护理第二次手术记录
手术护理记录书写规范
手术护理记录书写规范
（一）手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。
（二）患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等。
（三）手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，在无菌包监测栏内“合格”处打“√”。
同时将无菌包灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后贴于手术护理记录单的背面。
（四）巡回护士和洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所有器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。
核对无误后巡回护士和洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记录“特殊情况记录”栏内。
（五）手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及液体出量的数量。
（六）术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无留置引流管，以及出室时间、去向等。
由手术医师、麻醉医师或手术巡回护士与病房护士进行床头交接。
（七）巡回护士应对术中是否留取标本进行记录，标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。
（八）术中液体量情况请按照实际输入量认真记录，若无液体入量，如红细胞、冰冻血浆等，请在相应栏目处划斜线，以示并未输入。
（九）洗手护士，巡回护士在手术结束后，分别在护理记录单上签名，没有洗手护士参加的手术可在“洗手护士”栏目内划斜线，若术中出现交接班情况，请交接班护士分别在相应的栏目内签名，若没有交接班，请在相应的栏目内划横线，以示不用交接班的情况。
术后评估与护理记录单
术后评估与护理记录单术后评估与护理记录单是在患者手术结束后，为了及时了解患者术后情况并提供有效的护理，医护人员需要进行术后评估与护理记录。
下面是术后评估与护理记录单的标准格式。
1. 患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁住院号：XXX 床号：XXX手术日期：XXXX年XX月XX日手术名称：XXX2. 术后评估2.1 意识状态评估患者意识清晰，语言流利，反应敏捷。
或者患者意识含糊，反应迟钝，语言不清。
2.2 呼吸状况评估患者自主呼吸，呼吸平稳，无呼吸难点。
或者患者呼吸难点，呼吸浅快，或者浮现呼吸窘迫症状。
2.3 循环状况评估患者血压稳定，心率正常。
或者患者血压升高/降低，心率快/慢。
2.4 体温评估患者体温正常，无发热。
或者患者体温升高/降低，浮现发热。
2.5 疼痛评估患者无疼痛或者疼痛可耐受。
或者患者存在疼痛，疼痛程度为（使用疼痛评分工具评估）。
3. 术后护理记录3.1 术后护理措施根据医嘱，及时观察患者术后情况，保持患者呼吸道通畅，定期更换体位，避免压力性损伤。
3.2 术后用药记录记录患者术后赋予的药物名称、剂量、途径、时间等信息。
3.3 术后饮食记录记录患者术后饮食情况，包括饮食种类、摄入量、特殊饮食要求等。
3.4 术后管道记录记录患者术后插管情况，包括导尿管、胃管、引流管等，记录管道的通畅情况、引流量等。
3.5 术后疼痛管理记录记录患者术后疼痛管理情况，包括赋予的镇痛药物、剂量、途径、效果等。
3.6 术后危（wei）险因素评估根据患者术后情况，进行术后危（wei）险因素评估，包括出血风险、感染风险、跌倒风险等。
4. 护理措施总结与建议根据患者术后情况，总结护理措施的效果，并提出进一步的护理建议，以便改善患者术后恢复情况。
以上是术后评估与护理记录单的标准格式。
在实际操作中，医护人员应根据患者具体情况进行详细记录，确保记录的准确性和完整性。
同时，在记录过程中，应注意保护患者隐私，遵守相关法律法规和医疗伦理要求。
护理病历书写规范
一、基本要求1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应存入病历中统一管理。
2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
根据医嘱和护理常规的要求进行记录。
3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。
需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。
二、护理病历书写内容及要求1．危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟。
手术室护理抢救记录书写范文
手术室护理抢救记录书写范文手术室是医院中一个重要的部门，负责为患者提供手术治疗和护理服务。
在手术室中，护理抢救记录是非常重要的文件，它能够详细记录手术过程中的护理抢救措施和患者的病情变化，对于后续的治疗和护理具有重要的指导意义。
以下是一份手术室护理抢救记录的范文，供参考：手术室护理抢救记录患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：12345678手术名称：急性阑尾炎切除术手术时间：2021年8月1日 10:00-12:00术前诊断：急性阑尾炎术后诊断：急性阑尾炎手术室护士：李四麻醉师：王五一、术前准备1. 患者术前情绪稳定，对手术有所了解，签署手术知情同意书。
2. 术前各项检查结果正常，包括血常规、心电图、胸部X线等。
3. 患者术前禁食禁水8小时，给予充分准备。
4. 手术器械、药品和急救物品准备齐全。
二、术中护理1. 患者入室后，立即进行体温、血压、心率、呼吸等生命体征的监测，并记录。
2. 配合麻醉师进行麻醉，确保患者麻醉效果满意。
3. 保持手术台干净整洁，调整手术灯光，确保手术视野清晰。
4. 密切观察患者生命体征变化，及时报告异常情况。
5. 严格无菌操作，防止感染。
6. 准确记录手术过程，包括手术步骤、用药情况等。
7. 配合医生进行抢救措施，如出现术中并发症或其他紧急情况。
三、术中抢救1. 术中患者突然出现心率失常，立即报告麻醉师，并给予紧急处理。
2. 患者出现血压下降，立即给予补液、升压药物等措施。
3. 术中发现阑尾破裂，立即通知医生，配合进行腹腔冲洗、引流等处理。
4. 患者出现呼吸困难，立即给予吸氧，调整呼吸机参数。
5. 术中出血较多，立即配合医生进行止血、输血等处理。
四、术后护理1. 患者术后苏醒，送至麻醉恢复室观察。
2. 密切观察患者生命体征，每小时记录一次。
3. 注意观察患者术后伤口情况，防止感染。
4. 给予患者术后疼痛护理，必要时给予止痛药物。
5. 鼓励患者术后早期活动，预防术后并发症。
手术护理记录
手术护理记录单填写说明一、书写原则：1、记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。
2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15:00。
二、各种基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向。
若术前有压疮，应仔细填写压疮部位、大小。
2、洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在相应栏上填明是关腔前还是关腔后。
3、手术体位：以实际摆放体位填写。
4、皮肤消毒液：在相应栏内打钩。
5、局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩，并填上使用剂量。
6、消毒物品检测合格在相应栏内打钩。
7、术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写。
8、特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置（压手、压腿“=”，手支架“￫”、负极片“□”、输液部分“△”、引流管“○”等）。
9、止血带：使用止血带时，应注明使用的部位、压力、开始时间及结束时间。
（注明压力，充气时间、放气时间、再次充气时间，放气时间。
）10、术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是”在相应栏内打钩。
术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为“同前”。
11、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注明送检个数，标本处理者签全名。
12、开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相应栏内打钩，查看手术包名称是否正确。
13、手术用品的计数：（1）应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。
（2）手术用品的计数：术前应由巡回与洗手护士一起核对，并将数量填在相应的栏内。
手术室护理病历讨论记录范文
手术室护理病历讨论记录范文日期：[具体日期]地点：手术室护士站。
参与人员：护士长[护士长名字]、责任护士[护士1名字]、巡回护士[护士2名字]、洗手护士[护士3名字]等。
一、病例介绍。
责任护士[护士1名字]：今天咱们讨论一下前几天做的那个[患者姓名]的手术护理情况。
这个患者是个[具体手术名称，比如胆囊切除手术]，男性，45岁。
术前诊断是胆囊结石伴胆囊炎，身体状况嘛，一般般，有点轻度肥胖，还合并有高血压，一直在吃降压药控制。
二、术前护理讨论。
# （一）心理护理。
巡回护士[护士2名字]：我觉得这个患者术前心理压力超大的。
一进手术室就紧张得不行，说话都有点哆嗦。
我就一直在跟他唠家常，给他讲这个手术就像给胆囊里的小石头搬家一样，我们医生技术可好了，很快就能搞定。
不过感觉他还是有点半信半疑的，哈哈。
护士长[护士长名字]：嗯，术前心理护理很重要啊。
对于这种紧张的患者，咱们除了语言安慰，还可以给他看看我们手术室的环境介绍资料啥的，让他对手术过程有个大概了解，这样心里能踏实点。
# （二）术前准备。
洗手护士[护士3名字]：我来说说术前准备的器械吧。
按照手术要求，我准备了胆囊切除手术的常规器械，像手术刀、镊子、止血钳那些。
不过这个患者有点胖，我就多准备了一套稍长一点的器械，以防万一。
责任护士[护士1名字]：对，术前患者的准备也很关键。
我按照医嘱给他做好了皮肤准备，因为他胖嘛，肚脐周围的清洁得特别仔细，可不能因为这个地方藏污纳垢导致术后感染。
还有，他的降压药我也和麻醉师核对了，确定术前可以正常服用，避免手术中血压波动太大。
三、术中护理讨论。
# （一）体位安置。
巡回护士[护士2名字]：手术体位的安置可费了点劲儿。
他胖啊，我们想把他摆成合适的仰卧位，还得保证他的呼吸顺畅、肢体血液循环不受影响。
我和洗手护士两个人捣鼓了好一会儿才弄好。
不过好在最后位置挺合适的，手术过程中患者也没有什么不舒服的表现。
护士长[护士长名字]：这种特殊体型的患者体位安置就是个挑战。
护理记录模板
男科手术海泰系统护理记录模板1、患者因阴囊坠胀不适年入院，给予ADL评估100分。
告知患者禁烟酒及辛辣刺激食物，预防感冒咳嗽，保持会阴部清洁，保证充足的睡眠和休息，避免劳累。
2、告知患者术前各项检查、标本留取的目的和注意事项，以取得配合。
3、患者拟于明日手术，告知其术前1日必须留院，与管床医生及麻醉师签署手术、麻醉同意书。
指导术前12h禁食、6h进水；晚沐浴时避免受凉，注意清洁会阴部；发放病员服、检查腕带佩戴情况、检查有无手术标记；告知晚九点夜班护士会给予开塞露灌肠；告知晚10点必须入睡，避免熬夜。
4、遵医嘱给予开塞露40ml灌肠，嘱患者保留药液3-5分钟。
患者自解大便一次，为黄色软便，未诉不适。
5、告知患者开始禁食水。
督促患者清洁皮肤。
督促患者更换病员服，检查腕带佩戴情况，检查有无手术标记。
督促患者入睡。
患者已安静入睡。
6、测量生命体征，了解患者夜间睡眠情况良好。
再次检查患者是否穿着病员服、佩戴腕带、有无手术标记、以及禁食水情况。
7、患者入手术室。
患者在腰硬联合麻醉下行显微下侧精索静脉结扎术，现返回病房，由手术室带回留置尿管一根及留置针一枚，遵医嘱给予吸氧2L/分及持续心电监测，协助患者去枕平卧24h，给予伤口盐袋加压止血，托高阴囊预防水肿，告知患者禁食水24h。
向患者讲解吸氧、心电监护及留置尿管的注意事项。
给予ADL评估20分，自理能力属重度依赖，给予必要的基础护理及生活护理。
8、协助患者翻身按摩骨突部位Q2h，预防压疮，促进肠蠕动。
给予按摩双下肢促进血液循环预防深静脉血栓。
给予温开水漱口，保持患者口腔清洁舒适。
指导患者勿牵拉及扭曲尿管。
9、患者诉伤口腰部疼痛，给予疼痛评估6分，立即通知值班医生。
遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛。
患者诉伤口疼痛明显缓解，给予疼痛评估0分。
患者安静入睡。
10、遵医嘱指导患者进流质饮食半流质饮食软食普食。
患者进食后未诉腹痛、腹胀等不适。
11、遵医嘱拔除尿管。
患者自解小便一次，未诉不适，指导患者多饮水。
手术室护理病历讨论记录范文
手术室护理病历讨论记录范文讨论日期：[具体日期]讨论地点：手术室办公室。
主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：手术室护士甲、护士乙、护士丙、麻醉师[麻醉师姓名]一、病例介绍。
护士长：今天咱们来讨论一下前几天那个比较复杂的手术护理病历啊。
这个患者是一位[患者年龄]岁的男性，因为急性阑尾炎并发腹膜炎被紧急送来咱们这儿手术的。
当时患者情况可有点紧急，腹痛得厉害，整个人都有点虚脱了。
护士甲：我记得这个患者，他的肚子鼓鼓的，压痛特别明显，而且还伴有反跳痛呢。
二、术前护理讨论。
# （一）心理护理。
护士乙：这个患者刚被推进来的时候特别紧张，一直在问手术会不会失败，会不会很疼之类的。
我就一直在旁边安慰他，给他讲咱们医院的技术多好，这个手术很常见，成功率很高的。
护士丙：对，我也觉得心理护理很重要。
当时我还给他举了几个之前做过同样手术的患者恢复得很好的例子，他看起来就放松了一些。
# （二）术前准备。
麻醉师：从麻醉的角度来说，术前我们得确保患者的各项身体指标符合麻醉要求。
这个患者当时血压有点高，可能是因为疼痛和紧张的原因，我们就先给他用了点降压药，让血压稳定下来才进行的麻醉诱导。
护士甲：我们这边术前的准备工作也很顺利。
按照医嘱给他备皮、导尿了，不过在导尿的时候患者又有点抗拒，可能是觉得难为情吧。
我就给他解释这是手术必须的操作，而且我们会尽量轻柔的，后来他也配合了。
三、术中护理讨论。
# （一）体位安置。
护士乙：手术的时候我们给他安置的是仰卧位，不过要注意他的腹部要充分暴露，方便医生操作。
我当时还特别小心地在他的受压部位垫了软垫，防止压疮，毕竟手术时间也不算短。
护士丙：没错，而且在手术过程中我们还得时不时检查一下体位有没有变动，确保患者的安全和手术的顺利进行。
# （二）器械配合。
护士甲：这次手术用到的器械可不少，我在术前就反复核对了好几遍，生怕少了什么。
手术中医生要器械的时候，我基本上都能及时准确地递给他，不过中间有一次，医生突然要一个特殊型号的止血钳，我找的时候稍微耽搁了一下，还好最后没影响手术。
手术护理记录单模板
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徐州恒康医院手术护理记录单
姓名: 性别：年龄:科室:床位：住院号:
手术名称：手术类别：择期急诊抢救门诊其它
时间：入手术室，手术开始,离室，血压，
脉搏次分，呼吸次分，意识：清醒未清醒
手术体位：平卧俯卧截石位侧卧：左右半坐位其它
输液部位：上肢下肢颈静脉股静脉：左右其它 ,置负极板部位
引流管：腹腔管脑室尿管胃管其它
皮肤：术前病人皮肤：完好红肿术后病人皮肤：完好红肿
入量：输液 ,输血，血型,血液成分名称：
出量：术后出血约；尿量；植入物：无有名称：
标本：无有份名称：取标本者：
器械护士：巡回护士：年月日
无菌包灭菌监测指示卡粘贴位置
1 / 1。
手术护理记录单
手术护理记录单XXX手术护理记录单日期。
患者姓名。
性别。
年龄。
科别。
床号。
住院号。
诊断：手术类别：常规/急诊入室情况：手术名称：传染病：无/有（病种）呼吸困难：无/有意识状态：清醒/嗜睡/恍惚/浅昏迷/深昏迷/烦躁皮肤评估（切口部）：完整/破损（部位。
面积：cm）血型：（）RH（）非切口部）：完整/破损/压伤/液体外渗过敏史：无/有红肿/水疱/破溃部位：个人卫生：良/差胃管：无/有备皮：良/差/不需要留置尿管：无/有入室时间：入室核对护士：术前准备：手术部位：手术开始时间：手术结束时间：麻醉方法：全麻/硬膜外/腰硬联合/腰麻/神经阻滞/局麻+强化手术医生：手术体位：仰卧位/俯卧位/左侧卧位/右侧卧位/端座位/膀胱截石位/甲状腺体位/其他（）止血带：橡胶驱血带/气压止血仪/无部位：压力：KPa充气时间：放松时间：负极板放置位置：大腿（左侧/右侧）/小腿（左侧/右侧）/上臂（左侧/右侧）/前臂（左侧/右侧）/臀部（左侧/右侧）/背部（左侧/右侧）/其他：术前负极板部位皮肤：完好/损伤术后负极板部位皮肤：完好/损伤有/无名称：部位：生命体征：平稳/变化（详见麻醉记录单）输血反应：有/无全血ml/红细胞悬液U/血浆ml/血小板U/其他巡回护士：术中输入总液量ml/手术出血量ml/术中尿量ml/其他出量有/无常规病理检查/冰冻切片/细菌培养/其他：同术前/有变化部位：特征：面积：cm2时间去向：麻醉恢复室/重症医学科/病房病历/患者服/X光片/血液麻醉和护理文书（）XXX其他：手术室护士：病房护士：术中配合：使用电刀：是/否置入物：引流管术中情况：输入血液制品术中出入液量标本送检术后情况：切口以外皮肤状况患者出室物品交接签名XXX手术物品清点记录单日期。
患者姓名。
性别。
年龄。
科别。
床号。
住院号。
护士姓名：器械名称：腹纱/纱布块/缝针/刀柄/剪刀/针持/镊子/血管钳/组织钳/肠钳/胃钳/阑尾钳/卵圆钳/扣扣钳/新尔钳/直角钳灭菌物品，器械：监测结果（该指示卡颜色不作为今后灭菌合格的证据）洗手护士和巡回护士都需要按时接班，确保手术室内的卫生和设备都得到妥善处理。
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护理第二次手术记录
二次手术护理记录单与第一次护理手术护理记录单记录没有什
么特殊不一样的，只需要注明二次手术的日期，手术开始时间和手术
结束时间，实施的手术名称？手术中是否顺利？
病人手术中的情况，包括病人的生命体征，伤口情况，出血情况，
各种引流管的位置及固定情况等等。
患者入院后护士通过与家人或家属通过交谈询问病史、护理查体
和病情观察、阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关
的资料。
（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚
姻、文化程度、入院时间、入院方式。
（2）入院诊断，收集资料时间。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表
情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一
行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心
理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把
当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析
及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右
首签全名。
（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，
而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。
（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣
教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨
论，有关患者的护理内容准确记录。
（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评
价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，
以免引起法律纠纷。
（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经
验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况
记录。一级护理每天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天
记录。