新生儿肺出血的早期观察和护理

新生儿肺出血的早期观察和护理（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的为了早期发现新生儿肺出血和做好新生儿肺出血的护理，总结护理经验，以降低患儿病死率。

方法早期评估新生儿肺出血的高危因素，及时识别早期新生儿肺出血的表现，为医生早诊断提供有价值的信息。

做好呼吸机辅助呼吸的护理，保持正压适当，气道应湿化、温化，防止感染，做好原发病的治疗和护理，保证高质量的基础护理。

结果34例患儿治愈16例，好转3例，自动出院1例，死亡14例。

病死率41.2%,低于国内报道的83.3%。

结论综合护理中强调早期观察和护理，早期应用呼吸机的重要性，这对新生儿肺出血的救治起积极作用，大大降低了病死率。

【关键词】新生儿早期肺出血观察护理肺出血是新生儿疾病中一种危害临床症候，也是新生儿死亡的重要原因之一。

早期诊断非常困难，一旦口鼻涌出血性泡沫液体已属晚期，病情重，病死率很高。

随着人工呼吸机的广泛应用，肺出血的救治有了转机。

但是传统方法在出现肺出血表现才开始应用呼吸机效果并不理想。

我科自2007年1月至2010年12月收治的新生儿中，有34例并发新生儿肺出血，通过早期观察、精心护理，尽早使用呼吸机正压通气，疗效显著，现将护理体会报告如下。

1临床资料1.1一般资料新生儿肺出血患儿34例，期中男25例，女19例，男女比利为2.78：1；早产儿21例，足月儿13例；出生体重《1500g8例，1500-2449g17例》=2500g9例，平均体重2335g。

入院时体温《35度12例,35-37度21例,39度1例,生后24h内发病7例，2-4d发病16例，4d以上发病11例。

原发病：早产儿合并硬肿症15例，围产期窒息25例，期中新生儿缺氧缺血性脑病20例，9例合并不同程度的颅内出血，3例合并头颅血肿，宫内感染5例，吸入性肺炎15例。

所有病例均符合新生儿肺出血诊断标准。

患儿发绀明显，经皮测血氧饱和度由0.90-0.98迅速下降至0.40-0.80者18例：肺部湿性罗音出现或增多18例；反映差并伴有呼吸暂停及呻吟15例；烦躁，呼吸急促，三凹征明显，伴有口吐泡沫11例；呼吸减慢5例；心率减慢10例；心率加快6例。

1.2临床表现（1）原发病表现：反应差，体温低，哺乳困难，不同程度呼吸困难，紫绀，苦恼，尖叫，甚至抽搐，大面积硬肿，水肿，钱卤门张力高，肺部通气差等。

（2）肺出血表现：早期表现，最初为拒乳，哭声无力，有时呻吟，喘憋。

体温不升，大多在35度之下，皮肤出现硬肿，四肢暗红或有水肿。

逐渐出现青紫，呼吸浅慢或不规则，有呼吸暂停，患儿不能安睡、表情痛苦，心率缓慢，肺部可能听到细湿罗音，提示肺出血先兆。

典型表现，危重新生儿出现明显呼吸障碍或在原发病基础上临床表现突然加重，双肺迅速出现细湿罗音或湿罗音明显增多，随之口鼻流出或涌出血性液体，或于气管插管后流出或吸出泡沫样血性液体。

胸片可见大小不等片状阴影，大量出血时成“白肺征”。

2治疗方法与结果治疗应采取综合治疗，如保暖、保持呼吸道通畅、吸氧、治疗原发病、纠正酸中毒及出凝血障碍、补充血容量、用多巴胺维持血压在50毫米汞柱以上。

对肺出血高危儿只要有低氧血症，尤其合并低体温或酸中毒者，应行气管插管，以便能起到早期治疗或预防肺出血的作用。

其中21例在综合治疗的同时应用呼吸机治疗。

34例患儿中治愈16例，好转3例，自动出院1例，死亡14例，病死率41.2%。

3护理3.1密切观察，早期发现肺出血的高危因素是缺氧、感染、早产、低体重、低体温等。

本组缺氧52.9%，感染14.7%，早产儿44.1%，低体重儿73.5%，低体温35.3%。

发病第一高峰在生后24h内有20.6%，生后2-4d发病47.1%，生后1周内发病86.0%与文献资料一致。

新生儿肺出血治疗成功的关键是早期发现，即使治疗。

早发型在生后24h内发病，甚至出生后即发病；晚发型多在出生后2-4d发病。

在治疗护理过程中，护理人员与患儿的接触最密切，因此，要熟悉肺出血的发病特点，细心观察病情，早期发现病情变化，对肺出血治疗成功意义甚大。

3.2病情监护根据肺出血的发病特点，本组2项高危因素患儿有28例（82.4%），出生后4d内置NICU室内远红外辐射台上，监测环境温度和患儿体温，以减少患儿能量的消耗。

应用心肺监护仪或血氧饱和度监护仪，一连续监测心率、血氧饱和度、呼吸、血压、体温，并记录。

①密切观察患儿反应，皮肤颜色变化。

本组反应差16例，烦躁9例，紫绀加重、血氧饱和度迅速下降18例。

②观察呼吸、心率，有无呼吸不规则。

本组呼吸暂停、呻吟15例，呼吸急促、深大、三凹征明显14例，心率明显减慢或加快16例。

③观察口咽部急气管内吸出物的性质、量、颜色并记录。

本组口咽部或气管吸出血性液（排除损伤或上消化道出血）14例，是早期确诊肺出血的重要依据。

④注意有无出血倾向，本组发现皮肤有出血点、瘀点、瘀斑5例，应高度警惕早期肺出血。

⑤本组听诊肺部出现湿性罗音或湿性罗音增多15例。

以上均为肺出血预兆，应立即报告医生，配合抢救。

3.3气管插管护理①用物准备:准备负压吸引器调节负压《=19.6KPa(=200cmH2O),吸痰车、吸痰杯及生理盐水、无菌手套、复苏囊、5-6cm胶布、听诊器、新生儿喉镜、气管插管。

②气管插管：协助医生进行气管插管。

患儿置抢救台，头靠近床沿，颈后垫毛巾卷，头后仰，使下颌、气管、剑突成一直线以开放气道。

插入气管插管，推出喉镜后协助接上复苏囊及氧气，正压通气，听诊双肺呼吸音，便于医生调节插管深度，至双肺呼吸对称，协助固定气管插管。

③气管内吸痰：迅速吸出气管内血性分泌物，清理呼吸道，复苏囊气管内加压给养5～10次，再清吸，氧压力 2.45～2.94kpa（25～30cmH2O)压力稍大有助止血，频率40次/min，尽快给予呼吸机治疗。

④气管内滴入1：10000肾上腺素0.5-1ml，有收缩血管，利于局部止血，减轻支气管痉挛和粘膜充血、水肿，改善通气，加强心肌收缩力，增快心率等作用。

3.4使用呼吸机的护理①预先消毒呼吸机管道，仔细检查呼吸机性能，湿化瓶加无菌蒸馏水，连接呼吸机管道，调节呼吸机参数，设置报警值，以便监护，无误后连接气管插管，应用呼吸机治疗，采用定时、限压、持续气流（IPPV+PEEP)。

待病情好转，逐渐降低FiO2，每次降5%，发生高浓度氧的副作用。

②调节加温湿化器，夏天30～32℃，冬天34～35℃。

③上机后，半小时桡动脉采血进行血气分析，调整呼吸机参数，维持血气正常范围。

穿刺点按压时间稍长，预防因凝血障碍而致出血不止。

④经常检查，保持管道通畅，严防插管扭曲、折叠或脱出。

翻身时，应先脱机，分离接头再操作，防止牵拉管道使气管插管脱出。

⑤肺出血早期减少搬动，不宜拍背、吸痰，以免加重肺出血，气管内吸痰有血时切勿强求吸净，以免使用患儿缺氧加重出血；肺出血停止及恢复期患儿呼吸道分泌物较多，每2h翻身、拍背，吸痰一次，保持呼吸道通畅。

吸痰负压=19.6KPa,时间为5-10s,防止压力过高或负压吸引时间过长引起肺部再出血。

⑥密切观察患儿面色、呼吸、心率、胸廓欺负及双侧呼吸音是否对称等情况。

⑦在护理过程中应随时监测呼吸机压力大小，注意观察呼吸频率、节律、深浅度，胸廓活动幅度是否对称、自主呼吸与呼吸机辅助呼吸是否同步，有无人机对抗。

防止出现气胸、皮下气肿、纵隔腔积气等气压性创伤。

⑧更换消毒呼吸机管道，1次/d,更换湿化瓶蒸馏水，1次/d.⑨患儿肺出血停止，自主呼吸恢复正常，循环系统功能稳定，血气分析在正常范围可撤机。

3.5预防护理①保温：危重患儿置暖床保温，一般床温30～35℃,根据体温调节床温，保持体温在36.5～37.4℃，防止低温损伤。

病情稳定后，体重2500g者置温箱保温。

②供氧：缺氧代谢可引起酸中毒诱发肺出血，供氧可改善缺氧状态,促进有氧代谢。

因此，有缺氧、严重感染、早产、低体重、低体温之一者，常规面罩吸氧，氧流量0.5～2.0L/min，密切观察患儿面色、呼吸情况，缺氧状态有无改善，如无改善，及时调整供氧方式及氧流量。

③控制输液速度：使用输液泵，控制滴速3～4ml（kg·h），防止输液速度过快引起心衰、肺水肿，诱发肺出血。

本组有1例因输液速度过快（输10%脂肪乳剂滴速8～9ml/kg·h）诱发肺出血。

④做好消毒隔离：本组早产儿占44.1%，因此，做好消毒隔离，防止交叉感染具有重要意义。

接触患儿先洗手，吸痰时戴消毒橡胶手套，治疗护理操作集中进行。

病室用空气净化器消毒空气，6次/d，1h/次；每日用0.05%84消毒液拖地3次，极低体重儿床上用物均经高压消毒灭菌后使用，预防感染。

3.6做好基础护理出现肺出血的患儿病情重，抵抗力差，因此必须做好口腔、皮肤、会阴等的清洁与保护。

机械通气患儿，口腔分泌物多，声门下与气管导管间隙常有污染积液存在，又多伴胃内容物反流，极易引起呼吸机相关性肺炎（VAP)。

我们的经验是：(1)取半卧位，胃肠减压微量持续胃管喂养向结合避免反流。

（2）定期吸引声门下分泌物，定期给予三联液（100ml蒸馏水中含两性霉素B50万U，多粘菌素E50万U和妥布霉素8万U）5ml雾化吸入。

（3）定时翻身、拍背、吸痰。

对减少VAP的反生，效果较好。

另外，口腔护理前后要充分吸净分泌物，用生理盐水或3%的双氧水清洗口腔，3-4次/d，如有霉菌感染，则用2%碳酸氢钠清洗。

3.7健康教育由于肺出血病情凶险，机械通气时随时会出现各种并发症，以及昂贵的费用，应向患儿家长解释病情、治疗过程，消除恐惧心里，取得家长对治疗、检查的配合。

4讨论肺出血占新生儿死亡的首位，主要原因是没有及时发现早期肺出血的先兆，待到肺出血时就延误了抢救时机，因此在护理中，严密观察病情的变化，及早识别高危因素和早期肺出血的症状，为一生早期诊断肺出血提供有价值的信息。

肺出血发病机制至今未明，主要病因有围产期缺氧、寒冷损伤或低体温。

在未用机械通气治疗钱，病死率高达96%以上。

Trompter首先将正压通气(IPPV+PEEP)用于肺出血治疗，此有助于消除左心衰竭致出血性肺水肿，且能改善通气功能，增加动脉血氧合，提高非容量和功能残气量，一般认为较高的PIP方能达到疗效。

但过高将产生副作用，以不大于35cmH2O为宜，因此PIP过高，会损伤开放的气道特别是较少结缔组织支持的毛细血管和肺泡，易引起支气管肺泡发育不良。

可同时应用反比通气，在PCV方式下，其可延长平台压时间，使压力波形呈矩形，进而改善氧合，提高PaO2，减少高PIP及高FiO2的应用及副作用。

早期诊断及早期合理应用呼吸机是提高成功率的关键，待到肺出血确诊后才行机械通气常难免死亡（病死率高达83.3%），本组死亡共14例，6例并发MSOF，考虑与上机较迟有关。