医疗保险的资金筹集与支付方式研究
社会医疗保险费用的支付
医院级别 人数
自负率 自负率中位数
QL
QU
1
4220
29.73
31.23
24.22 42.78
2
15670
35.50
38.09
30.32 50.09
3
50841
41.30
45.61
36.02 58.69
合计
70731
40.23
43.15
33.70 56.61
.
27
2.在职与退休人员自负比例
广州市 2001～2002 年在职与退休人员自负比例比较（％）
②限制对高额医疗服务的过度需求与过度提供
③有利于鼓励被保险人重视卫生保健。
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24
封顶线的缺陷
• 将大额医疗费用的风险又还给了被保险人。 • 需要通过建立各种形式的补充医疗保险对
超出封顶线以上的疾病给予保障。 • 封顶线的确定需要综合考虑被保险人的收
入水平、社会医疗保险基金的风险分担能 力，医疗救助情况等因素。
.
6
三、社会医疗保险费用支付的分类
（一）按支付时间分类
• 后付制（post-payment）
• 预付制（pre-payment）
（二）按支付内容分类
• 对医生的支付方式
• 对医疗服务的支付方式
（三）按支付对象分类：直接支付、间接支付
（四）按支付水平分类：全额支付、部分支付
（五）按支付主体分类：分离式、一体化式
（三）调节医疗服务供需双方的行为
• 不同的支付方式对医疗服务供需双方的行为具有不 同影响，产生不同的调节作用。
（四）调控卫生资源的配置和利用
• 如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从 高层次医疗机构流向社区卫生服务机构
我国大体医疗卫生服务筹资研究
我国大体医疗卫生服务筹资研究一、我国大体医疗卫生服务筹资的主要问题及成因基本医疗卫生服务筹资是世界各国面临的普遍问题，也是我国卫生改革与发展面临的主要挑战之一。
长期以来，我国宏观卫生服务筹资制度不够完善，缺乏综合性的卫生筹资战略、公平的卫生筹资制度以及相应的监管和评价机制，严重制约了卫生改革与发展。
目前我国基本医疗卫生服务筹资的主要问题表现在两个方面。
一是筹资结构不合理，公共筹资(包括政府税收、社会保障和其他公共卫生资源)不足，政府投入比重过低、过度依赖使用者付费，加重了居民疾病经济负担。
2005年使用者付费占全国卫生筹资总额达到5()%以上，城乡居民个人承担的医疗保健费占个人消费性支出比重分别从上世纪90年代初的％和％上升为％和％。
使用者付费比例急剧攀升对城乡居民特别是贫困居民的卫生服务利用产生重大影响，因病致贫、因病返贫现象严重，“看病难、看病贵”问题十分突出。
二是卫生资源配置和使用不合理，最终导致卫生筹资公平性差、效率不高。
主要反映在基本医疗卫生服务筹资目标缺失，地区之间、城乡之间、人群之间的卫生筹资不公平现象突出，各级政府对基本医疗卫生服务筹资责任划分不合理，财政对公共卫生事业和基层卫生机构补助严重不足，系统的公共筹资管理机制与保障机制严重缺位。
产生上述问题的原因，一是政府缺乏建设全民覆盖的基本医疗卫生保健制度的政治承诺，缺乏必要的政治和法律手段保证基本医疗卫生服务资金筹集；二是没有确立与市场经济体制相适应的、具有中国特色的卫生筹资制度，缺乏卫生筹资战略和公平的筹资机制、恰当的筹资通道，以及相应的监管和评价制度；三是政府动员、组织和分配卫生资金的政策导向不清晰，政府间筹资责任不明确，公共财政政策在基本医疗卫生服务筹资领域严重缺失。
二、构建基本医疗卫生服务筹资制度的基本思路与筹资机制的选择基本医疗卫生服务筹资制度是为国民基本医疗卫生服务制度的实施、向全体居民免费提供公共卫生服务和低费提供基本医疗服务提供筹资保证的政治选择和制度安排，是保障城乡居民人人享有基本医疗卫生服务的前提和基础。
医疗保险资金管理的规定
医疗保险资金管理的规定医疗保险资金管理是一项复杂而重要的工作，它关系到广大参保人员的切身利益和医疗保障体系的可持续发展。
一、总则第一条为了加强医疗保险资金管理，保障参保人员合法权益，根据国家有关法律法规，结合实际情况，制定本规定。
第二条本规定适用于我国各类医疗保险资金的筹集、使用、管理和监督。
第三条医疗保险资金管理应当遵循公开、公平、公正、高效的原则，确保资金安全、合规使用。
第四条医疗保险资金管理应当建立科学的决策机制，实行民主集中制，加强内部监督和外部监管。
二、医疗保险资金的筹集第五条医疗保险资金的筹集包括：参保人员缴纳的保险费、财政补贴、利息收入等。
第六条参保人员缴纳的保险费按照国家规定标准和办法征收，确保应收尽收。
第七条财政补贴应当按时足额拨付，确保医疗保险资金的稳定来源。
第八条加强医疗保险基金投资管理，合理运用利息收入，增加基金收益。
第九条鼓励社会各界捐赠、资助医疗保险资金，拓宽资金来源渠道。
三、医疗保险资金的使用第十条医疗保险资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构就医的医疗费用。
第十一条医疗保险资金的使用应当遵循以下原则：（一）合理控制医疗费用，防止过度医疗；（二）优先保障基本医疗需求，兼顾特殊病种和大病医疗需求；（三）公平对待参保人员，确保基本医疗权益；（四）强化医疗机构监管，提高服务质量。
第十二条医疗保险资金的使用范围包括：（一）基本医疗费用；（二）特殊病种和大病医疗费用；（三）医疗机构药品、医用耗材采购费用；（四）医疗机构服务费用；（五）其他与医疗保险相关费用。
第十三条医疗保险资金的使用实行预算管理，合理编制预算，确保资金安全。
四、医疗保险资金的管理第十四条医疗保险资金管理应当建立健全内部控制制度，确保资金安全、合规使用。
第十五条医疗保险资金管理应当实行以下措施：（一）设立医疗保险资金专户，实行专账管理；（二）严格执行国家有关财务制度，规范财务核算；（三）加强资金拨付管理，确保资金及时足额到位；（四）建立风险预警机制，防范资金风险；（五）加强医疗保险资金审计，确保资金安全。
我国医疗保险制度的现状及改革研究
现行制度的确立
• 1998 年,国务院出台关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,其中指出, 要在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基 本医疗保险制度。该文件的出台标志着我国构建新制度框架的医疗保险政 策体系基本形成。
• 随着医保制度改革的推进,我国城镇职工基本医疗保险由原先的国家与单位 保障的公费医疗和劳保医疗,转向由国家、单位和个人共同负担的统账结合 保险制度。
覆盖范围
没有参加城镇职工基本医疗保险的 城镇学龄前儿童、在校学生、到退 休年龄却没有退休金的老年人以及 其他没有工作的居民。
城镇居民基本医疗保险是在城镇职 工基本医疗保险制度和新农合制度 推行基础上的又一项对城镇无业无 保人员的创新制度性医疗保障。
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筹资 ➢自愿缴费 ➢实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。 ➢2011年各级财政对居民医保参保补助标准为不低于 人均200元。
我国医疗保险制度的现状及改革研究
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我国医疗保险制度的现状及改革研究
组员：詹远 周海磊 毕思琪 李剑桥 穆常春
一、我国医疗保险制度的发展阶段
• 初步探索阶段 • 改革框架构建阶段 • 全面建设阶段
公费医疗 自发改革
覆盖范围
城镇所有用人单位 包括企业（国有企业、集体企业、 外商投资企业、私营企业等）、机 关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位及其职工，都要参加基本 医疗保险。乡镇企业及其职工、城 镇个体经济组织业主及其从业人员 是否参加基本医疗保险，由各省 、 自治区、直辖市人民政府 决定。
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筹资
➢由用人单位和职工共同缴纳。 ➢用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右， 在职职工缴费率为本人工资的2%。
医疗保险付费方式和费用控制PPT课件
务需方的服务量，降低服务质量；拒绝危重病
人的就医，减少高新医疗技术的使用，引发医
患矛盾。
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3、按服务人次付费
• 又称平均定额付费（flat rate） • 首先制定每一门诊人次或者每一住院人次的费
用支付标准，然后社会医疗保险机构根据医院 实际提供的服务人次（门诊与住院人次），按 照每一人次的费用支付标准向医院支付医疗费 用。
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间接支付
• 是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之 后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部 医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并 报销应该由医疗保险支付的费用。
• 优点：操作较为复杂，工作量大，管理成本 相对较高。
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分离式
• 是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互 独立，前者负责社会医疗保险费用的筹集和 支付，后者负责向被保险人提供医疗服务。
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一、概述
• 全省参保情况
– 截止2013年底，统筹层级有省本级、11个设区 市，（3个主要行业单位：铁路、煤炭、电力 有待打破封闭运行）
– 基本医疗保险参保人数1473.64万人，其中职工 医保567.51万人，居民医保906.13万元（含城 乡统筹105.63万人）
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一、概述
• 全省待遇基金支出
率 • 医疗保险报销范围 • 医疗保险报销比例 • 医疗保险监督管理力度
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2、医疗保险费用控制的机制与措施
（1）、控制机制： • 医疗服务提供者支付机制
– 支付方式和支付时机
• 风险分担机制：供方、需方 • 费用责任约束机制：需方 • 医疗服务提供者竞争机制 • 供需双方激励机制 • 监督和控制机制
关于医疗保险的财务制度
关于医疗保险的财务制度一、医疗保险的财务制度简介医疗保险的财务制度是指为实现医疗风险的分担和共享，对参与者进行风险公摊和经费筹集、管理、使用等一系列财务活动的组织制度。
医疗保险的财务制度包括以下几个基本要素：1.经费筹集：医疗保险的资金来源主要包括政府拨款、个人费用、单位缴纳和医疗保险基金。
其中，政府拨款主要用于支持弱势群体和特殊人群的医疗保险，个人费用是参保者按规定缴纳的医疗费用，单位缴纳是雇主为职工缴纳医疗保险费用，医疗保险基金是由参保者和政府共同组织管理的公共基金。
2.费用管理：医疗保险的费用管理主要包括理赔管理、费用抑制和费用控制。
理赔管理是指医疗保险机构对参保者根据合同规定进行的医疗费用报销和支付，费用抑制是指医疗保险机构通过规范医疗行为和调控医疗服务活动来控制医疗费用的增长，费用控制是指医疗保险机构通过审核、核算和汇总等手段对医疗费用进行管理和控制。
3.风险分担：医疗保险的核心职能是对参保者进行风险的共担和分摊。
医疗保险通过将参保者的医疗风险进行共担和分摊，降低了参保者面对重大疾病和医疗支出带来的经济风险。
二、医疗保险的财务制度运行原理医疗保险的财务制度是保障参保者健康的基石，其运行原理是通过收集资金、风险共担和管理费用等方式实现对医疗支出的风险分散和风险管理。
医疗保险的财务制度运行原理主要包括以下几个关键环节：1.资金筹集：医疗保险通过政府拨款、个人缴费、单位缴费和医疗保险基金等方式筹集资金，建立医疗保险基金，为参保者提供医疗保障。
2.风险共担和分摊：医疗保险通过将参保者的医疗风险进行共担和分摊，实现对医疗支出的风险分散和风险管理。
参保者通过缴纳医疗保险费用，共同承担医疗费用和风险。
3.理赔和费用管理：医疗保险机构对参保者根据合同规定进行的医疗费用报销和支付，实现医疗费用的管理和控制，确保参保者能够及时获得医疗抚恤。
4.风险管理和评估：医疗保险组织通过风险管理和评估，对医疗支出的风险进行监控和评估，及时调整医疗保险制度，保障参保者的财务安全和健康。
医疗保险资金如何管理和使用
医疗保险资金如何管理和使用医疗保险资金是保障人民健康的重要资源，其管理和使用的合理性、有效性直接关系到广大民众能否享受到优质的医疗服务，以及医疗保障体系能否可持续发展。
一、医疗保险资金的来源医疗保险资金主要来源于个人缴费、单位缴费以及政府补贴。
个人缴费是指参保人员按照一定比例从自己的收入中缴纳的费用；单位缴费则是雇主为其员工缴纳的部分；政府补贴则是为了确保医疗保险的覆盖范围和保障水平，由财政给予的支持。
在确定缴费比例时，需要综合考虑多方面因素，如经济发展水平、居民收入状况、医疗费用增长趋势等。
既要保证资金的充足筹集，又要避免给个人和单位带来过重的负担。
二、医疗保险资金的管理1、建立专门的管理机构设立专门的医疗保险管理机构，负责资金的筹集、管理和支付等工作。
这些机构需要具备专业的知识和技能，能够有效地进行资金运作和风险控制。
2、严格的财务制度建立健全的财务制度，包括预算管理、会计核算、审计监督等。
确保资金的收支清晰、透明，防止资金的滥用和挪用。
3、信息化管理利用现代信息技术，建立医疗保险信息系统，实现对参保人员信息、医疗费用报销等数据的实时管理和监控。
提高管理效率，减少人为错误和欺诈行为。
4、风险评估与防范定期对医疗保险资金的运行状况进行风险评估，分析可能出现的风险因素，如人口老龄化、医疗费用上涨过快等，并采取相应的防范措施，如调整缴费比例、优化报销政策等。
三、医疗保险资金的使用1、保障范围的确定明确医疗保险资金的保障范围，包括门诊、住院、药品、诊疗项目等。
保障范围的确定要综合考虑医疗需求、资金承受能力以及社会效益等因素。
2、报销政策的制定制定合理的报销政策，如起付线、报销比例、封顶线等。
起付线的设置可以避免小额医疗费用的报销，降低管理成本；报销比例的确定要根据不同的医疗项目和费用进行区分，以引导合理医疗消费；封顶线则是为了控制资金的支出风险。
3、医疗费用的审核与支付对医疗机构提交的医疗费用进行严格审核，确保费用的合理性和真实性。
了解欧美发达国家医疗保险制度,求详解？
了解欧美发达国家医疗保险制度引言医疗保险制度是欧美发达国家为了保障公民的医疗服务而建立的一种制度。
在这些国家，医疗保险被视为公民权利和社会福利的重要组成部分。
本文将详细介绍欧美发达国家医疗保险制度的主要特点和运作机制。
医疗保险制度的背景欧美发达国家的医疗保险制度起源于20世纪初。
在那个时候，许多国家面临着公共卫生问题的严重挑战，同时也存在着许多贫困人群无法获得医疗服务的问题。
为了解决这些问题，这些国家开始建立全民医疗保险制度，以确保每个公民都能够获得基本的医疗保障。
医疗保险制度的主要特点欧美发达国家的医疗保险制度具有以下主要特点：全民覆盖欧美发达国家的医疗保险制度通常是全民覆盖的，即几乎所有公民都可以参与其中。
不论是富人还是穷人，年轻人还是老年人，都能够享受到医疗保险的福利。
这种全民覆盖的制度能够确保每个公民都能够获得基本的医疗服务。
公共和私人保险的结合欧美发达国家的医疗保险制度通常是由公共和私人部门共同提供的。
公共部门通常负责管理和监督医疗保险制度的运作，而私人保险公司则提供具体的保险产品和服务。
公共和私人保险公司相互合作，共同为公民提供医疗保险服务。
分级医疗服务体系欧美发达国家的医疗保险制度通常建立了分级医疗服务体系。
这个体系是基于医疗服务的复杂程度和紧急性来组织的。
一般来说，公民可以先在基层医疗机构就诊，如果需要更复杂的治疗，可以被转介到高级医疗机构。
这种分级的医疗服务体系能够更好地保障公民的医疗需求。
国家统一管理和监督欧美发达国家的医疗保险制度通常由政府部门负责管理和监督。
政府通过制定相关的法律和政策来规范医疗保险的运作，并确保公民能够获得高质量的医疗服务。
政府还负责对医疗机构进行监督和评估，以确保它们能够提供安全和有效的医疗服务。
医疗保险制度的运作机制欧美发达国家的医疗保险制度通常采用以下运作机制：资金筹集医疗保险制度的运作需要大量的资金支持。
这些资金通常是通过公共和私人保险费以及政府的财政拨款等方式筹集的。
医保基金财务支付制度范本
医保基金财务支付制度范本一、总则第一条为加强医疗保险基金（以下简称医保基金）财务管理，确保医保基金的安全、合规和有效支付，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内各级医疗保障部门、医疗保险经办机构、医疗机构、药品生产经营企业、参保人员等医保基金相关各方。
第三条医保基金财务支付工作应当遵循依法依规、公开透明、安全高效、风险可控的原则。
第四条各级医疗保障部门、医疗保险经办机构应严格执行国家医保政策，完善内部控制机制，确保医保基金合理、安全、及时支付。
二、基金筹集与支付第五条医保基金由以下几部分组成：（一）用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费；（二）政府补贴资金；（三）其他渠道筹集的资金。
第六条医保基金支付范围包括：（一）参保人员在医疗机构就诊的医疗费用；（二）参保人员发生的药品、医疗器械和医用耗材费用；（三）参保人员享受的医疗保险待遇；（四）医疗保险经办机构支付的其他费用。
第七条医保基金支付标准和方法：（一）医保基金支付标准按照国家和地方政策规定执行；（二）医保基金支付方法包括直接支付、代付、预付等；（三）医疗保险经办机构与医疗机构、药品生产经营企业等建立结算关系，实行联网结算。
三、基金财务管理第八条医保基金财务管理工作主要包括基金预算、基金筹集、基金支付、基金结余、基金监督等环节。
第九条各级医疗保障部门应根据国家医保政策，制定年度医保基金预算，报同级人民政府审批。
第十条医疗保险经办机构应建立健全基金筹集、支付、结算等财务管理制度，确保医保基金安全、合规、有效使用。
第十一条医保基金收支情况应定期向社会公布，接受监督。
四、基金监督与违规处理第十二条各级医疗保障部门应加强对医保基金的监督，建立健全内部控制体系和风险防控机制。
第十三条医疗保险经办机构、医疗机构、药品生产经营企业等违反医保基金财务支付管理规定的，由医疗保障部门责令改正，追回违规资金，并处相应罚款；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
居民医疗保险资金筹集实施方案
居民医疗保险资金筹集实施方案清晨的阳光透过窗帘，洒在了满是文件的办公桌上，我泡了杯清茶，打开了电脑，开始构思这个“居民医疗保险资金筹集实施方案”。
这不仅仅是份方案，更是对每个参保人权益的保障，是对社会和谐稳定的一份责任。
我们得明确居民医疗保险资金筹集的目标。
简而言之，就是要确保每个参保人都能享受到应有的医疗服务，同时又不给财政造成过大压力。
那么，怎么筹集这笔钱呢？第一步，完善参保体系。
目前，我国的居民医疗保险参保率已经很高了，但仍有部分人群没有参保。
我们需要通过多种渠道，比如社区宣传、网络推广等方式，让更多人了解到参保的好处。
同时，对于特殊人群，比如低收入家庭、残疾人等，我们要提供更加便捷的参保服务，甚至可以考虑减免部分费用。
第二步，提高筹资标准。
随着医疗费用的上涨，现有的筹资标准已经难以满足需求。
我们需要根据经济发展水平、居民收入状况等因素，合理调整筹资标准。
当然，这需要广泛征求公众意见，确保调整方案的公正性和可行性。
我们得考虑多元化筹资渠道。
除了常规的参保费用外，还可以探索政府补贴、慈善捐赠、商业保险等多种渠道。
政府补贴是必不可少的，它可以保障居民医疗保险的基本运营；而慈善捐赠和商业保险则可以作为补充，为参保人提供更多样化的医疗服务。
在这个过程中，监管是非常重要的。
我们需要建立一个完善的监管机制，确保筹集到的资金能够用到刀刃上。
这包括对医疗机构的监管，防止过度治疗和滥用医疗资源；对参保资金的监管，防止资金流失和浪费。
二是提高报销比例。
在确保基金平衡的前提下，适当提高报销比例，减轻参保人的医疗负担。
三是增加增值服务。
比如提供健康咨询、疾病预防等服务，帮助参保人更好地管理自己的健康。
在这个过程中，我们还可以借鉴一些成功的案例。
比如其他国家和地区的医疗保险制度，看看他们是如何筹集资金、如何管理基金的。
取长补短，不断完善我们的方案。
当然，这个过程不是一蹴而就的，它需要我们不断地调整、优化。
在这个过程中，我们要始终坚持以人民为中心的发展思想，确保居民医疗保险资金筹集方案的公正性、合理性和可持续性。
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医疗保险的资金筹集与支付方式研究我明白您的需求，以下是一篇关于医疗保险的资金筹集与支付方式
研究的文章：
医疗保险的资金筹集与支付方式研究
随着社会的发展和人民生活水平的提高，医疗保健问题变得越来越
关注。
为了解决人们在面对疾病时的经济负担问题，医疗保险作为一
种社会保障制度，被广泛应用于各个国家和地区。
医疗保险的资金筹
集与支付方式是保险运行的重要组成部分，如何有效地筹集资金并合
理分配支付方式对医疗保险的可持续发展至关重要。
一、资金筹集
1.1 个人缴费
个人缴费是医疗保险的基本资金来源之一。
通过个人每月固定缴纳
一定金额的保费，以获取医疗保险的权益。
这种方式能够提高个人的
保障意识，增加个人对医疗服务的付费责任感，从而减轻社会的负担。
但是，对于低收入人群而言，个人缴费可能造成经济负担，所以应该
加强对低收入人群的补贴政策，确保医疗保险的普及性。
1.2 政府财政拨款
政府财政拨款是医疗保险的重要资金来源之一。
政府应当承担医疗
保险的指导和支持职责，通过财政拨款来补充保险基金缺口，保障医
疗服务的基础供给。
政府财政拨款应该合理分配，注重医疗资源的平
衡发展，使得医疗保险能够向基层和农村地区延伸，以保障全体人民的基本医疗需求。
二、支付方式
2.1 直付制
直付制是医疗保险支付方式之一，在该制度下，患者先支付医疗费用，然后向保险公司申请报销。
这种方式激励了患者对医疗费用的节约，提高了医疗服务的透明度。
然而，直付制也存在一些问题，例如高额的支付压力、报销程序繁琐等，因此，在规定医疗费用上限和缩短报销时限方面，可以进一步完善直付制。
2.2 结算制
结算制是医疗保险常见的支付方式之一，医疗机构与保险公司签订协议，在医疗服务完成后，直接结算医疗费用。
这种方式对患者来说更加方便，免除了患者先行垫付费用的压力。
结算制需要加强对医疗机构的管理，确保医疗服务真实、合理，防止造成费用浪费和医疗欺诈。
结语
医疗保险的资金筹集与支付方式直接关系到保险制度的可持续发展和人民群众的医疗需求。
在筹集资金方面，个人缴费和政府财政拨款是两种主要方式，需要在保障保险普及性的同时，强化对低收入人群的保护。
在支付方式上，直付制和结算制各有优劣，应该根据不同地区和群体的情况进行合理的选择。
医疗保险的资金筹集与支付方式的
研究，有助于更好地保障人民的基本医疗权益，促进社会的和谐稳定发展。