CML 进展及病例分享
青年慢性粒细胞白血病1例报告并文献复习
青年慢性粒细胞白血病1例报告并文献复习发表时间：2019-12-04T17:51:37.990Z 来源：《医药前沿》2019年31期作者：李芳1 刘宇畅2 殷雨梅1 白洁1 [导读] 本病例为青年患者，临床罕见，诊断需结合病史，形态学，遗传学及基因等综合考虑。
（1宁夏回族自治区人民医院临床医学检验诊断中心＜西北民族大学第一附属医院> 宁夏银川 750002）（2天津医科大学口腔医学院天津 300070）【摘要】慢性粒细胞白血病是一种基因变异疾病，儿童及青少年患者较为罕见；本研究对我院收治的一例女性青年慢性粒细胞白血病患者的诊治过程进行总结，并结合文献分析，旨在为该病的诊断及治疗提供更多依据。
【关键词】慢性粒细胞白血病；BCR-ABL融合基因；Ph染色体【中图分类号】R733.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）31-0251-02 慢性粒细胞白血病（CML）是一种由BCR-ABL融合基因控制的骨髓增生肿瘤，通常是由于t(9，22)(q34；q11)染色体易位导致的遗传学病变。
成年人CML年发病率1.6/10万，男性居多[1]。
本病在儿童及青少年中很罕见并且发病率随着年龄增加而增加[1]。
现将我院收治一名女性青年CML患者资料报告如下。
1.病例资料患者，女，15岁，主因“间断鼻腔出血10余年，发现白细胞、血小板增多，贫血一天”，急诊入院。
患者自述10年前无明显诱因出现间断鼻出血，无牙龈出血，无皮肤、粘膜自主出血，无呕血、黑便及尿血，当时查血常规未见明显异常（具体不详）。
4年前患者无明显诱因反复出现口腔溃疡，仍间断鼻出血，未予以重视。
两年前日晒后面部皮肤反复出现红色皮疹，以双侧面颊部为重，伴口干、眼干及月经量增多，当时就诊乌海市人民医院查血常规：白细胞4.8×109/L，中性粒细胞2.69×109/L，血红蛋白119g/L，血小板328×109/L。
血液学检查病例分析
ALL免疫分型
CD2 CD7 CD19 HLA-DR CD33
202X
CIICK HERE TO ADD A TITLE
单击添加副标题
血液学检查病例分析
病例 患者女性，35岁。乏力、腹胀、消瘦半年。查体：贫血貌，肝于右肋下1cm，脾于左肋下5cm；Hb:90g/L，WBC:152×109/L，分类以中、晚幼粒细胞为主，PLT:400×109/L，NAP积分降低。第1问：根据以上资料，诊断考虑为：
单击此处添加大标题内容
ITP骨髓象特点
骨髓增生明显活跃 红系和粒系比例、形态常无明显异常，合并出血时红系可增多 巨核细胞增多，伴成熟障碍
二、细胞免疫分型
即细胞免疫标记检测，是利用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞内存在的特异性抗原进行检测。 常用：流式细胞仪（FCM）
临床应用
识别不同系列的细胞
自身免疫性溶血性贫血
1
诊断标准：
临床：贫血、黄疸、肝脾肿大 网织红细胞增多； 骨髓增生象，以幼红细胞增生为主; Coombs试验阳性； 近4个月内无输血或特殊药物服用史。
2
巨幼细胞性贫血 诊断标准： 临床上有叶酸或维生素B12缺乏的病因和表现； 大细胞性贫血； 中性粒细胞核分叶过多（5叶＞5%；见6叶）； 骨髓呈典型的巨型改变（巨幼红＞10%，粒、巨核系也有巨型改变），无其它病态造血表现。 血清叶酸＜3ng/ml；红细胞叶酸＜100ng/ml；血清维生素B12＜100-140pg/ml。
Leukemia-1
白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其特征为造血组织中某一类血细胞过度增生，并浸润和破坏其它组织，骨髓和外周血中常有血细胞质和量的异常。 临床常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。 根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、慢性。 根据白血病细胞类型不同而分为髓细胞性和淋巴细胞性。
慢性粒细胞白血病合并结肠癌1例并文献回顾
图12018年3月16日他院电子肠镜A :菜花样肿物及表面脓胎;B 、C :结肠多发息肉慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia,CML )属于慢性骨髓增生性疾病。
源于造血干细胞克隆异常,具有特异性的Ph 染色体和(或)BCR/ABL 融合基因。
常以中性粒细胞增多起病,可分为慢性期、加速期和急变期。
酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor ,TKI )是针对BCR/ABL 融合基因产物的分子靶向药物。
自2001年问世以来,TKIs 逐渐成为CML-CP 治疗的一线治疗药物,其应用与发展明显改善了CML 患者的预后[1]。
结肠癌(coloncancer,CC )是消化道常见的恶性肿瘤。
临床表现早期常无特殊症状,后期出现排便习惯与粪便性状的改变,如腹痛、腹部肿块、肠梗阻及全身症状。
治疗多以手术切除为主,放疗、化疗为辅。
CML 合并CC 的相关报道少见。
本文报道了1例CML 继发乙状结肠癌的病例,并结合相关文献对照讨论,以期为CML 继发第二实体瘤的患者提供诊治经验。
1病例介绍患者女,68岁,因“鲜血便1月余”入院。
1个多月前,患者无明显诱因出现鲜血便,伴腹胀,无脓血便,无腹部疼痛,无里急后重感,无发热、寒战,无恶心、呕吐。
于他院行电子肠镜(图1)示:距肛门20cm 查见一菜花样肿物,表面附有脓苔;取活检,病理回示:(乙状结肠)中分化腺癌。
为求进一步诊疗,于2018年3月22日入住我科。
患者既往有CML 慢性期病史7年,口服伊马替尼400mg/d ,维持完全分子学缓解状态。
入院查体:体温36.7℃,脉搏75次/分,呼吸18次/分,血压122/63mmHg ,体重74kg ,身高154cm 。
轻度贫血貌,睑结膜水肿,周身未见出血点,浅表淋巴结无肿大,胸骨无明显压痛。
腹部饱满,全腹软,未及明显包块,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。
T淋巴母细胞淋巴瘤并慢性髓细胞白血病1例报告
T淋巴母细胞淋巴瘤并慢性髓细胞白血病1例报告目的介绍经病理、骨髓及白血病融合基因分型确诊为T淋巴母细胞淋巴瘤并发慢性髓细胞白血病患者，发病率低、病情进展快，预后差，并探讨其有效治疗方案。
關键词：T淋巴母细胞淋巴瘤；慢性髓细胞白血病；疗效T淋巴母细胞淋巴瘤（T-lymphoblastic lymphoma，T-LBL）是主要来源于胸腺组织的恶性肿瘤，呈高度侵袭性，病情进展快，70%病例诊断时已是Ⅳ期，疗效及预后差。
慢性髓细胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML），是一种发生在多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病），主要涉及髓系。
外周血粒细胞显著在增多并有不成熟性，在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和BCR-ABL融合基因。
病程发展缓慢，脾脏肿大。
有慢性期（CP）、加速期（AP）、最终急变期（BP/BC）。
现将本院收治的1例T淋巴母细胞淋巴瘤并慢性髓细胞白血病报告如下：1 临床资料患者男性，52岁。
因发现全身浅表淋巴结肿大3月、发热1周入院。
查体：体温高，双侧颈部、腋窝及双侧额腹股沟均触及多枚肿大淋巴结，部分融合成团。
心肺无异常。
肝脾肿大，余未发现异常。
实验室检查：血白细胞WBC29.3×109/L，血色素HGB118g/L，血小板PLT136×109/L，幼稚细胞5%。
腹部彩超提示：肝脾肿大；胸部CT提示：双腋窝多发肿大淋巴结，双肺无异常，纵隔淋巴结肿大。
符合淋巴瘤改变；骨髓诊断：支持慢性髓细胞白血病；白血病融合基因分型检测：白血病融合基因定量检测-BCR＼ABL（p210）：43.32% ；骨髓细胞染色体核型：46，XY，t（9：12）（q34；q11.2）[10]。
颈部淋巴结活检病理诊断：（颈部淋巴结）T淋巴母细胞淋巴瘤。
免疫组化染色肿瘤组织：CD20残存滤泡（+）、CD79a残存滤泡（+）、PAX-5（-）、CD3（++）、CD45RO（++）、BCI-2（+）、CD56（-）、CD30（-）、CD10（-），CycIinD1灶性（+）、CD15（-）、Ki-67（+）>80%、TdT（+）、CD34（-），MPO散在细胞（+）。
CML诊疗
ENESTnd 3-Yr Update: Progression to AP/BC 疾病进展的可能性
• No new progressions since 2-yr analysis on core treatment
Nilotinib 300 mg BID Nilotinib 400 mg BID Imatinib 400 mg QD
2018/10/20
Hochhaus A, et al. ASCO 2012. Abstract 6504.
DASISION 3-Yr Update: Progression to AP/BC 疾病进展
100 Progressed to AP/BP (%)
6
5.0
4
3.1
n/N = 0
8/259 Dasatinib 100 mg QD
2018/10/20
CML: Role and Timing of Allo SCT
Status
AP-BP IM failure in CP, T315I IM failure in CP: no CE, no mutations, good initial response
Allogeneic SCT: Second or Third Salvage?
•
•
Imatinib failure in AP, BP: use new TKI as bridge to MRD, then allogeneic SCT as soon as possible
T315I mutation in any CML phase: use ponatinib, other T315I inhibitors, HHT, HU, others as bridge to MRD, then allogeneic SCT as soon as possible
成人型慢性粒细胞白血病
鉴别诊疗
ALL患者经过化疗，完全缓解时Ph染色体消失，染色体核型恢复 正常。
并发症
可见巨脾，肝脏、淋巴结肿大，视盘水肿，肺功能障碍，脾 梗死，出血，髓外浸润等。
试验室检验
1.周围血象 主要为白细胞增多，80%在100×109/L以上。血 色素在80g/L左右。血小板增多。分类可见粒系增多，涉及嗜酸、 嗜碱粒细胞增多。原始粒细胞增多不明显，以中、晚幼和成熟 粒细胞为主。
2.血液检验 白细胞碱性磷酸酶减低。HbF不增高。血清免疫球 蛋白不增高。血清和尿溶菌酶不增高，但维生素 B12和维生素 B12运载蛋白增高。
ACML慢性期为单纯费城染色体，发展到加速期或急变期时有 新旳异常染色体核型(如双费城染色体，Y或8号染色体三体等) 出现。
预后
ACML急变类型多数为急性髓系白血病，大约1/3为急性淋巴细 胞变，免疫分型多为B-ALL，T-ALL极少见，急淋变患者旳年龄较 急性髓系白血病变旳患者小。
预防
1.防止接触有害原因 孕妇和小儿均应防止接触有害化学物质、 电离辐射等引起白血病旳原因， 接触毒物或放射性物质时，应 加强多种防护措施；防止环境污染，尤其是室内环境污染；注 意合理用药，慎用细胞毒药物等。
①不明原因旳发烧、贫血、出血加重及(或)骨骼疼痛。 ②脾进行性肿大。
诊疗
③非药物引起旳血小板进行性降低或增高。 ④血中及(或)骨髓中原始细胞(Ⅰ加Ⅱ型)＞10%。 ⑤外周血嗜碱粒细胞＞20%。 ⑥骨髓中有明显旳胶原纤维增生。 ⑦出现Ph1染色体以外旳其他染色体异常。 ⑧对老式旳抗慢粒药物治疗无效。 ⑨CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落旳比值增
CML白血病诊断成效研讨
CML白血病诊断成效研讨 随访５年的调查结果显示伊马替尼治疗后累积完全细胞遗传学缓解（ｃｏｍｐｌｅｔｅｃｙｔｏｇｅｎｅｔｉｃｒｅｍｉｓｓｉｏｎ，ＣＣＲ）率为８７％，预计５年生存率为８９％，无进展生存率为９３％。高达９８％的慢性期患者获得血液学缓解（ｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａｌｒｅｍｉｓｓｉｏｎ，ＨＲ），８６％的患者获得细胞遗传学缓解（ｃｙｔｏｇｅｎｅｔｉｃｒｅｍｉｓｓｉｏｎ，ＣＲ），持续治疗１、２、３和４年后分别只有３．４％、７．５％、４．８％和１．５％的患者会出现病情恶化。不过伊马替尼治疗加速期和急变期ＣＭＬ的有效率明显降低，其ＨＲ／ＣＲ分别为５３％／２６％与２９％／１５％，通常在１年内复发。
尽管伊马替尼被认为是目前治疗ＣＭＬ最有效的药物，但研究发现，不同时期ＣＭＬ患者长期服用后有一部分人会产生耐药性，根据耐药发生时间可分为原发性耐药（对最初的治疗毫无反应）和继发性耐药（在获得客观反应后出现疗效降低）。伊马替尼耐药可定义为治疗３个月未达到完全血液学缓解（ｃｏｍｐｌｅｔｅｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａｌｒｅｍｉｓｓｉｏｎ，ＣＨＲ）；治疗６个月未达到ＣＲ；治疗１２个月未达到主要细胞遗传学缓解（ｍａｊｏｒｃｙｔｏｇｅ－ｎｅｔｉｃｒｅｍｉｓｓｉｏｎ，ＭＣＲ）。耐药性产生的相关原因包括：ＢＣＲ／ＡＢＬ融合基因扩增；信使核糖核酸（ｍＲＮＡ）和蛋白水平过表达；ＢＣＲ／ＡＢＬ发生点突变导致酪氨酸激酶再活化；多重耐药基因表达上调；存有其他的染色体异常或异常获得性细胞遗传学畸变；ＢＣＲ／ＡＢＬ区附近造血干细胞转化与基因组不稳定等。而其主要原因是ＢＣＲ／ＡＢＬ酪氨酸激酶区ＡＢＬ的点突变和甾体类受体共激活因子（ｓｔｅｒｏｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒｃｏａｃｔｉｖａｔｏｒ，ＳＲＣ）家族激酶的过表达。基于对伊马替尼合成物ＡＢＬ区分子结构的认识，新型ＡＢＬ酪氨酸激酶抑制剂相继问世。
尼洛替尼的作用机制 尼洛替尼（Ｎｉｌｏｔｉｎｉｂ，商品名Ｔａｓｉｇｎａ）是一种新型高亲和力的以氨基嘧啶为基础的ＡＴＰ竞争性抑制剂，与伊马替尼一样，尼洛替尼也是与非活化形态的ＡＢＬ酪氨酸激酶结合，使Ｐ－环折叠覆盖ＡＴＰ结合位点，阻断了底物的结合，不能完成ＡＴＰ磷酸化，进而抑制酶的催化活性，形成ＢＣＲ／ＡＢＬ蛋白的无活性构象。尼洛替尼对表达野生型ＢＣＲ／ＡＢＬ蛋白的细胞增殖抑制能力至少比伊马替尼强２０倍，而对伊马替尼敏感的ＫＢＭ５和ＫＢＭ７细胞株，尼洛替尼比伊马替尼分别强４３倍和６０倍。在体外，尼洛替尼溶解表达ＢＣＲ／ＡＢＬ的细胞的有效性是伊马替尼的３０倍。尼洛替尼对３３种伊马替尼耐药的ＢＣＲ／ＡＢＬ突变细胞株中的３２种保持活性，但对Ｔ３１５Ｉ突变无效。
CML诊疗指南教学课件ppt
照顾和支持
家庭成员应提供必要的照顾和支持 ，帮助患者应对日常生活中的困难 和挑战。
理解和包容
家庭成员应理解和包容cml患者的情 绪反应和心理变化，尊重他们的意 愿和感受。
提供医疗信息
家庭成员应主动了解cml的相关知识 ，及时为患者提供准确的医疗信息 和治疗建议
THANK YOU.
2023
cml诊疗指南教学课件ppt
目录
• cml概述 • cml治疗方案 • cml患者的生存状况 • cml诊疗的未来发展 • cml患者的心理干预
01
cml概述
cml定义
慢性髓性白血病（CML）是一种骨髓造血干细胞克隆性增殖 形成的恶性肿瘤。
CML通常以慢性病程、高白细胞血症、脾脏肿大和骨髓增生 异常为特征。
焦虑不安
cml患者通常会对自己的健康状况产生极大的担忧和焦虑，担心 病情恶化或无法得到治愈。
孤独感
cml患者可能会因为疾病而感到孤独，与家人、朋友和社会的联系 减少。
cml患者的心理干预方法
提供心理支持
专业心理咨询
医护人员和家人朋友应给予cml患者充分的 心理支持，理解他们的情绪和感受，鼓励他 们积极面对疾病。
PI3K/Akt/mTOR信号转导途径
针对PI3K/Akt/mTOR信号转导途径中的关键分子进行干预，可提高CML患者的治疗效果 。
RNA干扰技术
利用RNA干扰技术抑制BCR-ABL融合基因的表达，为CML治疗提供新的途径。
cml患者的免疫治疗
01
肿瘤疫苗
利用肿瘤疫苗激发患者的免疫应答，提高患者的免疫杀伤能力，从而
典型临床表现包括乏力、低热、体重减轻、淋巴 结肿大等。
分子生物学检测方面，BCR-ABL融合基因阳性是 CML的主要诊断依据，可通过荧光原位杂交（ FISH）或基因测序等方法进行检测。