抗结核药物所致肝损伤
抗结核药物致肝损害31例
自由基 、 氧基等毒性 代谢 产物 ， 与蛋 白、 酸等大分 子物质结 合 核
或造成脂 质过 氧化 ， 破坏 肝细胞膜 的完整性 和膜 的 ｃ “ 一Ａ Ｐ ａ Ｔ
酶系 ， 使细胞内外环境 ｃ “的稳态被破坏 ， ａ 致肝细胞凋亡 。异烟
常 。结 果在 ２个 月以内出现肝 功能损伤 ３ 例 ， １ 见表 １ 。 表１ ３ １例肺结核患者服用抗结核药物肝功 能 损伤情况 ［ （ ）］ 例 ％
治疗前化 验肝功能 ， 疗后每 １— 治 ２周 再复查 １次肝功 能 。肝
功能 中 Ａ Ｊ ４ ／ ， ＢＬ＜１． ｍｍ ｌ天 门冬 氨酸氨 基转 Ｉ Ｔ＜ ０ Ｕ Ｌ Ｔ Ｉ ８ ７￣ ｏ，
移酶 （ Ｓ ）＜ ０Ｕ Ｌ为正 常值 。Ａ Ｔ及 Ａ Ｔ介于 ５ ８ ／ Ａ Ｔ ４ ／ Ｌ Ｓ ０～ ０ Ｕ Ｌ
部淋 巴结核 ３例 。
１２ 方 法 ： ． 化疗方 案 ： 有结 核患 者均采 用短 程化疗 方 案 ： 所 ① 强 化期 ： 异烟肼 ０ ３ｇ 每 日 １次 ， ． ， 晚上服 ； 利福平 ０ ４ ， 日 １ ．５ｇ 每 次， 晨空服 ； 乙胺 丁醇 ０ ７ ， 日１次 ， ．５ｇ 每 口服 ； 吡嗪酰胺 ０ ７ ， ．５ｇ
为轻度异常 ，Ｕ Ｌ及 以上为
重度异常 ，ＢＬ介 于 ３ ． ６ ． ， ｏ Ｌ ＴＩ ２ ４～ ５ ５ｐ ｍｍ ｌ 为轻度 异常 ， ６ ／ ＞ ６—
２ ０ｖ ｍ ｌＬ为 中度 异 常 ， ０ ４０ ￣ ｍｏ Ｌ以上 为 重 度 异 ０ ｍ ｏ ／ ＞２０— ０ ｍ ｌ ／
在抗 结 核 药 物 治 疗 中， ２周 出 现 血 清肝 功 能损 害 １ ６例
（ １６ ） １ ５ ．％ ， 个月 内出现肝损害 ９例 （ ９ ，． ２ ％） １６个月 出现肝损
抗结核药致药物性肝损害53例临床分析
予 高度 重视 ， 时检 测肝 功 能 ， 早发 现 、 诊 断 、 治 疗 ， 利 于抗 痨 疗 程 完成 。 定 尽 早 早 有
［ 键 词 ］抗 结核 药 ； 关 药肝
［ 图分 类 号 】Ｒ ９ ． 【 中 ９ ４ １ 文献 标 识 码 】Ｂ 【 章 编号 】１０ ３ ０ （０ ０ ０ ０ １ ０ 文 ０ ７— ５ ７２ １ ）１— ０ ９～ ２
１ 资料 与 方 法 观察 对 象 ：我 院 ２ ０ ０ ９年 １月 ～２ ０ ０ ９年 ９月住
药 物性 肝 炎 的 时 间 ：＜ １月 ７例 ，占 ８ ％ ，１ ～２ ８ 月 月 １ ， 占 １％ 。 例 ２ 治 疗 与转 归 ：停用 抗结 核药 物 ，卧床休 息 ，一 般保 肝 药物 治疗 ，皆于 １ 月 内肝功 能恢 复 正常 ， 个 无 导致 慢性 肝 炎病 例 。
作 者 简 介 ： 力 （９ ２一）男 ， 苏 盐 城 市 人 ， 师 ， 学 本 科 ， 事 内 董 １８ ， 江 医 大 从
科临床工作。
药 物性 肝损 伤 是结 核病 治疗 过程 中最为 常见 的 严 重 的不 良反应 。抗结 核药 的肝 脏毒 性 机制仍 未 完 全 清楚 ， 目前认 为 造成 肝损 伤 的机 制 主要包 括毒 性 反 应 与过 敏反 应 。药物 性肝 炎最 快 可 以发生在 服 药 后 １ —２天 。 多 发 生 在 服 药 １周 ～１个 月 ，超 过 ３ 个 月少 见 。提示 用 药 的前 ３个月 尤其 应 密切监 测肝 功 能 ，注意 护肝 治疗 。大部 分药 物性 肝 炎预后 好 ； 少 数为 重症 肝炎 ，预后 差 。患者 一旦 出现乏力 、纳 差 、腹胀 、厌油 、恶 心 ，甚 至黄 疸 、发热 等 ，首先 应考 虑 药物 性肝 损伤 。抗 结 核药 致轻 度肝 损伤 时 ， 般可 不停 用抗 结 核药 ，需 加保 肝药 物 治疗 ，一般 肝 功能 都能 恢 复正 常 。中度 肝损 伤 ，一般 不需 停用 抗结 核 药 ，但应 给予 内科 综 合治 疗 ，治疗 过程 中应 严 密 监 测 病 情 ，如 有并 发 症 时 应 及 时停 用 抗 结 核 药 ，按 重度 肝损 伤 处理 。大 部分 患者 经 内科综 合 治 疗 肝功 能可 以恢 复 正常 。 内科保 守治 疗包 括 营养 和 支 持 治 疗 ，减 少 肝 细 胞 坏 死 ，促 进 肝 细 胞 再 生 治 疗 ，给予 免疫 调 节 以及并 发症 的治疗 等 。抗 结 核药 致重 度 肝损 伤 ，需及 时停 用 抗结 核药 ，否 则可 导致 不可 逆 的肝 功能 损伤 。 目前认 为抗 结 核药 导致 严重 肝损 伤 的危 险 因素有 ：高龄 、嗜酒 、营养 状态 、遗 传 因素 、个 体 差 异 、免 疫 状 态 、Ｈ Ｖ携 带 、既往 Ｂ 肝病 病 史等 。本 文报 道 的 ８例药 物性 肝 炎患者 ，均 好转 或 治愈 出 院 ，其 中 ２例 合并 乙 型肝炎 患者 均 出 现 肝 功 能 异 常 ，经 内科 综 合 治 疗 后 ，乙肝 病 情 稳 定 。故 提醒 临床 医生 ，有 慢 性肝 炎 的患者 在应 用药 物 时更 应慎 重 ，避 免滥 用药 物 。 因此 ，有 以上 危 险 因素 的患者 在抗 结核 治疗 过 程 中 ，应 增加 肝功 能 检
抗肺结核药物所致肝损伤患者临床症状分布及危险因素分析
异烟肼、吡嗪酰胺、利福平等药物对肝脏有强烈的毒性，从而引起药物性肝损伤（DILI ）［1］。
DILI 属于一种药物的不良反应，这种疾病在临床上发病率高，其中抗肺结核染药物肝损伤（ATDILI ）发生的频次最高，对患者的危害较大。
肝损伤会影响对患者结核的治疗疗程，影响治疗效果，同时会加大耐药结核情况产生。
ATDILI 的发生与药理本身的药性关系不大，与易感人群有关。
如患者的种族、居住地区、家族遗传病史、体质等因素有密切的关系［2］。
本研究以我院收治的200例药物性肝损伤患者为研究对象，通过对其临床特征、相关因素的分析，得出ATDILI 的危险因素，以期为疾病的早期预防、早期诊治提供依据。
报告如下。
1资料与方法1．1一般资料：选取2016年10月至2018年1月我院收治200例药物性肝损伤患者为研究对象，作为观察组。
所有研究对象经过痰涂片均为阳性肺结核患者，均符合《药物性肝损伤诊治指南》对药物性肝损伤的鉴定；排除酒精性肝损伤、病毒性肝损伤、自身免疫性肝病等其他原因引起的肝损伤。
其中男性112例，女性88例；年龄31~82岁，平均（50±16）岁；其中年龄＜60岁127例，年龄≥60岁73例；选择同时期在本院进行治疗，使用抗肺结核药物但未发生肝损伤的患者200例作为对照组。
1．2分型标准：根据国际分类标准DILI 可分成3大类，①肝细胞损伤型：血清丙氨酸转氨酶（ALT ）≥2ULN ，且ALT /总蛋白（ALP ）≥5ULN ；②淤胆型肝损伤：血清ALP ≥2ULN ，或ALT /ALP ≤2ULN ；③混合型：临床及生化指标介于肝细胞损伤型与淤胆型之间，患者同样也可有超敏反应，ALT /ALP 在2~5ULN ［3］。
抗肺结核药物所致肝损伤患者临床症状分布及危险因素分析郭永涛DOI ：10.3969/j.issn.0253-9926.2019.05.017作者单位：714399陕西省潼关县人民医院感染性疾病科靠。
如何防护抗结核药所致肝损伤？
如何防护抗结核药所致肝损伤？作者：袁圆来源：《健康护理》2019年第12期对已感染结核菌的人，给予抗结核菌药物，可以减少感染者体内的结核菌，防止发生严重结核病，减少结核病发病。
但是给没有感染结核菌的人服用抗结核药物进行预防是有效的。
新发现排菌病人的家庭内已受感染的儿童，如果家里有人患了结核病，那么与其有密切接触的人，尤其是儿童应该到医院进行检查，以确定有无感染，若证实已有感染应服药物预防。
而公众对于抗结核药的使用副作用也有一定的认识，这类药物造成的肝损伤问题常常是人们所关心的，抗结核的药物对肝脏损害较常见，所以在用药之前，掌握必要的预防措施也是十分必要的。
1.临床中常用的抗结核药物常用的抗结核药，在一线抗结核药物里有异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，这四类药在强化过程中是经常联用到的，一般叫做“HRZE”。
在其它的二线抗结核药里面，还有利福喷丁、利福布丁、链霉素等等，医生会根据患者的病情选择不同的治疗方案。
一线会优选、优先使用，一线的结核药，会出现耐药或者是效果不佳的时候，医生会根据病情情况，选择二线的抗结核药，以期达到更好的治疗效果。
其中异烟肼，利福平和吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性作用，用药前和用药过程中要定期检测肝功能。
2.如何预防抗结核药所致的肝损伤？一般在抗结核药的使用前，医生都需要对于患者的既往病史进行询问，根据患者实际年龄、性别、体制状况、不良嗜好、是否存在其他药物服用、是否有药物过敏史、是否存在肝脏疾病等进行了解，排除一些肝损害因素后考虑给药。
一般患者在用药前还需要进行肝功能检查，在用药期间要定期复查肝肾功能血常规等，如果用药期间出现了食欲减退以及精神不振的情况，也需要及时检查肝功能。
针对低蛋白血症患者需要对于患者的血浆蛋白水平进行有效调整，在用药前也需要检查lgE/lgG/lgM以及C3水平，便于医生在对患者出现反应的情况下进行复查和对比，还可以用这些检查的信息作为变应态反应存在和区别变态反应类型的一种参考。
抗结核药物肝损伤治疗中的护理观察
抗结核药物肝损伤治疗中的护理观察【摘要】目的探讨抗结核药物致肝损伤的治疗及护理方法。
方法2009年至2013年期间，本院诊治的40例初治肺结核患者，经过抗结核治疗后出现肝功能损伤，针对性给予相应的治疗和护理措施，对其临床资料进行回顾性分析。
结果40例患者中，经过保肝对症治疗和有效护理后，36例肝功有所改善，待肝功恢复正常或基本恢复正常后，更改抗结核治疗方案，完成抗结核治疗，另外2例放弃治疗，2例由于过敏反应和严重肝损伤，而未能完成抗结核治疗。
结论针对高危人群，密切观察强化期抗结核治疗患者的肝功损伤情况，做到早期诊断、早期治疗。
【关键词】抗结核药物；肝损伤；护理；观察抗结核药物均有不同程度的肝脏毒副作用，长期服用抗结核药物，尤其是长期抗结核药物的联合应用，更加大了对肝脏的毒副作用，少数患者由于出现严重的肝功能损伤，被迫中断抗结核治疗，甚至诱发爆发性肝功能衰竭死亡[1]。
本研究中，2009年至2013年期间，河南省济源市人民医院诊治的40例抗结核治疗后出现肝功能损伤患者，针对性给予相应的治疗和护理，对其临床资料进行回顾性分析，现将结果汇报如下。
1资料与方法11一般资料2009年至2013年期间，本院诊治的40例初治肺结核患者，经过抗结核治疗后出现肝功能损伤，其中男24例，女16例，年龄160～730岁，平均年龄（420±40）岁。
12抗结核治疗采用2 hRZE/4 hR抗结核治疗方案，药物剂量分别为：每日异烟肼片（INH）03 g，每日利福平胶囊（RFP）045 g，每日吡嗪酰胺片（PZA）15 g，每日乙胺丁醇片（EMB）075 g。
13肝功能损伤及损伤程度判定标准[2]。
131肝功能损伤标准间隔2周以上，连续2次ALT＞40U/L，或者TB＞19umol/L。
肝细胞损伤时，转氨酶/碱性磷酸酶＞5ULN；胆管损伤时，转氨酶/碱性磷酸酶＜2ULN；混合性损伤时，转氨酶/碱性磷酸酶处于2～5 ULN。
抗结核药所致药物性肝损害
·专题笔谈·抗结核药所致药物性肝损害李锋卢水华【摘要】不同国家、地区报道的抗结核药物性肝损伤（DILI）发生率不同，不同抗结核药物引起DILI的概率也不相同。
在我国吡嗪酰胺与利福平是最常见的导致DILI的药物。
DILI的相关危险因素包括：性别和年龄、生活方式、遗传因素、并发症等。
抗结核药物发生DILI的主要机制包括中毒性肝损害和变态反应性肝损害。
发生DILI后需密切观察，可给予停药，充分的休息，积极保肝治疗，大部分患者可逐渐恢复。
应当根据患者的具体情况酌情选择抗结核方案。
预防性保肝治疗目前正在研究中。
抗结核过程中应当关注导致患者的肝功能指标，避免导致肝损伤的其他因素，更全面地保护肝脏。
【关键词】结核；药物性肝损伤Drug-induced liver injury caused by anti-tuberculosis drugs Li Feng, Lu Shuihua. Department ofTuberculosis and Respiratory, Shanghai Public Health Clinical Center, Shanghai 201508, ChinaCorresponding author: Lu Shuihua, Email: tubercle@【Abstract】 Incidence of antituberculosis drug-induced liver injury (DILI) is different according toreports of various areas, and different anti-TB drugs have different chances to cause liver injury.Pyrazinamide and rifampicin are the most common drugs resulted in DILI in our country. The related riskfactors of DILI includes gender, age, lifestyle, genetic factors and complications. The main mechanism ofanti-TB DILI includes liver toxicity and allergic liver damage. The patients with DILI require closelyobservation and have enough rest. The anti-TB regiment should stop if necessary, and protective therapyshould be given. Most patients with DILI could recover gradually after proper medication. After liverfunctional improvement, the anti-TB regiment should be chosen carefully according to the patient's casehistory. Prophylactic treatment for hepatic injury is currently not conclusive. Therefore, the patients’ liverfunction should be paid attention to during the overall anti-TB process, and the factors that could causehepatic damage other than anti-TB drugs should be avoided comprehensively.【Key words】 Tuberculosis; Drug-induced liver injury药物性肝损伤（DILI）是指在治疗过程中由于药物的毒性损害或对药物的过敏反应所导致的肝脏疾病，也称为药物性肝炎。
抗结核药物肝损伤的预防与治疗讲解
对于ALT升高伴有总胆红素升高或黄疸等 症状的患者，待ALT降至＜3倍ULN及总胆 红素＜2倍ULN时，可加用链霉素或阿米卡 星、乙胺丁醇和氟喹诺酮类药物，若肝功 能进一步恢复则加用异烟肼，待肝功能恢 复正常后，视其结核病严重程度及基础肝 脏情况等考虑是否加用利福喷丁或吡嗪酰 胺。
对于肝损伤合并过敏反应（同时有发热、 皮疹）的患者，待机体过敏反应全部消退 后再逐个试用抗结核药物。
CYP3A4等药物代谢酶基因活性 提示通过测定基因型而制定合理抗结核药
物剂量成为可能
常用抗结核药物所致DILI机制
异烟肼
非过敏性肝损伤 活性代谢产物（乙酰肼，二乙酰衍生物） 临床表现：胆红素增高，ALT升高
异烟肼所致DILI的表型
耐受：未出现肝损伤的生化依据 适应：出现肝损伤的生化依据，停药后恢
抗结核药物所致DILI的临床分型
急性、慢性 多为急性 急性DILI的类型
肝细胞损伤型 最多见，肝衰竭概率最高 血清ALT≥2倍ULN，且ALP正常或
ALT/ALP升高倍数比≥5。 如合并胆红素增高，预后不佳。
胆汁淤积型 预后相对较好，很少发生肝硬 化
血清ALP≥2倍ULN,血清ALT正常，或血清 ALT/ALP升高倍数比值≤2。
仅ALT＜3倍ULN，无明显症状，无黄疸， 可在密切观察下保肝治疗，并酌情停用肝 损伤发生频率高的抗结核药物。
ALT≥3倍ULN，或总胆红素≥2倍ULN，应 停用肝损伤发生频率高的结核药物，保肝 治疗，密切观察。
ALT≥5倍ULN，或ALT≥3倍ULN伴有黄疸、 恶心、呕吐、乏力等症状，或总胆红素≥3 倍ULN,应立即停用所有抗结核药物，积极 保肝治疗，严重肝损伤患者应住院采取综 合治疗措施，有肝功能衰竭表现时应积极 采取抢救措施。
抗结核药物引发的肝损害(全文)
抗结核药物引发的肝损害(全文) 抗结核药物的不良反应常常使治疗中断或方案更改，导致疗效降低和耐药等，直接影响结核病控制效果。
抗结核药物的不良反应涉及肝、肾、皮肤、胃肠道、血液及神经系统等，其中药物性肝损害最为常见，严重者可致肝坏死，甚至危及生命，是历来临床上学习的焦点。
抗结核药物性肝损害的临床特征短程督导化疗是目前结核病控制的主要策略。
但其中3个关键药物――异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有潜在肝脏毒性，可以导致药物性肝损害。
肝损害的病理学特征动物和临床研究发明，异烟肼毒性代谢产物主要通过共价键结合干细胞大分子物质引起干细胞坏死和脂肪变性导致药物性肝损害。
肼作为异烟肼毒性代谢物之一，可以引起干细胞脂肪变性、空泡形成和谷胱甘肽的消耗，多位于门静脉周围和小叶中心区。
利福平可引起一过性高胆红素血症，这并非利福平的毒性作用，而是干扰了胆红素排泄，进而引起肝小叶中心坏死和胆汁瘀积相混合的肝炎，表现为局限或弥漫性干细胞坏死和程度不等的胆汁瘀积并存。
在利福平联用吡嗪酰胺的肝损害死亡患者肝脏中可以发现桥接坏死、淋巴细胞浸润、局灶型胆汁瘀积、过度肝纤维化和小结节性肝硬化。
临床表现药物性肝损害可发生在抗结核化疗的任何时期，常常在最初2个月内。
主要表现为乏力、钠差、恶心、呕吐、上腹不适，重者伴黄疸，甚至肝昏迷。
临床表现、生化和组织学改变缺乏特异性，很难与病毒性肝炎鉴别。
终止化疗后肝损害症状会缓解，否则很可能导致死亡。
抗结核药物性肝损害的机制异烟肼异烟肼引起的肝损害不属于超敏反应，但与患者的体质有关，是不可预测的。
在易发生药物性肝损害的个体表现为剂量依赖性，但对于其他患者，任何剂量的异烟肼均不会引起药物性肝损害。
异烟肼的活性代谢产物是大多数特异质患者发生药物性肝损害的主要原因，而非异烟肼本身。
异烟肼通过肝脏的N-乙酰基转移酶2(NAT2)的乙酰化作用生成的乙酰异烟肼，后者水解为异烟酸和乙酰肼。
一部分乙酰肼乙酰化成无毒的二乙酰肼，另一部分水解为肼。
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临床表现
时间：多发生在用药1周至3月内，分别 在1 ～2周和2个月左右出现高峰期。
临床表现
1、肝适应性反应 2、急性肝炎或肝细胞损伤 3、急性胆汁淤积表现 4、超敏反应性肝损伤 5、急性和亚急性肝功能衰竭
诊断
诊断依据 1、了解所使用的抗结核药、既往用药肝损伤史、药物 过敏史、过敏性疾病史、相关危险因素。 2、掌握血清学指标改变的时序性特征。 3、熟悉肝损伤的临床表现。 4、了解有无肝脏基础疾病。 5、辅助检查指标：生化指标检查，影像学检查，病毒 学检查，自身抗体，其他
诊断
诊断标准 （1）确诊病例 （2）疑似病例
确诊病例
（1）发生时间：与DILI发病规律一致。 （2）临床过程： ALT峰值水平在8d内下降≥50%高度 提示，30d内下降≥50%重要提示；ALP或总胆红素峰值 在180d内下降≥50%重要提示。 （3）必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。 （4）再次用药反应阳性 符合上述标准中的第（1）、（2）和（3）项，或前3 项中有2项符合，加上第（4）项，均可确诊。
发生率
国外： 印度 8%-10% 美国 <1% 英国 4% 国内： 2.55%
频率较高药物：异烟肼、利福平、吡嗪 酰胺、利福布汀、利福喷汀、丙硫异烟 胺、对氨基水杨酸钠 频率较低：氟喹诺酮类、乙胺丁醇、氯 法齐明、克拉霉素、阿莫西林/克拉维酸 钾 鲜见：氨基糖苷类、卷曲霉素、环丝胺 酸、利奈唑胺
英国胸科学会指南：
肝功能完全恢复正常后，可先试用异烟肼，开 始为100mg/d，4天内逐渐加至足量；第8天加 用利福平，开始为150mg/d，至第11天加至足 量；第15天加用吡嗪酰胺，开始为500mg/d， 至第18天加至足量.
中国建议
1、仅表现为单纯ALT升高者， ALT降至 ＜3倍ULN，可加用链霉素或阿米卡星、 异烟肼和乙胺丁醇，每周复查肝功能， 若肝功能进一步恢复则加用利福平或利 福喷丁，待肝功能恢复正常后，视其基 础肝脏情况考虑是否加用吡嗪酰胺。
2014年1月8日
复方甘草酸苷、肌苷片保肝 2014年1月10日 复查肝功：ALT 67U/L 凝血：Fib 5.74g/L；DD 11.9mg/L，FDP 40.5μ g/mL，
2014年1月12日 抗结核治疗:2HRZE/4HR 保肝:复方甘草酸苷、肌苷片、愈肝颗粒
疑似病例
（1）用药与肝损伤之间存在合理的时序 关系，但同时存在可能导致肝损伤的其 他病因或疾病； （2）用药与肝损伤时序关系未达到相关 性评价的水平，但也缺少导致肝损伤的 其他病因或疾病的临床证据。
鉴别诊断
（1）病毒性肝炎 （2）巨细胞病毒感染 （3）EB病毒感染 （4）自身免疫性肝炎 （5）酒精性肝病 （6）血吸虫性肝病
定义
在使用抗结核药过程中，由于药物或代谢产物
引起的肝细胞毒性损伤或肝脏对药物及其代谢 产物的变态反应所致病理过程。
定义
DILI（drug-induced liver injury） 可表现为无症状丙氨酸转氨酶（ALT）升高，也可呈 急性肝炎表现，甚至发生暴发性肝细胞坏死，少数可 表现为慢性肝炎。 血液生化：ALT >2倍正常值上限（ULN）或结合胆红 素>2倍ULN；或天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶 （ALP）和总胆红素同时升高，且至少1项>2倍ULN。
2、ALT升高伴有总胆红素升高或黄疸症 状者， ALT降至＜3倍ULN及总胆红素＜2 倍ULN ，可加用链霉素或阿米卡星、乙 胺丁醇和氟喹诺酮类，若肝功能进一步 恢复则加用异烟肼，待肝功能恢复正常 后，视其结核病严重程度和基础肝脏情 况考虑是否加用利福喷丁或吡嗪酰胺。
3、肝损伤合并过敏反应的患者，机体过 敏反应全部消退后，再逐个试用抗结核 药物。 试药原则：可先试用未曾用过的药物， 此后按药物致敏可能性由小到大逐步试 用。
抗结核药所致药物性肝损伤 诊断与处理
泸州医学院附属中医医院 敖素华
病例1
郭某，女，38岁 因右侧胸痛1周余，于2014年1月22日因 “胸腔积液原因待诊”由门诊收入肺病 科。 入院诊断：右肺继发型肺结核？右侧结 核性渗出性胸膜炎？
入院检查：肝功能、乙肝两对半、丙肝 抗体、自身抗体谱、肝脏B超未见异常 2014年1月28日 抗结核治疗：2HRZE/4HR 保肝：肌苷片 2片 tid
诊断: 1.慢性乙型病毒性肝炎 重型？ 2.脂肪性肝炎？ 3.药物性肝损伤？ 治疗：多烯磷脂酰胆碱注射液、还原型谷胱甘 肽、复方甘草酸苷注射液、维生素K1
问 题
1、抗结核药所致肝损伤的发生机制？ 2、如何预防抗结核药所致肝损伤？ 3、如何治疗抗结核药所致肝损伤？ 4、肝病合并结核病患者如何进行抗结核 治疗？ 5、肝功能恢复中和恢复后抗结核药物应 用？
相关危险因素
老年人 酗酒 合并肝炎 营养不良 HIV感染 遗传易感性因素
发生机制
机制一： 药物所产生的代谢物对肝脏的直接毒性 作用 机制二： 特异质性肝损伤
临床分型
（1）肝细胞损伤型 （2）胆汁淤积型 （3）混合型
肝细胞损伤型
ALT显著升高，通常先于总胆红素和ALP 升高，临床表现不典型，可伴有过敏症 状。 临床诊断标准为： 血清ALT ≥ 2倍ULN，且ALP正常或ALT/ ALP升高倍数比值≥5。
出院后复查肝功两次，未见异常（未见检查资 料）。 2014年2月5日 身目小便黄染，纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻， 无呕血便血。 肝功能：ALB 34g/L，TBIL 67.7umol/L，AST 1327 U/L，ALT 1232 U/L 保肝治疗（药物不详）
2014年2月13日入住肝胆科。 身目黄，小便黄，纳眠欠佳，腹胀不适，大便干结。 肝功能：ALB 30g/L，TBIL 267umol/L，AST 158U/L， ALT 593U/L 凝血功能：PT 20.9sec，PT% 32.3 %，INR 1.81， APTT 51.8sec HBV-DNA<1*103拷贝/毫升 血AMY 116 U/L，尿淀粉酶正常 腹部彩超：胰腺增大，建议结合淀粉酶，腹腔积液 （3.9cm），胆壁局限性增厚，肝囊肿
胆汁淤积型
血清ALP水平升高，且先于ALT升高，或 者ALP升高幅度较ALT升高更明显。 临床诊断标准： 血清ALP≥2倍ULN，血清ALT正常；或血 清ALT/ ALP升高倍数比值≤2
混合型
血清ALT 和ALP水平同时升高，且ALT ≥2 倍ULN，ALT/ ALP升高倍数比值为2～5。
合并病毒性肝炎患者的处指征，尽快采用抗病 毒治疗，同时或稍后抗结核治疗； 2、合并丙肝： 根据肝功能，决定时序。
预防性保肝治疗
（1）高危因素者 （2）无高危因素者
治疗
1、一般处理 2、保肝治疗 3、降低胆红素 4、降酶治疗 5、改善肝细胞能量代谢 6、促肝细胞生长和肝功能替代疗法 7、糖皮质激素的应用 8、中草药
2014年1月30日出院 出院医嘱： 1.院外继续治疗； 2.慎起居，避风寒，建议到当地疾控中心 治疗； 3.定期复查血常规、肝肾功（每2周一 次），出院后2月复查胸部CT。
出院后多次复查肝功能正常，2月19日肝功能正常。 2014年2月25日 门诊肝功：AST 893U/L，ALT 709U/L 2014年2月25日入住肝胆科 治疗：停用抗结核药物 还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷保肝 2014年2月27日 复查肝功：AST 690U/L，ALT 917U/L。 2014年2月28日 复查肝功：DBIL 10.5umol/l，AST 424u/l，ALT 982u/l，GGT 67u/l 治疗：加用多烯磷脂胆碱保肝降酶
2014年1月15日 复查肝功能未见异常。 HBV-DNA：2.05×105拷贝/毫升 肝胆内科会诊：慢性乙肝病毒感染明确，有大 量饮酒史，现抗结核治疗，鉴于既往无明确肝 炎病史，暂不用抗乙肝病毒药物，建议戒酒、 定期监测肝功情况。
2014年1月15日出院 出院医嘱： 1、门诊随访，多饮水； 2、避风寒，防外感，加强营养，注意休息； 3、出院后从服药开始前2月每周复查血常规、 肝肾功能，以后每隔一个月复查血常规、肝肾 功能，定期复查肺CT。到当地疾控中心继续抗 结核治疗。
预防
1、治疗前综合评价 2、高危患者谨慎用药 3、严密监测肝功能 4、尽可能避免并用其他损伤肝脏的药物 5、合并慢性乙肝、丙肝患者的处理 6、预防性保肝治疗
如何监测肝功能
（1）有高危因素者：前2个月每1～2周 监测肝功能，以后若肝功能正常每月监 测1 ～2次。 （2）无高危因素者：每月监测1 次。 （3）出现肝损害可疑症状时，及时监测； （4）发生DILI后，根据肝功能损害程度， 每周监测1 ～2次。
处理
处理原则 预防 治疗 肝功能恢复中和恢复后抗结核药物应用
处理原则
1、治疗前应综合评价。 2、仅ALT＜3倍ULN，无明显症状，无黄疸，可在密 切观察下保肝治疗，并酌情停用肝损伤发生频率高 的药物； 3、 ALT≥ 3倍ULN，或总胆红素≥ 2倍ULN，应停用 肝损伤发生频率高的药物，保肝治疗，密切观察； 4、 ALT≥ 5倍ULN，或ALT≥ 3倍ULN伴有黄疸、恶 心、呕吐、乏力等症状，或总胆红素≥ 3倍ULN，应 立即停用所有抗结核药物，积极保肝治疗。