前交叉韧带重建中后侧小切口腘绳肌腱取腱方法
前交叉韧带重建中后侧小切口腘绳肌腱取腱方法ppt课件
• 筋膜联系个体差异从远端止点向近端至少暴露
10cm
• 盲切：可能损失隐神经 • 建议：用手指触摸下切断联系筋膜
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6
困难3
• 患者肥胖:造成显露困难，延长或牵拉切
口伤及隐神经
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7
困难4
• 胫骨前方切口：辨认鹅足3根肌腱困难
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后侧切口四大优点
小切口
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• 切开筋膜，示指触及半腱肌、股薄肌腱 • 分离和显露后用布条将肌腱挑起示指沿
肌腱向前分离至鹅足止点
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• 切断半腱肌腱副腱和股薄肌腱联系筋膜
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• 示指在半腱肌止点处顶起皮肤，做近止
点处2.5cm纵形切口，辨认、分离肌腱并 在止点处切断
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• 将半腱肌从后侧切口抽出，以取腱器取
之，随后取出股薄肌
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• 我院自2012年8月至今 • 32例病人 男18例，女14例 • 腘绳肌腱长度平均（28 ±1.12）cm • 无隐神经损伤及伤口愈合不良
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改良腘绳肌肌腱取腱法重建前交叉韧 带损伤的临床疗效分析
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1
• 在采用腘绳肌腱重建前交叉韧带中，最
困难的步骤之一—取腱
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2
腘绳肌腱取腱的经典切口——胫骨前方入 路
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3
• 假如每年交叉韧带重建术较多，胫
前入路没有问题，若做得少可能会 遇到困难
取自体腓侧副韧带重建前交叉韧带17例报告
取自体腓侧副韧带重建前交叉韧带17例报告
卢淞江
【期刊名称】《现代医药卫生》
【年(卷),期】1996(0)3
【摘要】作者1989年2月～1994年10月取自体健侧腓侧副韧带重建前交叉韧带17例,获得满意疗效,现报告如下: 1 临床资料本组17例,男11例,女6例,年龄
最小17岁,最大56岁,平均29.7岁。
单纯前交叉韧带损伤3例,伴浮膝损伤6例,伴胫侧副韧带和(或)半月板损伤4例,伴胫骨平台骨折4例(其中3例同时合并半月板损伤)。
开放性损伤3例,闭合性损伤14例。
伤后至手术时间最短4小时,最长6个月。
术后随访
【总页数】1页(P34-34)
【作者】卢淞江
【作者单位】江苏省句容市人民医院 212400
【正文语种】中文
【中图分类】R687.2
【相关文献】
1.关节镜下半腱肌加股薄肌肌腱自体移植重建膝关节前交叉韧带(附24例报告) [J], 闫新峰;张明;袁振;贺业腾
2.自体腘绳肌腱重建前交叉韧带：不同方向切口取肌腱对胫前皮肤感觉的影响 [J], 李久源;赵其纯;尚希福;邓小文;干子阳;
3.自体腘绳肌腱重建前交叉韧带：不同方向切口取肌腱对胫前皮肤感觉的影响 [J],
李久源;赵其纯;尚希福;邓小文;干子阳
4.关节镜下单束四股自体肌腱移植重建前交叉韧带股骨隧道改良取点法的临床效果[J], 马方南; 刘瑞强; 刘明军; 王晓刚; 陈辉; 王军义
5.早期与延期自体腘绳肌肌腱移植单束重建前交叉韧带手术治疗前交叉韧带损伤疗效对比分析 [J], 吴迎波; 刘鹏程; 王广东; 王洪波; 乔为民; 闫涛
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关节镜下采用腘绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定重建前交叉韧带的康复教育
关节镜下采用腘绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定重建前交叉韧带的康复教育摘要】目的探讨关节镜下采用腘绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定法重建前交叉韧带(ACL)的康复训练效果。
方法对13例前交叉韧带断裂的患者,在关节镜下采用6-8股腘绳肌肌腱进行单束双隧道重建, 4孔指骨钢板对移植物行悬吊式固定术后，进行科学严格的康复训练。
术后1 a随访,并按照Lysholm膝关节评分标准评价效果。
结果 12例患者(92.31% ) Lachman试验阴性,1例患者Lachman试验阳性, 12例患者轴移试验阴性, 1例患者阳性。
按照Lysholm膝关节评分标准,评分从47.77±1.96提高至95.38±4.74,差异有显著性意义(P<0.01)。
结论对关节镜下采用腘绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定重建前交叉韧带的患者进行科学严密的康复训练，是恢复膝关节稳定性的重要环节。
【关键词】前交叉韧带重建腘绳肌肌腱关节镜前交叉韧带(ACL)的损伤和断裂如不及时修复，可造成膝关节的失稳，引发膝关节周围其它韧带的松弛，半月板的损伤和关节软骨的退变，影响日常工作生活。
ACL重建成为普遍采用治疗的方法, 近年来采用4股腘绳肌肌腱缝线纽扣钢板重建ACL,但固定材料价格不菲,部分患者由于经济条件所限,不能承受。
我科采用普通4孔指骨钢板、双隧道悬吊固定自体腘绳肌肌腱重建ACL,固定材料价格低廉，可大幅降低手术费用。
术后进行严密细致的观察护理，采取科学严格的康复训练，达到了良好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组病例13例,男8例,女5例,年龄19-51岁,平均31.8岁,病程1-22个月,平均3.7个月。
患者临床表现:打软腿9例,关节交锁7例,伴有关节疼痛9例,不能慢跑11例。
查体: Lachman试验阳性伴软性终止点11例,Lachman试验阳性伴硬性终止点2例,前抽屉试验阳性伴软性终止点11例,前抽屉试验阳性伴硬性终止点2例,轴移试验阳性11例,合并1度膝关节外翻不稳1例。
如何做好前交叉韧带重建手术？详细步骤及要点请收藏！
如何做好前交叉韧带重建手术？详细步骤及要点请收藏！近几年，前交叉韧带（ACL）重建更加注重如何接近解剖位置的重建方法，成为当今的热门话题。
在进行ACL重建胫骨道定位时，大多医师参照与后交叉韧带、半月板和髁间嵴等相对解剖结构进行胫骨隧道定位；采用经胫骨隧道进行股骨隧道（Transtibial）定位，或经前内入路利用表盘定位法进行股骨隧道定位。
这些方法在实际操作时定位简单，应用比较普遍。
实际上ACL的解剖个体差异很大，如果对骨道的采取统一的定位，则很难完成真正的解剖重建。
只有在接近ACL的实际解剖位置重建，才能最大限度的恢复膝关节的解剖结构和功能。
据文献统计，传统的单束ACL重建术后，只有61%～67%的患者IKDC评分正常。
许多学者经长期随访发现传统的ACL重建术后，膝关节功能测试仍然存在不稳。
传统的ACL重建，没注重个体差异，没有完全遵照ACL固有的解剖位置重建，有研究认为这种非解剖ACL重建是ACL的失效因素之一。
长期的临床随访表明：传统的ACL非解剖重建术后，不能预防骨关节炎的发生。
为了提高ACL重建术后功能，重建方法需要进一步改进。
ACL解剖重建符合生物力学特性，更有利于恢复膝关节的前向和旋转稳定性。
传统的ACL重建为非解剖位置的重建。
为避免撞击均普遍采用将胫骨止点位置后移的方法，这时ACL的胫骨止点实际上是偏PL在胫骨的位置，股骨止点一般在AM偏高的位置。
多项生物力学测试表明，这种位置不匹配的重建方法往往会导致膝关节运动学的异常，导致膝关节活动受限，移植物张力过大，最终移植物失效。
解剖重建较传统重建的股骨隧道偏下，胫骨隧道偏前。
因此，移植物在矢状位与胫骨平台的角度更小，而传统的重建方式移植物则更为垂直，这种更接近于水平方向的限制力应该能够更好的控制前后向的稳定性。
此外，PL束具有抗旋转功能，需要准确选择PL骨道的位置。
因此，准确选择骨道位置是进行ACL解剖重建的关键。
Tashman 等经过研究证明，传统的膝关节单束重建不能完全恢复膝关节的运动功能，重建后患膝仍然存在旋转不稳的现象。
关节镜下自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带
关节镜下自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带摘要】目的关节镜下采用自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带。
方法 23例前交叉韧带断裂患者在关节镜下采用自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带，股骨端采用带袢钢板固定，胫骨端采用可吸收界面螺钉固定，术后系统康复。
结果全部获得随访，平均25个月（6—36个月）。
术前Lysholm评分平均为56分，术后为90分，与术前相比效果明显。
结论关节镜下自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带是一种微创，固定可靠，疗效肯定。
【关键词】前交叉韧带关节镜肌腱Arthroscopic Reconstruction of Anterior Cruciate Ligment with Hamstrings【Abstract】 Objective To describe the surgical technique of arthroscopic reconstrution ofanterior cruciate ligment (ACL) with hamstring fixed by endbutton and absorbable interfere srew. Methods Sixteen patients with anterior cruciate ligment ruptures were reconstruted arthroscpically with hamstring. The implant were fixed with Endbutton at the femoral side , and the absorbable interfere screw at the tibial side. Systematic rehabiliation program wrere followed. Result A ll the patients were available follow-up,with the mean follow-up period of 25 months (from 6 to 36months) . The average knee score of Lysholm was 54preoperatively and88 postoperatively. Conclusion The ACL reconnstrution with hamstrings and fixation by Endbutton and absorbable interfere srew is a minimally invasive and firm operation and its clinical outcome is realiable.【Key words】Anterior Cruciate Ligment Arthroscopic Tendons前交叉韧带损伤，是严重的膝关节损伤，致膝关节力学异常。
全内技术重建前交叉韧带临床效果观察
㊃临床论著㊃[文章编号]1009-2188(2022)02-0108-06全内技术重建前交叉韧带临床效果观察余敏1,丑克1,李雨佳2(1.长沙市中心医院关节外科㊁运动医疗科,湖南长沙410004;2.中南大学湘雅二医院骨科,湖南长沙410011)㊀㊀[摘要]㊀目的㊀研究全内技术重建前交叉韧带的临床效果㊂㊀方法㊀采用回顾性病例对照研究,选取2017年7月至2019年6月在长沙市中心医院接受全内技术重建前交叉韧带的20例为全内组,选取同期同组医师行自体腘绳肌单束重建的20例为对照组㊂排除膝关节外伤史㊁手术史㊁多发韧带损伤以及半月板撕裂者㊂比较两组的临床效果㊂㊀结果㊀所有患者均获随访,平均随访时间8(6~12)个月㊂两组患者伤口愈合良好,膝关节无明显肿胀㊂组内比较,术后6周及12周膝关节功能评分(Lysholm评分)㊁运动评分(Tegner评分)及VAS评分较术前均明显改善,有统计学差异(P=0.000)㊂组间比较,术后6周及12周Lysholm评分㊁Tegner评分及VAS均无明显差异(P>0.05)㊂㊀结论㊀全内技术重建前交叉韧带在症状改善及功能恢复方面与传统手术技术相似,都能获得满意的疗效,但全内技术的肌腱利用率高,手术方法更加安全可靠㊂㊀㊀[关键词]全内技术;㊀前交叉韧带;㊀重建[中图分类号]R687.4㊀[文献标志码]B㊀DOI:10.16260/ki.1009-2188.2022.02.006Clinical Effects of All-inside Technology on Reconstruction of Anterior Cruciate Ligaments㊀YU Min1,CHOU Ke1,LI Yu-jia2㊀(1.Department of Joint Surgery and Sports Medicine,Changsha Central Hospital,Changsha410004,Hunan,China;2.Department of Orthopaedics,the Second Xiangya Hospital,Central SouthUniversity,Changsha410011,Hunan,China)Abstract:㊀Objective㊀To study the clinical effects of all-inside anterior cruciate ligament(ACL)recon-struction.㊀Methods㊀A retrospective case-control study was conducted.20patients who underwent all-insideanterior cruciate ligament reconstruction in Changsha Central Hospital from July2017to June2019were select-ed as the experimental group,and20patients who underwent single bundle reconstruction of autogenous ham-string muscle by doctors in the same group during the same period were selected as the control group.The pa-tients with history of knee trauma,knee surgery,multiple ligament injuries or meniscus tear were excluded.The clinical effects of the two groups were compared.㊀Results㊀All patients were followed up for an average of8(6~12)months.The wound healed well without obvious swelling of the knee joint.Lysholm score,Tegnerscore and VAS of the two groups at6and12weeks after operation improved significantly,compared with pre-operative ones(P=0.000).There was no significant difference in Lysholm score,Tegner score and VAS be-tween the two groups at6and12weeks after operation(P>0.05).㊀Conclusion㊀All-inside ACL reconstruc-tion and the traditional reconstruction both demonstrate good clinical and functional outcomes.But the all-insideACL reconstruction may have a higher tendon utilization rate,and may be a safe and reliable procedure.㊀㊀Key words:all-inside technology;㊀anterior cruciate ligament;㊀reconstruction㊀㊀[收稿日期]2022-02-24,[修回日期]2022-04-19㊀㊀[作者简介]余敏,长沙市中心医院关节外科㊁运动医疗科副主任医师㊂通讯作者:丑克,长沙市中心医院关节外科㊁运动医疗科主任医师,科主任㊂㊀㊀膝关节前交叉韧带断裂是最常见的膝关节运动损伤㊂前交叉韧带功能丧失将导致膝关节不稳及功能障碍,还会发展为骨关节炎㊂约三分之一患者选择接受手术治疗,手术方式一般为自体肌腱移植重建前交叉韧带,以恢复膝关节的结构与功能㊂前交叉韧带手术是运动医学临床上最常见的手术之一㊂已经有较多研究发现前交叉韧带重建术能获得满意的治疗效果[1]㊂尽管如此,围绕这一手术的争论依然层出不穷,包括移植物的选择㊁术中骨隧道位置的确定㊁固定方式以及术后康复方案等等㊂手术的目的是为了获得一个稳定的㊁活动自如的㊁且不会带来继发性损伤的膝关节㊂其中移植物的固定方式是影响移植物稳定性㊁膝关节近远期治疗效果的重要因素㊂本课题采用回顾性病例对照研究,比较全内重建技术与传统自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带的临床效果,报道如下㊂1㊀临床资料1.1㊀研究对象采用回顾性病例对照研究㊂选取2017年7月至2019年6月在长沙市中心医院应用全内技术行前交叉韧带重建的20例患者为全内组,选取同期同组医师行传统自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带的20例为对照组㊂两组一般资料比较见表1,组间比较无统计学差异(P>0.05)㊂纳入标准为膝关节前交叉韧带完全撕裂的新鲜损伤患者;排除标准包括既往有膝关节外伤或手术史㊁多发韧带损伤以及半月板撕裂者等㊂表1㊀两组一般资料比较[ xʃs或n(%)]组别例数年龄(岁)性别男㊀㊀㊀㊀女部位左㊀㊀㊀㊀右受伤至手术时间(d)全内组2030.2ʃ3.612(60)8(40)7(35)13(65) 4.0ʃ2.0对照组2030.8ʃ3.911(55)9(45)8(40)12(60) 4.0ʃ1.8χ2/t值0.5060.1020.1070P值0.6160.7490.77411.2㊀研究方法1.2.1㊀手术方法患者仰卧位,椎管内麻醉,常规选择膝关节前内及前外侧入路置入关节镜,行关节清理并探查关节腔内韧带损伤情况,明确前交叉韧带完全断裂(图1)㊂接着进行韧带重建移植物获取并制备:取膝关节胫骨结节内侧切口,显露鹅足肌腱在胫骨近端内侧止点,仔细游离显露半腱肌及股薄肌肌腱后,自胫骨止点切断,采用特殊取腱器顺肌腱走行取出自体腘绳肌肌腱(全内组仅取半腱肌1根肌腱,对照组取半腱肌及股薄肌2根肌腱)㊂手术组医师分两组同时进行肌腱移植物制备及关节镜下进一步清理㊁股骨骨道及胫骨骨道定位㊂两组患者术中在股骨骨道及胫骨骨道定位技术上没有差别,均采用IDEAL点作为股骨骨道定位点(图2),胫骨骨道则参考原交叉韧带胫骨止点中心为骨道定位点㊂对照组制备肌腱移植物时将半腱肌腱+股薄肌腱对折编织成4股(图3)㊂股骨端使用Endobutton 带袢钛板(袢环长度固定)悬吊固定㊂股骨隧道制备:从关节内股骨外髁内侧面向关节外钻取直径一大一小两个同心圆骨道,小直径骨道穿透至股骨外侧皮质,用于引导穿过悬吊钛板,而大直径骨道则尽可能长,有利于腱骨愈合㊂胫骨端使用可吸收界面挤压螺钉固定㊂胫骨骨道制备与股骨侧不同,确定关节内骨道定位点后,直接从胫骨前方皮质向关节内钻取与肌腱直径一致的骨道,从而获得一个连通关节内外的与肌腱直径一致的骨道㊂将移植物自胫骨骨道引入关节内,并于股骨侧固定后,使用界面挤压螺钉固定肌腱移植物㊂术中固定韧带时需保持屈膝30ʎ位向后推胫骨,维持肌腱移植物张力,而后拧入螺钉㊂全内组患者采取自体单根半腱肌腱与2个可调节袢环钛板一同编织,制备成4股肌腱加带袢钛板的闭合环作为移植物(图4)㊂股骨端骨隧道制备同对照组㊂胫骨端隧道制备时,先将直径4.5mm特制钻(倒打钻)钻入关节内胫骨定位点,通过钻花根部的特殊装置将钻头由纵向转变为横向,由关节腔内往关节外打胫骨骨道,骨隧道直径与肌腱移植物一致(图5),并限制骨道长度在3cm以内,此与肌腱移植物直径一致的胫骨骨道不穿透胫骨前方骨皮质,保持胫骨前方骨皮质仅有一直径4.5mm小孔㊂肌腱移植物引入与传统技术不同,是先将移植物上的可调节钛板自前内侧手术入路引入股骨隧道,股骨端钛板悬吊完成后,逐渐收紧袢环,进而将肌腱引入股骨隧道㊂当肌腱进入股骨隧道一定深度后,再将移植物胫骨端的可调节袢引入胫骨隧道,并逐渐收紧袢环,直至移植物张力满意,这样一来肌腱移植物股骨端和胫骨端均使用可调节带袢钛板悬吊固定,并能够反复交替收紧袢环,保持移植物理想张力㊂术中常规在初次收紧袢环后反复大角度屈伸活动膝关节,然后再交替收紧股骨及胫骨端袢环,保证移植物达到适应膝关节屈伸活动后最佳张力状态,并能更好地维持膝关节的稳定性(图6)㊂图1㊀关节镜下探查并确定前交叉韧带完全断裂图2㊀前交叉韧带股骨骨道制备图3㊀对照组取半腱肌腱+股薄肌腱作为移植物图4㊀全内组移植物制备图5㊀全内组胫骨骨道制备图6㊀全内组前交叉韧带重建术后1.2.2㊀术后处理两组患者均预防性使用抗生素治疗,术后康复方案相同:采用膝关节外固定支具制动保护,术后第一天即开始行下肢肌肉等长收缩功能锻炼及踝泵活动功能锻炼,术后1周开始膝关节屈伸活动功能锻炼,屈曲至90ʎ,同时加强股四头肌肌肉力量恢复锻炼㊂术后6周去除支具,自由行走㊂1.3㊀统计学方法记录两组患者术前㊁术后6周及12周㊁膝关节功能评分(Lysholm评分)㊁运动评分(Tegner评分)和视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale,VAS),并进行组间比较㊂计量资料先进行方差分析,方差齐者采用t检验,方差不齐采用校正t检验;计数资料采用χ2检验㊂P<0.05认为有统计学差异㊂2㊀结㊀㊀果所有患者均获随访,平均随访时间8(6~12)个月㊂两组患者伤口均愈合良好,膝关节无明显肿胀,术后早期较常出现股四头肌萎缩现象,经过积极康复锻炼肌肉力量均恢复正常㊂组内比较,患者术后6周及12周Lysholm评分㊁Tegner评分及VAS较术前明显改善,有统计学差异;组间比较,术前㊁术后6周及12周Lysholm评分㊁Tegner评分及VAS均无明显差异㊂详见表2~4㊂表2㊀两组膝关节Lysholm评分比较( xʃs)分组例数术前术后6周术后12周全内组2064.3ʃ5.773.3ʃ6.284.7ʃ5.1对照组2065.6ʃ4.971.6ʃ7.283.5ʃ6.4t值0.7730.8000.656P值0.4440.4290.516㊀注:全内组术后6周与术前比较,t=4.779,P=0.000;术后12周与术前比较,t=11.928,P=0.000㊂对照组术后6周与术前比较,t=3.081,P=0.004(校正t检验);术后12周与术前比较,t=9.931,P=0.000表3㊀两组膝关节Tegner评分比较( xʃs)分组例数术前术后6周术后12周全内组20 2.4ʃ1.1 5.8ʃ2.4 6.3ʃ2.1对照组20 2.2ʃ1.6 5.5ʃ2.1 6.1ʃ1.8t值0.4610.4210.323P值0.6480.6760.748㊀注:全内组术后6周与术前比较,t=5.759,P=0.000;术后12周与术前比较,t=7.357,P=0.000㊂对照组术后6周与术前比较,t=5.590,P=0.000(校正t检验);术后12周与术前比较,t=7.242,P=0.000(校正t检验)表4㊀两组膝关节VAS比较( xʃs)分组例数术前术后6周术后12周全内组209.1ʃ1.5 3.1ʃ1.7 2.0ʃ1.2对照组208.9ʃ1.3 4.2ʃ1.6 3.1ʃ1.3t值0.4440.3930.275P值0.6550.7100.785㊀注:全内组术后6周与术前比较,t=11.835,P=0.000(校正t检验);术后12周与术前比较,t=16.530,P=0.000(校正t检验)㊂对照组术后6周与术前比较,t=10.196,P=0.000(校正t检验);术后12周与术前比较,t=14.109,P=0.000(校正t检验)3㊀讨㊀㊀论前交叉韧带全内重建技术经过二十多年的不断改进,已形成其独特的优势,包括闭合性骨道㊁保留更多的骨量㊁双侧悬吊固定㊁皮肤切口更小㊁术后疼痛减轻以及术后效果更好等㊂当然也有学者提出质疑,即全内技术重建前交叉韧带的这些优势是否能真正转变为患者术后的优良效果㊂在移植物选择方面,全内技术的股骨及胫骨隧道均为闭合性,对肌腱长度要求不高,这就使得仅半腱肌肌腱就可以满足重建韧带的要求㊂因为半腱肌直径较股薄肌粗大,所以4股半腱肌的直径较2股半腱肌+2股股薄肌更为理想㊂全内技术重建前交叉韧带只取1根半腱肌就能达到移植物所需的直径和力学强度,有研究发现平均直径可达8.6mm㊂生物力学相关研究也发现使用半腱肌作为移植物重建前交叉韧带,前向负荷134N时,可以将胫骨前移位恢复到原前交叉韧带位移的1.3mm范围内,而且还可以恢复与前交叉韧带类似的旋转和扭矩特性[2]㊂还有研究将全内重建技术与骨-髌腱-骨移植重建前交叉韧带进行比较,通过KT-1000测试发现半腱肌全内重建的稳定性并不比骨-髌腱-骨差[3]㊂生物力学研究和临床研究证实,使用半腱肌作为移植物重建前交叉韧带能获得与初始韧带相当的稳定性㊂对供区而言,仅取出半腱肌1根肌腱较传统技术需取出半腱肌与股薄肌2根肌腱损伤更小,更有利于患者的恢复㊂全内重建技术保留下了完整的股薄肌,不仅可以作为其他韧带重建时的移植物选择,而且对恢复腘绳肌功能及膝关节的稳定性都有作用㊂临床上前交叉韧带重建术后膝关节屈曲力弱是较常见的现象,也一直没有得到较完美的解决㊂股薄肌本身有屈曲膝关节功能,采取半腱肌与股薄肌重建前交叉韧带者与仅切取半腱肌组者比较,膝关节屈曲力量明显减弱,尤其在屈曲角度大于70ʎ时[4]㊂有研究发现保留了股薄肌的膝关节在胫骨前移稳定性方面与传统手术没有明显差异,与对侧关节对比,手术侧膝关节胫骨前移的数值均小于3mm,而且通过术后2年的随访发现在膝关节屈曲力量上特别是在高角速度屈曲时较对照组明显更强[5],对于从事需要膝关节快速屈曲运动的患者(如足球运动员等)尤为有利㊂因此,全内技术在没有影响手术效果的前提下保留了股薄肌的解剖结构,为患者术后康复及运动水平的恢复奠定了基础㊂移植物固定方面,股骨侧固定方式不论传统的前交叉韧带重建技术还是全内技术均采取悬吊固定㊂股骨端固定不论是袢环长度固定的钛板还是袢环长度可调节的钛板,在最大载荷的生物力学测试方面都大大超过患者膝关节早期锻炼时所需要的力学强度,可以满足患者早期的功能锻炼需求㊂Boyle 等[6]对188例患者的随机对照研究发现,与使用可调节袢环钛板相比,股骨侧采取固定袢环钛板固定在KT-1000测试结果㊁移植物失效率以及移植物失效时间方面均无统计学差异㊂全内技术胫骨侧固定方式由传统重建技术的界面挤压螺钉固定改变为悬吊固定㊂生物力学测试证实挤压螺钉固定具有较低的移植物延长松弛率及理想的抗拔出性能,而悬吊固定具有较高的载荷极限,而且与螺钉固定相比并没有出现移植物位移增加的现象[7]㊂有Meta分析发现,与隧道内挤压螺钉固定相比,悬吊固定不论是在膝关节恢复正常松弛度方面,还是在移植失败率方面都没有明显差异,在患者满意度及恢复至受伤前活动率方面也没有明显差异㊂故可以认为全内悬吊固定技术与传统全胫骨隧道界面挤压螺钉固定技术重建前交叉韧带都能取得优良的效果[8]㊂本研究也发现全内重建术移植物的张力及术后膝关节稳定性均理想,没有出现移植物松弛㊁失效现象㊂通过随访发现两组患者Tegner评分较术前改善明显,基本恢复伤前运动水平,两种手术的治疗效果及术后膝关节功能恢复无明显差异,在疼痛改善及膝关节运动功能恢复方面两组均能获得满意的治疗效果㊂骨隧道扩大和移植物失效是前交叉韧带重建术后必须面对的问题㊂导致前交叉韧带重建术后骨隧道扩大有多种原因[9],包括物理机械㊁手术技巧及生物学原因等㊂骨隧道扩大多发于在术后6周内,是导致移植物失效的常见原因之一,尤其多见于以腘绳肌腱作为移植物重建韧带术后㊂虽然有研究得出肌腱悬吊固定较骨-髌腱-骨螺钉固定更容易出现移植物的 雨刮 效应,导致骨隧道扩大㊂但笔者认为并非完全由固定方式所致,而与愈合界面的关系可能更大㊂况且选择骨-髌腱-骨作为移植物不可避免地会引发供区并发症,如出现膝前痛及伸膝乏力等,而肌腱移植重建患者术后则不会出现这些问题,且其手术效果同样理想㊂全内技术采用的胫骨隧道逆行钻孔可以减少胫骨隧道口处软骨下骨和骨折碎块的进入,从而明显降低骨隧道术后扩大的发生率㊂早期研究发现前交叉韧带重建术后隧道内骨长入是最需要时间的,导致这一现象的原因之一是 滑膜浴 效应㊂以往采取挤压螺钉的固定方式能够最大限度地填塞骨隧道,避免关节滑液的渗入,但螺钉的占位使移植物与骨隧道的接触也不可避免地受到影响,而且挤压钉的酸性代谢产物对局部细胞外环境也造成不良影响㊂全内技术胫骨端采用可调节袢环钛板悬吊固定,使得骨道内除肌腱移植物外没有其他异物,不仅可以让肌腱尽量多地填充骨隧道,减少骨隧道内的空间,从而减少关节内滑液的渗入,减轻滑液对腱骨愈合的不良影响[10],而且可以使移植物在骨隧道内有更多的腱骨接触,促进腱骨愈合㊂动物实验发现,这种固定方式可以达到骨隧道内 四区 直接接触愈合,没有明显的放射学及组织学上的骨隧道扩大[11]㊂另一方面,移植物在骨隧道内的移动所导致的 雨刮 效应和 蹦极 效应是引起骨隧道扩大㊁影响移植物愈合的潜在机械性原因㊂有研究指出,悬吊固定尤其是双侧悬吊固定时,袢环的松弛延长会增加隧道内移植物的微动,增加 雨刮 效应和 蹦极 效应,从而引起骨隧道的扩大㊂本组病例中全内技术重建后术中交叉韧带张力良好,术后随访也没有出现移植物失效㊁膝关节不稳的现象,与其他研究结论不一致㊂查阅更多文献,发现生物力学研究证实,两端均使用悬吊固定的情况下并不会出现袢环的延长松弛[12]㊂最容易发生 雨刮 效应的部位在骨隧道的关节内口处,此处远离悬吊固定点㊂全内重建技术使肌腱移植物完全填塞闭合骨隧道,能减少 雨刮 效应和 蹦极 效应并保留骨量,可作为预防骨隧道扩大的一种保护机制㊂随访2年的结果发现,与界面挤压螺钉固定相比,胫骨端使用可调节袢环钛板悬吊固定所需胫骨隧道的直径更小,其扩大几率也更小[13]㊂Osti等[10]通过X线及CT评估全内重建前交叉韧带后的骨隧道,发现与传统技术中的开放性骨隧道相比较而言,全内技术的骨隧道扩大更小,骨量保存得更好㊂总而言之,影响骨隧道扩大的生物学和力学因素非常复杂而且互相影响,目前没有明确的证据证实两端悬吊固定的全内技术会比传统固定技术出现更为明显的骨隧道扩大㊂相反,采取悬吊固定避免了挤压螺钉可能出现的螺钉松动㊁囊肿形成㊁免疫反应及骨隧道扩大等现象,同时为后期翻修保留了骨量[14]㊂本研究中全内技术重建组及传统方法重建组的VAS均明显降低,患者感受良好㊂已有研究证实全内技术重建前交叉韧带的术后疼痛较传统技术轻,这可能是因为全内技术的闭合性骨隧道能避免开放性骨隧道常见的胫骨端微骨折㊁骨皮质及骨膜刺激等现象的发生,从而减轻了术后的疼痛㊂综上所述,本研究对比分析了全内重建技术与传统手术重建前交叉韧带后的膝关节功能㊁运动水平及疼痛评分,发现两组的术后总体效果均理想,膝关节功能恢复满意,运动水平也恢复良好㊂全内技术重建前交叉韧带在症状改善及功能恢复方面能获得满意的疗效,且肌腱利用率更高,损伤更小,值得进一步研究与应用㊂[参考文献][1]㊀Spindler KP,Wright RW.Clinical practice.Anterior cruciate lig-ament tear[J].N Engl J Med,2008,359(20):2135-2142.doi:10.1056/NEJMcp0804745.[2]㊀Zamarra G,Fisher MB,Woo SL,et al.Biomechanical evaluationof using one hamstrings tendon for ACL reconstruction:a human cadaveric study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2010, 18(1):11-9.doi:10.1007/s00167-009-0911-0. [3]㊀Smith PA,Cook CS,Bley JA.All-Inside quadrupled semitendino-sus autograft shows stability equivalent to patellar tendon autograft anterior cruciate ligament reconstruction:randomized controlled trial in sthletes24years or younger[J].Arthroscopy,2020,36(6):1629-1646.doi:10.1016/j.arthro.2020.01.048. [4]㊀Monaco E,Redler A,Fabbri M,et al.Isokinetic flexion strengthrecovery after ACL reconstruction:a comparison between all inside graft-link technique and full tibial tunnel technique[J].Phys Sportsmed,2019,47(1):132-135.doi:10.1080/00913847.2018.1537535.[5]㊀Kouloumentas P,Kavroudakis E,Charalampidis E,et al.Superi-or knee flexor strength at2years with all-inside short-graft anterior cruciate ligament reconstruction vs a conventional hamstring tech-nique[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2019,27(11): 3592-3598.doi:10.1007/s00167-019-05456-9.[6]㊀Boyle MJ,Vovos TJ,Walker CG,et al.Does adjustable-loopfemoral cortical suspension loosen after anterior cruciate ligament reconstruction?A retrospective comparative study[J].Knee, 2015,22(4):304-308.doi:10.1016/j.knee.2015.04.016.[7]㊀Mayr R,Heinrichs CH,Eichinger M,et al.Biomechanical com-parison of2anterior cruciate ligament graft preparation techniques for tibial fixation:adjustable-length loop cortical button or interfer-ence screw[J].Am J Sports Med,2015,43(6):1380-1385.doi:10.1177/0363546515574062.[8]㊀Desai VS,Anderson GR,Wu IT,et al.Anterior cruciate ligamentreconstruction with hamstring autograft:a matched cohort compari-son of the all-inside and complete tibial tunnel techniques[J].Or-thop J Sports Med,2019,7(1):2325967118820297.doi:10.1177/2325967118820297.[9]㊀Sabzevari S,Rahnemai-Azar AA,Shaikh HS,et al.Increased lat-eral tibial posterior slope is related to tibial tunnel widening after primary ACL reconstruction[J].Knee Surg Sports Traumatol Ar-throsc,2017,25(12):3906-3913.doi:10.1007/s00167-017-4435-8.[10]Osti M,Krawinkel A,Hofelner T,et al.Quantification of tibialbone loss in antegrade versus retrograde tunnel placement for ante-rior cruciate ligament reconstruction[J].Int Orthop,2015,39(8):1611-1614.doi:10.1007/s00264-015-2668-z. [11]Smith PA,Stannard JP,Pfeifer FM,et al.Suspensory versus inter-ference screw fixation for arthroscopic anterior cruciate ligament rcon-struction in a translational large-animal model[J].Arthroscopy,2016, 32(6):1086-1097.doi:10.1016/j.arthro.2015.11.026. [12]Monaco E,Bachmaier S,Fabbri M,et al.Intraoperative workflowfor all-inside anterior cruciate ligament reconstruction:an in vitro biomechanical evaluation of preconditioning and knot tying[J].Arthroscopy,2018,34(2):538-545.doi:10.1016/j.arthro.2017.08.283.[13]Mayr R,Smekal V,Koidl C,et al.ACL reconstruction with ad-justable-length loop cortical button fixation results in less tibial tunnel widening compared with interference screw fixation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2020,28(4):1036-1044.doi:10.1007/s00167-019-05642-9.[14]Monaco E,Fabbri M,Redler A,et al.Anterior cruciate ligamentreconstruction is associated with greater tibial tunnel widening when using a bioabsorbable screw compared to an all-inside tech-nique with suspensory fixation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2019,27(8):2577-2584.doi:10.1007/s00167-018-5275-x.。
腘绳肌腱重建前交叉韧带术中自制门型钉联合可吸收螺钉的应用观察
腘绳肌腱重建前交叉韧带术中自制门型钉联合可吸收螺钉的应用观察罗高斌，韦达隆，劳山【摘要】摘要：目的观察腘绳肌腱重建前交叉韧带术中自制门型钉联合可吸收螺钉的固定效果及术后骨道直径变化。
方法行关节镜下自体腘绳肌腱ACLR的患者127例，分为A组59和B组68例。
A组术中采用自制门形钉联合可吸收螺钉的固定胫骨端骨道编织肌腱；B组胫骨端采用可吸收螺钉固定。
术后至少随访6个月，末次随访行患处正侧位X线检查测量胫骨骨道直径，进行前抽屉试验、膝关节Lysholm评分，评价屈伸活动范围。
结果术后随访12～18个月。
两组均无血管、神经损伤并发症。
末次随访时A、B组骨道扩大发生率分别为86.4%、86.4%，X线正位片胫骨骨道直径扩大(2.97±0.43)、(3.03±0.38)mm，侧位片骨道直径扩大(3.04±0.51)、(3.11±0.44)mm，两组相比，P均>0.05。
A组前抽屉试验阳性12例、B组阳性24例，两组相比，P<0.05。
A、B组末次随访Lysholm评分分别为(91.2±4.4)、(91.2±4.4)分，膝关节屈伸活动范围分别为136.1°±4.9°、135.4°±5.2°，两组相比，P 均>0.05。
结论ACLR中自制门形钉联合可吸收螺钉与可吸收螺钉固定的临床效果相近，术后均存在不同程度的胫骨骨道扩大；自制门形钉联合可吸收螺钉固定可能有助于控制术后早期关节前后松弛，但在控制胫骨骨道扩大方面较单纯使用可吸收螺钉无明显优势。
【期刊名称】山东医药【年(卷),期】2016(056)027【总页数】3【关键词】前交叉韧带损伤；前交叉韧带重建术；关节镜手术；骨道前交叉韧带(ACL)损伤是常见的运动损伤，自愈能力差，保守治疗效果差，需手术进行修复重建，恢复膝关节稳定性[1]。
运动医学之-- 前交叉韧带重建术
1．将半腱肌和骨薄肌的自体移植物固定于操作台上。
使肌腱绕过可调节柱，两端分别用钳具牢固固定。
如果需要，可在操作台上安装弹簧张力调节器，使肌腱预拉伸。
在肌腱的近端30mm处使用亚甲兰进行标记。
从标记处向远端30mm处使用#2 FiberWire缝线编织缝合肌腱。
编织完成后，测量肌腱移植物的直径。
一根完整的肌腱移植物长度应该控制在100--200mm。
aaBio-TransFix II ACL 重建系统器械 (AR-1817TS):TransFix II Implant Impactor on Handle AR-1973Bio-TransFix Driver AR-1973BD TransFix Screw Driver AR-1364Drill for TransFix Implant, 5 mm, for 3 mm Drill Pin AR-1974Drill for TransFix Implant, 5 mm, for 3 mm Drill Pin, long AR-1974L Drill Guide Assembly for TransFix II AR-1975 TransFix II Guide Pin Sleeve, 3 mm AR-1976 TransFix II Tunnel Hook, 7 mm AR-1977-07P TransFix II Tunnel Hook, 8 mm AR-1977-08P TransFix II Tunnel Hook, 9 mm AR-1977-09P TransFix II Tunnel Hook, 10 mm AR-1977-10P TransFix II Tunnel Hook, 11 mm AR-1977-11P TransFix II Tunnel Hook, 12 mm AR-1977-12P Semitendinosus Stripper, 5 mm AR-1278 TransFix II Instrumentation Case AR-1817TC Bio-TransFix Dilator AR-1373Bio-TransFix Extraction Pin AR-1973E Bio-TransFix 植入物:Bio-TransFix Implant, 5 mm x 40 mm AR-135IB Bio-TransFix Implant, 5 mm x 50 mm AR-135ILB TransFix II Pin & Graft Passing Wire Set AR-1978S Transtibial ACL Disposables Kit, w/o Saw Blade, box of 5 each AR-1898S Delta Screw 胫骨固定螺钉器械:ACL Tunnel Preparation Instrumentation Set (Dilators 7-10 mm diameter) AR-1856S Ratcheting Screwdriver Handle AR-1999 Cannulated Screwdriver Shaft for Delta Screws AR-1997D Torque Measurement Device AR-1990 Quad Notcher Set AR-1842S 胫骨固定螺钉：Delta Tapered Bio-Interference Screw, 7.5 mm - 9 mm x 35 mm AR-5035TB-09 Delta Tapered Bio-Interference Screw, 8.5 mm - 10 mm x 35 mm AR-5035TB-10 Delta Tapered Bio-Interference Screw, 9.5 mm - 11 mm x 35 mm AR-5035TB-11 Delta Tapered Bio-Interference Screw, 10.5 mm - 12 mm x 35 mm AR-5035TB-12 胫骨后援固定螺钉：Bio-Tenodesis Screw System Instrumentation Set AR-1675SBio-Tenodesis Disposable Kit AR-1675DS Bio-Tenodesis Screw, 4 mm x 10 mm AR-1540B Bio-Tenodesis Screw, 4.75 mm x 15 mm AR-1547B Tenodesis Screw, titanium, 4.75 mm x 15 mm AR-1350-475 Tenodesis Screw, titanium, 5.5 mm x 15 mm AR-1350-55 Bio-Tenodesis Screw, 5.5 mm (FiberWire fixation option) AR-1555B Bio-Tenodesis Screw, 6.25 mm x 15 mm AR-1562B Bio-Tenodesis Screw, 7 mm x 23 mm AR-1570B Bio-Tenodesis Screw, 8 mm x 23 mm AR-1580B Bio-Tenodesis Screw, 9 mm x 23 mm AR-1590B Bio-Tenodesis Screw, 7 mm x 10 mm AR-1670B Bio-Tenodesis Screw, 8 mm x 12 mm AR-1680B 股骨与胫骨隧道准备器械：ACL Cruciate Reconstruction ToolBox Set AR-1900S 取腱器械：Semitendinosus Stripper, closed end, 5 mm diameter AR-1278 Semitendinosus Stripper, closed end, 7 mm diameter AR-1278L Pigtail Hamstring Tendon Stripper, open end, 5 mm diameter AR-1278P 移植物准备器械：Graft Prep Station Basic Set for Soft Tissue Grafts AR-2950S#2 FiberWire, 38 inches (blue) w/Tapered Needles, 26.5 mm 1/2 circle, qty. 12 AR-7200所有植入物均已经消毒并且只能一次性使用。
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困难2
筋膜联系个体差异从远端止点向近端至少暴露10cm 盲切：可能损失隐神经 建议：用手指触摸下切断联系筋膜
困难3
患者肥胖:造成显露困难，延长或牵拉切口
伤及隐神经
困难4
胫骨前方切口：辨认鹅足3根肌腱困难
后侧切口四大优点
① 容易辨认肌腱 ② 容易切断联系筋膜 ③ 容易将示指沿肌腱伸入抵达肌腱前方止点 ④ 前方切口可以很小，后方切口隐蔽
Chadwick Prodromos MD 采用后侧入路13 年，未发生任何不良反应及肌腱取出过短
敖英芳：没有比后侧切口更占优势的了
手术技巧
膝关节屈曲30° 腘窝横行中线内侧1/3处触及肌腱，做2.5cm小
切口
切开筋膜，示指触及半腱肌、股薄肌腱 分离和显露后用布条将肌腱挑起示指沿肌
改良腘绳肌肌腱取腱法重建前交叉 韧带损伤的临床疗效分析
南宁市第一人民医院 骨科 黄宗贵
在采用腘绳肌腱重建前交叉韧带中，最困
难的步骤之一—取腱
腘绳肌腱取腱的经典切口——胫骨前方入路
假如每年交叉韧带重建术较多，胫前
入路没有问题，若做得少可能会遇到 困难
困难1
肌腱取短：用取腱器取腱前没有切断肌腱 之间的联系筋膜
腱向前分离至鹅足止点
切断半腱肌腱副腱和股薄肌腱联系筋膜
示指在半腱肌止点处顶起皮肤，做近止点
处2.5cm纵形切口，辨认、分离肌腱并在止 点处切断
将半腱肌从后侧切口抽出012年8月至今 32例病人 男18例，女14例 腘绳肌腱长度平均（28 ±1.12）cm 无隐神经损伤及伤口愈合不良