儿科病历模板
儿科住院病历
儿科住院病历患儿姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____主诉：发热、咳嗽 3 天现病史：患儿于 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出。
无喘息、呼吸困难，无呕吐、腹泻，无皮疹、抽搐。
在家自行服用“小儿氨酚黄那敏颗粒”及“止咳糖浆”，症状无明显缓解，遂来我院就诊。
门诊以“急性支气管炎”收入院。
患儿发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史，按时预防接种。
个人史：患儿系第 1 胎第 1 产，足月顺产，出生体重 32kg，母乳喂养至 1 岁，现饮食正常，生长发育与同龄人相符。
家族史：父母身体健康，非近亲结婚，家族中无遗传病史及传染病史。
体格检查：体温 385℃，脉搏 120 次/分，呼吸 28 次/分，体重 18kg。
神志清楚，精神稍差，全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心率 120 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
四肢活动自如，肌力、肌张力正常，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：白细胞 150×10⁹/L，中性粒细胞 85%，淋巴细胞 10%，血红蛋白 120g/L，血小板 250×10⁹/L。
胸片：双肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状阴影。
初步诊断：急性支气管炎诊断依据：1、患儿发热、咳嗽 3 天，伴有咳痰。
2、查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。
3、辅助检查：血常规白细胞及中性粒细胞升高，胸片提示双肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状阴影。
儿科住院病历书写范文
儿科住院病历书写范文病历。
姓名，小明性别，男年龄，5岁住院号，2022001。
主诉，发热、咳嗽、喉咙痛3天。
现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、喉咙痛症状，发热最高达到39.5℃，伴有食欲不振、精神不振。
家长自行给予退热药物治疗，但症状未见好转。
昨日患儿出现呼吸急促，咳嗽加重，家长带患儿来我院就诊。
既往史，患儿出生时体重2.9kg，母乳喂养至2岁半，后改为配方奶。
无过敏史、手术史、外伤史。
预防接种情况良好。
个人史，患儿平时精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便正常。
家族史，父母健康，无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志欠佳，全身皮肤苍白，呼吸急促，心率120次/分，呼吸率35次/分，体温38.8℃。
头颅对称，无异常，颈软，双肺可闻及湿啰音，心律齐，腹软，肝肋下未触及，双下肢无浮肿。
辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，C反应蛋白阳性。
胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶可见斑片状阴影。
诊断，1. 急性支气管肺炎；2. 发热。
治疗方案，1. 对症治疗，给予退热药物降温，保持水电解质平衡；2. 抗感染治疗，青霉素类抗生素联合喷托维林进行抗感染治疗；3. 营养支持，给予高蛋白、高热量流质饮食，维持水电解质平衡；4. 密切观察，监测患儿生命体征，及时发现并处理并发症。
随访计划，1. 患儿病情好转后，予以出院，家长需注意患儿饮食、起居和避免感染；2. 出院后1周复查，观察患儿病情变化。
医生签名，日期，2022年1月1日。
以上是小明患急性支气管肺炎住院期间的病历记录。
在住院期间，小明接受了抗感染治疗和对症治疗，病情逐渐好转。
出院后，家长需注意患儿的饮食和起居，避免感染，定期复查以观察病情变化。
希望小明能够尽快康复，健康成长。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
小儿病历模板
小儿病历模板姓名：性别：年龄：出生日期：家庭住址：联系电话：主诉，（患儿或家长自述病情，包括症状、持续时间、诱因等）。
现病史，（包括发病时间、症状表现、治疗情况等）。
既往史，（包括孕期、出生史、喂养史、疾病史、过敏史等）。
个人史，（包括生活习惯、饮食情况、睡眠情况等）。
家族史，（包括遗传病史、家族疾病史等）。
体格检查，（包括身高、体重、体温、心率、呼吸、血压等）。
辅助检查，（包括实验室检查、影像学检查等）。
诊断，（包括初步诊断、鉴别诊断等）。
治疗方案，（包括药物治疗、非药物治疗等）。
随访计划，（包括复诊时间、复查项目等）。
医生签名：日期：以上是小儿病历的模板，医生在填写病历时需要尽可能详细地记录患儿的病情，以便进行科学的诊断和治疗。
在填写病历时，医生需要注意以下几点：1. 主诉要详细，患儿或家长在主诉中要详细描述症状的表现、持续时间、诱因等，医生应该耐心倾听，了解病情。
2. 现病史要全面，医生在记录现病史时要包括发病时间、症状表现、治疗情况等，以便分析病情发展和病因。
3. 既往史要细致，医生需要了解患儿的孕期、出生史、喂养史、疾病史、过敏史等，这些对疾病的诊断和治疗都有重要意义。
4. 个人史要关注，患儿的生活习惯、饮食情况、睡眠情况等都需要记录，这些对疾病的康复也有一定的影响。
5. 家族史要重视，医生需要了解患儿的遗传病史、家族疾病史等，这些对疾病的诊断和治疗也有指导意义。
6. 体格检查要细致，医生在进行体格检查时要细致入微，包括身高、体重、体温、心率、呼吸、血压等，这些都是诊断的重要依据。
7. 辅助检查要全面，医生在进行辅助检查时要根据病情需要进行实验室检查、影像学检查等，以便明确诊断。
8. 诊断要准确，医生在进行诊断时要根据患儿的病情和检查结果进行初步诊断和鉴别诊断，以便进行科学的治疗。
9. 治疗方案要科学，医生在制定治疗方案时要根据诊断结果进行药物治疗、非药物治疗等，以便患儿尽快康复。
10. 随访计划要明确，医生在制定随访计划时要确定复诊时间、复查项目等，以便对患儿的康复情况进行跟踪。
儿科水痘住院病历
儿科水痘住院病历引言水痘是一种常见的儿童传染病，由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-Zoster Virus，VZV）引起。
大多数儿童在幼儿园或学校期间都会患上水痘，通常是一种自限性疾病，但在某些情况下，水痘可能会引发并发症，需要住院治疗。
患者信息•姓名：张三•性别：男•年龄：7岁•住院日期：2022年1月1日•主要症状：高热、皮疹、瘙痒住院经过1. 病情描述患者张三于住院前一周开始出现发热、乏力和食欲不振等症状。
随后出现皮疹，首先在躯干出现，然后逐渐扩展到四肢和面部。
张三的父母发现他经常抓痒，瘙痒症状严重。
由于张三的症状持续加重，他的父母决定将他送往医院就诊。
2. 体格检查入院时，患者体温为39.5摄氏度，心率100次/分钟，呼吸频率20次/分钟，血压正常。
皮肤出现散在的红色丘疹，部分已破溃形成水疱，伴有瘙痒感。
其他系统检查未见异常。
3. 实验室检查•血常规：白细胞计数轻度升高（12×10^9/L），淋巴细胞比例增高。
•VZV抗体检测：IgM阳性，IgG阳性。
4. 诊断根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，诊断为儿童水痘。
治疗方案1. 对症治疗•控制发热：给予退热药物，如布洛芬。
•缓解瘙痒：使用外用抗痒药物，如盐酸洛他定。
•保持皮肤清洁：定期用温水清洗患处，避免搔抓导致继发感染。
2. 抗病毒治疗考虑到患者的年龄和病情，决定给予口服抗病毒药物，如阿昔洛韦，以减轻病情并预防并发症。
3. 饮食调理患者在住院期间需要注意饮食调理，提供富含维生素和蛋白质的食物，以增强免疫力和促进伤口愈合。
治疗效果及预后经过综合治疗，患者的症状逐渐缓解，体温降至正常范围，皮疹开始结痂。
在住院期间，患者的瘙痒感明显减轻，睡眠质量得到改善。
患者在住院7天后出院，继续在家休息，避免与其他儿童接触，直到所有皮疹结痂。
随访及建议患者出院后，需要定期复诊，密切观察病情变化。
建议患者和家属注意个人卫生，勤洗手，避免搔抓皮疹，以防感染。
儿科病历书写模板范文
儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：5岁家庭住址：XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期：2020年6月1日二、主诉：患儿家长反映，患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食。
三、现病史：患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食，温度最高可达39.3℃。
入院后，患儿持续发热，系病毒性感染，以观察治疗为主，抗病毒治疗，支持治疗。
四、既往史：患儿无重要病史，无过敏史，无手术史。
五、个人及家族史：患儿家族无重大病史。
六、体格检查：患儿体格检查：发热，脉搏120次/分，血压90/50mmHg，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大，肝脾触痛。
七、实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25，血小板300×109/L。
八、诊断：病毒性感染，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大。
九、治疗：1.抗病毒治疗：抗病毒药物，如格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.支持治疗：维生素B1口服治疗，100mg,bid,po。
3.观察治疗：注意观察患儿的发热情况，每日体温监测，每天体温曲线。
十、医嘱：1.抗病毒：格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.维生素B1：100mg,bid,po。
3.持续监测体温，并根据检查结果调整治疗方案。
4.及时复诊，并加强儿童预防接种。
十一、随访：患儿随访后，症状逐渐好转，出现了体温正常，食欲增加，精神状态改善，抗病毒药物及维生素B1治疗继续，随访情况良好。
儿科病历模板范本
儿科病历模板范本
姓名：患者姓名性别：年龄：岁
住址：
电话：
门诊号：
就诊日期：天月年
初诊/复诊：
主诉：
现病史：
患者于x年x月x日起开始出现x症状，逐渐加重，未经治疗或自行购买药物治疗后效果不佳，于x年x月x日前往本医院门诊就诊。
详细描述病情的严重程度、持续时间以及对日常生活的影响。
既往史：
1. 个人史：无特殊情况。
2. 家族史：无特殊情况。
3. 过敏史：无特殊情况。
体格检查：
详细记录患者的身体状况，包括身高、体重、体温、血压等。
辅助检查：
根据患者病情的需要，列出各类辅助检查的结果，包括血液检查、影像学检查等。
初步诊断：
根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，做出初步诊断，如
感冒、发热、咳嗽等。
治疗计划：
对患者的治疗进行规划，包括药物治疗、物理疗法等。
对于治疗
方案的详细说明，包括剂量、用法、疗程等。
用药指导：
对患者的用药进行指导，包括药品的名称、用法、注意事项等。
随访计划：
确定患者的复诊时间，并提醒患者注意事项。
诊毕医师签名：日期：天月年
以上为儿科病历模板范本，希望对您有所帮助。
儿科入院记录病历模板
儿科入院记录病历模板
小明，男，6岁，入院原因：高烧不退，咳嗽伴有喉咙痛，体温持续在39摄
氏度以上，已持续3天，家长自行给予退烧药及抗生素未见好转。
入院查体：患儿神志清楚，精神状态尚可，面色潮红，双颊略有潮红，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的哮鸣音，左侧肺底可闻及少量湿啰音，心率100次/分，
心音有力，未见明显心律不齐及杂音，腹部软，无压痛反跳痛，肝脾未及明显肿大，双下肢无水肿。
入院诊断：1. 上呼吸道感染；2. 支气管炎。
治疗方案：1. 对症治疗：降温，保持水电解质平衡，补充足够的维生素C；2. 使用抗生素治疗：头孢呋辛钠（头孢克肟）静脉滴注；3. 支持性治疗：保持患儿
心理稳定，适当的营养支持。
医嘱：1. 根据体温调整降温方法，至少每4小时监测一次体温。
2. 患儿需卧床休息，避免外出活动。
3. 患儿饮食宜清淡易消化，多喝水。
4. 定期观察患儿病情变化，如有不适及时告知医护人员。
小明患儿家长已签字同意入院治疗，目前病情稳定，无特殊病情，需继续观察治疗。
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儿科病历书写范文
入院病历
姓名李俊
性别男
年龄月
籍贯上海市
民族汉
亲属姓名儿母吕一敏
住址上海哈密路号
入院日期——：
病史记录日期——：
病史陈述者儿母
主诉
咳嗽天，加重伴发热、气急天.
现病史
患儿于月日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰.天后咳嗽加重，有疾，不易咯出.月日起发热，．～．℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀.病初自服小儿止咳糖浆月日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻.月日来院门诊，予青霉素肌注治疗.今晨因高热．℃，咳嗽气急加重急诊入院.病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天次，干.无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状.无呕吐，腹泻和抽搐.b5E2R。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产，足月顺产.于年月日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重．，评分分，无畸形及出血.母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史. 喂养史p1Ean。
母乳少，以牛乳、奶粉为主.偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，个月后加蒸蛋，个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥.间断服过钙粉，未加服鱼肝油.DXDiT。
发育史
个月会抬头，个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步.
生活习惯
每晚睡眠～小时，白天睡～小时，易惊醒，大便每天次，成形，色黄.
过去史
一般健康状况平时易出汗，个月后患感冒、支气管炎各次，无气喘病史.传染病史无麻诊、水痘等传染病史.
过敏史无药物及食物等过敏史.
外伤手术史无外伤手术史.
预防接种史生后周接种卡介苗，个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗. 家族史父母年龄及健康状况父岁，母岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康.
家庭成员情况祖母岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史. 家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管.RTCrp。
体格检查
一般测量体温．℃（），脉搏／，呼吸／，血压．．（／），体重．，身长.，坐高．，头围.胸围.
一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差.
皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚．. 淋巴结全身表浅淋巴结不肿大.
头部
头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约．×．，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕.5PCzV。
眼部双眼窝不下陷，哭有泪.球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白.巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤.jLBHr。
耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛. 鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢.xHAQX。
口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄.咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶.LDAYt。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张.
胸部
胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块. 肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅.Zzz6Z。
触诊：哭时语颤两侧略增强.
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第肋间，呼吸移动度约．.
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著.
心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第肋间锁骨中线外处. 触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约．，无抬举感，无震颤.dvzfv。
叩诊：心上界在第肋间胸骨左缘外，心左界在第四肋间锁骨中线外，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约．处.rqyn1。
听诊：心率／，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音.＞.
腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问.
触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块.肝下缘距右锁骨中线助缘．，脾下缘距左锁骨中线助缘.质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及.Emxvx。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响.肝浊音上界在右锁骨中线第肋间，肝脾区无叩击痛.
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音.
外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂.SixE2。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常.肋脊角无压痛及叩击痛.四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾.股动脉及肱动脉无枪击音.6ewMy。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性.
检验及其他检查
血常规：，．×／，．×／，％，％.
大便常规：黄色软便，镜检阴性.
尿常规：蛋白阴性，／.
线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常.
小结
李俊，男，个月，因咳嗽天，加重伴发热气急天入院.病初为阵发性干咳，天后咳嗽回剧，有疾，第天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天.因症状加重收住院.病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状.体检：体温℃（）脉搏／，呼吸／，精神差，轻度方
颅，前由．×．，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻.呼吸稍快，语颤略显增强.两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著.心率／，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下．，脾下缘在左锁骨中线肋缘下．，质软. ．×／，％，％.光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影.kavU4。
最后诊断（——）
．支气管肺炎，急性
．佝偻病，活动期
初步诊断
．支气管肺炎，急性
．佝偻病，活动期。