2011年美国甲状腺协会(ATA)妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南解读
2011年美国甲状腺协会（ATA）妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南解读沈莺李梅芳编译李连喜审校上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科由于妊娠期及产后甲状腺疾病的发生不断增加，其对妊娠、产后的影响正得到越来越多的重视，同时对于妊娠期及产后甲状腺疾病的认识也在逐步深入，尤其近年许多前瞻性随机对照研究对多种甲状腺疾病及其治疗对母体、胎儿以及将来小儿智商的影响提出了许多新的见解。
正是在这样的背景下，美国甲状腺协会汇集了来自于美国甲状腺协会、亚洲及大洋州甲状腺协会、拉丁美洲甲状腺学会、美国妇产科医师学会、北美助产士联盟等甲状腺疾病和妊娠方面的国际专家共同制定了妊娠期及产后甲状腺疾病诊断及治疗指南。
指南主要由9部分组成，每个部分由一系列相关问题、对问题的讨论以及最后结论性的建议组成。
需要提醒的是，虽然大多数建议得到委员会专家的一致同意，但是第9和第76条推荐意见未能达成共识。
1.妊娠期甲状腺功能试验妊娠期女性的甲状腺可以通过甲状腺激素的变化和下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节来适应孕期逐渐增加的代谢需求。
因此妊娠期间健康女性甲状腺功能试验的检测值与非妊娠健康女性存在差异。
一般而言，整个妊娠期间女性的TSH值会比非妊娠时的TSH值（参考值为0.4–4.0 mIU/L）有所降低，其正常下限降低约0.1-0.2 mIU/L，正常上限降低约1.0 mIU/L。
另外，妊娠期血清TSH浓度还存在种族差异。
最后，不同的检测方法也导致TSH 正常参考值的不同。
指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见包括：1）应根据最佳的碘摄入量，在正常妊娠人群中建立起每三个月所特异的TSH 参考值范围。
2）如果实验室未能建立每3个月所特异的TSH正常值范围，则推荐以下参考值：妊娠前三个月为0.1-2.5 mIU/L；妊娠中间三个月为0.2-3.0 mIU/L；妊娠后三个月为0.3-3.0 mIU/L。
3）评估妊娠期间血清FT4水平的最佳方法是将血清样本的透析液或超滤液用固相萃取-液相色谱-串联质谱（LC/ MS / MS）法进行测定。
4）如果实验室未能采用固相萃取-液相色谱-串联质谱法测定FT4，也可以根据实验室具体情况，采用测量的或估算的FT4值，但要注意每种方法的局限性，相比其他指标而言，TSH是反映妊娠期间甲状腺功能状态最为准确的指标。
5）考虑到FT4检测结果的变异性较大，特异性的FT4的检测方法以及每3个月所特异性的血清FT4参考值范围应该建立。
2.妊娠期甲状腺功能减退症排除很少见的病因如垂体TSH瘤、甲状腺激素抵抗综合征等，原发性妊娠期甲减是指妊娠期间血清TSH浓度升高。
在母体TSH水平升高时，必须检测FT4以区分亚临床甲减和临床甲减。
临床甲减是指TSH水平升高>2.5 mIU/L伴FT4浓度减低。
如果TSH水平在10.0mIU/L或以上，则无论FT4水平是否低于正常，都要考虑临床甲减的可能。
亚临床甲减是指血清TSH在2.5-10 mIU/L之间，但FT4浓度正常。
另外一个比较常见的类型是母体孤立性低T4血症，它是指母体TSH水平正常，但FT4浓度低于妊娠正常参考值第5个或第10个百分位点。
指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见包括（按妊娠期甲状腺功能试验的顺序排序，以下同）：6）妊娠期临床甲减均应治疗，包括TSH水平在每三个月所特定的参考值范围以上同时伴FT4下降，如果孕妇的TSH高于10mIU/L时，则无论FT4浓度高低，均需治疗。
7）妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗。
8）虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据（笔者注：考虑到亚临床甲减的不良影响，权衡利弊，笔者建议对亚临床甲减给予LT4治疗，美国内分泌协会也建议LT4治疗）。
9）亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予LT4治疗（笔者注：此点未能在专家中达成共识，但笔者建议临床给予LT4治疗，理由同上）。
10）妊娠期甲减治疗推荐选用LT4，不建议采用其他的甲状腺制剂如T3或甲状腺片治疗。
11）LT4治疗的目标是使孕妇血清TSH值恢复正常（1-3个月在 0.1-2.5 mIU/L; 4-6个月在0.2-3.0 mIU/L;7-9个月在0.3-3.0 mIU/L）。
12）亚临床甲减孕妇如果开始未予治疗，则应每4周检测一次血清TSH和FT4直到孕16周-20周，以警惕进展到临床甲减的可能性，在孕26周和32周期间至少应检测一次，但是这种策略尚未进行过前瞻性研究。
13）正在接受LT4治疗的甲减患者，一旦出现停经或是家庭妊娠试验阳性时，需进一步明确是否怀孕，对于明确妊娠的甲减女性，需增加25％-30％的LT4剂量。
比较简单的方法是从怀孕前每天服用一次LT4改为每周服用9次LT4，这样大约可以增加29％的LT4量。
14）妊娠期间LT4量的增加存在较大变异，有的孕妇仅需增加10％-20％，而有的孕妇可能需要增加80％，因此需要个体化，但是一定要维持孕期TSH在正常范围内。
15）对于计划怀孕的甲减女性，应该在怀孕前调整LT4剂量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再怀孕，妊娠前较低水平的TSH（在非妊娠女性正常参考范围内）可以减少妊娠前3个月TSH增高的可能性。
16）对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，因为LT4的剂量往往需要根据TSH的值进行调整。
17）对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。
18）产后甲减患者，LT4的剂量恢复到妊娠前的剂量，在产后6周应该检测一次TSH。
19）对于接受充分治疗的桥本甲状腺炎患者，除了需要检测母亲的甲状腺功能以外，不建议进行其他的检查如孕妇其他的甲状腺项目检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等，除非出现妊娠异常情况。
20）对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受LT4治疗的孕妇，在妊娠期间需要监测甲减发生的可能性，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。
21）虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可以减少产后甲状腺炎的发生，但是没有后续的研究证实或推翻这个结论，所以目前硒的补充不推荐用于TPOAb阳性的孕妇。
3.妊娠期甲状腺毒症甲状腺毒症是指由于血清FT4和/或FT3浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为表现的临床综合征。
妊娠期甲状腺毒症最常见的原因是妊娠期甲亢综合征，它是指在妊娠前半期出现的短暂性的甲状腺功能亢进症，表现为FT4或TT4升高伴TSH受抑或无法检出，同时无甲状腺自身免疫的血清标志物，它的发生是由于妊娠时hCG升高所致，可能与妊娠剧吐有关。
而Graves‘病则是自身免疫所致甲状腺毒症最常见的原因。
较少见的非自身免疫性甲状腺毒症的原因包括毒性多结节性甲状腺肿，毒性腺瘤，人为造成的甲状腺毒症。
由于hCG的影响，妊娠期TSH的水平可以低至0.03 mIU/mL，甚至无法检出，因此妊娠期甲亢的诊断一定要结合FT4的高低，TSH受抑或无法检出同时伴FT4升高可以确立临床甲亢的诊断。
对于一个诊断为妊娠期甲状腺毒症的孕妇，临床上最为关键的是鉴别妊娠期甲亢综合征和Graves’病甲亢，既往无甲状腺疾病史，临床无甲状腺肿大、眼病等表现常提示妊娠期甲亢综合征的诊断。
指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见包括：22）对于在妊娠前三个月存在TSH受抑制（TSH <0.1 mIU/L）的孕妇，需进一步询问病史和体格检查，对于所有患者必须进行FT4的检测，TT3和TRAb的检测对于明确诊断甲亢可能有用。
23）目前没有足够的证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期间甲亢发生的病因。
24）妊娠期间不应该进行放射性碘扫描或吸碘试验。
25）对于妊娠期甲亢综合征和妊娠剧吐时的治疗包括支持疗法、处理脱水，如果病情严重考虑住院治疗。
26）抗甲状腺药物不推荐用于妊娠期甲亢综合征（笔者注：妊娠期甲亢综合征其实就是指hCG相关性甲亢）孕妇。
27）甲亢女性应在怀孕前使甲状腺功能恢复正常。
28）在怀孕前3个月推荐服用丙基硫氧嘧啶治疗甲亢，如果服用的是甲巯咪唑，一旦证实怀孕的话需在妊娠前3个月换成丙基硫氧嘧啶，3个月以后考虑换成甲巯咪唑（笔者注：在孕期前3个月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前3个月使用甲巯咪唑可能会导致皮肤发育不良等先天性畸形，而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸报导，而在3个月后换成甲巯咪唑则是考虑到丙基硫氧嘧啶可能会引起严重的肝脏毒性。
笔者建议孕期采用丙基硫氧嘧啶，而无需换用甲巯咪唑，因为如果使用3个月丙基硫氧嘧啶未出现肝脏毒性，以后再发生肝脏毒性的可能性并不是很大，但是一定要定期检测肝功能）。
29）除非出现胎儿甲亢，否则不建议LT4和抗甲状腺药物的联合应用（笔者注：因为LT4通过胎盘很少，如果联合使用LT4和抗甲状腺药物，必然导致抗甲状腺药物剂量加大，对胎儿不利）。
30）在抗甲状腺药物治疗期间，孕妇的FT4和TSH应该每2-6周监测一次，血清FT4的目标值是维持在正常参考值中等程度的上限（笔者注：一个比较简单的方法是维持FT4在正常参考值的上1/3）。
31）甲状腺切除手术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果需要的话，最佳手术时间选择在妊娠中期第4-6个月。
32）如果孕妇既往有Graves‘病病史或是新诊断为Graves’病，孕妇应在妊娠第20-24周进行TRAb的检测。
33）对于甲亢未能控制或是体内有高水平TRAb（比正常参考值上限大3倍）的孕妇，应该进行胎儿超声检查，超声检查包括心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺。
同时应该和有经验的产科医生沟通讨论。
34）仅在某些极少见的情况下才需进行脐带穿刺，且应该选择适当的时机。
服用抗甲状腺药物的孕妇如果发现胎儿甲状腺肿大时，为了明确胎儿是甲亢还是甲减，脐带穿刺有时候是有用的。
35）甲巯咪唑每天的剂量达到20-30mg时，对于哺乳期母亲及婴儿也是安全的。
由于可能发生的严重肝脏毒性，所以丙基硫氧嘧啶在剂量达到300mg/天时一般作为二线药物选择。
抗甲状腺药物应该在哺乳后立即服用，而且应该分次服用。
4.妊娠期碘营养的临床建议由于妊娠期孕妇甲状腺激素产生增加、尿碘排泄增加以及胎儿对碘的需求，因此孕妇对碘的需求较非妊娠时增加。
另外，婴儿所需的碘主要通过乳汁摄取，因此产妇对碘的需求也是增加的。
指南对妊娠期孕妇及产后女性的碘营养建议如下：36）所有孕妇及哺乳期女性每天至少应该摄入250ug的碘。
37）在北美洲，为了保证每天250ug碘的摄入，对于计划妊娠、已经妊娠和哺乳期女性建议给予含有150ug碘的口服含碘膳食添加剂，建议以碘化钾的形式补充，主要是考虑到其他形式的碘不能提供比较稳定的碘摄入（笔者注：因为饮食中还含有碘，所以另外的100ug碘是由食物提供的）。
妊娠和Graves'病诊治
妊娠和Graves'病诊治郑芬萍【摘要】甲状腺激素是胎儿发育的重要激素,妊娠合并Graves'病 (GD)使得妊娠更加复杂化,而孕期甲状腺发生生理性变化,使孕期甲状腺疾病的诊断异于非妊娠妇女.本文就妊娠对GD发生风险的影响、早孕期甲状腺功能的变化及对甲亢诊断的影响,妊娠期GD的诊断和抗甲状腺药物的选择、孕前咨询及合并GD妇女的胎儿甲亢和甲减的风险做一综述.结合最新的研究结果,尤其指出,抗甲状腺药物在特殊的早孕周使用可能增加新生儿出生缺陷风险,这对于有怀孕打算的GD患者需要考虑在内.%Thyroid hormones are essential in fetal development,and Graves' disease (GD) may severely complicated with pregnancy.On the other hand,the physiological changes in thyroid function during pregnancy makes the diagnosis of thyroid disease different from non pregnant women.This review describes how pregnancy changes the risk ofGraves'disease,the change of thyroid function in early pregnancy,the diagnosis of Graves' disease during pregnancy,the selection of anti-thyroid drugs,as well as the consultation before pregnancy and the risks of fetal hyperthyroidism and bined with the latest literature,this review especially points out that the use of anti-thyroid drugs in special weeks of early pregnancy might increase the risk of birth defects,and which should be taken into consideration in woman with Graves' disease planning to be pregnant.【期刊名称】《医学与哲学》【年(卷),期】2018(039)004【总页数】5页(P18-21,24)【关键词】妊娠;Graves'病;抗甲状腺药物;孕前咨询【作者】郑芬萍【作者单位】浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科浙江杭州 310016【正文语种】中文【中图分类】R714.256在哺乳动物中，甲状腺激素对神经系统的发育尤为重要，孕期数月的甲状腺功能不足可以导致不可逆脑损伤。
自贡地区妊娠期甲状腺功能血清指标生物参考区间
自贡地区妊娠期甲状腺功能血清指标生物参考区间徐梅;韦懿【摘要】Objective To establish the biological reference interval of serum thyroid function during preg-nancy in Zigong area.Methods Based on the standard of NACB,combined with the pregnancy result,568 ca-ses of normal pregnant women and 186 cases of non pregnant women were selected.Thyroid peroxidase anti-body(TPOAb),thyrotropin(TSH)and free thyroxine(FT4) were detected respectively.Results The preg-nancy data didn′t match normal distribution.TSH decreased in the T1 phase,got th e rock bottom in 8―12 weeks and then gradually increased.FT4 increased in the T1 phase and then decreased,significantly in 18―26weeks.Conclusion:In Zigong area,the TSH biological reference interval as follows:0.06-4.37 mIU/L in T1 stage,0.27-4.20 mIU/L in T2 stage,0.65-5.73 mIU/L in T3 stage;the FT4 biological reference interval as follow s:6.51-13.06 pmol/L in T1 stage,4.25-10.54 pmol/L in T2 stage,3.86-9.13 pmol/L in T3 stage. Conclusion There are certain differences in TSH and FT4 biological reference interval during pregnancy in Zigong area compared with other areas in China.To establish corresponding detection system of biological ref-erence interval of thyroid function during pregnancy helps to improve the ability of treatment of thyroid dis-ease during pregnancy.%目的建立自贡地区妊娠期甲状腺功能血清指标生物参考区间.方法依据美国临床生化研究院(NACB)标准,结合妊娠结局筛选出正常妊娠女性568例及非妊娠女性186例,分别进行甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、促甲状腺素(TSH)及游离甲状腺素(FT4)检测.结果妊娠组各期 TSH和FT4总体不服从正态分布.TSH于T1期降低,8―12周为最低点,然后逐渐上升.FT4于T1期升高,之后下降,18―26周下降明显.该地区TSH 生物参考区间:T1期0.06~4.37 mIU/L,T2期0.27~4.20 mIU/L,T3期0.65~5.73 mIU/L.FT4生物参考区间:T1期6.51~13.06 pmol/L,T2期4.25~10.54 pmol/L,T3期3.86~9.13 pmol/L.结论该地区参考区间与国内其他地区参考区间相比,存在一定差异.建立妊娠期相应检测体系的甲状腺功能生物参考区间有助于提高妊娠期甲状腺疾病的诊治能力.【期刊名称】《检验医学与临床》【年(卷),期】2018(015)004【总页数】3页(P469-471)【关键词】妊娠;甲状腺功能;生物参考区间【作者】徐梅;韦懿【作者单位】四川省自贡市妇幼保健院检验科 643000;四川省自贡市妇幼保健院检验科 643000【正文语种】中文【中图分类】R446甲状腺疾病是妊娠期常见的内分泌疾病之一，主要包括甲状腺毒症、甲状腺功能减退(临床甲减及亚临床甲减)、低甲状腺素血症和甲状腺自身抗体阳性等。
ATA诊治指南解读
美国甲状腺学会2009年分化型甲状腺癌诊治指南解读由美国甲状腺学会（ATA）负责的工作小组通过短期和长期的对甲状腺肿瘤的内外科诊治经验评估了先前2006年出版的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（简称指南），进而于2009年编写了一份修订版的《指南》。
第一版《指南》出版发行的时候就承诺了要保持这份文件的与时俱进性。
由于对甲状腺结节和甲状腺癌诊治新途径经验的迅速积累，对《指南》的更新显现出明显的必要性。
因此，工作组把对2008年12月份前出版物的严格系统回顾作为依据，采用循证医学的研究策略，制定了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南修订版》，并于2009年11月出版在ATA官方杂志《甲状腺》上，它对临床医生在甲状腺肿瘤的诊治上有重要的指导意义。
但不能说原先第一版《指南》上出现的争议性问题现在能够得到解决，因为现在仍然缺乏足够的随机对照试验的确定性的数据，一些问题还没有通过循证医学得到解决。
关于甲状腺癌的诊治,我国实际操作情况与新《指南》之间存有较大的差异。
例如：我国FNA开展尚未普及，且缺乏统一标准和规范，使得我们在临床实践中不能主要依据FNA结果制订治疗方案，多数只能通过术中冰冻，甚至术后病理结果进行诊断。
同时，随着检出率和发病率的不断提高，甲状腺癌患者越来越多，各级医院都在进行相关的手术和治疗，但因为我国没有统一的诊治规范，造成甲状腺癌的治疗方式多样，术后管理不规范，因而影响到治疗的效果并给患者带来不必要的痛苦。
鉴于我国的实际情况，我们认为目前在我国完全照搬ATA《指南》的做法有困难，也不符合我国具体的国情。
但我们有必要学习和了解ATA《指南》的内容，并结合我国的国情和现状，制定出我们自己的指南，使甲状腺癌的诊治有一个统一的标准，使甲状腺患者得到合理的、规范的、有效的治疗。
一分化型甲状腺癌简介：分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Cancer, DTC）起源于甲状腺滤泡上Carcinoma，PTC）约占85%，滤泡癌（Follicular Thyroid Carcinoma，FTC）约占10%，而Hürthele和嗜酸细胞瘤共占3%左右。
中国分化型甲状腺癌诊治指南解读2012外科治疗部分
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本文重点内容
➢《新英格兰医学杂志》2004年10月临床实践栏 目发表的《甲状腺结节》，该文明确了甲状腺 结节高度及中度可疑为甲状腺癌的因素和手术 适应症，并明确指出如果手术由有经验的专家 施行，甲状旁腺功能不足和喉返神经损伤的发 生率分别都在1%左右，而如果由经验不足的医 生或未受过专科训练的医生施行，并发症发生 率则明显增多。
Anaplastic 11%
Hürthle 12%
Papillary 50%
Papillary 80%
Follicular 27%
Robbins R, et al. Adv Intern Med. 2001;46:277-294.
初治后10年内复发风险最高
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的《指南》。
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一、规范化治疗的重要性
原因一：发病率增高最快的实体癌
➢ The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor.
——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14（2009）.
➢1989～2012发病率增长4.99倍（美国数据）
男性每年增长6.2 女性每年增长7.3 增长包括各种族、年龄、性别、分期
2016年版ATA《甲亢和其他病因导致的甲状腺毒症诊治指南》解读
2016年版ATA《甲亢和其他病因导致的甲状腺毒症诊治指南》解读卢一寒;李静【期刊名称】《药品评价》【年(卷),期】2017(014)001【摘要】2016年8月美国甲状腺学会(the American Thyroid Association,ATA)新发表的"甲亢和其他病因导致的甲状腺毒症诊治指南",对2011年版指南的一些诊治建议进行了适当的补充和改进.2016年版指南更加强调了甲状腺毒症的病因鉴别,对抗甲状腺药物(anti-thyroid drugs,ATD)、131I和手术这三种治疗方法的适应证都作了修改,并且对于需行紧急甲状腺手术术前准备的甲亢患者也提出了新的治疗策略.此版指南还吸纳了更多亚洲地区的研究结果,为中国未来的指南修订提供了一定的参考价值.本文主要就2016年版指南在甲亢以及妊娠甲亢方面新提出的诊治建议进行解读.【总页数】5页(P13-16,44)【作者】卢一寒;李静【作者单位】中国医科大学附属第一医院内分泌科,中国医科大学内分泌研究所,辽宁省内分泌疾病重点实验室,辽宁沈阳 110001;中国医科大学附属第一医院内分泌科,中国医科大学内分泌研究所,辽宁省内分泌疾病重点实验室,辽宁沈阳 110001【正文语种】中文【中图分类】R581【相关文献】1.对2016年版美国《术后疼痛管理指南》的药学解读 [J], 李慧;饶跃峰2.《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》解读 [J], 杨爱君3.社区获得性肺炎,重在分层诊断和评估——关于《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》的解读与思考(一) [J], 刘树元4.两大权威机构2016版心力衰竭r诊治指南的十大亮点r——中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员、北京医院心血管r内科主任杨杰孚教授解读2016ESC 及ACC/AHA指南 [J], 费菲5.解读中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)——妊娠期甲状腺毒症诊治部分要点 [J], 郑芬萍; 李红因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
妊娠期甲状腺功能减退症的处理
妊娠期亚临床甲减的处理 一般情况下，我们可以按下述三种分 类来处理妊娠期亚临床甲减的患者。 当妊娠期常规检查出现如下情况时， 建议使用LT4治疗： 1.TSH大于妊娠期特异性参考范围的 TPOAb阳性患者； 2.TSH＞10mU/L的TPOAb阴性患者。
甲减对妊娠的危害 由于各种原因导致甲状腺功能不能 满足不同时期妊娠期的要求，并达到一定 程度时，就会出现妊娠期甲状腺功能减 退。妊娠期临床甲减主要有如下危害：早 产风险升高、低体重儿、流产和智商下 降。而妊娠期亚临床甲减（甲减的早期阶 段）则是导致患者流产、早产、高血压等 情况出现的主要因素之一。 妊娠期临床甲状腺功能减退的治疗 需要通过评估促甲状腺激素（TSH）的 水平来监测治疗效果。在孕26周内，建 议每4周监测1次孕妇甲状腺功能；孕26 周后，至少监测1次甲状腺功能。 美国《指南》推荐：与非妊娠 人群相比，妊娠期TSH参考范围上限 和下限水平均会出现下降，下限一般 下降0.1～0.2mU/L，上限一般下降 0.5～1.0mU/L。 尽管几乎所有人群在妊娠期都会出 现TSH下降，但是不同种族的人群的下 降程度却不尽相同。2012年我国中华医 学会制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊
若遇到以下情况，需要考虑使用LT4 治疗：
1.TSH＞2.5mU/L，但小于妊娠期特 异参考值上限的TPOAb阳性患者；
2.TPOAb阴性，TSH大于妊娠期特异 参考值上限，但＜10mU/L的患者。
但须注意，TPOAb阴性、TSH正常的 患者（TSH在妊娠期特异参考范围以内或 ＜4.0mU/L），则不建议使用LT4治疗。
甲状腺功能减退是不孕症的原因之 一，因此，美国《指南》建议：所有不孕 的女性均应筛查血清TSH、血清游离甲状 腺素（FT4）以及抗甲状腺过氧化物酶抗体 （TPOAb）的水平。
2. 妊娠期(亚)临床甲状腺功能减退症
妊娠期（亚）临床甲状腺功能减退症
CN-EUT-00020 有效期至20211105
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产学分会
指南的主要章节
一 二 三 四 五 六 七 八 九 十 十一 十二
第1版
妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 临床甲状腺功能减退症(简称甲减) 亚临床甲减 低甲状腺素血症 甲状腺自身抗体阳性 产后甲状腺炎(PPT) 妊娠期甲状腺毒症 碘缺乏 甲状腺结节和甲状腺癌 先天性甲状腺功能减退症(CH) 妊娠期甲状腺疾病筛查 ——
本章内容
妊娠期(亚)临床甲减的诊断标准 妊娠期(亚)临床甲减的危害 妊娠期(亚)临床甲减的管理 (亚)临床甲减妇女的备孕和产后建议
妊娠期临床甲减的诊断标准
第1版
• 妊娠期临床甲减的诊断标准是： ➢ 血清TSH>妊娠期参考值上限(97.5th) ➢ 血清FT4<妊娠期参考值下限(2.5th)
推荐2-1：A级推荐
中国研究：妊娠期亚临床甲减增加流产风险
自然流产率（%） 流产率（%）
妊娠期SCH的自然流产风险升高1
18
P=0.03
15.48
15
15.47
12
8.86
9
6
7.14
3
0
SCH 正常TSH
SCH未治疗 SCH治疗
• 沈阳10家医院的756名妊娠早期(≤12 周)妇女，接受甲功检查。
SCH：亚临床甲减；TSH：促甲状腺激素
样本量
妊娠期临床/亚临床甲减的患病率
TSH (mIU/L) 参考范围
TSH升高 (%)
临床甲减（%）
亚临床甲减（%）
美国 回顾性研究
妊娠早、中期妇女甲状腺疾病新指南筛查结果分析
妊娠早、中期妇女甲状腺疾病新指南筛查结果分析马小玲【期刊名称】《现代妇产科进展》【年(卷),期】2013(22)12【摘要】目的：探讨早、中孕妇女检测血清TSH、FT4、TPOAb对甲状腺疾病的筛查意义,并比较中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》标准（简称中国指南）与美国甲状腺学会（ATA）《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南》标准（简称ATA标准）。
方法：选取2012年7月1日至9月31日在昆山妇幼保健所初次围产检查的妇女共649例,其中早孕期（1-12周,T1期）221例、中孕期（13-27周,T2期）428例,常规检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素T4（FT4）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）,分别参考中国指南和ATA标准分析检测结果。
结果：（1）中国指南和ATA标准相同诊断：T1期85.53%,T2期80.85%;649例孕妇中临床甲状腺功能减退或亚临床甲状腺功能减退12例（1.85%）,甲状腺功能亢进2例（0.31%）,妊娠甲亢综合征19例（2.92%）,TPOAb阳性37例（5.70%）,单纯低甲状腺激素12例（1.85%）。
（2）中国指南和ATA标准争议诊断：参照中国指南,诊断增加甲状腺功能亢进1例（0.15%）,妊娠甲亢综合征16例（2.47%）;参照ATA标准,诊断增加甲状腺功能减退或亚临床甲状腺功能减退97例（14.94%）,其中TPOAb阳性11例。
结论：孕期甲状腺疾病筛查是必要的。
ATA标准与中国指南标准比较,对甲状腺功能亢进的筛查无显著差异,但对甲状腺功能减退筛查的阳性率更高,差异显著。
【总页数】3页(P996-998)【关键词】甲状腺疾病;促甲状腺激素;游离甲状腺素T4;抗甲状腺过氧化物酶抗体;指南【作者】马小玲【作者单位】昆山市妇幼保健所妇女保健科【正文语种】中文【中图分类】R711.3【相关文献】1.妊娠早中期整合筛查与中期产前筛查的临床价值比较 [J], 袁群芽2.孕早中期筛查甲状腺功能筛查对妊娠结局及胎儿影响 [J], 李新平;叶永梅;张杨;陈娟;宋军俊;宋双生3.妊娠早中期整合筛查与中期产前筛查的临床价值对比分析 [J], 杜娟;朱彦葳4.泉州地区妊娠中期妇女血清学筛查胎儿染色体异常及拷贝数变异分析 [J], 许伟雄;张黎仙;林志华;江矞颖;庄建龙5.妊娠妇女自身免疫性甲状腺疾病筛查、监测和干预研究 [J], 赵永胜;赵丛雯;申群喜;曾云;黄铁军;邱洁;高素清因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
2019妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2 版)
2019妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2 版）一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围1、妊娠期血清甲状腺素（T4）参考范围如何变化？推荐1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（早、中、晚期）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围（推荐级别A）。
推荐1-2：采取NACB 推荐的方法制定参考范围。
选择碘适量地区、单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5 百分位数（推荐级别A）。
二、妊娠期临床甲状腺功能减退症（简称甲减）2、妊娠期临床甲减的诊断标准如何确定？推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH ＞妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4＜妊娠期特异性参考范围下限（推荐级别A）。
推荐2-2：如果不能得到TSH 妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH 上限的切点值可以通过以下2 个方法得到：普通人群TSH 参考范围上限下降22% 得到的数值或者4.0 mU/L（推荐级别B）。
3、妊娠期临床甲减对子代智力发育有哪些危害？推荐2-3：妊娠期临床甲减损害子代的神经智力发育，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须给予治疗（推荐级别A）。
4、妊娠期临床甲减治疗药物和剂量如何选择？推荐2-4：妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。
如无法获得妊娠期特异性参考范围，则可控制血清TSH 在2.5 mU/L 以下。
一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。
推荐2-5：妊娠期临床甲减选择LT4治疗。
不用LT3或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。
5、临床甲减合并妊娠后如何尽快增加LT4的剂量？推荐2-6：临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，LT4替代剂量需要增加20%~30%。
根据血清TSH治疗目标及时调整LT4剂量（推荐级别A）。
妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的诊断标准及危害和处理
实用妇产科杂志２０１５年１２月第３１卷第１２期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ
Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ ａｎｄ Ｃｆｙｎｅｃｏｌｏｇｙ ２０１５
Ｄｅｃ．Ｖ０１．３１，Ｎｏ．１２
ｖｅＹｓｕｓ
ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｃａｓｅ—ｂａｓｅｄ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ｆｏｒ ｔｈｙｒｏｉｄ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ ｉｎ ｐｒｅｇｎａｎ・
甲减。
ｃｙ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ，２０１５，４８（１）：１１６—１２３． ［８］
Ｗａｎｇ Ｗ，Ｔｅｎｇ Ｗ，Ｓｈａｎ Ｚ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｏｆ ｔｈｙｒｏｉｄ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ
ｄｕｒｉｎｇ ｅａｒｌｙ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｉｎ Ｃｈｉｎａ：ｔｈｅ ｂｅｎｅｆｉｔｓ ｏｆ ｕｎｉｖｅｒｓａｌ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ｉｎ ｔｈｅｆｉｒｓｔｔｒｉｍｅｓｔｅｒ ｏｆ ２６３—２６８．
不尽相同。
如果抗甲状腺抗体阳性，则不良妊娠结局的风险 增加。近期的Ｍｅｔａ分析显示”ｊ，３１项类似的研究中 有２８项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠及结局 的风险。有报道的不良妊娠及结局包括：流产、早产、 胎儿死亡、妊娠期高血压疾病、菌血症、新生儿呼吸窘 迫综合征、妊娠期糖尿病等Ｅｌ’４’６＇７’引。 ２．２妊娠期亚临床甲减对儿童神经智力发育的影响 Ｈａｄｄｏｗ等一Ｊ １９９９年的病例对照研究报道，６２例甲
［２］
ｏｕｌｃｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００５，１０５（２）：２３９—２４５．
ＪHale Waihona Puke Ｍａｌｏｎｅ ＦＤ，Ｌａｍｂｅａ—Ｍｅｓｓｅｒｌｉａｎ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｍａｔｅｒｎａｌ
ｐｒｅｇｎａｎｃｙ
Ｃｌｅａｒｙ－Ｇｏｌｄｍａｎ
ｔｈｙｒｏｉｄ ｈｙｐｏｆｕｎｅｔｉｏｎ ａｎｄ