_伤寒论_乌梅丸方证辨识

研究生答辩论文选登

《伤寒论》乌梅丸方证辨识

曲　夷

山东中医药大学1995年级硕士研究生　250014

导师　张桂珍

摘要　总结了后世医家,尤其是清代以来医家有关乌梅丸方证的理论分析及临床经验。指出乌梅丸寒热互济,辛甘酸苦并用,具有补泻兼施、温清并举、气血两调的特点。此方原为治疗蛔厥而设,其作用机制重在温脏补虚以安蛔,并非直接驱杀蛔虫。原方加入大量米饭、白蜜制为丸剂,乃取“丸者缓也”之意,说明仲景此方原非为治疗急症所设,将蛔厥证等同于现代医学之胆道蛔虫病的说法是错误的。笔者认为,乌梅丸证症状上寒热并见,可表现为内热外寒或上热下寒,其病机总为本虚标实,以虚寒为本,邪实为标。

关键词　伤寒论　乌梅丸　蛔厥　方药分析　证治规律　

中国图书资料分类法分类号　R222.16

乌梅丸出自《伤寒论》的厥阴病篇,主治蛔厥,又主久利。后世医家尊崇仲景,对乌梅丸的方义、功效阐释及临床应用囿于驱蛔、止利。清代以来,诸多医家对此提出异议,认为乌梅丸为厥阴病主方,适用于上热下寒证的治疗。现代临床工作者进行了大量的尝试,将乌梅丸广泛应用于内、外、妇、儿各科,积累了宝贵的经验,并开展了乌梅丸的药理实验研究。然而,传统认识仍束缚着对乌梅丸方证的深入研究。《汤头歌诀》、《医方集解》等方书及现行通用的《方剂学》教材都将其列为“杀虫剂”、“驱虫剂”的首方。古代医案及现代临床报告多是散乱的个案报道,缺乏经统计学处理的大样本的综合报告。药理实验亦多围绕其治疗蛔虫病的机制开展。本文立足于《伤寒论》,参以诸家释本,探讨了乌梅丸的组方特点、功效主治、病证规律及辨治思路,以期对指导临床有所裨益。

1　方药研究

1.1　组方特点　乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、花椒、桂枝、人参、黄柏十味药物组成。乌梅丸方,从药性上讲,既有寒性的黄连、黄柏,也有热性的细辛、桂枝、干姜、花椒、附子,可谓寒热并用。从药味上讲,有辛味的细辛、桂枝、干姜、花椒、附子,有甘味的人参、当归、米饭、白蜜,有苦味的黄连、黄柏,也有酸味的乌梅、苦酒,可谓辛甘酸苦合用。据其功效,乌梅丸方中的药物可大致分为三组:乌梅、人参、当归为一组,三药相伍,补血生津,益气养阴;附子、干姜、桂枝、花椒、细辛为一组,五药同用,可温中散寒,升发阳气;黄连、黄柏为一组,两药相伍,共奏清热燥湿、泻火解毒之功,可使火去不复伤阴,起到以泻为补的作用。此外,乌梅丸是仲景方中唯一的和以米饭、白蜜为丸之方。米饭粘性较大,在胃内崩解较缓慢,既可延长药效,又能避免或减少某些药物的刺激性;白蜜性柔润,作用缓和,有补益作用。加入米饭、白蜜制为丸剂,意在缓图,可助正气渐渐恢复,以治其本。

1.2　功效研究　历代医家对乌梅丸方义的阐发,依据其对功效主治的不同认识而各有侧重。清代以前的医家首重阐发乌梅丸治疗蛔虫病的机制,清代以后的医家注重阐发乌梅丸主治厥阴病的机制,从不同侧面体现了乌梅丸的功效特点。

1.2.1　温清并举治蛔厥　乌梅丸原为治疗蛔厥而设,但其作用机制并非直接驱杀蛔虫,

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第22卷　第6期1998年11月

山东中医药大学学报

JOURNAL O F SHANDONG UN I V ERS I TY O F TCM

V o l.22,N o.6

N ov.1998

故不同于后世以驱虫药物为主组方而成的化虫丸、肥儿丸等。历代医家依据对蛔虫病发病病机及蛔虫生活特性的认识,分析了其治疗蛔虫病的机制。

首先,古人认识到蛔虫“因脏腑虚弱而动”[1]、“诸虫依肠胃之间,若脏腑气实,则不为害,若虚则能侵蚀,随其虫之动而变成诸患也”[2]等特点,乌梅丸中重用大辛大热之品以温脏补虚安蛔。蛔虫内扰虽因于脏腑虚弱,然虫积毕竟为实邪,故方中须配合黄连、黄柏温清并举,使补而不滞、温而不燥。叶天士[3]有言:“诸虫之病,治标则有杀虫之方,治本则温补脾胃。”乌梅丸温脏补虚以治本,此安蛔之法也。其次,古人认为蛔虫“闻酸则定,得辛则伏,遇苦则下也。”[4]乌梅丸辛苦酸甘合方,故可伏蛔。然药物具辛苦酸甘之味者众,何以但用上述十味药物组方?既取其味又为何加入米饭、白蜜为丸调和诸药,矫除其味呢?可见,这种说法仅为古人据方揣测而已。

1.2.2　补泻兼施主久利　下利日久必致正气耗伤,乌梅丸阴阳并补、气血两调,可培补正气以治久利。柯琴[5]曰:“久利则虚,调其寒热,扶其正气,酸以收之,其利自止。”叶天士[6]提出了“阳明胃土已虚,厥阴肝风振动内起,久病而为飧泄”的观点。乌梅味酸,养阴生津而柔肝。因其兼具酸敛、生津之效,尤适于久利的治疗。有关方中黄连、黄柏的用法,高学山[7]曾论曰“盖利起本寒,成于化热,始于伤气,久则脱血。故辛热以治本寒,苦寒以治化热。”姜附等辛热之物,参入黄连则寒热互济,相反相承,具以薄为厚之功。古有“久泻无火”之说,然而中青年人体质有阳盛或肝火素旺者,有阳明湿热偏盛者,有常服辛热之药而化火者,则未必无火,治疗中加入黄连可泻火解毒。黄柏偏于清下焦湿热,此与黄连相须为用。

1.2.3　体用双调主厥阴　古代医家根据临床经验体会,对乌梅丸功效的认识多有发挥。柯琴从分析厥阴病证治规律入手,从全新的角度阐释了乌梅丸的组方配伍。首先提出了“乌梅丸为厥阴主方,非只为蛔厥之剂矣”的观点。认为“仲景此方,本为厥阴诸证之法。叔和编于吐蛔条下,令人不知有厥阴之主方。观其用药,与诸症符合,岂只吐蛔一症耶……厥利发热诸证,诸条不立方治,当知治法不出此条矣。”其后医家如王子接、章楠等人皆倡此说。吴鞠通[2]指出:“乌梅丸酸甘辛苦复法。酸甘化阴,辛苦通降,辛甘为阳,酸苦为阴。”由于“肝为刚脏,内寄相火,非纯刚所能折,阳明脏,非刚药不复其体”,故“乌梅丸寒热刚柔同用,为治厥阴、防少阳、护阳明之全剂。”陈修园[9]认为乌梅丸的组方符合仲景提出的“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”的原则。并依据仲景脏腑相关的理论,进一步说明了其治疗肝虚证的机制,提出乌梅丸“味备酸甘焦苦,性兼调补助益,统厥阴体用而并治之,则土木无忤矣。”

2　证治规律

2.1　病证规律

2.1.1　寒热并见,本虚标实　厥阴乃阴气最少、阴尽阳生、阴中有阳之意。《伤寒论》乌梅丸证具有症状上寒热并见、病机上本虚标实的特点,体现了厥阴为病的基本特征。

《伤寒论》338条曰“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔,今病者静而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈故烦。须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之,又主久利。”本条以与脏厥相对比的形式,阐述蛔厥证的脉症特点及辨证论治。指出乌梅丸主治蛔厥、又主久利。蛔厥一证,“病者静,而复时烦”乃因素有虫积,蛔虫阻滞于肠中,影响脏腑之气的通降而致呕吐、腹痛时作时止。“常自吐蛔”表明肠中蛔虫数量较多。蛔虫摄取人身之精微物质,日久必致脏气虚衰,故蛔厥亦可发脏厥而出现手足厥冷,但程度较轻,一般不会冷过肘膝,更不会通体皆冷。仲景将蛔厥与阳气衰微所致的脏厥相对比,可知此二证临床表现多有近似,非独手足厥冷一症。有人将蛔厥证等同于现代医学之胆道蛔虫症,认为手足厥冷是由于蛔虫扰动,疼痛剧烈所致。若此,一为病势急迫、疼痛剧烈之证,一为阳气衰微的慢

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1998年11月 山东中医药大学学报 第22卷第6期

性虚损性疾病,虽同见手足厥冷,又何须鉴别?临床虽有以乌梅丸治疗胆道蛔虫病者,但多取汤剂或加大药量,与原方后注中所说的加入米饭、白蜜为丸,少与渐加之的用药方法迥异。“丸者缓也”,仲景此方原非为治疗急症所设。

久利证,仲景未详述其症状表现。《圣济总录》载乌梅丸治疗“产后冷热痢,久下不止。”《郑氏家传女科万金方》于原方去黄连、附子,制蜜丸,以盐汤送下,用治胎前脏毒肠风。现代医家认为乌梅丸可治疗大肠局部湿热与全身的脾肾阳虚同时并见的慢性非特异性溃疡性结肠炎。可见,乌梅丸所主治之下利证亦具有寒热虚实并见的特点。

《伤寒论》326条论曰:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之利不止。”医家多以上热下寒概括厥阴病提纲证的症状特点。细思之,厥阴病属三阴,阳气本虚。阳气衰微,阴亦不足,乃厥阴为病的体质特征,病之本也。厥阴病的基本病机为阳气升降出入紊乱于厥阴枢机之位。“下之利不止”既提示患者阳气本虚,也强调了误用下法导致的气机升降失常是致病关键。厥阴枢机不利,气机逆乱则气上撞心,心中疼热,饮而不欲食。相火内郁,消灼阴液,故消渴。厥阴消渴,是在阴阳俱虚的体质基础上出现的寒热并见证,非单纯阴虚火旺之证,临症须详察。

2.1.2　病变在肝,涉及他脏　《伤寒论》乌梅丸证的主要症状,如“蛔厥”、“久利”、“气上撞心,心中疼热,饥而不欲食”皆为脾胃(肠)功能失调的表现。然其症不同于太阴病变,具有典型的风木为病的特点。厥阴包括手厥阴心包络与足厥阴肝,《伤寒论》厥阴病主论足厥阴肝病。病变在肝,而以脾胃功能失调为主要病机表现,这与肝的生理、病理特征,及其与脾胃功能的密切联系有关。肝脏除与脾胃息息相关外,与其他脏腑的关系也十分密切。首先,五脏六腑气血阴阳的改变都能影响肝的生理功能。再者,“肝为风木之脏,又为将军之官。其性急而动,故肝脏之病较之他脏为多。《伤寒论》乌梅丸证以脾胃功能失常所致的病症为主,后世医家对乌梅丸的化裁应用则更为广泛。

2.2　辨治思路

乌梅丸适用于本虚标实的慢性、虚弱性疾病。《谦斋医学讲稿》谓此方可用于“肝脏正气虚弱而寒热错杂之证”。肝藏血,主疏泄。其疏泄功能,具体体现于调畅情志、助脾运化、行血行津液诸方面,男女生殖器官的生理功能及病理变化,亦与肝主疏泄的功能密切相关。洪子云主张乌梅丸的运用“但见一证便是,不必悉具”。强调了抓住病机是临证应用乌梅丸的关键。

历代医家在运用乌梅丸时,多依据病证寒热虚实的情况调整方中药物的比例。此外,临证亦需根据主治疾病的不同进行化裁。乌梅丸主治厥阴肝病,可用于木土不和证的治疗,但与四逆散、逍遥散、痛泻要方、半夏泻心汤等在组成、功效上具有明显的差别。乌梅丸补肝体实肝用,适用于肝虚证的治疗。临症关键在于病属厥阴,阳气衰微,阴亦不足,机体功能活动低下。此类病证,阳气渐复,转出少阳,方为向愈之机。乌梅丸旨在助阳气来复以转出少阳。四逆散、逍遥散、痛泻要方用于肝郁脾虚证的治疗,以肝气疏泄太过乘其脾土为病机关键。半夏泻心汤方中寒热药物的比例大致相当,主要以药物辛开苦降之用,调理脾胃气机,主治胃虚失运,气机呆滞,痰湿中阻的痞证。临症须加以鉴别。

3　参考文献

1　巢元方.诸病源候论.北京:人民卫生出版社,1982.103 2　王焘.外台秘要.北京:人民卫生出版社,1959.171

3　叶天士.临证指南医案.上海:上海科学技术出版社, 1991.273

4　张璐.伤寒缵论.上海:上海广益书局,1916132

5　柯琴.伤寒来苏集 伤寒附翼.上海:上海科学技术出版社,1959165

6　叶天士.临证指南医案.上海:上海科学技术出版社, 19911468

7　高学山.伤寒尚论辨似.上海:新医书局,19531186

8　吴鞠通.温病条辨.北京:人民卫生出版社,19781161

9　陈修园.金匮要略浅注.上海:上海科技卫生出版社, 195812

(收稿日期　1998210209)

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1998年11月 曲夷:《伤寒论》乌梅丸方证辨识 第22卷第6期