异地结算登记表.100
广水市异地就医登记备案表
(市、区)
地区
(市、州)
县（区）
温馨提示
1.参保人异地就医信息以我市社保系统记录的数据为准。
2.当参保人转往的省/地区发生变化时，应及时办理该次异地就医备案注销手续并重新申请办理。原异地就医备案失效时间以社保部门核准该次异地就医备案注销手续之日为准，异地就医备案及注销手续次月生效。
代办人签名
代办人身份证号
以下内容仅限申报常驻异地工作人员时由本地参保单位填写
本单位员工姓名 ，身份证号码 ，因 需常驻异地工作连续达 个月或以上，情况属实， 请予批准。
单位经办人签名： 联系电话： 盖章： 年 月 日
备注
5．办理异地就医备案时备案信息直接备案至就医地市或省份。参保人可根据病情、居住地、交通等情况自主选择到已开通省内（跨省）联网的医疗机构住院就医。
6．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医的，异地就医备案信息直接备案至就医省份。
7．未按规定办理异地就医备案手续以及在就医地非省内（跨省）联网医疗机构发生医疗费用的，按我市现行的有关规定执行。
8．咨询电话：（0769）12333或12345。
参保人签名确认栏
申请
原因
本人从 年 月 日起，因 需长期异地□居住/□工作，连续达 个月或以上，情况属实，请予批准。
本人已阅读并理解异地就医须知及温馨提示的内容，保证所填写信息及提供的申报材料真实无误，并亲笔签名确认。 □是/□否委托他人代办。
参保人签名盖指模： 年 月 日
3.为确保待遇不受影响，参保人应及时到我市社保经办部门更新异地联络地址、联系电话等信息。当参保人提供的银行信息有变动时，应及时到我市社保经办部门办理变更手续，避免影响参保人门诊医疗费的正常划拨。
XX市XX区医疗保险异地居住人员登记表【模板】
年 月 日
注：本表一式两份，一份留存医疗保险经办机构，一份报送本人所在单位，从批准之日起30日后，发生的医疗费用方可报销。
**市**区医疗保险异地居住人员登记表
填报单位： 填表时间： 年 月 日
姓名
性别
年龄
职别
身份证号码
联系电话
异地居住地址
选择异地医保定点医疗机构及零售药房
二级医院
三级医院
零售药店
异地居住原因
异地居住地街道办事处、街道社区（或村民委员会）意见：
单位意见：
（章）
年 月 日
异地医保经办部门意见：（认定是否为医保定点机构）
内跨异地就医直接结算政策简介表
1.辽宁、吉林、安徽、海南、贵州、陕西、西藏跨省新农合人员暂未开通系统结算；2.参保人因外伤、生育住院暂不能现场结算。
温馨提示
因目前省内、跨省异地就医住院费用直接结算工作处于试运行阶段，信息系统功能尚不稳定，对于遇到暂时无法直接结算等问题时，我院将及时向相关部门反馈处理，请耐心等候我院通知，并配合我院积极向参保地社会（医疗）保险经办机构反映相关问题。由此带来的不便，请予以谅解。
就医要求
事先参保地医保管理部门备案（紧急情况可书面或电话形式补办转诊手续）
事先参保地医保管理部门备案
提供资料
社会保障卡或有效身份证明（儿童可提供户口薄）
二代社保卡（办理出入院手续都必须提供，需刷卡登记）、《xx省（区、市）跨省异地就医登记备案表》
支付范围及其标准
基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准按广州市医保目录执行，医疗保险起付标准、支付比例及最高支付限额等待遇标准，按参保地政策执行。参保人对待遇标准有异议的，可径与参保地社会（医疗）保险经办机构联系。
附件2：《xx省（区、市）跨省异地就医登记备案表》
（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。（二）异地长期人员）指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。（四）异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员。一些地区急诊入院人员也可以申请办理跨省异地就医住院直接结算。
附件1：省内、跨省异地就医直接结算政策简介表
省内参保人
省外参保人
身份
（一)长期异地就医：
1.领取基本养老金的异地居住人员；
2.在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。
(二)异地转诊：参保人因病情需要转参保地之外的异地定点医疗机构就医。
宜昌市医疗保险异地就医登记备案表
宜昌市医疗保险异地就医登记备案表
申请人姓名性别人员类别1职工□
2城乡居民□
异地就医类别1.异地安置退休人员□
2.异地长期居住人员□
3.常驻异地工作人员□
4.异 地 转 诊 人员□
登记类别 1.新增□
2.变更□
身份证号码社会保障卡卡号
（社会保障号码）（可选）
异地安置退休人员
（必填）
异地户籍地址：电话：
异地长期居住人员
（必填）居住地住房地址：
本人与住房所有权人关系：
1.本人□
2.亲属□
3.房东□
4.其它□
住房所有人联系电话：
参保地 家庭住址
转往省 （市、
区）
地 区
（市、州）
转往地区
编码温馨提示
1.本表一式两份，本人和医疗保险经办机构各保存一份。
2.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
3.办理跨省异地就医备案时直接备案到就医地市。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
本人确认填写此表系申请人真实意愿，填写内容真实有效，并认可温馨提示所列内容。
申请人（代办人：） 申请时间：
经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：。
广安市异地就医登记备案申请表
四川省广安市医疗保险参保人员
异地就医登记备案（长期驻外）申请表
编号：单位编码单位名称
姓名性别男□女□年龄
身份证号固定电话手机
社保卡号医保卡号
人员性质机关□事业□企业□其他□人员
类别
在职□退休□
申请原因长期异地居住□长期派驻外地工作□探亲旅游居住□其他□异地安置省内安置□省外安置□邮政编码
居住地省市名称异地居住详细地址
待遇享受类别
城镇职工
基本医疗□
公务员补助□补充医疗□
大病
保险□
城镇居民基本医疗□
特殊疾病病种
参保人员单位意见（无单位的不填）
签章：
20 年月日
参报地医保经办机构意见
签章：
系统加注标识人员签字：
20 年月日
单位经办人签字：经办人电话：医保经办机构人签字：备注：1、本表一式三份，参保地经办机构、参保单位和个人各一份。
2、除本表外，长期派驻外地工作人员须提供单位人事证明复印件。
3、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参报单位或参报地医保经办机构联系。
经办机构联系电话。
淄博基本医疗保险异地就医登记备案表
《淄博市基本医疗保险异地就医登记备案表》 经办机构： 联系电话: 经办日期:
填表说明：1、此表一式二份，医保经办机构留存一份，参保人一份。
2、参保人办理异地居住手续时，须同时提供居住地户口簿或居住证或公安机关出具的流动人口居住登记凭证及身份证、社保卡。
3、关于人员类别选项：退休职工选择异地安置退休人员；在职职工选择常驻异地工作人员；其他人员选择异地长期居住人员。
4、未实现联网结算需到所属医保经办机构手工报销的需提供：住院费用发票、住院病历复印件、费用明细清单、本表复印件。
姓名
性别 险种 □职工医保 □居民医保 人员类别
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 登记 类别 □新增 □变更 社会保障
号码
社会保障卡卡号 (可选） 联系电话1
联系电话2 转往 省（市、区） 地区(市、州) 县（区） 居住地无国家和省联网医院，或参保人已办理慢性病确认手续选择慢性病定点医院时，可选择一、二、三级医保定点医院各一家作为本人定点医院（非上述情况，不需选择定点医院）：
一级医院： 二级医院： 三级医院：
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按淄博市现有规定办理。
本人（被委
托人）签名 填表日期。
异地就医备案登记表(2022年参考新格式)
□3.单位提供证明；
备案有效期
□1.长期有效□2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间：年月日至年月日
经办机构：联系电话：
经办人：经办日期：
异地就医备案登记表（2022年参考新格式）
姓名
性别
险种
人员类别
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
参保地家
庭住址
异地联系地址联系电话 Nhomakorabea异地邮编
转往省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
备注：
本人（被委托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料；
异地就诊登记表
经办日 期：
参保单位 机构意见
医疗保险 经办机构
意见
本人签名
（盖章） 日期： 年 月 日 （盖章） 日期： 年 月 日
（盖章） 日期： 年 月 日 填表日期
经办 人：
诊登记表
地长期居住人员 地转诊人员 民医保
职称 医疗机构
科别 主治医师 备注
） 日期： 年 月 日 ） 日期： 年 月 日 ） 日期： 年 月 日
异地就诊登记表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯
政治面貌
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 人员类别 □常驻异地工作人员 □异地转镇居民医保 □新农舍
身份证号 医保号
工作单位 现居地址
职务 联系电话 选择医疗机构
医疗机构名称
医疗机构级别
住地医疗 保险经办 机构意见
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表城镇职工基本医疗保险异地人员登记表姓名性别年龄个人编号医保IC卡号派驻外地(异地安置)时间年月日身份证号码参加医保时间年月日年月日参加工作时间年月日退休时间第邮政编码联系电话一联:异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它医保业居住地详细省(区、市) 地(市) 区(县) 务科通讯地址路(镇、乡) (弄、胡同、村) 留存选定医院三级定点医院: 二级定点医院: 一级定点医院:(盖章) (盖章) (盖章)联系电话: 联系电话: 联系电话: 联系人: 联系人: 联系人:居住地医疗保险参保单位盖章参保地医疗保险经办机构盖章经办机构盖章200 年月日 200 年月日 200 年月日说明:1、此表一式三联;2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人;3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。
4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单(必须有价格和用量以及医院签章)、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销;5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗费用;参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品目录，诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。
6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理部门提供证明。
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表姓名性别年龄个人编号医保IC卡号派驻外地(异地安置)时间年月日身份证号码参加医保时间年月日年月日参加工作时间年月日退休时间第邮政编码联系电话二联:异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它医保结居住地详细省(区、市) 地(市) 区(县) 算科通讯地址路(镇、乡) (弄、胡同、村) 留存选定医院三级定点医院: 二级定点医院: 一级定点医院:(盖章) (盖章) (盖章)联系电话: 联系电话: 联系电话: 联系人: 联系人: 联系人:居住地医疗保险参保单位盖章参保地医疗保险经办机构盖章经办机构盖章200 年月日 200 年月日 200 年月日说明:1、此表一式三联;2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人;3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。
异地就医定点医疗机构登记表
所属单位:
联系电话:
姓
名
性别
年龄
在职、退休
身份证号码
公务员 是
否
退休时间
医疗保险卡号
联系电话
通信地址
邮码
异地就医类别 1、异地安置 2、长期异地居住 √3、常驻异地工作
打“√”
定点医疗机构盖章：
定点医疗机构盖章：
定点医疗机构盖章：
定点医疗机构
医院等级或相当等级： 联系电话：
医院等级或相当等级： 联系电话：
医院等级或相当等级： 联系电话：
邮编：
邮编：
当地社会（医疗）保险经办机构审核意见： 参保意 见：
盖章：
年月日
盖章： 年月日
盖章： 年月日
说明： 1、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医疗机构，并由当地社会（医疗）
保险经办机构审核盖章。 2、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇级以上的公立医院。 3、参保人员报销医疗费时，须把本表复印件及住院费用开支清单及发票等资料寄回单位，由单位
统一到市医疗保险服务管理中心办理。 4、此表 1 式 3 份，参保个人、参保单位、市医保中心各留一份。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附表 三
备案编号№ 。
123456789101112131415161718
请阅读并抄写下面文字：
本人或被委托人签名：
年月日
（公章）
经办人负责人：年月日
经办人：审核人：年月日
单位意见：
医保机构意见：
本人联系电话 电话1： 电话2：
家属联系电话 联系人姓名： 与职工关系： 电话：
本 人 现 申 请 取 消 异 地 就 医 备 案，医 保 关 系 转 回
原 参 保 地 后，保 证 以 后 不 再 申 请 异 地 就 医 事 宜。
人员类别①异地安置退休人员 ②异地长期居住人员 ③常驻异地工作人员
社会保障
号码
异地长期
居住地址
省 市/州 区/县
医疗地区
医疗地区
编码
哈尔滨铁路局异地就医变更表
姓 名性 别医疗保险号
单位名称单位编码