱，易于形成微血栓，导致胎盘缺血梗死，使胎儿供血不足，增加了自发流产的危险性。有研究表明凝血因子Ⅴ突变携带者中约41%的胎盘梗死面积>10%，而一般人群只有3%~4%[24]；（2）凝血酶原基因突变，PT基因的3ˊ末端翻译区的20 210位点的一个核苷酸C-A突变与血浆中PT含量增高有关，并可使静脉血栓栓塞风险增高2~4倍[25]；（3）抗凝血酶缺陷，抗凝血酶是血浆的丝氨酸蛋白酶抑制物，可抑制凝血酶外，还抑制Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等多个因子。抗凝血酶缺陷症在正常人群中仅0.07%的发病率，而在静脉血栓患者中为1%。研究显示抗凝血酶缺陷症的妊娠妇女胚胎丢失率为28%~30%，正常对照组仅
综 述 Zongshu 《中国医学创新》第10卷 第35期（总第281期）2013年12月
为11%~23%，胚胎丢失的风险增高近2倍，死胎的风险性增加5倍[26]；（4）蛋白C和蛋白S缺陷，研究发现，PC、PS 及PT缺陷较使妊娠丢失危险性增加了2倍。
6.2 获得性易栓症 获得性易栓症的典型是抗磷脂抗体综合征（APS），APS患者体内的抗凝脂抗体（APA）与磷脂-蛋白结合后，抑制了蛋白C在内皮细胞和血小板表面活化，导致蛋白C抗凝功能的缺陷，促进血栓形成。抗磷脂抗体相关因素的血栓形成在诱发RM中起着重要作用[27]。
迄今为止，医学领域尚未对易栓症的筛查及治疗形成统一的指南及标准，临床上实际实施筛查和治疗，均取决于医务人员个人对易栓症的认识基础及对流产风险的具体评估而实施。
7 男方精子因素
有研究显示，正常情况下，与精核DNA结合的碱性蛋白（核蛋白）是精子DNA的保护结构，受精前精子基因在核蛋白特殊保护下，紧密浓集，无任何DNA转录作用。精子核携带的父方遗传基因必须在受精后才开始表达，当核蛋白不成熟时，不能有效地保护精子基因，引起精子遗传基因不稳定，胚胎发育异常，造成夭折或流产[6]；除此之外，精子细胞凋亡也有一定的作用，细胞凋亡属机体生理机制，是保证多细胞生物个体正常发育成熟和维持正常生理过程所必需的。凋亡机制的调节失衡、细胞凋亡加速是许多疾病的根源。研究证明不育男性精液中已经启动凋亡的精子自然受精或在特定条件下，如通过体外受精，尤其是单精子卵胞浆内注射受孕，有可能将受损害的基因组带入卵中，引起不良的妊娠结局[28-31]。
参考文献
[1] Kuon R J，Wallwiener L M，Germeyer A，et al.Establishment of a
stand-ardized immunological diagnostic procedure in RM patients[J].J ReprodImmunol，2012，94（1）：55.
[2]赵花，苗竹林.RM的病因分析及治疗新进展[J].临床医学，
2013，33（2）：104-108.
[3]林其德，邱丽华.免疫型RM的发病机制及诊断和治疗[J].上海
交通大学学报（医学版），2009，29（11）：1275-1278.
[4] Rai R，Regan L.Recurrent miscarriage[J].Lancet，2006，368（9535）：
601-611.
[5]刘瑜，陈晓兰，陈小蔓，等.孕早期自发性流产与胚胎停育男性
因素病例对照研究[J].中国男科学杂志，2010，24（7）：21-25.
[6]刘瑜，陈晓兰，叶丹捷，等.精子成熟障碍对孕早期自发性流产
与胚胎停育的影响[J].生殖与避孕，2011，31（8）：532-538. [7]赵永平，林典梁，张晓威，等.精子细胞凋亡率与胚胎停育相关
分析[J].中国计划生育学杂志，2012，20（9）：619-622.
[8]唐振华，吴锦芝，孟文珍，等.习惯性流产夫妇外周血及绒毛染
色体分析[J].实用妇产科杂志，1996，12（11）：265.
[9] Sechs E S.Chromlsome Studies of 500 Couples-with Twoor More
Aborti-Ons[J].ObstetGyneco，1985，65（20）：375.
[10] Fryns J P，Warburnton D.Cytogenetic SurveyinCoupleswith Re-
current FetalWastage[J].Hum Genet，1984，65（11）：336. [11]李坊贞，刘菲予，吕军华，等.染色体多态性的临床意义[J].赣
南医学院学报，2001，21（2）：151-152.[12]张旸，顾莹，祝建疆，等，9号染色体多态性的细胞遗传学分析[J].
中国优生与遗传杂志，2008，16（6）：56-57.
[13]肖晓素，王勇强，杨媛慧，等.遗传咨询者染色体多态性与临
床效应的研究[J].中国优生与遗传杂志，2004，12（4）：65-66.
[14] Maynard S E，Min J Y，Merchan J，et al.Excess placental
solubleFms-like tyrosinekinase 1 （ sFlt-1）may contribute to endothelialdysfunction，hypertension，and proteinuria in preeclampsia[J].J Clin Invest，2003，111（5）：649-658.
[15] Mckeeman G C，Ardill J E，Caldwell C M，et al.Souble
vascularendothelialgrowth factor receptor-1（sFlt-1） is increased throughoutgestation in patientswho have preeclampsia develop[J].Am JOb-stetGyneco，2005，193（3）：895-896.
[16]李云，胡继芬.可溶性血管内皮生长因子受体1与子痫前期研
究进展[J].国外医学妇产科学分册，2006，33（5）：346-349. [17]沈寅琛，胡晓健，陆洪波.南宁地区146例不良孕产史者细胞
遗传学分析[J].中国优生与遗传杂志，2008，16（5）：43. [18]王红，曹缵孙，杨兆瑞，等，黄体功能不全与生殖激素的关系[J].
中国实用妇科与产科杂志，1995，11（1）：21.
[19] Rao V R，Lakshmi A，Sadhnani M D.Prevalence of hypot-hyroidism
in recurrent pregnancy loss in first trimester[J].Indian J Med Sci，2008，62（9）：359-363.
[20]王森，滕卫平，单忠艳，等.妊娠早期甲状腺功能异常对产科
并发症的影响[C].中华医学会第八次全国内分泌学学术会议论文汇编，2009：100.
[21]李传辉，何皓，左巧富，等，妊娠合并甲状腺功能亢进症67例
临床分析[J].中国现代医药杂志，2008，10（6）：40-43. [22] Yang H， Qiu L，Chen G，et al，Proportional change of CD4+
CD25+regulatory T cells in decidua andperipheral blood in unexplainedrecurrent spontaneous abortion patients[J].Fertil Steril，2008，89（3）：656-661.
[23]郭畅，韩宝生，陆冬梅，等.IL-2受体和IL-6在复发性自然流
产患者胚胎组织中的表[J].中国误诊学杂志，2009，9（12）：2802-2803.
[24] Regan L，Rai R.Thrombophilia and pregnancy loss[J].J
ReprodImmun，2002，55（1-2）：163-180.
[25] Rey E，Kahn S R，David M，et al.Thrombophilic disorders andfetal
loss： A meta-analysis[J].Lance，2003，361（9361）：901-908. [26] KuttehW H，TriplettD A.Thrombophilias and recurrentpregnancyloss[J].
SeminReprodMed，2006，24（1）：54-66.
[27] Brenner B.Thrombophilia and pregnancy loss[J].Semin ThrombHemost，
2003，29（2）：165-170.
[28] Zini A，Fischer M A，Sharir S，et al.Prevalence of abnormal sperm
DNA denaturation in fertile and infertilemen[J].Urology，2002，60（6）：1069-1072.
[29]潘锋，张爱霞，潘连军.反复自然流产男方因素研究进展[J].中
华男科学杂志，2010，16（6）：542-546.
[30]陈素平.配偶淋巴细胞免疫治疗复发性流产34例的护理体会[J].
中国医学创新，2012，9（6）：62-63.
[31]王少博，卫爱武.卫爱武教授治疗复发性流产经验拾零[J].中国
医学创新，2013，10（1）：98-99.
（收稿日期：2013-06-13） （本文编辑：蔡元元）
流产的诊疗常规
先兆流产的诊疗常规 妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继而常出阵发性下腹痛或背痛。 一.临床表现 1、停经史 2. 阴道少量流血，阵发性下腹隐痛. 二.体征 1、妇检：宫颈口闭，未见组织物嵌顿，子宫增大与孕周相符 二. 辅助检查 门诊检查 1.尿妊娠试验（+） 2.B超可见宫腔内孕囊或有时会发现有液性暗区 住院检查 三大常规、肝肾功、凝血机制、血hcG 、RPR，建议检查致畸四项、血红蛋白分析、宫颈分泌物培养、G6PD等，定期复查超声检查。 三. 诊断要点 1. 停经并阴道流血、腹痛 2. 尿妊娠试验（+） 3. 妇科检查示宫口闭，未见组织物嵌顿，子宫增大与孕周
相符 4. 超声检查结果 四.鉴别诊断 宫颈息肉应与异位妊娠、稽留流产、合并妊娠、宫颈癌合并妊娠、难免流产、不全流产鉴别. 五.处理 1、卧床休息，禁性生活，解除顾虑，加强营养 2、镇静，鲁米那30mg 每日3次。 3、HCG 500-1000IU im qd；2000IU im qod；5000IU im 每周一次。 4、黄体酮：适用于黄体功能不全及试管婴儿患者 20mg im qd；必要时可40mg-60mg im bid。 5、VitE 50mg qd-tid，有类黄体酮作用。叶酸 0.4mg qd 促胚胎发育。 6、多力妈 1# tid 7.观察血hcG变化，定期复查B超。
难免流产的诊疗常规 指先兆流产发展为不可避免的流产。 一. 临床表现： 1、先兆流产经过。 2、流血增多，腹痛加剧，羊膜已破或未破 二. 体征： 1、宫颈口扩张，宫口可见绒毛及羊膜囊堵塞。 2、子宫与停经月份相符或略小。 三.辅助检查 （一）门诊检查 1.尿妊娠试验（+） 2.B超检查。 3.血常规 （二）住院检查 三大常规、肝肾功、凝血机制、RPR，建议检查致畸四项、血红蛋白分析、宫颈分泌物培养、G6PD等。 四. 诊断要点 1. 停经并阴道流血、腹痛 2. 尿妊娠试验（+） 3. 妇科检查示宫口扩张，宫口见组织物嵌顿，子宫增大与孕周略小。
最新妇科住院病历模板
住院记录 婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁 性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。 现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。 既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。 个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。 月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。 家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体格检查 T 36.4℃，P70次/分，R 18次/分，BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异
复发性流产诊治的专家共识
复发性流产诊治得专家共识 作者:中华医学会妇产科学分会产科学组 选自:中华妇产科杂志2016年1月第51卷第1期第3-9页 关于复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)得定义,美国生殖医学学会得标准就是2次或2 次以上妊娠失败;英国皇家妇产科医师协会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前得胎儿丢失;而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前得胎儿丢失称为复发性流产,但大多数专家认为,连续发生2次流产即应重视并予评估,因其再次出现流产得风险与3次者相近[1-4]。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现,在病因诊断过程中需要针对性进行一系列得筛查,此外,对RSA得部分治疗措施尚存在争议。为满足临床工作得需要,中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治得专家共识。 因国内相关研究资料有限,尤其就是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据得支持,本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布得“RSA诊治指南”为基础,同时结合我国临床工作中得经验及实际情况进行组织撰写,旨在为RSA得临床诊治提供参考。本专家共识中推荐得部分观点仍为初步认识,尚需更有力得循证医学证据予以验证。 1 病因及筛查 RSA得病因十分复杂,主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇得全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期得RSA,其病因有所不同,妊娠12周以前得早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致;妊娠12周至28周之间得晚期流产且出现胚胎停止发育者,多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常(包括羊水、胎盘异常等)、严重得先天性异常(如巴氏水肿胎、致死性畸形等);晚期流产但胚胎组织新鲜,甚至娩出胎儿仍有生机者,多数就是由于子宫解剖结构异常所致,根据具体情况又可分为两种:一就是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩,其病因主要为子宫颈机能不全;二就是先有宫缩,其后出现宫口开大或胎膜破裂,其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。 (一)流行病学因素 临床上自然流产得发生率为15%～25%[1],而其中得80%以上为发生在妊娠12 周前得早期流产[3]。发生2次或2次以上流产得患者约占生育期妇女得5%,而3次或3次以上者约占1%[1]。RSA得复发风险随着流产次数得增加而上升,研究表明,既往自然流产史就是导致后续妊娠失败得独立危险因素,曾有3次以上连续自然流产史得患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%[2]。此外,孕妇得年龄及肥胖也就是导致自然流产得高危因素[1-2]。 [专家观点或推荐] 应详细询问夫妇双方得病史,包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况,包括发生流产时得孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及就是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数(BMI)。 (二)解剖结构因素 子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。有研究数据显示,RSA患者中子宫异常发生率可达1、8%～37、6%[6],此外,解剖因素所致得RSA多为晚期流产或早产。回顾性研究显示,未经治疗得子宫畸形妇女再次妊娠时流产率或早产率将显著升高。子宫颈机能不全就是导致晚期自然流产得重要原因[7-8]。[专家观点或推荐]
母-胎免疫调节机制及免疫性复发性流产诊疗体系的创新-中华医学会
中华医学科技奖形式审查结果公布 年份2018 推荐奖种医学科学技术奖 项目名称母-胎免疫调节机制及免疫性复发性流产诊疗体系的创新及应用 推荐单位推荐单位：湖北省医学会 推荐意见： 杨菁教授团队主持完成的成果“母-胎免疫调节机制及免疫性复发性流产诊疗体系的创新及应用”从细胞培养、动物实验和临床研究多层面、多角度的开展母-胎免疫调节机制及免疫性复发性流产诊疗的基础和临床研究。对不明原因复发性流产患者的发病机制进行了深入的剖析，综合考虑患者的全身改变和局部改变，形成了较为完整的免疫评估体系，并提出了可靠有效的治疗方法，取得了较为满意的治疗效果。 该研究成果经以中华医学会计划生育分会主任委员熊承良为主任的5位同行专家进行评价，结论为：技术成果成熟度为9级，技术创新度为3级，技术整体先进度为6级，达到整体国内领先，部分国际先进的水平。加拿大科学院院士Peter C.K.Leung 指出本项目疗效令人鼓舞和振奋。中国工程院院士、中国医师协会生殖分会主席乔杰指出本项目多项研究成果均为国内外首报，创新性极强，治疗方式独特，极大地拓宽了复发性流产的治疗思路。查新报告显示所检国内外文献中，除委托课题发表的相关文献外，尚未见与委托课题查新要点相同的文献报道。 研究成果在北京大学第三医院等30余家三甲医院推广应用，社会效益显著。研究期间，培养了6位博士，20位硕士，在国际国内大会报告50余次，担任国际生殖免疫大会主席5次，参与《复发性流产诊疗全国指南》，代表性SCI19篇，获批专利10项。 同意推荐该项目申报中华医学科技奖医学科学技术奖一等奖。 项目简介项目研究的目的、意义及解决的问题：考虑到不明原因复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion, URSA）具有病因不明，检测方法缺乏，治疗手段有限，保胎成功率低的特点，及缺乏针对URSA的合理有效的免疫状态评估体系的现状，本项目组旨在初步探索不明原因复发性流产的病因组成，建立相关免疫学机制，提高复发性流产患者的治愈率，改善其妊娠结局。项目团队从细胞培养，动物实验和临床研究多层面，多角度的开展母-胎免疫调节机制及免疫性复发性流产诊疗的基础和临床研究阐明URSA的免疫学机制及建立URSA免疫状态评估体系，提高不明原因复发性流产的诊治效率。 主要技术创新点：（1）在国际上率先从周围血及子宫内膜两个主要系统对Th1、Th2型细胞因子、NK细胞、T细胞、B细胞、DC、调节T细胞、巨噬细胞等进行系统研究，建立了完善的RM免疫状态评估体系，建立了宫腔内灌注外周血单核细胞，肝素治疗，免疫球蛋白治疗，环孢素A等20余种个性化分子治疗方案，将RM患者治疗的成功率提高25%（39.58%vs14.29%）。（2）宫腔灌注可增加着床期子宫内膜LIF和VEGF的表达来改善子宫内膜容受性提高妊娠率。HCG作用于PBMCs，使其分泌IL-1β和LIF 等细胞因子可增加滋养细胞MMP-2和MMP-9的表达，以此增加胚胎的侵袭能力。（3）证明了Th17细胞，Kisspeptin、PIBF参与复发性流产的关键因素。在国际上首报Stathmin-1蛋白表达减少抑制滋养层细胞增殖、入侵导致RM。YY1/MMP2轴促进母-胎界面滋养层的侵袭。IRF-4通过TLR-3通路影响Th17细胞分化介导流产。（4）在国际上首报妊娠维持过程中MEIOB具有单链DNA外切酶活性并且是减数分裂同源重组必须的调控蛋白，与细胞复制关键蛋白ROA以及SPATA22形成复合体调控配子减数分裂，SCML2通过调控USP7来抑制配子减数分裂过程中性染色体上的组蛋白H2A 泛素化，为RM治疗提供了新靶点。 推广应用情况：临床应用方面，本团队制定的原因不明复发性流产的规范化评估、
妇科病历(规范)
一、妇科病历书写要求 参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项： （一）病史 现病史详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。 3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 过去史有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 家庭史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 （二）体格检查
补肾法治疗复发性流产的研究进展
14综述与进展 中国医疗前沿 2011年12月 第6卷 第24期National Medical Frontiers of China, Dec.2011, Vol.6 No.24 复发性流产属妇产科疑难杂病，其发生率占育龄妇女总数的1%[1]，近年来呈现增高趋势。本病常由肾气亏损和气血两虚所致，其中肾虚为主要症候。我们将生殖医学与“肾藏精主生殖”的祖国医学理论相结合，并从实验、理论及临床三方面对肾主生殖理论进行研究，已证实其物质基础与下丘脑-垂体-性腺轴的神经、内分泌调剂有关[2]，故临床多以肾论治复发性流产。1 祖国医学补肾法治疗复发性流产 肾为元阴元阳之根，为先天之本，故肾虚者根怯；“肾藏精主生殖”，为生殖之基，故肾虚者，不能萌胎系胎，导致屡孕屡堕，肾虚是复发性流产的根本原因，建立补肾法为治疗复发性流产的根本统领大法，具有重要临床意义。1.1 从脏腑方面论治1.1.1 补肾健脾法：肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾虚损，冲任不固，是复发性流产的内在关键，与现代医学抗心磷脂阳性、血型抗体阳性等病因导致的症候相符，注重补肾健脾、填精益髓 可有效抑制抗体产生。刘成藏[3] 以健脾补肾，养血安胎法用菟丝子、桑寄生、白芍、炒白术、杜仲、续断、苏梗、黄芩、新鲜胎盘1个(洗净焙干)治疗复发性流产患者，使其于孕周前10d 开始服用，至超过流产孕周2周停药，共治疗89例患者，治愈率为87.64%；叶铤[4]以补肾健脾、填精益髓为基本治则，随症加减，治疗抗心磷脂抗体、血型抗体阳性及抗精子抗体阳性患者疗效佳，均观察至顺利分娩。史松瑶、林玲[5]选用补肾健脾、化瘀安胎的中药使抗心磷脂抗体阳性转阴率为86%。孟安琪[6]等采用抗自然流产颗粒治疗33例，有效率达75.8%。1.1.2 补肾宁心法：基于复发性流产患者心理素质具有焦虑的特性，与心阳虚症候相符[8]，配合补肾法应用于临床，使心肾交 通，胞宫得以温煦，万物得养。宋元元[7] 将本病分为2个阶段，孕前补肾调周期，给予心理疏导，提高免疫力；孕后补肾兼宁心，常用药物如续断、菟丝子、桑寄生、陈皮、白术、杜仲、阿胶、白芍， 随证加减清火宁心及安神宁心之品；赵锐、马宝璋等[8] 自拟养心安胎饮，治疗原因不明的复发性流产治愈25例，其有效率为 补肾法治疗复发性流产的研究进展 冯晓玲 李琪 王玲 陈璐 【摘要】 本文主要从补肾法论治复发性流产，结合西医药理等现代研究，对近几年相关文献总结分析，为临床治疗提供相关信息和治疗思路。 【关键词】 复发性流产；补肾法；中医药疗法；综述doi:10.3969/j.issn.1673-5552.2011.24.0007【中图分类号】【中图分类号】R271.4 【文献标识码】 【文献标识码】B 【文章编号】 【文章编号】1673-5552(2011)24-0014-0292.6%。 1.1.3 补肾疏肝法：肝肾同源，肝藏血，主疏泄，司血海，肝郁或者阴血亏虚，则血海气机失调，胞脉阻滞，或久则化火，酿生血热，热灼营阴，运行不畅，皆可使胎失所养。有学者[9]总结肝旺是复发性流产免疫异常型的发病之标，认为以肾阴虚肝旺为本病主要病机，自拟抑抗安胎饮滋肾清肝，治疗160例免疫异常增高型复发性自然流产阴虚证患者，其成功率为88%；李恩棠[10]采用益肾养肝健脾法，以当归芍药散加减，防治夫妇ABO 血型不合对胎儿及新生儿的影响，获子率达93.55%。1.2 从气血方面论治1. 2.1 补肾活血法：气血瘀滞，冲任不畅，胞络受阻，则胎失所养，与ACA、ASA 阳性者病理学改变的本质一致，故应在补肾、健脾、宁心、疏肝的基础上灵活运用活血化瘀药，临床效果 确切。李琼等[11] 用中药党参、茯苓、白术、菟丝子、桑寄生、当归、川芎、赤芍等治疗38例患者，治疗3个疗程，其抗心磷脂抗体转 阴率明显高于西药组；楼凯凌[12] 采用滋肾活血祛瘀中药治疗ACA 其转阴率为47.35%。赵红艳[13]用滋肾补肾、活血化瘀中药治疗62例抗精子抗体阳性RSA 患者，抗精子抗体转阴率为93.5%。许钧[14]、刘银姣[15]、舒静[16]等治疗ACA 阳性致复发性流产均用此法。 1.2.2 补肾益气法：气以载胎，血以萌胎，气血不足，可致夭折，气虚推动乏力，也可形成血瘀。故崔英[17]运用补肾益气之法，自拟桑芪汤辨证施治。丛羽[18]调补肾中阴阳，滋生肾气，以消抗汤治疗ACA 阳性患者46例，与西药对照组相比，转阴率达63.04%，明显高于对照组。1.2.3 补肾养血法：胞脉亏虚，胎失所养，不能承胎，而血虚多与脾生化不足、肝不能藏血有关，多与健脾、调肝之法合用，相辅 相成。陈秋梅[19] 等自拟益肾养血汤(桑寄生、川断各15g，枸杞子10g，阿胶珠6g，生地15g，当归、白芍、山药、白术各10g，黄芩、苎麻根、甘草各6g)治疗33例习惯性流产患者，其保胎成功率达90.91%。 1.2.4 补肾清热法：邵淑芹[20]等药用党参、白术、黄芩、川断、菟丝子、杜仲、桑寄生、白芍、丹参、苎麻根，治疗30例封闭抗体低下的患者，治疗后封闭抗体恢复正常率为93.33%，保胎成功率达86.70%。归绥琪[21]等用此法治疗108例先兆流产和反复自然流产患者，服药后保胎成功率为90.74%，其中反复自然流产患者保 作者单位：150040 哈尔滨，黑龙江中医药大学附属第一医院(冯晓玲)；黑龙江中医药大学(李琪、王玲、陈璐)作者简介：冯晓玲(1969-)，女，博士学历，主任医师、教授、硕士生导师，妇产科副主任，黑龙江中医临床研究基地主任。Email：doctorfxl@https://www.360docs.net/doc/c0744759.html, Research Progresses on the kidney method treatment of recurrent spontaneous abortion FENG Xiao-ling *, LI Qi, WANG Ling, et al. *Department of Obstetrics and Gynecology, Heilongjiang University of Chinese Medicine affiliated first Hospital, Haerbin 150040, China 【Abstract】【Abstract】This article mainly from the treatment of recurrent miscarriage kidney method, combining with western medicine pharmacology and other modern research on the related literature analysis in recent years, provide relevant information for clinical treatment and therapy ideas.【Keywords】【Keywords】Recurrent miscarriage; Method of Nourishing the Kidney; Traditional Chinese treatment; Summary
妇产病例分析及答案20题
50秒/2分，强，子宫体部平脐部位凹陷，产妇烦燥不安，，P110次/分。 （1）该患可能的诊断是什么？【先兆子宫破裂：①产程延长，胎先露下降受阻；疼痛难忍，烦躁不安、呼叫、呼吸脉搏加快；②病理性缩复环形成； ③下腹部压痛；④血尿；⑤胎心率改变。处理：抑制宫缩，立即剖宫产。】 答案：孕2产1，妊娠37周LOA，先兆子宫破裂。 （2）在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量出血，有血尿，，P124次/分。这时可能出现的新诊断是什么？【完全性破裂：撕裂样剧痛—腹痛骤减—很快出现休克状态。检查：腹壁下清楚扪及胎体，缩小宫体位于胎儿侧方，胎心音消失；胎先露上升，扩张的宫口回缩。不完全性子宫破裂：多见于疤痕子宫。浆膜层尚未穿破，胎儿仍在宫腔内，下腹部压痛，可形成阔韧带血肿。】答案：子宫破裂，失血性休克。 （3）首选的处理原则是什么？【抢救!尽快手术，是否切除子宫视破裂情况而定。阔韧带血肿应打开血肿，清除血块，寻找出血点止血。】答案：抗休克，同时行子宫切除。 岁初产妇怀孕38周，出现规律宫缩17小时【潜伏期超过16小时为潜伏期延长。休息，哌替啶100mg或吗啡10mg】，阴道有少量淡黄色液体流出，宫缩25秒/6-8分，胎心音150次/分，肛查宫口开大2厘米，宫颈轻度水肿，胎头棘上2厘米，无明显骨产道异常 【30-40s/5-6min。协调性宫缩乏力第一产程（1）一般处理：心理护理，补充营养、纠酸、灌肠、导尿、哌替啶100mg或吗啡10mg。 （2）加强宫缩：地西泮、催产素、针刺穴位。（3）剖宫产】 （1）该患可能的诊断是什么？答案：孕1产0，妊娠38周，潜伏期延长，宫缩乏力。 （2）应行何种处理？答案：缩宫素静点。 （3）如果观察半小时后胎心110次/分，CST监护出现频繁的晚期减速，此时有何新诊断，应行何种处理？答案：胎儿宫内窘迫，立即剖宫产结束妊娠。
复发性流产免疫因素分析
血的新进展[J].临床泌尿外科杂志,1993,8:1861. 文章编号:1006-6233(2007)09-1113-02 复发性流产免疫因素分析 梁月华,梁宝珠,黄显文 (广东省江门市妇幼保健院,广东江门529000) 摘要:目的:探讨封闭抗体、抗心磷脂抗体与复发性流产的关系。方法:将复发性流产120例作为研究组,正常分娩50例为对照组,两组均行封闭抗体、抗心磷脂抗体检测,比较两组封闭抗体阴性率及抗心磷脂抗体阳性率。结果:研究组中封闭抗体阴性率为:82.5%,对照组中封闭抗体阴性率为:8%,两者相比有显著差异(P<0.01),研究组中抗心磷脂抗体阳性率为:20.83%,对照组中抗心磷脂抗体阳性率为:4%,两者相比有显著差异(P<0.01)。结论:封闭抗体阴性、抗心磷脂抗体阳性与复发性流产有明显关系,是造成复发性流产的重要原因。 关键词:复发性流产;封闭抗体;抗心磷脂抗体 中图分类号:R714.21文献标识码:B I nvestigation on I mm une Factor of Recurrent Spontaneous Aborti on LI ANG Yue-hua,LI ANG Bao-zhu,H U ANG X ian-w en (Jiangm enM aternity and Child H ealth Care H os p ital, Guangdong J iangm en529000,Chi na) Abstract:Objective:To i n vestigate t h e relationsh i p bet w een b l o ck i n g antibody、anticardiolipin ant-i body and recurrent spontaneous abo rtion.M e t hod:120patients diagnosed as recurrent spontaneous abortion w ere d i v ided i n to control g r oup,50cases w ho had de li v er d no r m al ne w borns w ere div i d ed i n to co m parison group,t w o g roups w ere tested by b l o ck i n g antibody、anticardiolipin anti b ody.R esult:In control group:the negati v e rate o f blocking anti b ody w as82.5%,and only8%i n co m par i s on group,the positi v e rate o f anticar-diolipin anti b ody w as20.83%in contro l group,and on l y4%in co m parison group.Conclusion:There w as very closed relationsh i p bet w een block i n g antibody、an ticardio li p in anti b ody and recurrent spon taneous abor-ti o n,block i n g antibody、anticardio lipin antibody w ere i m portant i m m une factor o f recurrent spontaneous a-borti o n. K ey w ords:Recurrent spontaneous aborti o n;B l o ck i n g anti b ody;Anticardiolipin antibody 自然流产连续发生两次或两次以上的,称为复发性流产。复发性流产是妊娠的并发症之一,病因十分复杂。本文通过对2004年4月至2006年12月期间门诊及住院的复发性流产(RSA)患者120例进行封闭抗体(BA)、抗心磷脂抗体(ACA)检测,探讨两种抗体与复发性流产的关系。 1资料与方法 1.1研究对象 1.1.1复发性流产组:共120例,年龄24~40岁,为自然发生两次以上的流产,每次妊娠均以B超及血HCG证实,常规病因检查,排除遗传、内分泌、生殖器解剖异常等,均检测两种抗体。 1.1.2正常对照组:共50例,年龄20~38岁,为无不孕症及反复流产史,且有一个健康婴儿,均做两种抗体检测。 1.2方法 1.2.1封闭抗体检测方法:又称改良补体微量淋巴细胞毒试验,具体方法为:抽女方静脉血3m,l男方不凝 第13卷第9期2007年9月河北医学 H EBEIMED I C I N E Vo.l13,No.9 Sep.,2007
复发性流产诊治的专家共识
复发性流产诊治的专家共识 作者：中华医学会妇产科学分会产科学组 选自：中华妇产科杂志2016年1月第51卷第1期第3-9页 关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion,RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近[1-4]。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。 因国内相关研究资料有限，尤其是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据的支持，本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。 1 病因及筛查 RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等）；晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种：一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。 （一）流行病学因素 临床上自然流产的发生率为15%～25%[1]，而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产[3]。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%[1]。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%[2]。此外，孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素[1-2]。 [专家观点或推荐] 应详细询问夫妇双方的病史，包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况，包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数（BMI）。 （二）解剖结构因素 子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。有研究数据显示，RSA患者中子宫异常发生率可达1.8%～37.6%[6]，此外，解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。回顾性研究显示，未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时流产率或早产率将显著升高。子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因[7-8]。[专家观点或推荐]
人流、药流等手术记录表
XX市XX区XX医院 负压吸宫、诊刮术、药物流产、清宫术记录表 姓名年龄职业门诊号日期：年月日 单位_____________ 家庭地址_________________ 邮编_________电话________ 孕/产次 ___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____日 末次妊娠结局：________ 哺乳：是否 月经史：经期/周期_______ /_______ 经量：多中少痛经：无轻重 末次月经：____年月日 避孕史：既往史：__________ 药物过敏史：____________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___°C 心_______肺 妇科检查：外阴阴道_______ 宫颈______子宫大小____ 周附件________ 辅助检查：血常规_____ 尿妊娠试验______性滴虫____ 念珠菌____性 清洁度____ 度 B超胚囊平均直径 mm 诊断：__ __________ 检查者：________ 人工流产手术日期：年月日 手术情况：子宫____位子宫大小宫腔深度：术前 cm 术后 cm 扩张宫颈____号至____号吸管号：负压： mmHg 吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小 出血量 ml 刮宫：无有 术中用药_____术中特殊情况：_________________________ 人流后放置宫内节育器型号规格其他 吸出物病理：未是 医师签名： 药物流产给药方法： 1．米非司酮药物：服药日期__年__月__日总剂量 mg 用法：顿服分服2．前列腺素类药物：药物剂量用法：口服阴道穹隆给药时间：年月日时分 留院观察小时观察时间内特殊情况： 开始出血时间：年月日时分总出血天数 出血量(与平时月经量相比) ：很多多相似少 胚囊排出时间：年月日时分胚囊大小 mm 副反应：呕吐次腹泻次腹痛：轻中重其他 清宫：未是原因日期：年月日 刮出物病理：未是 医师签名： 诊刮术、清宫术手术日期：年月日 手术情况：子宫____位子宫大小宫腔深度：术前 cm 术后 cm 扩张宫颈____号至____号 刮出物 g 绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小 出血量 ml 术中用药____________ 术中特殊情况____________ 处理：药物：_______________________ 刮出物病理：未是 医师签名：
原因不明复发性流产相关研究进展
实用医学杂志2012年第28卷第8期 复发性流产（recurrent spontaneous abortion ，RSA ）是指连续发生两次或两次 以上的自然流产，近年有逐渐上升趋势，发病率约1％～5％［1］，是妇产科中较难处理的疾病，直接影响患者的生殖健康。 RSA 病因极其复杂，其中约有50％病 因不明，临床上称为原因不明复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion ，URSA ），其具体发病机制尚不 清楚。近年来，免疫因素被大家所关注，免疫职能细胞亚群的格局变化、Th1／ Th2细胞因子失调、胎盘血管环境变化可能是导致RSA 的重要原因。现就URSA 相关细胞因子的研究进展做一 综述。 1母胎界面免疫职能细胞 国内外大量研究表明，正常妊娠 过程中机体免疫环境发生了适应性改变，主要表现在母胎免疫耐受反应增强，排斥性免疫反应减弱，以利于胚胎在宫内正常发育。URSA 主要表现为妊娠免疫失衡，其中免疫职能细胞的改变是导致URSA 的原因之一。 自然杀伤（nature killer cell ，NK ）细胞NK 细胞属于淋巴细胞谱系的细胞群，称大颗粒淋巴细胞。NK 细胞是机体天然免疫系统的重要组成部分，具有细胞毒性效应，它既不需要抗原预先致敏，也不需要抗体即能自发杀伤某些靶细胞。NK 细胞可分为外周血自然杀伤细胞和子宫自然杀伤细胞。 1．1外周血NK （PBNK ）细胞与URSA PBNK 细胞在外周血淋巴细胞中占一定比例，根据CD56在细胞表面分布密度不同，可将PBNK 细胞分为两类：CD 56dim CD16＋和CD 56bright CD16－，CD 56dim CD16＋ PBNK 能分泌少量的细胞因子，具有较 高的细胞毒活性，能随血循环至全身各组织发挥作用，受解剖结构及局部受体影响可使其在靶器官聚集定位发挥效应。CD56bright CD16－主要分泌细胞因子，细胞毒活性较小。NK 细胞能介导自然细胞毒性反应、依赖细胞毒性反应（ADCC ）及LAK 反应。这些细胞具有很强的杀伤能力，比其他的NK 细胞亚群毒性更强。有研究显示［2］，URSA 患者经过免疫治疗后成功妊娠组 PBNK 细胞活性明显较治疗后未成功妊娠组低，说明URSA 妇女PBNK 活性与妊娠结局呈负相关，提示URSA 病史的妇女PBNK 的数量及活性都增加，因而PBNK 有可能成为预测URSA 妇 女妊娠结局的指标。 1．2子宫自然杀伤（uterine nature kill ，uNK ）细胞妊娠过程中，子宫内膜局 部免疫环境对母胎免疫耐受有重要作用，许多免疫细胞围绕滋养细胞侵入点。其中约70％为CD56bright CD16－NK 细胞，其细胞毒活性较低，但可通过分泌细胞因子诱导局部免疫抑制反应及营养胚胎。妊娠时期，母胎界面出现 uNK 细胞大量的聚集，不仅参与子宫局 部免疫微环境，并且在维持妊娠过程中发挥了重要作用。正常月经周期中子宫内膜和妊娠蜕膜组织中子宫NK 细胞均有表达。非孕时期，uNK 细胞数量随月经周期不断发生变化，子宫内膜增殖期最低，排卵后开始增加，于分泌期达到高峰。妊娠开始至妊娠中期，uNK 细胞大量增加，之后逐渐下降，最后在妊娠足月期消失。uNK 细胞在胚胎着床期能直接与胎盘绒毛外滋养细胞接触，对胎盘着床过程起重要作用。uNK 细胞能分泌多种细胞因子，如粒细胞集落刺激因子（G-CSF ）、干扰素-γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子－γ（TNF-γ）及白细胞抑制因子（LIF ），这些细胞因子可通过自分泌或旁分泌的方式参与母胎界面免疫应答调节、促进滋养细胞侵入及子宫螺旋小动脉重铸，易于胚胎生存。 uNK 细胞活化能直接溶解和破坏滋养 细胞，过多分泌Th1细胞因子导致 Th1／Th2失调，胎盘血管产生血栓，胎 盘生长受到抑制，致胚胎受损，从而发生流产。 1．3调节性T 细胞（regulatory T cell ，Treg ）CD4＋CD25＋Treg 是新近被人们 认识的一类具有重要免疫调节功能的 T 细胞亚群，在母胎免疫耐受中发挥重 要的作用，具有低反应性和免疫抑制性两大功能特性。CD4＋CD25＋Treg 的作用机制尚未明确，可能是通过以下两种机制发挥免疫调节功能：一方面通过细胞与细胞间的直接接触或间接接触发挥作，广泛参与自身免疫耐受、移植类似同种异体移植以及肿瘤免疫调节，维持机体内环境的稳定；另一方面通过分泌多种细胞因子如IL-10、 TGF-β等免疫抑制因子，间接发挥免 疫抑制功能，利于胚胎生长。有资料显示，通过上调Treg 数量和功能可治疗变态反应性疾病、自身免疫性疾病及诱导移植耐受。Arruvito 等［3］发现RSA 患者卵泡期体内Treg 数量和功能明显低于正常妊娠妇女，有研究［4］进一步证实了RSA 患者体内Treg 数量与功能下降，使免疫抑制作用减弱，胚胎遭受攻击而发生流产。梅珊珊等［5］发现与正常未孕妇女相比，URSA 患者外周血及蜕膜CD4＋CD25＋Treg 比例明显降低，且正常早孕妇女蜕膜CD4＋CD25＋Treg 比例明显高于其外周血。认为CD4＋ CD25＋Treg 在孕期蜕膜中有高表达，证实CD4＋CD25＋Treg 参与了母胎耐受的 形成，并且对维持妊娠具有重要作用。 1．4巨噬细胞巨噬细胞在整个妊娠 期子宫和胎盘组织中都持续存在，目前对巨噬细胞与妊娠母胎免疫耐受形成之间的关系有三种假说：（1）通过分泌细胞因子改变Th1／Th2比值。胎盘种植部位的细胞因子尤其是巨噬细胞对维持妊娠具有重要作用，正常妊娠母胎界面细胞因子是以Th2型为主，如Th1型细胞因表达过度则会导致流产。（2）吞噬清除凋亡细胞及维持母胎界面内环境稳定。细胞凋亡持续整个 doi ：10．3969／j．issn．1006-5725.2012.08.061基金项目：广西科技厅自然科学基金资助（编号：0542084）；广西医疗卫生重点科研课题资助（编号：桂卫重2010015） 作者单位：530021南宁市，广西医科 大学第一附属医院计划生育科 通信作者：孙燕 E -mail:sunyan234@ https://www.360docs.net/doc/c0744759.html, 原因不明复发性流产相关研究进展 苏琳 孙燕 ·综述· 1369
曲秀芬教授治疗高龄女性复发性流产经验
Traditional Chinese Medicine 中医学, 2017, 6(5), 249-253 Published Online November 2017 in Hans. https://www.360docs.net/doc/c0744759.html,/journal/tcm https://https://www.360docs.net/doc/c0744759.html,/10.12677/tcm.2017.65041 Professor Qu Xiufen Experiences for Treatment of Recurrent Spontaneous Abortion in Advanced Maternal Age Women Xue Han1, Xiufen Qu2, Yaozhi Cui1 1Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin Heilongjiang 2The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin Heilongjiang Received: Nov. 2nd, 2017; accepted: Nov. 14th, 2017; published: Nov. 21st, 2017 Abstract Recurrent spontaneous abortion (RSA), a difficult and complicated disease, is a common disease of the child-bearing age women. Especially for advanced maternal age women, the etiology is com-plex and difficult to treat, so more attention should be paid. RSA is associated with a variety of factors, but fifty percent of these are unknown. Many studies show that the risk of RSA is related to the number of spontaneous abortions; advanced age is also a high risk factor for RSA. The risk of RSA of women with at least once abortion was 3.28 time of women without abortion. The risk of RSA in women at order age (≥40 years old) was 4.062 time of that younger women (<20 years old). Most advanced age women have a history of surgical abortion, and the function of ovarian is rela-tively poor, so the risk of RSA is much higher. Since the implement of “the second child” policy, women who wish to have the second child are almost older than 35 years old, so prenatal treat-ment is particularity important for advanced women. Professor Qu concludes that the etiology and pathogenesis of the disease is the deficiency of the kidney; deficiency of kidney-yang is the main factor, and liver-qi stagnation, spleen deficiency, blood stasis and so on. Treatment emphasizes both the surface and essence, symptomatic treatment should be applied before pregnancy and af-ter pregnant. We pay attention to psychological counseling and lifestyle guidance, give full play to the advantages of traditional Chinese medicine treatment to meet the fertility requirements of pa-tients and make contributions to the national fertility policy. Keywords Recurrent Spontaneous Abortion, Advanced Maternal Age Women, Famous Doctor Experience, Qu Xiufen 曲秀芬教授治疗高龄女性复发性流产经验 韩雪1，曲秀芬2，崔耀枝1