医学继续教育鼻咽癌

第三讲 鼻咽癌 鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）是我国常见恶性肿瘤之一，在头颈部恶性肿瘤中占首位，发病率有明显的地区分布。据估计，世界上80％的鼻咽癌病例发生在我国南方各省。其病变首发于鼻咽黏膜上皮。向上可侵及颅底，向下可转移到颈部淋巴结，临床表现复杂多变，易被患者及医务人员忽略及误诊、漏诊。治疗首选放射治疗，放疗后总的5年生存率目前已超过80％。 一、临床表现 鼻咽癌发生部位隐蔽，又与眼、鼻、耳、咽、颅底骨和脑神经等重要组织器官相邻，具有易于在黏膜下向邻近器官直接浸润或淋巴转移的生物学行为，症状及体征变化多样，容易漏诊或误诊，医务人员应高度重视。 （一）颈淋巴结肿大 有40％～80％病人首先以颈淋巴结肿大为首发症状；绝大多数病例首先发现颈深淋巴结上群，即位于乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘处的角淋巴结。开始多为一侧，继而发展为双侧，无痛，质地较硬，活动度差，迅速增大及固定。其后，下颌下淋巴结,颈侧中、下段淋巴结亦相继肿大，相互融合成巨大肿块，颈部肿块常被误诊为结核性淋巴结炎或慢性淋巴结炎。前者常生长在胸锁乳突肌中段前缘处，呈串珠状分布。 （二）鼻出血及回吸性血涕 一般来说这是鼻咽癌的早期症状，患者多于晨起时发现回吸至口腔中的鼻腔分泌物带血丝，常误认为呼吸道炎症而不加重视，随肿块增大、溃烂，涕中血量增加。 （三）耳鸣和（或）听力下降 因肿瘤生长于咽鼓管附近，压迫咽鼓管引起单侧耳闷、耳鸣，耳鸣多为间断、低调嗡鸣声。检查时可见鼓膜松弛部充血，紧张部有液平，亦有按渗出性中耳炎治疗而贻误诊断。耳鸣、耳闷是鼻咽癌的早期症状。 （四）鼻塞 肿瘤堵塞后鼻孔，出现鼻塞，开始为一侧，严重时两侧均有鼻塞。在成人这是一种较晚期症状。 （五）头痛 发生率约为57.2％，常发生于肿瘤破坏颅底或向颅内蔓延累及三叉神经时。开始时疼痛部位为患侧颞、顶部，为间歇性，随着肿瘤进展，疼痛的程度逐渐加重、范围也逐渐扩大，部位也由间歇变为固定。上颈部淋巴结巨大，由于压力加大，可反射性引起枕部疼痛，易误诊为神经痛。 （六）张口困难 为晚期症状。提示肿瘤累及翼内、翼外肌所致，易误诊为颞颌关节病变。 （七）伸舌偏斜 由同侧舌下神经受累所致。表现为伸舌偏向患侧，可伴有舌肌萎缩。 （八）其他脑神经症状 肿瘤经破裂孔向颅内蔓延，常先侵犯Ⅴ及Ⅵ脑神经，继而累及Ⅳ、Ⅲ及Ⅱ脑神经，除头痛外，还可出现面部麻木、下颌偏斜、复视、视物模糊、眼外肌麻痹、上睑下垂等，甚至眼球固定。肿瘤可向后侵入茎突后区引起后组脑神经受损，依次为Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经，出现伸舌偏斜，软腭麻痹，吞咽困难、声嘶等。 二、鼻咽癌的扩散与转移 （一）直接蔓延 鼻咽癌好发于咽隐窝和鼻咽顶壁，其次为侧壁、后壁、前壁，但底壁非常少见。肿瘤向下可侵及咽侧壁、后壁、软腭、扁桃体等；向前侵及鼻腔后部、筛窦、上颌窦后壁；向上可侵入颅底、颅内。有些病例甚至在原发灶尚不明显时，就出现颅内结构受损的表现。鼻咽癌入颅主要有三条途径： （1）直接侵入蝶窦、垂体和视神经，向两侧累及海绵窦； （2）由破裂孔入颅，引起岩蝶综合征，其中前组颅神经最易受累，依次为Ⅴ、Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ对脑神经，三叉神经又以第二支最易受累； （3）肿瘤可直接由卵圆孔侵入颅内。向外侵入咽旁间隙、颞下窝、引起张口困难，并可直接经咽鼓管进中耳、外耳。向后外侵入茎突后区引起后组颅神经受累，临床表现为颈静脉孔综合征和Horner综合征。 （二）淋巴道转移 鼻咽癌以淋巴道转移率高、 转移出现早、颈淋巴结转移范围广为特点。据统计：治疗前颈部淋巴结转移率为80％，单侧淋巴结转移占43.3％。 1.咽后淋巴结是鼻咽癌首先累及的淋巴结，主要转移到咽后外侧淋巴结，但临床检查难以发现，常被忽略，CT、MRI检查有助于诊断该处淋巴结受累情况。 2.乳突尖部下方深部的淋巴结也是临床上鼻咽癌首先受累的淋巴结，属于颈内静脉淋巴结上群的一部分，其次为下颌下淋巴结及副神经淋巴结受累。随着病情发展可转移至锁骨上淋巴结，转移淋巴结可融合成团块，淋巴结越大，远处转移率越高，预后越差。 （三）血道转移 鼻咽癌容易发生血道转移，其发生率为20%～30％，尸检鼻咽癌血道转移率为51％～56％。转移部位为骨、肝、肺。骨转移中又以脊椎转移、骨盆转移为多见。转移多发生在放射治疗后3年内。 三、辅助检查 （一）鼻咽镜 这是一种简便、快速、有效的检查方法。应观察鼻咽腔左右是否对称、黏膜有无粗糙、局限性隆起、黏膜苍白等早期鼻咽癌表现。鼻咽癌好发于鼻咽顶后壁或咽隐窝，肿瘤肉眼观可分为肿块型、菜花型、溃疡型、黏膜下型。鼻咽镜有间接鼻咽镜和电子鼻咽镜或光导纤维鼻咽镜，均可进行检查。 （二）鼻咽活检 鼻咽纤维镜下经鼻鼻咽腔内活组织检查是鼻咽癌的确诊依据。但在没有鼻咽纤维镜的单位可以考虑间接鼻镜下活检，具体操作：1％地卡因喷于咽部、鼻咽部作表面黏膜麻醉，共3次，然后让患者用直角压舌板自行压舌。检查者左手持鼻咽镜，右手持活检钳，咬取鼻咽部肿瘤组织。动作应准确而敏捷，力争一次成功。因反复活检不但增加病员痛苦，且因出血而掩盖肿瘤组织，造成定位困难，肿瘤巨大伴有张口困难者也可经鼻活检。 （三）影像学检查 1.CT CT扫描的密度分辨率较高，采用薄层扫描不仅可以观察鼻咽部表层结构及咽隐窝的形态，还可以观察鼻咽周围深层软组织有无侵犯，特别是颈动脉鞘区有无受累。有利于临床分期，准确设计照射野、了解治疗效果，有利于长期随访观察。 （1）检查方法：轴位扫描，扫描层面平行眶耳线或头略伸，使扫描层面与眶耳线成10°～15°角。采用3～5 mm层厚，患者平稳呼吸。有条件最好再做冠状位扫描，可省去平扫，直接增强，每层均须软组织窗位和骨窗位。 （2）鼻咽癌的CT表现：鼻咽癌的早期诊断困难，小的黏膜下肿瘤不能为窥镜查出，但CT可见鼻咽局部小的软组织隆起可帮助确定活检方向和位置，有利于早期诊断(也有报道CT扫描未发现异常而鼻咽镜检发现病灶，故两者不可偏废)。肿块较大时可见咽隐窝变平、隆起、咽后壁软组织肿胀、密度增高、厚度增加、边界模糊，使中线部三角形或条状低密度脂肪间隙变形、移位、消失，两侧咽侧壁不对称，累及侧壁时咽旁间隙则变模糊。茎突内侧软组织受侵，表现为密度增高、宽度增加，颈内动、静脉显示不清，呈一片密度较高且均匀的阴影。咽顶部软组织受累时，原有小点状及条状低密度结构消失，呈一片均匀密度较高的影像。咽旁间隙受累时可表现为三角形低密度区相应移位、变形、狭窄，有的呈向外凸的弧形，重者完全消失，两侧表现可不对称。侵及鼻腔则显示后鼻孔的软组织肿块。翼腭窝受累表现为翼内外肌肿大，肌间脂肪垫模糊、消失。翼内外骨板破坏，上颌窦受侵犯则颞肌间脂肪界面消失，上颌窦后壁骨质变薄、骨壁破坏。肿瘤侵及眼眶，表现为球后软组织块影。侵犯蝶窦，可见蝶窦和斜坡骨坏死，颅底侵犯也可见大片骨破坏或增生，并可侵入颅内，在相应部位出现肿块影，此时冠状位直接增强CT扫描效果更好。 2.MRI检查 对鼻咽肿瘤侵及颅内，特别是海绵窦区域，不用造影剂，MRI亦能提供确切的依据，因为海绵窦内的颈内动脉所在MRI扫描中所显示的无信号黑色影像非常清楚，根据双侧颈内动脉的形态，粗细和行径对照观察，可得出可靠的诊断。MRI显示转移性淋巴结较CT清楚，转移性淋巴结在Ｔ1加权像呈低信号，Ｔ2加权像呈高信号，与邻近的肌肉有明显的对比。 放疗后纤维化改变在T1W1和T2W2多显示为低或稍低信号强度；肿瘤在T1W1上多显示低信号强度，但与纤维化有一定重叠；在T2W2上肿瘤信号强度明显增强，与纤维化区别最明显，有利于鉴别诊断，但肿瘤的信号强度变化缺乏特异性，放疗后水肿和炎症可有类似表现，应注意鉴别。 由于CT和MRI的诸多优越性，两者已取代了常规X线，成为鼻咽癌临床分期的主要依据。与CT比较，MRI的优点是：①MRI的软组织分辨力高，其显示的鼻咽癌境界较清晰；②MRI的骨皮质分辨力虽不及CT，但MRI能及时发现颅底骨的骨髓受累；③MRI不需注射造影剂增强，就能确切显示颅内受侵，尤其小脑桥脑角受累；④MRI的T2加权像能区别鼻腔、鼻窦内的肿瘤与炎症（包括黏膜增厚及积液）；⑤在MRI的T2 加权像上鼻咽肿瘤、淋巴结、肌肉、血管的信号都不相同，故易于区分颈淋巴结与血管、肌肉，易于诊断咽后淋巴结转移，也能揭示颈动脉鞘区受累的原因；⑥MRI能显示三叉神经及其分支的受累增粗；⑦增强的MRI能显示硬脑膜（多见于斜坡后）受侵增厚；⑧MRI能同时提供直接的轴、冠、矢状位像，便于互相参照印证。 至于无临床特征的咽旁间隙、鼻窦、颅底骨、脑实质、硬脑膜等部位的受侵和咽后淋巴结的转移更必须依赖MRI或CT诊断。由于MRI以上的优势，诊断鼻咽癌影像学首选MRI检查。对于不能行MRI检查的患者推荐CT检查。 （四）免疫血清学检查 1.EBV抗体：曾毅等（1979）对123 037名健康人进行临床前瞻性观察研究，4年的随访中发现59例鼻咽癌，认为VCA-IgA抗体可先于鼻咽癌确诊前4～6个月出现，故提出：①VCA-IgA滴度≥1∶40； ②在VCA-IgA、EA-IgA、和DNA酶三项检测中有两项阳性；③任何一项指标持续阳性均应视为高危人群，应反复、仔细检查鼻咽部，必要时在咽隐窝及顶后壁“盲目”活检。 对颈部转移性癌，免疫血清学检查有助于寻找原发灶，张有望（1976）对69例原发灶不明颈部转移癌患者检测VCA-IgA抗体，抗体滴度1∶20以上52例，证实鼻咽癌37例，占71.9％。 2．EBV-DNA：研究表明，检测患者EBV-DNA的表达水平对鼻咽癌筛查、早期诊断、预测复发、转移等方面均有重要临床价值和意义。临床上通常以血浆EBV-DNA≥500copies/ml为阳性。血浆样本EBV-DNA分析有助于早期无