病理生理学总结：应激

应激一、概述1.应激Stress机体在各种内外环境因素及社会心理因素刺激时所出现的全身性的非特异性适应性反应2.应激作用的特点2.1、泛化性及非特异性不同的刺激可以引起相同的反应烧伤手术感染缺氧强光噪音→ 特异性反应：组织坏死炎症反应酸中毒→ 非特异性适应性反应：焦虑恐惧心率增加血液重分布（与刺激因素性质无直接关系）应激性溃疡stress ulcer在遭受各类重伤及大手术、重病或其它应激情况下，出现胃、十二指肠黏膜的急性病变。

Ø表现为黏膜糜烂、浅表溃疡、渗血等，少数溃疡可发生穿孔。

2.2、非均衡性1）相同的刺激在不同的个体未必都导致类似的反应；2）同样的刺激作用于同一个体在不同的时间未必都引起相似的反应2.3、效应的双重性良性应激(Eustress): 导致机体适应力和免疫力增强的应激劣性应激(Distress): 导致机体生理功能紊乱、损伤甚至疾病的应激3.应激的生物学意义Ø生命所必需Ø适度有利Ø过度有害4.应激源概念：能够引起应激的各种因素(刺激)应激源的大小取决于：数量：过多不利，缺乏引起无聊、厌烦程度：应激原的强度越大，对人的影响也越重持续时间：应激原对个体的作用时间越长，个体越难以维持内环境的平衡个人感知：个人对应激原的看法和认识以往的经历：应对成功的应激原对个体影响会减小二、应激反应的基本表现1.神经内分泌反应下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统HPA交感-肾上腺髓质系统LC/NE（1）蓝斑-去甲肾上腺素/交感-肾上腺髓质轴LC/NE1.结构蓝斑：位于脑桥与中脑交界处后侧的核团，含约20,000个去甲肾上腺素能神经元边缘系统：情绪、认知、行为2.LC/NE兴奋时的基本效应中枢效应①兴奋/警觉等②兴奋HPA轴外周效应①去甲肾上腺素②肾上腺素3.生理意义心功能增强→ 组织供血↑血液重分布→ 保证心、脑、骨骼肌的供血支气管扩张→ 供氧量↑糖原、脂肪分解↑ → 能量供应↑促进多种激素的分泌4.不利影响心肌耗氧量↑ 应激性心功能异常外周血管持续收缩应激性高血压,组织缺血分解代谢↑ 能量过度消耗血小板数目↑ 黏附聚集↑ 诱发DIC（2）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统HPA1.结构疼痛，恐惧，感染，出血性低血糖→ 中枢神经系统→ 下丘脑→ CRH → 垂体前叶→ ACTH → 肾上腺→ GC2.HPA兴奋时的基本效应Ø中枢效应①兴奋及愉悦感等②CRH↑ ACTH↑ ③兴奋LC/NE轴Ø外周效应糖皮质激素GC↑3.肾上腺皮质激素不足对机体的影响Addison病原发性肾上腺功能不全皮肤色素加深；低血糖；体位性低血压；体重减轻；胃肠道紊乱；乏力；肾上腺危象（是指由各种原因引起的肾上腺皮质突然分泌不足或缺乏所表现的临床症状群）4.GC的有利作用——对机体有广泛的保护作用5.GC的不利影响2.细胞应激反应（1）热休克蛋白（HSP）应激反应时细胞新合成或合成增加的一类高度保守的蛋白质，在细胞内发挥作用，属非分泌型蛋白热休克蛋白的结构热休克蛋白的构成HSP诱导与调节机制HSF:热休克转录因子HSE:热休克元件热休克蛋白的功能可提高细胞的应激能力，特别是耐热能力可调节Na+-K+-ATP酶的活性具有促进细胞内糖原异生和糖原生成的作用可增强对各种损伤的抵抗力还可分解受损蛋白，回收合成蛋白的原材料当细胞受到很大环境压力时，第一反应就是合成更多的热休克蛋白（2）急性期反应蛋白（acute phase protein，AP）应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因使血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，这些蛋白被称为急性期反应蛋白，属分泌型蛋白。

1.AP的构成↑50%：铜蓝蛋白，补体C3，补体C4↑<5倍：纤维蛋白原，纤溶酶原激活物抑制物-1，α1-蛋白酶抑制剂，α1-抗糜蛋白酶，结合珠蛋白↑5-100倍：甘露糖结合蛋白，脂多糖结合蛋白↑>1000倍：C反应蛋白，血清淀粉样A蛋白C反应蛋白（CRP）CRP是炎症和疾病活动性的常用指标最近研究揭示了CRP直接参与了炎症与动脉粥样硬化等心血管疾病，并且是心血管疾病最强有力的预示因子与危险因子2.AP的来源主要由肝细胞合成，少量在单核吞噬细胞、成纤维细胞产生3.AP的生物学功能抑制蛋白酶，避免蛋白酶对组织的过度损伤eg. α1-蛋白酶抑制剂，α1-抗糜蛋白酶清除异物和坏死组织eg. CPR可与细菌细胞壁结合，起抗体样调理作用；激活补体经典途径；促进吞噬细胞的功能；抑制血小板磷脂酶，减少其炎症介质的释放等抗感染和抗损伤eg. CPR和补体可加强抗感染能力；凝血类蛋白可增强抗出血能力结合与运输功能eg. 铜蓝蛋白、血红素结合蛋白等可与相应物质结合，避免过多的游离Cu2+、血红素等对机体的危害三、应激对机体代谢和功能的影响1.代谢变化特点：分解增加合成减少代谢率明显升高2.功能变化2.1.中枢神经系统2.2.免疫系统免疫功能的抑制和紊乱(1) 自身免疫病：系统性红斑性狼疮（患者有精神创伤史或明显的心理应激因素）、哮喘、类风湿(2) 免疫抑制病：感冒、结核、肿瘤2.3.心血管系统有利作用基本变化HR↑，心肌收缩力↑，心输出量↑，BP↑机制交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺释放代偿意义维持循环血量和BP，保证心、脑等重要器官的血液供应不利作用高血压和冠心病LC/NE和HPA系统的激活，促进高血压的发生和发展；糖皮质激素持续升高可使血胆固醇升高，交感神经兴奋引起血液黏度和凝固性升高，进一步促进血栓形成，引起心肌缺血和梗死。

心律失常和心源性猝死LC/NE的强烈兴奋，导致心肌纤维断裂，心肌细胞功能损伤或凋亡、坏死；外周血管强烈收缩，加剧心肌缺血。

2.4.消化系统慢性应激时典型变化食欲下降或厌食(CRH分泌增多有关)，严重可发生黏膜糜烂、溃疡、出血以及胃肠运动改变机制交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，胃肠血管收缩，血流量下降，胃肠黏膜缺血肠易激综合征Irritable bowel syndrome, IBS是一种以腹痛或腹部不适伴排便异常为特征的肠功能紊乱性综合征，被认为是经典的身心疾病之一。

2.5.血液系统急性应激WBC、Plt（白细胞血小板）数目↑，血液凝固性、黏度↑，血沉↑有利：抗感染、抗损伤、抗出血不利：促进血栓、DIC发生慢性应激RBC破坏，贫血2.6.泌尿系统特点：尿少尿比重升高尿钠浓度降低2.7.生殖系统下丘脑：促肾上腺皮质激素释放激素→促性腺激素释放激素分泌↓垂体：糖皮质激素→黄体生成素↓卵巢：糖皮质激素→雌激素↓黄体酮↓月经紊乱或闭经，哺乳期乳汁分泌↓四、应激损伤与应激相关性疾病1.应激损伤：全身适应性综合征（general adaptation syndrome，GAS）GAS分期警觉期Alarm stage特征：反应出现迅速，持续时间短，交感-肾上腺髓质兴奋为主意义：机体处于“临战状态” 保护防御机制快速动员期抵抗期Resistance stage特征：交感-肾上腺髓质反应逐渐减弱，肾上腺皮质激素分泌逐渐增多意义：机体的防御储备能力逐渐被消耗衰竭期Exhaustion stage特征：再度出现警告反应期的症状；糖皮质激素分泌持续升高；出现明显的内环境紊乱意义：机体抵抗能力耗竭当有害应激源持续作用于机体时，GAS表现为一动态过程，即“非特异的应激反应所导致的各种各样的机体损害和疾病”GAS主要理论基础为应激时的神经内分泌反应，没有深入到细胞和基因水平的变化，也未涉及心理社会因素导致的应激，因此仍有一定的局限性2.应激疾病应激性疾病：应激起主要致病作用应激性溃疡应激相关疾病：应激在其发生发展中是一个重要的原因或诱因原发性高血压、支气管哮喘、抑郁症（1）应激性溃疡1.发生机制交感-肾上腺髓质系统→ 胃黏膜缺血；黏膜屏障功能降低其他：全身酸中毒，胆汁逆流等2.特点多发性/浅表性；一般无溃疡病史；急性溃疡，愈合快少数溃疡可较深或穿孔，当溃疡发展侵蚀大血管时可引起大出血。

重症患者合并应激性溃疡大出血，死亡率可达50%以上。

黑便，大便潜血试验（+）（2）心血管疾病原发性高血压冠心病心律失常原发性高血压发生的机制:交感-肾上腺髓质系统兴奋GC持续增高使胆固醇升高GC使平滑肌细胞对升压因素更敏感高血压遗传易感性的激活（GC糖皮质激素，属于肾上腺皮质激素）致死性心律紊乱发生的机制儿茶酚胺兴奋β受体→心室纤颤的阈值↓儿茶酚胺兴奋α受体使冠脉收缩痉挛心肌电活动异常交感激活→血液黏度↑→血栓形成→心肌缺血（3）内分泌功能的障碍1.生长激素急性应激：生长激素↑慢性应激：CRH → 生长抑素→ 生长激素↓甲状腺素急性应激：甲状腺素↑慢性应激：生长抑素→ TSH → 甲状腺素抑制T4转化为T33.性激素↓（CRH，促肾上腺皮质激素释放激素）（TSH，促甲状腺激素）（4）心理障碍积极的心理反应：适度的觉醒，注意力集中，积极的思维和动机调整及适度的情绪紧张度。

消极的心理反应：过度警觉导致紧张焦虑、过低或过高的情绪张力，兴趣降低，放弃责任等。

（1）认识反应：识记↓（2）情绪反应：焦虑、恐惧、抑郁、愤怒（3）行为反应：逃避、依赖、敌意、攻击、物质滥用、自杀急性心因性反应常在强烈的精神刺激之后数分钟至数小时起病大多历时短暂，可在几天至一周内恢复，预后良好一般在一个月内未缓解者，不做此诊断延迟性心因性反应强烈伤害性刺激后延迟出现或长期持续存在的心理精神障碍。

eg.创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）应激源往往具有异常惊恐或灾难性质：如残酷的战争、地震、凶杀等，常引起个体极度恐惧、害怕、无助之感；人格特征、个人经历、社会支持、躯体心理素质等是影响病程迁延的因素；发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现临床表现1.反复重现创伤性体验控制不住地回想受创伤的经历反复出现创伤性内容的噩梦反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤性事件重演的生动体验(症状闪回，flashback)当面临类似情绪或目睹死者遗物，旧地重游，纪念日时，又产生“触景生情”式的精神痛苦2.持续性的警觉增高难于入睡或易惊醒注意集中困难激惹性增高过分的心惊肉跳，坐立不安遇到与创伤事件多少有些相似的场合或事件时，产生明显的生理反应，如心跳加快、出汗、面色苍白等3.持续性回避表现为极力不去想有关创伤性经历的事避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所对周围环境的普通刺激反应迟钝情感麻木，与人疏远，不亲切，对亲人情感变淡社会性退缩，兴趣爱好变窄对未来缺乏思考和计划，对创伤经历中的重要情节遗忘等五、应激相关疾病防治的病理生理基础尽快消除或撤离主要致病应激源避免给病人新的应激刺激恰当的心理治疗、护理及时识别、治疗应激性损伤。