心脏瓣膜听诊区及心脏杂音
心脏听诊(1)
心脏听诊(1)听诊是诊断心脏疾病重要的检查方法之一。
心音、心律等的变化往往是心脏疾病最早出现的体征。
例如风湿性心脏病二尖瓣狭窄，心尖部的隆隆性舒张期杂音常出现在心电图、X线变化以前，故在听诊是能发现心尖部的隆隆性舒张期杂音；基本上即可诊断二尖瓣狭窄。
由于心脏病的听诊，有的一时不易掌握，所以必须在学习过程中，反复实践，以期准确而熟练地掌握听诊。
心脏瓣膜体表位置及听诊区心脏各瓣膜所产生的音响常沿血流的方向传导到前胸壁的不同部位。
因此，听诊时瓣膜杂音最清晰的部位并不是该瓣膜的解剖投影部位（瓣膜体表位置），故将此杂音的最响部位称为该瓣膜的听诊区（图8－1－8）。
临床上各瓣膜听诊区为：图8－1－8 心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位1．二尖瓣听诊区正常在心尖部，即左锁骨中线内侧第五肋间处。
心脏扩大时，则以心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。
该处所听到的杂音常反映二尖瓣的病变。
2．主动脉瓣听诊区有两个听诊区，即胸骨右缘第二肋间隙及胸骨左缘第三、四肋间处，后者通常称为主动脉瓣第二听诊区。
主动脉瓣关闭不全的早期舒张期杂音常在主动脉第二听诊区最响亮。
3．肺动脉瓣听诊区在胸骨左缘第二肋间，由肺动脉瓣病变所产生的杂音在该处听得最清楚。
4．三尖瓣听诊区在胸骨下靠近剑突，稍偏右或稍偏左处。
（二）听诊方法与顺序根据病人情况，让病人采取仰卧或坐位，必要时可嘱病人变换体位进行心脏听诊检查。
例如疑有二尖瓣狭窄时，让病人向左侧卧位，听诊心尖部的杂音可更清楚。
病人呼吸应平静自如，有时亦可让病人充分呼气后，屏气进行听诊，以排除呼吸音对心音的干扰及呼吸对心脏的影响，听诊顺序一般常开始于二尖瓣听诊区，因该瓣是后天性瓣膜病的最好发部位。
随之沿逆时钟方向依次检查肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区，以养成一定的听诊顺序避免遗漏。
对疑有心脏病的病人除在上述各个瓣膜听诊区进行听诊处，还应在心前区、颈部、腋下等处进行听诊，以便及时发现心血管疾病的异常体征。
心脏听诊
• • • • • • 部位及传导 时相 性质 强度 形态 与体位呼吸运动的关系
临床实验教学中心
听诊特点
杂音
– 常见类型
• • • • • 二尖瓣狭窄：舒张期隆隆样杂音 二尖瓣关闭不全：全收缩期吹风样杂音 主动脉瓣狭窄：收缩期喷射样杂音 主动脉瓣关闭不全：舒张期叹气样杂音 动脉导管未闭：连续性机器样杂音
临床实验教学中心
听诊特点
心音
– S3:轻而低调，持续时间短(约0．04s)，局限于心 尖部或其内上方，仰卧位、呼气时较清楚。正 常情况只在部分儿童和青少年中听到 – S4:这种低频低振幅振动通常在病理情况下听到， 在心尖部及其内侧较明显，低调、沉浊而弱
临床实验教学中心
听诊特点
额外心音
– 奔马律
临床实验教学中心
听诊特点
心包摩擦音
– 音质粗糙、高音调、搔刮样，比较表浅，在心 前区或胸骨左缘 3 、 4肋间最清楚，坐位前倾及 呼气中心
临床实验教学中心
听诊部位及顺序
肺动脉瓣 听诊区
主动脉瓣 听诊区
主动脉瓣第 二听诊区
二尖瓣 听诊区
三尖瓣听 诊区
临床实验教学中心
听诊内容
心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音
临床实验教学中心
听诊特点
心音
– S1：第一心音低而长，心尖部位最响亮。一 二之间间隔短，心尖搏动同时相 – S2：第二心音高而短，心底部位最响亮。二 一之间间隔长，心尖搏动反时相
• 舒张早期奔马律： 音调低，强度弱，出现在舒张期 即 S2 后，心尖部（左室）或胸骨下端左缘（右室） 听诊最清晰 • 舒张晚期奔马律：音调较低，强度较弱，距S2 较远， 距S1近，在心尖区稍内侧听诊最清晰 • 重叠型奔马律：以上两种奔马律的重叠
心脏检查2心脏听诊5学时1教学提纲
收缩期一贯型—二尖瓣关闭不全
舒张早期递减型—主动脉瓣关闭不全
收缩中期递增递减型—主动脉瓣狭窄 舒张中、晚期递减递增型—二尖瓣狭窄
连续型—动脉导管未闭
收缩期杂音(SM)的强度通常分6级
级别
听诊特点
记录方法
1 很弱，安静环境下仔细听
1/6
功
2 弱，较易听到
2/6
能 性
3 不太响亮，中等强度
3/6
4 响亮，通常伴震颤
最响部位
• 1、一般杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病 变部位位于该区相应瓣膜
• 2、胸骨左缘3、4肋间闻及响亮粗糙的收缩 期杂音，室间隔缺损
• 3、先天性主动脉缩窄收缩期杂音在背部肩 胛间区最响
③杂音性质
收缩期杂音（SM）房 半月室瓣瓣：：吹喷风射样样
功能性 器质性
舒张期杂音（DM）房室瓣：隆隆样 半月瓣：叹气样
0.8s
S2
下一张
上
一 标志
张
机制
特点
音调 性质 历时 心尖搏动
最响部位
S1
心室收 缩开始
二、三尖瓣 关闭
较低
较钝
较长 0.1s
同时
心尖部
S2
心室舒 张开始
鉴别
主、肺动脉瓣 关闭
较高
较S1 较短 清脆 0.08s
之后
心底部
S3
S2之后 0.120.18s
快速充盈末
心室肌被动舒 张产生的紧张
性震动
低
4/6
器 质
5
很响亮，
性
听诊器体件边缘接触胸壁即可听到，有明显震颤
6
极响亮， 听诊器体件距胸壁一定距离亦能听到，有强震颤
心脏检查-听诊
器质性： 器质性：肺动脉瓣狭窄
特点:P2减弱、 特点:P2减弱、喷射性 :P2减弱 响亮、粗糙、 响亮、粗糙、常有震颤
收缩期杂音的临床意义4 收缩期杂音的临床意义
四．三尖瓣区 相对性： 相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全
柔和、吹风样、短促、3/6级以下 柔和、吹风样、短促、3/6级以下 吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖
杂音与呼吸、 六．杂音与呼吸、运动及体位的关系
杂音的特性与听诊要点1 杂音的特性与听诊要点1
一．最响的部位
往往就是杂音发生的部位
心尖区－ 心尖区－二尖瓣病变 主动脉瓣区－ 主动脉瓣区－主动脉瓣病变 肺动脉瓣区－ 肺动脉瓣区－肺动脉瓣病变 胸骨左缘3 胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音－VSD 肋间的粗糙收缩期杂音－
心脏检查－ 心脏检查－听诊
成都医学院
临床技能中心 赖 雁
听
一．听诊体位 平卧位
诊
左侧卧位 坐位前倾
听诊体位： 听诊体位：平卧位
听
诊
听诊体位： 听诊体位： 左侧卧位
听
诊
听诊体位： 听诊体位： 坐位前倾
听
诊
一．心脏瓣膜听诊区 二．听诊内容 心率 心律：早搏、心房纤颤 心律：早搏、 心音
心音改变 额外心音
杂音的特性与听诊要点5－ 杂音的特性与听诊要点
杂音与呼吸、 六．杂音与呼吸、运动及体位的关系 体位
左侧卧位左侧卧位-MS 坐位前倾坐位前倾-AR 由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）： 由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）： MR、TR、AR、PS、PR、HOCM MR、TR、AR、PS、PR、
生理 儿童与青少年 病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等 完全性右束支阻滞、
心脏听诊
黑龙江中医药大学附属第二医院 全爱君
心脏瓣膜听诊区：
1、二尖瓣区:位于左侧第5肋间锁骨中线稍内侧 2、肺动脉瓣区:在胸骨左缘第2肋间 3、主动脉瓣区:在胸骨右缘第2肋间 4、主动脉瓣副区:在胸骨左缘第3肋间又称Erb区
5、三尖瓣区:在胸骨体下端左缘
听诊顺序： 从心尖部开始，按逆时针顺序进行
2．心律
正常心律： 正常成人心律规整 窦性心律不齐 一般无临床意义。
• 期前收缩
听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次 心跳，其后有一较长间歇（代偿间歇）。 分 类：房性、室性、交界性
• 心房颤动
听诊特点： 1、心跳节律不一 2、心音强弱不一 3、心率脉率不一
脉率少于心率称脉搏短绌
3、心音
心音有4个 : • 第1心音(S1) • 第3心音(S3)
Hale Waihona Puke S1和S2的鉴别鉴 别 点 最响部位 S1 心尖区 S2 心底部
声音强度
S1和S2间距离 与心尖搏动关系
响
较短 一致
弱
较长 不一致
心尖部 → 肺动脉瓣区→主动脉瓣区 → 主动脉瓣第二听诊区 → 三尖瓣区
• 听诊内容
--心率
--心律 --心音 --额外心音 --杂音 --心包摩擦音
1. 心率
正常:成人心率 60—l00次／min，
多数心率 70一80次／min， 儿童多在 100 次／min以上。
异常:心动过速——成人心率超过100次／min， 婴儿心率超过150次／min， 心动过缓——心率低于60次／min。
S2 S2产生机制：
出现在心室等容舒张期,标志心室舒张开始 Ø 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 Ø 大血管壁振动 Ø 房室瓣的开放 Ø 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动
心脏检查听诊内容
– 音色
杂音的特性与听诊要点5
五.强度与形态
– 杂音的强度
即杂音的响度与其在心动周期中的变化
– – 强度：Levine 6级分级法用于收缩期 舒张期不分级，也可分为轻、中、重
杂音的强度分级
主动脉瓣第二听诊区
3.听诊内容
1) 心率: 60－100次/分 2）心律：心脏跳动的节律
心律规整 窦性心律不齐：见于青年和儿童 过早搏动：指在规则心跳基础上突然提前出现一次 搏动，其后有一较长代偿间歇。 心房颤动 听诊特点：第一心音强弱不等，心律绝 对不规则，脉率小于心率。
3）心 音
• S1与S2的鉴别：见下表 • S3：健康儿童及青少年可及 • S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病
1.二尖瓣区（心尖区） 1.二尖瓣区（心尖区） 二尖瓣区 2.主动脉瓣区 2.主动脉瓣区 3.主 3.主A瓣第二听诊区 Erb区 （Erb区) 4.肺动脉瓣区 4.肺动脉瓣区 5.三尖瓣区 5.三尖瓣区
心脏各瓣膜在胸壁上的投影点 及其听诊部位
2.听诊顺序
二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 三尖瓣区
杂音的特性与听诊要点6
六．杂音与呼吸、运动及体位的关系
– 体位
• • • 左侧卧位-MS 坐位前倾-AR 由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）： MR、TR、AR、PS、PR、HOCM 深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PR Valsava 动作：HOCM
–
呼吸
• •
–
运动
使杂音增强
杂音的临床意义
点 心尖搏 动 同时 最响部位 心尖部
身体评估心瓣膜区听诊(健康评估课件)
身体评估——心瓣膜区听诊
听诊方法
方法： 为防止漏听杂音应常规在坐位、平卧位时听诊；必要时可再取 左侧卧位或前倾坐位。 听诊器的使用： 避免隔衣听诊；听诊时稍用力使体件紧贴胸部皮肤；钟型体件 易听清低调的心音和杂音，膜型则易听清高调的杂音和肺部音。
身体评估——心瓣膜区听诊
心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音
听诊内容
身体评估——心瓣膜区听诊
练一练
胸骨左缘第2肋间触及收缩期杂音，可见于 A、二尖瓣狭窄 B、二尖瓣关闭不全 C、主动脉瓣狭窄 D、主动脉瓣关闭不全 E、肺动脉瓣狭窄
参考答案：E
二尖瓣区： 左侧第5肋间锁骨中线稍内 侧，心尖搏动最强点 肺动脉瓣区： 胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣（第一）听诊区： 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区： 胸骨左缘3、4肋间 三尖瓣区： 胸骨下端左缘
听诊部位
身体评估——心瓣膜区听诊
听诊顺序
逆时钟方向听诊。 先从心尖搏动处即二尖瓣听诊区开始听诊，逐渐移到肺动脉瓣区、 主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区。
03 Part
身体评估——心瓣膜区听诊
身体评估——心瓣膜区听诊
心脏解剖
4腔室：左、右心房 左、右心室
4瓣膜：二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 肺动脉瓣
身体评估——心瓣膜区听诊
1.二尖瓣听诊区（心尖区） 2.肺动脉瓣听诊区 3.主动脉瓣（第一）听诊区 4.主动脉瓣第二听诊区 5.三尖瓣听诊区
听诊部位
身体评估——心瓣膜区听诊
心脏听诊
S1强度改变
• 强弱不等： 房颤
完全性房室传导阻滞
S2强度改变
S2的主要成分：主动脉瓣（A2）和肺动脉瓣（P2） 关闭所产生的声音
影 响 因 素： 主动脉、肺动脉内压力 半月瓣的完整性和弹性。
S2强度改变
※A2增强：主动脉内压力↑ ※A2减弱：主动脉内压力↓ 主动脉瓣粘连、钙化
奔马律
※分类 • 舒张早期奔马律 • 舒张晚期奔马律 • 重叠性奔马律
舒张早期奔马律protodiastolic gallop：
※产生机制：舒张期心室负荷过重，心肌张力 减低，心室壁顺应性减退，在舒张早期心房 血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心 室壁产生振动所致，也称室性奔马律 （ventricular gallop)。
舒张晚期奔马律
※临床意义：心室收缩期压力负荷过重，室壁 顺应性降低，多见于压力负荷过重引起心室 肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型 心肌病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄。
重叠性奔马律summation gallop：
※概念：当同时存在舒张早期和 舒张晚期奔马律 时，听诊呈“ke-len-da-la” 四个响音，宛如 火车头奔驰时轮机发出的声音，称为四音律。 当心率＞120次/分时，舒张早期和舒张晚期奔 马律的额外心音重叠在一起，称为重叠奔马律 （三音律）。 ※临床意义：常见于心肌病、左或右心衰伴心动 过速。
二联律（bigeminal beats)
三联律（trigeminal beats)
• 心房纤颤(atrial fibrillation)
3.心音(Heart Sound)
(1)正常心音：
第一心音（first heart sound, S1) 第二心音（second heart sound, S2)
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第四章
症状（symptom）是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。症
状表现有多种形式，有些只有主观感受得到，如痛疼、眩晕等；有些既有主观感觉 ，
客观检查也能发现的，如发热、黄疸、呼吸困难等；也有主观无异常感觉，是通过客
观检查才发现的，如粘膜出血、肝脾肿大等；还有些生命现象发生了质量变化（不足
或超过）如肥胖、消瘦、多尿、少尿等，是需要客观评定才能确定的。凡此种种，广
义上均可视为症状，即广义的症状，也包括了一些体征，体征是指医生或其他人客观
检查到的改变。
心脏瓣膜听诊区及心脏杂音
心脏杂音是指除心音和额外心音外，由心室壁、瓣膜和血管壁振动产生的异常声音，
它的特点是持续时间较较长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音。由于
杂音的不同特性，他对某些心脏疾病的诊断有重要意义。
（一）主要心脏瓣膜听诊区的定位
心脏各瓣膜开放或关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位心脏瓣膜听诊区。
与其解剖位置不完全一样。传统的有五个听诊区，分别是：
1.二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区，
2.肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第二肋间。
3.主动脉瓣听诊区：位于胸骨右缘第二肋间。
4.主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第三肋间
5.三尖瓣区：位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
（二）各瓣膜区常见杂音的听诊特点及临床意义
1.收缩期杂音
二尖瓣区：杂音可分三种（1）功能性:常见。可见于发热、轻中度贫血、甲状腺
功能亢进、妊娠、剧烈运动等，听诊特点是成吹风样，性质柔和，2/6级，时时限较
短，较局限，原因去除后，杂音消失。（2）相对性：由于左室扩张，引起二尖瓣相对
关闭不全而产生杂音，见于扩张型心肌病、缺血性心脏病、高血压性心脏病等听诊特
点是：杂音呈吹风样，柔和，不向远处传导，如扩张的心腔回缩，杂音可减弱。（3）
器质性：风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头及功能失调等。听诊特
点：杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在3/6级以上,持续时间长,占据整个
收缩期,可遮盖第一心音,常向左腋下传导,吸气时减弱,呼气时加强,左侧卧位时更明显.
三尖瓣区:杂音可分两种:相对性多件.大多数由于三尖瓣相对关闭不全产生杂音.
听诊特点与二尖瓣管部不全相似,但杂音吸气时增强,呼气时减弱.次杂音可随右室增大,
传导至心尖区,易误为二尖瓣关闭不全;(2)器质性:三尖瓣器质性关闭不全及少见,杂音
特点与二尖瓣器质性关闭不全相同.
主动脉瓣区:杂音可分两种1)器质性:多见.主要见于主动脉狭窄.听诊特点是杂
音是喷射性 吹风样,杂音呈菱形,与第一心音之间有间隔,不言盖第一心音,形质粗糙,
常伴有震颤,杂音顺血流方向向颈部传到半A2减弱.(2)相对性:主要见于主动脉粥样硬
化、主动脉扩张、高血压病等。听诊特点是杂音较柔和，一般无震颤，杂音长可沿胸
骨右缘向下传导，常有A2亢进。
肺动脉瓣区：杂音可分三种：（1）功能性：多见，由以健康儿童或青少年常见。
听诊特点为柔和、吹风样杂音，音调低，不向远处传导，常在2/6级以下，我为时明
显，作为时减弱或消失；（2）相对性：在二尖瓣狭窄、房室间隔缺损时，引起肺动脉
高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对关闭不全而产生此杂音.其特点与功能性杂音略
同;(3)器质性:见于先天性肺动脉狭窄.杂音呈喷射性,响亮而粗糙,强度在3/6级或3/6
级以上,呈菱形,常伴有震颤,P2常减弱并伴有S2分裂，向上下肋间、左上胸及背部传
导。
其他部位：室间隔缺损时，可与胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂
音，强度3/6级以上，常伴有震颤，相心前区传导。室间隔缺损时，杂音突然出现，
听诊特点于室间隔缺损大致相同，常伴有奔马律。
2.舒张期杂音
二尖瓣区：（1）器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。听诊特点是：杂音
最响亮部位在心尖区，视其为舒张期中晚期，性质为隆隆样，献帝见后递增，音调较
低，较局限，不向远处传导，常伴有震颤及S1增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是
确定二尖瓣狭窄极为重要的依据；(2)相对性：主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对
性二尖瓣狭窄。现代研究表明，左室血容量多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较
高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音成为AustinFlint杂音。此杂音应于器质性二
尖瓣狭窄杂音相鉴别。鉴别点见表：
二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别
器质性 相对性
杂音特点 粗糙呈递增型，为舒张中晚期杂音，常伴有震颤 柔和，递减型，为舒张早期杂音，无震颤
拍击性 常有 无
开瓣音 常有 无
心房颤动 常有 无
X线心影 呈二尖瓣型，右室、左房增大 呈主动脉型
三尖瓣区：舒张期杂音局限于胸骨左缘第4、5肋间，亦有隆隆样，吸气时增强。
可见于三尖瓣狭窄，但极少见。
主动脉瓣区：主要见于风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性心脏病。听诊特点时杂
音呈递减型，舒张早期即可出现，性质为叹气样，胸骨左缘第3肋间听诊最清楚，向
下传导，可打心尖区，坐位前倾更易听到，呼气未屏气时杂音增强。
肺动脉瓣区：器质性病变（先天性、风湿性）引起者少见，多由于肺动脉扩张引
起瓣膜相对关闭不全，产生舒张期杂音。听诊特点是：杂音呈递减型，性质为吹风样
或叹气样，胸骨左缘第2肋间听诊最响，向第3肋间传导，平卧位即吸气时增强。此
杂音称为Graham Steell杂音。常见于二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、原发性肺动脉高
压等。
3.连续性杂音 是由同一血流引起,常见去动脉导管未闭.听诊的特点是从第一心音
后不久开始,持续整个收缩期和舒张期,高峰在第二心音处,称大菱形杂音,第二心音常
听不到.杂音性质粗糙、响亮而嘈杂，类似就是机器转动时的噪音，故又称机器样杂
音，或Gibson杂音。杂音最响亮部位在胸骨左缘第2肋间，向上胸部和肩胛间区传
导；常伴有震颤。
主动脉-肺动脉间隔缺损时，杂音产生的机制和特点与动脉导管未闭基本相同，但
杂音听诊位置较低，位于胸骨左缘第3、4肋间。此外，连续性杂音还可见于动静脉瘘
及主动脉窦瘤破裂等。