病例讨论登记本 - 360文档中心

病例讨论记录格式范文

病例讨论记录格式范文导读：本文是关于病例讨论记录格式范文，希望能帮助到您！病例讨论记录格式范文病例讨论记录（一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。

（二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。

（三脑例讨论记录内容：1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。

2.经治医师对病清的介绍。

3.参加讨论医师发表的意见。

4主持人所作的总结（四）病例讨论示病例讨论时间：20**年n月25日，上午9时。

地点：保健科办公室。

参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。

主持人：张某某主任。

王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。

患者王某某，男，63岁，师职离休干部。

因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。

查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。

按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。

10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。

曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。

张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。

马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。

有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。

林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。

疑难危重病例讨论记录本模版

疑难、危重病例讨论记录本科别：年度：砚山县人民医院目录疑难、危重病例讨论成员组成 (1)疑难、危重病例讨论管理制度及职责 (2)疑难、危重病例讨论活动记录………………3-4 疑难、危重病例讨论季度总结……………………………疑难、危重病例讨论年度总结…………………………科室疑难、危重病例讨论小组成员组成组长：成员：联络员：科室疑难、危重病例讨论制度及职责1. 疑难、危重病例讨论的目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

2. 凡入院2周以上诊断不明或疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3. 讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

4. 讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

5. 讨论情况应由主管医师详细书写疑难、危重病例讨论记录（必须有讨论主持者签名）并登记在《疑难、危重病例讨论登记本》内。

疑难、危重病例讨论记录表讨论时间: 年月日时分疑难、危重病例讨论第一季度总结时间：年月日时分本季度存在问题：下一季度改进措施：疑难、危重病例讨论第二季度总结时间：年月日时分本季度存在问题：下一季度改进措施：疑难、危重病例讨论第三季度总结时间：年月日时分本季度存在问题：下一季度改进措施：疑难、危重病例讨论第四季度总结时间：年月日时分本季度存在问题：下一季度改进措施：疑难、危重病例讨论年度总结时间：年月日时分本年度存在问题：下一年度改进措施：。

【VIP专享】04-疑难危重病例讨论记录本 46页

疑难、危重病例讨论记录本、、、、、、、、、、、、目录疑难、危重病例讨论成员组成 (1)疑难、危重病例讨论管理制度及职责 (2)疑难、危重病例临床讨论记录……………………3-36疑难、危重病例讨论季度总结……………………37-44疑难、危重病例讨论年度总结……………………45-46疑难、危重病例讨论小组成员组成组长：凯正福成员：徐祖敏杨丹丹疑难、危重病例讨论制度及职责1. 疑难、危重病例讨论的目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

2. 凡入院2周以上诊断不明或疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3. 讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

4. 讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

5. 讨论情况应由主管医师详细书写疑难、危重病例讨论记录（必须有讨论主持者签名）并登记在《疑难、危重病例讨论登记本》内。

疑难、危重病人临床讨论记录时间： 2014 年04月 01 日 15 时21 分患者姓名刘冬发性别男年龄 50岁床号住院号地点: 口腔科办公室主持人: 凯正福记录人 : 徐祖敏参加人员 : 杨丹丹病历报告：患者刘冬发，男，50岁，因上前牙牙龈肿胀出血伴口臭3个月就诊。

病历讨论台账模板

说明疑难病例讨论记录记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签名，主持人审阅并签名。

（l）疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录（2）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。

（3）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称，病情简介，诊治难点，与会者讨论要点（讨论目的）。

具体讨论意见及主持人总结意见。

（4）记录者签名，主持人审阅并签名。

样本格式时间：****年**月**日主持人：***（科主任或副主任医师以上）参加人员：***副主任医师、***主治医师、***住院医师内容：主持人签名*** /记录人签名***手术前讨论记录（l）手术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。

（2）凡属省卫生厅印发的《江苏省手术分级管理规范（2010版）》的通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。

（3）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员。

（4）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。

具体讨论意见及主持人小结意见。

（5）记录者签名，主持人审阅并签名。

样本格式时间：****年**月**日主持人：***（科主任或副主任医师以上）参加人员：***副主任医师、***主治医师、***住院医师内容：主持人签名*** /记录人签名***死亡病例讨论记录（l）死亡病例讨论记录系指对死亡病例进行讨论、分析意见的记录。

（2）由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关医务人员参加。

（3）讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）。

医院疑难危重病例讨论记录本

疑难危重病历讨论记录本科室:起始日期:讨论与记录要求1.对于入院7天不能明确诊断者、治疗及手术难度大或涉及两个以上专科者，应及时报备通知医务科来组织疑难病例讨论，讨论重点是诊断和诊疗方案。

2.凡病危通知的病人、各种原因进入抢救程序的病人、病情恶化的病人均需进行讨论。

告病重患者根据具体情况及时进行讨论。

讨论重点是当前存在主要问题、诊断及治疗措施等。

3.讨论应由科主任或副主任医师以上医师主持，科内各级医师参加，也可邀请相关科室专家参加，特殊情况通知医务部、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

进修、实习的其他医务人员也可参加讨论会。

4.讨论时由住院或主治医师报告病史，介绍有关病情、诊断、治疗经过并提出有待解决的问题。

5.病例讨论中各位专家的具体意见、主持人对诊断、治疗总结性意见由主管医师详细记录在疑难危重病例讨论记录本中。

6.记录要求：（1）参加人员要注明专业技术职称或行政职务。

有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和医疗技术职称，远程会诊需提前做好患者的相关资料准备。

（2）病例讨论时间要具体到分钟。

（3）讨论记录要求字迹工整、客观的记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。

（4）记录人签名，主持人审阅并签名。

患者姓名：性别：年龄：床号：病历号：入院时间：20 年月日时分住院天数：讨论时间：20 年月日时分地点：主持人（姓名、职称/职务）：参加人（姓名、职称/职务）：病历摘要：讨论目的：讨论记录：记录人签名：（手写签名）主持人签名：（手写签名）参加讨论者签名：（手写签名）。