出院病历归档管理规定
病历归档及借阅管理制度
病历归档及借阅管理制度一、概述病历是医疗机构内重要的医疗文件，记录了患者的病情和医疗过程等关键信息。
为了有效管理病历并保障患者隐私，我们制定了病历归档及借阅管理制度。
二、病历归档1. 归档责任人（1）医务科负责协调病历归档工作；（2）各科室指定专人负责病历归档。
2. 归档流程（1）医生在患者出院后48小时内完成病历书写；（2）责任医生将病历交予各科室专人进行初步整理；（3）初步整理后，将病历送入归档室进行归档；（4）归档室对每份病历进行编码和登记，确保归档流程的准确性。
3. 归档标识（1）每份病历需打印患者姓名、性别、年龄等信息；（2）归档室贴上病历编号，便于查询和检索。
4. 病历存储（1）病历以纸质形式存储在归档室内的钢制柜中；（2）归档室定期检查柜子的环境和温湿度，确保病历的安全性。
三、病历借阅1. 借阅条件（1）仅限医疗机构内的医务人员；（2）医务人员需提供正式的借阅申请。
2. 借阅流程（1）医务人员填写借阅申请表，并注明借阅目的；（2）医务科审批借阅申请，并在病历借出记录上签字确认；（3）医务人员凭借阅申请表和身份证在归档室进行借阅。
3. 借阅时限（1）常规借阅时限为3个工作日；（2）特殊情况下，借阅时限可适当延长，但需提前向医务科申请。
4. 病历归还（1）医务人员在规定时限内归还病历；（2）病历归还后，归档室确认病历完整无误，并在借阅记录上进行签字确认。
四、病历安全与保密1. 病历安全（1）病历归档室应设有监控摄像，并定期备份关键数据；（2）禁止私自带出病历，防止遗失和泄露。
2. 病历保密（1）医务人员必须严守患者隐私，禁止将病历内容泄露给外部人员；（2）内部人员在借阅病历后，必须签署保密协议。
五、违规处理1. 病历遗失（1）如发现病历遗失，应立即上报医务科，并进行调查；（2）责任人将承担相应的责任，遗失病历涉及隐私泄露的，还需依法追究刑事责任。
2. 病历泄露（1）如发现病历泄露情况，将追究相关人员的责任，并移交给有关部门处理。
加强住院病历归档管理的通知
关于进一步加强住院病历归档管理的通知为深入贯彻国家卫健委《医疗机构病历管理规定》精神，并严格遵循《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》的相关要求，结合我院实际情况，特制定本通知，旨在进一步加强住院病历的归档管理，确保病案数据的及时性和准确性，提升医疗质量与安全有效性，切实维护患者权益。
一、归档病历时限性要求（一）归档时间标准1. 明确时限：出院病历必须在患者出院后的72小时内，由科室整理完毕后，病案室人员统一收取后归档。
具体计算方式为病案首页标注的出院日期加72小时。
死亡病历为7天（应完成死亡病历讨论并填写有关死亡资料）。
（二）归档流程优化1. 科室质控及归档率：主管医师应在患者出院后立即着手整理病历，经科室病历质控人员检查无误后，交由科主任审核后签字确认。
住院病历应在3个工作日内达到90%归档率，7个工作日内实现100%归档率。
2. 落实责任：对于未能在规定时间内完成归档的病历，将依据医院相关规定，与当月医疗质量绩效考核紧密挂钩，责罚至科室及个人。
即病历归档每推迟一个工作日，扣科室医疗质量绩效考核分0.5分，扣责任医师50元。
（三）病历完整性与修改规定1. 完整性确保：病案室管理人员在收取归档病历时，需与各临床科室认真核对，确保病历内容完整无误，不得对已归档病历进行任何形式的修改。
2. 分类录入与整理：病案室应负责疾病编码、手术名称的分类录入，并按规定顺序整理装订病历，确保上架存档的规范性。
3. 检验检查报告管理：各科室需在收到住院患者的检验、检查报告单后24小时内归入病历中。
对于已归档但滞留在科室的报告单，应及时交由病案室统一归入患者病历。
三、病历归档前注意事项1. 完善病历内容：病人出院结算完成后，住院医师需尽快完善病历，包括护理记录、上级医师及科主任审签等，确保病历内容完整无误。
2. 质控与排序：科主任初审评定后，由科护士长或指定护士负责病历的排序整理工作，查缺补漏，并按规定排放在病历交接指定地点。
住院病历归档管理制度
漯河万安医院出院病历归档制度为进一步加强病案质量管理，密切配合医保报销工作，依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神,根据我院实际情况，制定本制度。
一、我院暂实行病历归档阶段管理1、结合我院现状和医保要求，以保证病历质量为前提，暂实行病历归档阶段管理.即1—25日出院病历7日内归档;26—31日出院病历3日内归档。
2、出院日期以病案首页填写为准（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月10日前）.提倡提前归档。
3、死亡病历七日内归档(必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。
4、评价指标包括:我院暂实行3日归档率、7日归档率评价考核。
7天归档率需达到100%，与绩效挂钩。
5、正常出院病历,科主任、主治医师、护士长及时对病历进行签审。
科主任、护士长外出，可委托相应水平的医护人员代为签审。
二、病历归档前的注意事项1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，交科主任初审评定.2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。
完成后由专人送病案室移交归档。
或每科以科主任（亦可委托一名医生)为主，统一负责交送。
移交时做好登记和双签字.3、病历归档前的质量管理由科室(病区主任)负责，重点控制以下几个环节：①完整性及排列顺序。
按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。
②检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字.③保证各种检查报告单收集的完整。
医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对,无遗漏。
④保证护理记录文书的完整。
4、病历收送实行签收制度，要逐份核对登记，当面签收.在归档病历登记本上逐个登记，登记内容包括:患者姓名、住院号、收到日期、每份病历总张数、接收人、上缴人.5、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重污损等问题有权拒收,由科室完善后当日送交病案室，归档时间按规定执行.病案归档采取收、送结合的方式.6、每周二和周五为病案室人员固定下收日,时间为下午3—5点。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
住院病历迟归档奖罚制度
住院病历迟归档奖罚制度一、目的为确保医院病历管理的规范性，提高病历归档效率，保障患者权益，特制定本奖罚制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有参与病历管理的医护人员及相关工作人员。
三、归档时限1. 病历归档的时限为患者出院后48小时内。
2. 特殊情况下，经医务部批准，可适当延长归档时间，但最长不得超过72小时。
四、奖励措施1. 每月对病历归档及时率100%的科室进行表彰，并给予科室一定的奖励。
2. 对于连续三个月病历归档及时率100%的个人，给予个人表彰及奖金。
五、惩罚措施1. 病历归档迟于规定时限但不超过24小时，对责任人给予警告，并扣除当月绩效奖金的10%。
2. 病历归档迟于规定时限超过24小时但不超过48小时，对责任人给予严重警告，并扣除当月绩效奖金的20%。
3. 病历归档迟于规定时限超过48小时，对责任人给予记过处分，并扣除当月绩效奖金的30%。
4. 连续两次病历归档迟于规定时限的个人，除扣除绩效奖金外，需接受为期一周的病历管理培训。
六、特殊情况处理1. 因不可抗力因素导致病历归档迟延的，经医务部核实后，不予以处罚。
2. 因系统故障等非人为因素导致病历归档迟延的，由信息科出具证明，经医务部核实后，不予以处罚。
七、监督与执行1. 医务部负责本制度的监督执行工作。
2. 定期对病历归档情况进行抽查，并公布结果。
八、制度更新本制度自发布之日起实施，如有变动，将及时通知并更新。
九、附则本制度的最终解释权归医院管理层所有。
请根据医院实际情况调整上述内容，确保制度的合理性和可执行性。
病历归档制度
病历归档制度
一、所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。
遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。
二、部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病
历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。
三、死亡患者病历要求七日内归档。
四、病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。
五、各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，并签字确认。
病历归档时间以收取站内病历时间为准。
六、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。
主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。
七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按一份病历迟交一天
扣罚20元的规定执行。
病历归档管理规定
病历归档管理规定
一、出院病历由病案室集中统一管理，任何科室或个人不得保存，病案室应确保病历的系统性、完整性。
二、病案室建立出院病历登记本，由各病区人员负责填写后与病案室工作人员当面交接签字。
三、因病历归档前还要经过终末质量检查、装袋等环节，科室应于工作日下午下班前2小时将出院病历送至病案室。
四、接收归档病历时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重污染和破损等问题，病案室有权拒收，由科室完善后再归档。
五、出院病历需在病人出院后3个工作日内，死亡病历7个工作日内（节假日顺延）归档至病案室。
六、迟送病历考核措施：
1．病历归档率纳入医院绩效考核体系，实行月度考核及通报。
2．对出院后2日或7日内仍未能归档病历者，每份病历迟归档一天该科室扣罚0.5分。
连续2月有不能及时归档病历者，责令该医师待岗学习，直到考核合格后方可上岗执业。
病历归档制度
病历归档制度
一、各病区出院病历应在患者出院后3天内，由各科室病历保管员统一送交病案室归档存放。
二、病案室认真核对归档病历后，当面签收。
三、病案室负责将归档病历移交质控室，质控室检查合格后，送回病案室。
四、质控合格的病历由病案室进行整理、编号、装订、入袋后，上架入库保存。
五、已上架入库保存的病历严禁修改。
六、病案室每天核对各科室出院病历信息，对未按时归档的病历，及时通知各科室病历保管员，进行催缴。
七、未按时归档的病历，按以下标准进行扣罚，所扣金额从科室奖金中扣除。
超出归档日期≤10天，每份病历扣50元;11天≤超出归档日期≤20天，每份病历扣100元;21天≤超出归档日期≤30天，每份病历扣200元;超出归档日期≥31天，按丢失病历处理，每份病历扣款1000元。
八、病案室每月统计一次科室病历归档信息，并在院周会上进行全院通报考核结果记入各主诊组月考中。
病历保管规定
病历保管规定一、前言病历保管规定是医疗机构质量管理的重要组成部分，对于确保患者医疗安全、提高医疗服务质量具有重要意义。
为加强病历管理，规范医务人员行为，保障患者权益，根据相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的保存方式。
3. 保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 保存要求：（1）医疗机构应设立专门部门负责病历的保存、归档和管理工作。
（2）病历保存场所应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等条件，确保病历安全。
（3）病历保存过程中，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历。
（4）医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
5. 保存记录：医疗机构应建立病历保存记录，详细记录病历的保存、归档、查阅、复制等情况，以备查阅。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可予以销毁。
销毁过程应有相关人员进行监督，并做好销毁记录。
特殊情况需提前销毁的病历，应报请上级主管部门批准。
三、病历书写1. 书写原则：（1）及时性：病历应于患者就诊或入院后及时完成，确保病历内容的实时性。
（2）准确性：病历内容应准确反映患者的病情、诊疗过程及医务人员对患者病情的分析、判断。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病情变化等。
（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范。
2. 书写要求：（1）字迹清楚、无涂改，确需修改时，应在错误处划线并在旁边注明修改日期及签名。
（2）病历内容应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（3）病历应体现医疗质量与安全，医务人员需对患者病情进行全面评估，制定合理的诊疗计划。
四、病历归档管理1. 归档原则：（1）及时归档：患者出院后，责任医师应将病历整理完善，及时交由病案室归档。
2023年出院病历归档管理规定
2023年出院病历归档管理规定一、背景介绍随着医学技术的不断发展以及医疗服务的不断提升，医院的出院病历数量也随之增加。
出院病历的归档管理对于医院的信息化建设和提升医疗质量至关重要。
因此，制定一套科学合理的出院病历归档管理规定是必不可少的。
二、目的和任务出院病历归档管理的目的是保证病历信息的安全、完整和准确。
具体任务包括：1. 制定出院病历的归档管理制度，明确各级病历归档部门的职责和任务。
2. 规范出院病历的归档工作流程，确保病历的按时、准确地归档。
3. 建立出院病历的电子档案系统，实现病历的电子化存储和管理，提高归档效率。
4. 加强出院病历的保密工作，确保病人隐私和医院机密的安全。
三、组织机构和职责出院病历归档管理工作应由医院行政部门统一组织和管理。
具体职责如下：1. 行政部门负责制定出院病历归档管理规定，并监督各级病历归档部门的工作。
2. 医务部门负责组织相关人员进行出院病历的整理和归档工作。
3. 信息科技部门负责建立出院病历的电子档案系统，并进行相关技术支持和保障。
四、出院病历的整理和归档流程出院病历的整理和归档应按照以下流程进行：1. 出院病历整理：医务部门负责对出院病历进行整理，包括病历的分类、组织和文件编号。
2. 出院病历审核：医务部门对整理后的出院病历进行审核，确保病历的完整和准确。
3. 出院病历扫描：医院信息科技部门负责对病历进行扫描，并建立电子档案。
4. 出院病历归档：归档部门负责将已扫描的出院病历进行分类和归档，确保病历的安全存放和易于查找。
五、出院病历的电子档案管理出院病历的电子档案管理应按照以下要求进行：1. 建立电子档案系统：医院信息科技部门建立了出院病历的电子档案系统，实现病历的电子化存储和管理。
2. 审核权限管理：医院应设定不同级别的审核权限，确保病历的安全和准确。
3. 数据备份和恢复：医院应定期对电子档案进行备份和定期试运行，以确保病历数据的安全和可恢复性。
六、出院病历的保密管理出院病历的保密管理应按照以下要求进行：1. 保密责任：医院所有工作人员都应签署保密责任书，并严格遵守医疗机构的保密规定。
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精品文档 2016 1 / 11
出院病历归档管理规定 病历是重要的医学文献，它是病人疾病发生、发展、转归、以及整个治疗过程的原始记录。下面是出院病历归档管理规定，欢迎参阅。 出院病历归档管理规定篇1 一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。 二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。 三、归档日计算公式：(以72小时归档时间为例) 1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。 、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。 、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。 精品文档 2016 2 / 11
、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。 、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。 五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节： 1、 完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、 影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。 、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。 、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。 、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。 精品文档 2016 3 / 11
六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。 七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批; 医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。 八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。 九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：1、复印人证件齐全;2、病历资料符合归档病历质量要求。 对于满足复印条件的，由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印;否则产生的一切后果由科室承担。 十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。 精品文档 2016 4 / 11
出院病历归档管理规定篇2 第一章 总则 第一条 为了加强病历管理工作，制定本规定。 第二条 医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。 第三条 住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务处负责病历管理的监督检查。 第二章 病历检查管理的基本要求 第四条 按时填写“北京医院出科病历检查表”。各科科主任每季度应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。 第五条 医务处组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。 第六条 病历检查的重点 (一)病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。 (二)各项记录是否在规定时限内完成 1各项记录完成时间 入院记录在患者入院后24小时内完成。 首次病程记录在患者入院后8小时内完成。 精品文档 2016 5 / 11
出院记录在患者出院后24小时内完成。 死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 手术记录由术者在术后24小时内完成。 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 病程记录时间 病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。 病重患者至少2天记录一次病程。 病情稳定的患者至少3天记录一次病程。 术前及出院前一天需有病程记录。 手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。 有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。 术后前三天每天至少记录一次病程。 患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。 患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。 上级医师查房记录 患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。 患者入院72小时必须有副主任(含)以上医师查房及初步诊断治疗意见。 疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。 精品文档 2016 6 / 11
病危患者每天要有上级医师查房记录。 病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。 病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。 需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。 第七条 各临床科室、科主任、医务处要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科病案委员或主治医师负责病历全面检查并填写检查表，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务处组织专家对病历作出质量评估。 第八条 医务处每季度在一定范围内通报各科病历管理情况。 第三章 病历检查结果的奖罚 第九条 每出现一份乙级病历扣奖金200元;每出现一份丙级病历扣奖金800元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。 第十条 年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理 (一)主治医师或以上：医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。 (二)住院医师：延迟一年进入下一阶段培训。 (三)研究生：取消留院资格。 (四)进修生：取消进修生资格，改为参观学习，不发结精品文档 2016 7 / 11
业证。 (五)对当事人所在科室主任予以全院通报。 第十一条 对病历其他缺陷纳入千份制管理扣分。 第十二条 对终未病历质量检查评分 积分前3名者，对该治疗组医生奖励2000元，奖励科室1000元。对积分后3名者，每科扣除奖金2000元。 第十三条 有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室、先进党支部的评选。 第四章 附则 第十四条 乙级病历定义 存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历 (一)首页医疗信息未填写。 (二)传染病漏报。 (三)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。 (四)缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)。 (五)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。 (六)缺手术记录。 (七)死亡病例缺死亡前的抢救记录。 (八)缺出院记录或死亡记录。 精品文档 2016 8 / 11
(九)开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。 (十)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(委托人)签字。 (十一)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。 (十二)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 (十三)缺整页病历记录造成病历不完整。 (十四)有明显涂改。 (十五)在病历中模仿他人或代替他人签名。 第十五条 丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。 第十六条 环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检查。 第十七条 终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。 第十八条 本规定自20xx年10月8日修订通过并执行。 第十九条 本规定由医务处负责解释。 出院病历归档管理规定篇3 一、出院病历归档管理规定篇