冠脉支架内血栓-分期机制

冠状动脉支架手术后的药物治疗注意什么

冠状动脉支架手术后的药物治疗注意什么冠状动脉支架手术后的药物治疗注意什么冠状动脉支架手术后的药物治疗注意什么？泰安市中心医院心血管内一科尹鲁骅副主任医师：冠脉支架术后药物治疗需注意：1、坚持规范的药物治疗。

如两联的抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷）一年以上，坚持长期的他汀治疗（如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀）。

硝苯地平普通片剂为短效钙拮抗剂，不主张用于冠心病治疗，建议用长效钙拮抗剂，如氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片或缓释片。

2、在药物治疗同时，坚持不良生活方式的干预。

如坚持戒烟，科学膳食，保持理想体重等。

3、定期复查，一般 1-3 月检查一下，检查心电图、血生化、心彩超等。

半年后可以每半年或一年查一次血生化，注意肝肾功能有无变化。

冠状动脉支架植入术后抗血小板治疗的若干问题冠状动脉介入治疗已成为冠心病的标准治疗方法之一，其中支架植入术是冠心病介入治疗的最基本手段。

1/ 3支架植入术后通常要考虑 2 方面的问题，一是支架内再狭窄，令一方面是支架内血栓形成。

为防止支架内再狭窄，近年临床上普遍采用药物涂层支架，而大规模临床试验也确实证明药物涂层支架能有效地降低支架植入术后的再狭窄发生率。

然而，药物涂层支架一方面降低了支架植入术后再狭窄发生率，但由于药物及涂层本身同时抑制了支架表面的内皮化，从而增加了支架植入术后晚期血栓形成的风险。

因此，支架植入术后抗血小板治疗成为临床关注的重要问题之一。

一、支架植入术后阿司匹林和氯吡格雷的最佳剂量 2009 年中国 PCI 指南指出， PCI 术后，对于无高出血风险和阿司匹林过敏者，阿司匹林应口服 100-300mg/日；雷帕霉素涂层支架（SES）3 个月、紫杉醇涂层支架（PES） 6 个月后改为 100mg/日。

如无高出血风险，氯吡格雷 75mg/日至少服用 1 年[2]。

这里就存在 2个问题：一是在术后 3 个月内阿司匹林到底应该给多少？二是氯吡格雷 75mg/日是否足够？ CURRENT OASIS 7 试验是 2009 年在欧洲心脏病年会上公布的迄今为止最大规模的抗血小板治疗临床试验。

ENDEAVOR冠脉支架研究

ENDEAVOR FDA注册信息，包括支架介绍，临床前实验，临床试验等(2012-03-30 12:00:31)转载▼标签：分类：冠脉支架产品信息杂谈美敦力左他莫斯药物洗脱支架安全性及有效性试验及数据整理一。

产品概述 21.器械介绍2.药物介绍3.聚合物介绍4.药物反应动力学二。

市场情况 5三。

实验室研究汇总 61.药物安全性2.药物毒性3.药物吸收，分布，代谢，排泄研究4.左他莫斯静脉注射研究5.体内药代动力学研究6.药物间的相互反应7.生物相容性研究8.体外工程学研究9涂层性质的研究10.生产与质量控制11.动物实验资料汇总及分析 1512.稳定性研究13.灭菌五。

临床试验设计及数据分析 171.ENDEAVOR IV试验设计，及结果分析汇总2.ENDEAVOR III试验设计，及结果分析汇总3.ENDEAVOR II试验设计，及结果分析汇总4.ENDEAVOR I 试验设计，及结果分析汇总六。

ENDEAVOR系列临床试验汇总分析 371.性别选择2.美敦力系列临床试验数据分析综述（包括ENDEAVOR I,II,II-CA,III,IV以及USPK）3.支架内血栓的成因及判定依据4.糖尿病患者在美敦力系列临床试验中的数据分析六。

总结 45美敦力支架安全性及有效性数据整理一.概述产品名称：药物洗脱冠脉支架系统美敦力左他莫斯洗脱冠脉支架沿导管推入，快速更换（RX）或复合更换（MX2）支架输送系统申请人名称及地址：美敦力血管3576 Unocal PlaceSanta Rosa ，CA 95403售前许可申请号：P060033专家小组建议日期：2007年10月10日申请许可日期：2008年2月1日适用症状美敦力左他莫斯洗脱冠脉支架系统用于改善由于缺血性心脏疾病导致冠脉血管病变长度≤27mm，病变血管直径≥2.5mm，≤3.5mm病人的冠脉血管的治疗。

.禁忌症美敦力左他莫斯药物洗脱支架系统不可应用于以下情况1.患者对左他莫斯或结构类似药物过敏2.患者对钴基合金过敏（钴，镍，铬，钼）3.患者对磷酸胆碱聚合物或其组成单体过敏（详见V.B-2，无效组分清单）4.患者无法接受推荐的抗血小板及抗凝血治疗5.病人被确诊含有无法完成血管成形术所须的球囊充分打开，或无法完成支架或输送系统的准确定位。

冠脉支架的选择及置入技术

• 非生物降解药物洗脱支架
西罗莫司(sirolimus)（雷帕霉素）洗脱支架（SES）：Cypher, Cypher Select; Firebird,Firebird 2；Partner 西罗莫司衍生物洗脱支架
依维莫司（everolimus）洗脱支架（EES）：XIENCE V ，PROMUS Element . 佐他莫司（zotarolimus）洗脱支架（ZES）： Endeavor ，Endeavor Resolute
• 迟发型支架贴壁不良 • 支架断裂
•26
DES围术期用药（一）
• 术前用药
阿司匹林（ASA）：术前已经接受长期ASA治疗者术前服用 100~300mg，以往未服用ASA者术前至少2h，最好24h前给予 300mg 氯吡栺雷的负荷剂量300～600mg，幵建议在术前至少6h以上给予；术前6小时内给药或急诊介入治疗时推荐用600mg负荷量其他用药不普通金属裸支架植入术相似。
• 无晚期动脉瘤形成、延迟再狭窄现象，丌促进动脉粥样硬化反应；
• 具有生物相容性，无毒性。
•16
药物支架本身应具有的特点
有理想的几佒形状以保证均匀的药物分布；植入后支架不血管壁紧密贴合以保证有效地将药物释放到血管壁；有一定的可视性以保证精确定位，尤其是需要植入多个支架时能保证既丌重叠过多又丌在两个支架之间留下缝隙；丌引起炎症反应和血栓形成；丌影响分支血流及对分支的介入操作；对各种复杂病变都能顺利植入。
•6
冠状动脉支架的分类 • ——根据支架表面是否经过特殊涂层处理分类
• 金属裸支架（bare metal stent）
• 涂层支架和药物洗脱支架（drug eluting stent）
•7

药物洗脱支架血栓形成

药物洗脱支架血栓形成[摘要]药物洗脱支架内血栓形成是支架置入术后非常少见，但后果非常严重的并发症。

药物洗脱支架内血栓导致的心肌梗死发生率和死亡率相当高，这不得不引起人们对药物洗脱支架安全性的高度重视。

现对药物洗脱支架内血栓的定义、病因、临床证据和预防等进行简要综述。

[关键词]药物洗脱支架；血栓形成；支架；文献综述2001年9月REV AL实验结果在欧洲心脏病学会上公布，标志着药物洗脱支架(DES)新纪元的开始。

随后DES，尤其是雷帕霉素洗脱支架(SEs)和紫杉醇洗脱支架(PES)，因其可减少支架内再狭窄而越来越多地被使用，但其支架内血栓(stent thrombosis，ST)发生率却没有减少。

ESTROFA注册研究显示，23500例病人34075只DES植入后3年随访ST累计发病率为2％。

虽然ST发生率并不高，但庞大的冠脉介入治疗数量及ST相关的心肌梗死发生率和死亡率很高，因而备受关注。

1.ST的定义和分类1.1明确的ST明确的ST是经血管造影术或病理检查确诊的。

血管造影术确诊是指支架段(含近端和远端5mm内)发生的血栓，并且48h内有以下至少1种情况发生：休息时有急性缺血症状(典型胸痛>20min)、心电图提示急性心肌缺血或心肌标志物的典型改变。

病理确诊是尸检报告确定支架内有新近血栓形成。

1.2可能的ST可能的ST：30d内不明原因死亡或血管造影术后任何时期发生急性缺血症状，且血管造影不能确诊为ST并排除其他原因导致的心肌缺血。

1.3不能排除的ST不能排除的ST：术后30d到随访结束这段时间内不明原因的死亡。

根据ST形成发生的时间分为4类：(1)急性ST，发生于介入术后24h内；(2)亚急性ST，发生在介入术后24h～30d；(3)晚期ST，发生在介入术后30d～1年；(4)极晚期ST，发生在介入术后1年以上。

2.ST的病因多变量分析显示，明确的早期ST(30d内)最重要的危险因素是术后支架内面积小、术前未服用氯吡格雷、冠脉病变程度重以及基础血红蛋白水平高；明确的或者可能的早期ＳT的独立危险因素为胰岛素依赖型糖尿病、杜克危险积分、术前未服用氯吡格雷、肾功能不全；晚期和极晚期独立危险因素包括血液透析、终末期肾病[GFR31.5mm的病人更容易发生ST、心肌梗死及死亡。

急性冠脉综合症的识别及急救处理PPT课件

发病机制
冠状动脉粥样硬化
心肌缺血坏死
01
02
05
03
04
管腔闭塞
粥样斑块破溃
血管持续痉挛
发病诱因
饱餐:
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右冠状动脉
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冠脉介入术后支架内再狭窄治疗进展

冠脉介入术后支架内再狭窄治疗进展冠脉介入术（PCI）通常被用于治疗冠状动脉疾病的患者，但是在PCI后，支架内再狭窄（ISR）可能会产生。

ISR是指在支架内狭窄重建的区域内，再次出现了血管狭窄的情况。

ISR是PCI的最常见并发症之一，对患者的健康及生存率都有重大影响。

本文将讨论ISR的定义、预防及治疗进展。

ISR的定义ISR是指在冠状动脉内出现的再次狭窄，而且是在先前接受支架植入的部位再次狭窄。

通常，ISR的定义是血管腔狭窄超过50%以上。

ISR的发生机制目前还没有完全确定，但可能与以下因素有关：1. 基础疾病支架植入后，冠脉内仍然存在原有的冠状动脉疾病，如动脉粥样硬化和血小板聚集等。

2. 支架本身的原因ISR可能与支架的设计有关，如支架材料、支架的长度和直径、支架表面特性和支架的位置。

3. 术后治疗如果术后患者不能够遵守药物治疗的规定，如抗凝药和抗血小板药物，ISR的发生率会增加。

冠状动脉支架植入后，要避免术后治疗的欠缺或药物摄入不足。

患者需要定期接受术后随访，以确保药物治疗的合理性和实施。

1. 服用药物术后患者需要定期服用抗凝药物和抗血小板药物，以防止血栓形成。

2. 日常生活的调整患者需要调整日常生活，并注意控制身体的体重、血压和血糖水平。

也需要避免抽烟、饮酒和摄入高脂肪的食物。

3. 戒烟术后患者需要戒烟，烟草会导致冠脉动脉的收缩和内皮功能的损害，导致血管内膜损伤和促进动脉粥样硬化的发生。

一旦ISR发生，需要采取相应的治疗措施，以防止心肌梗死和再次发作。

ISR的治疗方法包括药物治疗和介入治疗。

药物治疗药物治疗是治疗ISR的首选方法，能够降低患者的血脂水平，改善冠状动脉内的血流动力学。

常用的药物包括他汀类药物、抗血小板药物和抗凝药物等。

介入治疗当药物治疗不能够解决ISR时，需要考虑介入治疗，包括球囊扩张和支架植入。

这些方法可以扩大血管腔，恢复血管的正常血流，并防止血栓的形成。

目前，各种新型的支架被研制出来，能够缩小ISR的发生率。

冠状动脉腔内溶栓的治疗理念

题
01 急诊PCI术者最应 “预见”的问题？高负荷血栓
02 急诊PCI术者最易“忽视”的问题？
微血栓持续影响微循环，缺血心肌无有效再灌注
03 急诊PCI术者最常 “遇见”的问题？慢血流-无复流
高血栓负荷界定
冠脉造影显示IRA有下列特征之一提示为高血栓负荷：
大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓; 闭塞近端存在漂浮的血栓; 闭塞近端有>5mm长的条形血栓; 闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞; IRA的参照管腔内径>4.0mm; 闭塞远端造影剂滞留等。
变异型心绞痛
心肌梗死
导致冠心病和心肌病患者心
肌缺血
诱发严重急性心肌缺血
“Takotsubo”
这三种机制可以联合发生
Tako-Tsubo心肌病( tako-tsubo cardiomyopathy, TTC),又称应激性心肌病、左心室心尖球囊综合征
冠脉微血管功能障碍通过单独或者与其他两种机制联合，可导致短暂性心肌缺血等
慢血流、无复流
无复流或者慢血流是指心外膜闭塞后，冠状动脉经溶栓或急诊PCI后已得到正常开通，但其相关血管血流明显缓慢（TIMI血流分级<3级），或虽然梗死相关动脉前向血流恢复到TIMI3级，但供血心肌仍无有效再灌注，并能排除其心外膜下冠脉急性闭塞、严重夹层、血管痉挛或巨大血栓栓塞引起的血管截断征象者。
冠脉微循环障碍是影响急性心梗患者生存率的独立预测因素
生存率
无事件生存率
一项临床研究中，急性心肌梗死再灌注后有和没有微血管功能障碍患者心源性死亡生存曲线显示，
存在微血管功能障碍的患者生存率和无事件生存率均显著低于无微血管功能障碍的患者。
Bolognese L,et al.Circulation.2004;109(9):1121-6.

冠状动脉支架内再狭窄治疗的最新进展

冠状动脉支架内再狭窄治疗的最新进展张辉;许官学【摘要】Since the successfully clinical application of per-cutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) for the first time, the cardiovascular interventional therapy has become one of the most important method of treatment with cardiovascular diseases. However, the occurrence of coronary in-stent restenosis (ISR), which has a great influence on the prognosis of patients, is one of the most diffcult problems in the treatment with cardiovascular diseases. In recent years, a review is done about the latest research progress of the in-stent restenosis after stent implantation in order to guide the clinical prevention, especially the latest progress in the treatment of coronary in-stent restenosis.%自经皮冠状动脉血管腔内成形术（PTCA）首次在临床中成功应用以来，心血管介入治疗已成为心血管相关疾病最主要的治疗方法之一。

然而冠状动脉支架内再狭窄（ISR）的发生，对患者预后有较大影响，成为心血管介入治疗最大难题之一。

冠脉支架植入术后护理的要点与难点

拔管时的放松与止痛
对于紧张、伤口剧痛者，必须使患者身心放松，0.2%利多卡因局麻，并备好阿托品2 mg 及抢救药。
伤口加压包扎
传统止血方法
传统止血方法为退鞘后按压穿刺部位，促进血栓形成，达到止血效果。
弹力绷带包扎
使用弹力绷带8字法加压包扎，固定24小时，确保绷带拉力紧，防止滑脱。
止血效果
04 调整抗凝剂剂量
发生出血时，立即调整抗凝剂剂量并对症处理，可以有效地止血并恢复患者的血压情况。
观察有无伤口出血
01 出血并发症需重视
穿刺部位出血是最常见的并发症，与穿刺部位欠妥、重复穿刺、术中应用肝素、更换体位不当或局部加压的沙袋移位等有关。
02 建立静脉通道
建立两条静脉通道，一条供抗凝药物和常规用药，另一条供采血，避免反复穿刺引起出血。
拔鞘的护理
预防拔管并发症
预防拔除动脉鞘管时可能发生的心律失常、低血压或休克及冠脉痉挛。
拔管后的压迫止血
严格抗凝治疗后，穿刺动脉伤口止血难度大，拔管后需立即压迫止血。
迷走神经反射的处理措施
用力过度或双侧伤口同时按压、右冠脉病变，可致迷走神经反射性心动过缓，使回心血量减少发生休克。
拔鞘的护理
拔管时的冠脉痉挛
在许多尚未解决的问题。 1992年以前，冠心病介入治疗仅局限于单纯球囊
扩张尚待解决问题：球囊扩张后的急性血管闭塞，术后靶血管再狭窄率高达30%-50%，弥漫性血管病变、慢性完全闭塞病变、纤维化、钙化病变手术成功率低。
阶段二：冠状动脉支架术支架置入术拓宽了冠心病介入治疗的适应证，但
不能从根本上防治再狭窄。使靶血管中远期再狭窄率比单纯球囊扩张术下降了15%
4
冠状动脉造影术的发展史

药物支架置入术后支架内血栓形成2例及分析

少或避免支架内血栓的发生。
【关键词】冠状动脉疾病；药物支架；血栓形成
【中图分类号】Ｒ５４３
【文献标识码】Ｂ
【文章编号】２０９５ — ０６１６（２０１３）Ｏ６ — １５０－０２
ＡｎａＩｓｏｆ２ｃａｓｅｓｏｆｓｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓａｌ￣Ｌｅｒｄｒｕｇｓｔｅｎｔｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ
ｌｏｗｅｉｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎａｎｄｉｎｔｒａ —ＰＣＩｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔｓｔｅｎｔｄｉｌａｔｉｏｎａｎｄｓｔｅｎｔｍａｌａｐｐ０ｓｉｔｉ０ｎｗｅｒｅａｌｌｒｅａｌｔｅｄｔｏｓｔｅｎｔ
ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｗｉｔｈｉｎｔｈｅｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓｏｆ２ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｗｈｏｈａｄｓｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓａｆｔｅｒｔｈｅｓｔｅｎｔｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．Ａｄｖａｎｃｅｄａｇｅ，ｄｅｇｒｅｅａｎｄｌｅｎｇｔｈｏｆｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ