尿石症的营养疗法（16）：改善控制糖尿病和代谢综合征,可降低结石风险

尿石症的营养疗法（16）：改善控制糖尿病和代谢综合征,可降低结石风险

Diabetes and Metabolic Syndrome: Improved Control May Reduce Stone Risk

Cite this chapter Zatavekas, K.M., Penniston, K.L. (2018). Diabetes and Metabolic Syndrome: Improved Control May Reduce Stone Risk. In: Lowry, P., Penniston, K. (eds) Nutrition Therapy for Urolithiasis. Springer, Cham. /10.1007/978-3-319-16414-4_14 糖尿病和代谢综合征：改善控制可降低结石风险

一些形成肾结石的患者也患有糖尿病。许多糖尿病患者也有代谢综合征。随着糖尿病前期和糖尿病的发病率不断增加，我们只能预期越来越多的肾结石患者也会有这些后遗症。饮食建议在糖尿病前期和糖尿病的管理中起着突出作用，糖尿病是定义代谢综合征的主要和最公认的标准（当它与某些其他因素一起存在时）。根据结石类型和病因，饮食在预防肾结石方面也起着重要作用。糖尿病和肾结石预防在饮食管理方面是同一枚硬币的两面。在本章中，描述了代谢综合征背景下的糖尿病，回顾了糖尿病管理的饮食建议，并提出了针对糖尿病患者和有尿结石形成和/或生长风险的患者的主要饮食建议。

糖尿病和肥胖与肾结石有关。饮食和生活方式在糖尿病和肥胖症中起作用，这两者都是代谢综合征的后遗症或与代谢综合征相关的。饮食和生活方式在一些肾结石的流行病学中也起着重要作用。在护士健康研究I和II以及卫生专业人员随访研究中，发现体重增加，体重增加（体重公斤除以米平方为单位）和糖尿病与结石病的发病率有关[1]。自这些研究以来，已有数据证实代谢综合征的结石风险增加[2]。 什么是代谢综合征？ 代谢综合征是一系列并发因素，会增加心血管疾病和其他健康问题的风险。它是“代谢”的，因为它涉及与正常生理稳态有关的生化过程中的畸变。它是一种“综合症”，因为它不是由任何一个特征单独代表的。代谢综合征有许多定义，包括国家胆固醇教育计划第三成人治疗小组，世界卫生协会，美国心脏协会和欧洲胰岛素抵抗研究小组（表14.1）等团体。这些小组的定义一致认为，高血压、血脂异常和胰岛素抵抗的存在对于代谢综合征的诊断至关重要。国际糖尿病联合会（IDF）已经承认需要一种通用的诊断方法来定义代谢综合征。IDF的定义与其他定义不同，将腰围与种族阈值包括在内，作为识别中心性肥胖加上上述两个或多个核心组成部分的手段。值得注意的是，根据这一定义，如果BMI为>30，则无需测量腰围来识别是否存在中心性肥胖[3，4]。一些组织呼吁将代谢综合征更名为胰岛素抵抗综合征[5]。表14.1 国家和国际组织诊断代谢综合征的必要标准和补充非必要标准

DFa AHA/NHLBIb NCEPb NCEPb ATPIII EGIRa WHOa 所需标准 前25%或2型糖尿病患者的胰岛素抵抗（或空腹胰岛素） x x

葡萄糖>100毫克/分升或2小时葡萄糖≥140毫克/分升 x 胰岛素抵抗或BMI>25或腰围≥102厘米（男性）或≥88厘米（女性）的高风险 x 基于种族的腰围，欧洲，≥94厘米（男性）或≥80厘米（女性）;亚洲人，≥90厘米（男性）或≥80厘米（女性） x

非必需标准，至少 2 或 3 ： 葡萄糖，≥100毫克/分升c x x x x x 2小时葡萄糖，≥140毫克/分升 x 高密度脂蛋白， <40 毫克/分升 x 高密度脂蛋白，≤35毫克/分升（男性）或≤40毫克/分升（女性） x DFa AHA/NHLBIb NCEPb NCEPb ATPIII EGIRa WHOa 高密度脂蛋白，<40毫克/分升（男性）或<50毫克/分升（女性） x x x x

甘油三酯，≥150毫克/分升 x x x x x x 肥胖， 腰围≥102 厘米 （男性或 ≥88 厘米 （女性） x x

肥胖，腰围/臀围比>0.9（男性）或>0.85（女性）或BMI≥30 x 肥胖，腰围/臀围比≥94厘米（男性）或≥80厘米（女性）或BMI≥30 x 高血压，≥130/85 mmHg x x x x 高血压，≥140/90 mmHg x x 微量白蛋白尿，≤20微克/分钟或白蛋白/肌酐比值≥30微克/毫克 x

1. 所显示的标准来自国际糖尿病联合会（2006年）的建议;美国心脏协会和国家心脏，肺，血液研究所（2005年）;美国临床内分泌学会（2003年）;国家胆固醇教育方案成人治疗小组三（2001年）;欧洲胰岛素抵抗研究小组（1999年）;和世界卫生组织（1999年） 2. 一个需要 2 个非必需标准 3. b需要 3 个非必需标准 4. c2003年，美国糖尿病协会将空腹葡萄糖耐量受损的标准从110 mg / dL更改为100 mg / dL。一些组织将空腹血糖升高的标准设定为 110 mg/dL。但由于这些是在更改之前开发的，因此该表仅反映了更严格的定义 5. 尿石症和糖尿病

糖尿病是代谢综合征的主要表现之一。2型糖尿病（也称为2型糖尿病）是一种慢性代谢紊乱，随时间发展，其特征为高血糖、胰岛素抵抗和相对胰岛素不足[1]。肾结石疾病与糖尿病之间的联系很复杂，并且与尿酸结石和草酸钙结石有关[6]。尿酸结石更常见于糖尿病患者。糖尿病患者尿酸结石的发生率约为30-40%，而一般人群的尿酸结石发生率为5-10%[7]。尿路结石形成的危险因素是高尿酸尿、酸性尿和尿量低。草酸钙结石形成的危险因素包括尿量低、尿中钙和/或草酸盐排泄量高以及镁和/或柠檬酸盐排泄量低。这些疾病可能是特发性、遗传性和/或生活方式原因的结果。在存在胰岛素抵抗和肥胖（糖尿病患者的常见后遗症）的情况下，尿酸排泄增加[8]。此外，当氨气发生受损（这在糖尿病中很常见）时，尿pH值降低，有利于尿酸结石的形成。值得注意的是，肥胖（伴或不伴糖尿病）与肾脏排泄钙和尿酸以及尿酸增加有关，所有这些都会增加尿酸和草酸钙结石形成的风险[7，9]。

糖尿病的营养管理 建议1型和2型糖尿病患者进行医学营养治疗（MNT），作为其整体医疗计划的一部分[10]。个性化MNT由具有糖尿病知识的注册营养师营养师（RDN）提供。对于患有糖尿病的成年人，MNT的目的是强调以适当的份量食用各种营养丰富的食物，以便患者可以实现和维持有利的体重目标，实现良好的血糖控制，达到血脂和血压目标，并推迟或避免糖尿病及其并发症。这些目标需要个体化，因为患者在表达上述内容方面存在很大差异。 常量营养素的能量平衡和分配

对于超重或肥胖的2型糖尿病成人，建议减少能量摄入，同时保持健康和营养充足的饮食模式。即使适度的体重减轻也可能改善血糖，血压和血脂，特别是在糖尿病疾病过程的早期阶段。为了达到合理的体重减轻，鼓励MNT、体力活动和/或行为改变[11]。有证据表明，没有一个适合所有糖尿病患者的单一饮食计划，膳食常量营养素和微量营养素的分布应基于对食物偏好、饮食模式和代谢目标的个性化评估[12]。膳食参考摄入量（DRI）[13]——包括推荐的膳食津贴（RDAs）、足够的摄入量（AI）、估计的安全和足够的每日膳食摄入量（ESADDIs）和可耐受的上限摄入量（UL）（参见附录5，了解DRI的描述和表格）——提供了一个总体框架，从中可以个性化每个患者的营养目标。根据DRI，成人可接受的常量营养素分布范围是碳水化合物总能量需求的45-65%，蛋白质需求10-35%，脂肪20-35%。请注意，这些常量营养素中的每一种的广泛范围包括推荐给糖尿病患者的营养素，强调了个性化饮食建议的必要性 。 碳水化合物/膳食纤维

碳水化合物的数量和类型都会影响血糖水平 。摄入的碳水化合物总量是血糖反应的主要预测因子。因此，监测碳水化合物的量是改善餐后血糖控制的有用策略。建议使用来自水果、全谷物、豆类、蔬菜和乳制品的碳水化合物。不推荐其他碳水化合物来源，例如添加钠、糖和脂肪的碳水化合物，或者如果食用，则建议使用较低的量[10，12]。常见的传说表明，糖尿病患者应限制碳水化合物的摄入量。事实上，许多患者错误地认为他们应该从饮食中消除水果和/或淀粉类蔬菜。但是，如果没有足够的碳水化合物摄入量，蛋白质就被用于能量，而不是用于合成对维持体内平衡和免疫功能至关重要的新蛋白质。因此，完全避免这些食物可能会损害饮食的营养质量和整体健康。良好的葡萄糖控制策略不是消除，而是全天分配碳水化合物，随餐食用富含碳水化合物的食物，以及避免浓缩碳水化合物剂量。RDN或糖尿病教育者向患者介绍了多种糖尿病膳食计划方法，包括平板法、碳水化合物计数和血糖指数[13]。纤维可以减少食物衍生葡萄糖对血糖的影响，建议与一般人群的量相同。纤维是不可消化的，因此提供的能量很少甚至没有。糖尿病患者应以每天约 25 克（成年女性）和 38 克（成年男性）纤维为目标。这相当于约14g纤维/1，000千卡/日[14]。 蛋白

优化糖尿病患者血糖控制所需的蛋白质摄入量存在争议，但所有专家都认为，蛋白质摄入目标应在DRI范围内个体化[14]。糖尿病患者，包括糖尿病肾病患者，除非特别建议，否则不应减少膳食蛋白质摄入量;这样做可能会改变血糖控制，并对肾功能、心血管风险和骨骼状态产生负面影响[15]。各种肉类，鱼类，家禽，奶酪和低脂乳制品，鸡蛋和一些植物性食物都是高生物价值蛋白质的良好来源，应适量鼓励。 脂肪