冠脉分叉病变支架术式
分叉病变双支架术式介绍
冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。
多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。
一、常用分叉支架术式
按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and
Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous
Kissing Stent)（图1）。
T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。采用Provisional策略时，常选择此技术。但是，无论是标准或改良T支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。
在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。适用于主支和边支夹角小，且血管直径不匹配。同步置入主支和边支支架，先扩张边支支架，然后撤出边支球囊和导丝，主支支架挤压边支支架，并进行对吻扩张。其要点在于边支开口可以确保充分覆盖，但是其主要缺陷也在于边支开口多层支架覆盖、边支支架变形，导致再次钢丝通过和对吻扩张困难。文献报道，未能完成最终对吻扩张者，再狭窄率和支架内血栓发生率显著增加，而对吻扩张成功率为80％左右。
Culotte技术，又称裤裙技术，适用于主支和边支夹角小，但血管直径匹配时，建议先于角度大的血管置入支架，常为边支，第一个支架覆盖边支和边支开口近段的主支血管，然后穿过支架网眼，置入第二个支架，覆盖主支血管远段和近段，钢丝再次通过第二个支架网眼，完成对吻扩张。操作步骤繁琐，需要2次通过支架网眼，存在钢丝不能通过，甚至主支或边支闭塞风险，有术者采用球囊深埋方法，确保血管通畅。优点在于边支开口完全覆盖，且边支开口无过多金属覆盖。缺点在于主支近段2层支架覆盖，支架难以充分贴壁，存在再狭窄和支架内血栓风险。在BMS时代，由于再狭窄率过高，Culotte技术基本被废弃。但是，进入DES时代，多个研究比较Culotte和Crush技术，认为其再狭窄和复合终点事件更优。
2004年，Sharma等报道了SKS技术处理分叉病变的研究结果。于主支和边支血管同步置入2个支架，分别高压释放后，再同步低压扩张，并对吻扩张。与其他分叉病变双支架技术比较，SKS技术操作简单，手术时间短，并发症少。其要点在于主支血管直径必须能受纳2个支架，同时形成一个人工界嵴。顾虑在于支架是否能充分膨胀，人工界嵴是否能再内皮化，再次手术时支架变形甚至毁损风险。
二、双支架术式选择和评价
分叉病变处理策略一直是冠心病介入治疗的焦点问题，而Dedicated分叉支架尚处于研究阶段。在现有的器械条件下，Provisional策略仍然是最佳选择。相对于双支架技术而言，单支架操作更为简单，复合终点事件少，再狭窄率降低，得到多个研究支持。研究表明，BMS时代，单支架策略降低复合终点事件，包括再狭窄率、靶病变重建和围术期心肌梗死。近年来研究显示，DES时代，双支架策略不优于单支架策略。荟萃分析表明，单支架策略降低围术期心肌梗死和支架内血栓。采用双支架策略，意味着手术时间延长，对比剂和曝光时间增加。来自分叉病变的研究显示，使用DES与BMS比较，其造影再狭窄率和靶病变重建率显著降低。但是，仅证明在分叉病变使用DES更为有效，而非支持强制性采用双支架策略。
尽管多数情况下，采用Provisional策略更为有利，但在一些特殊病变条件下，双支架策略成为必然选择。边支血管直径小于1.5 mm时，不需要过多考虑保护措施。而边支血管直径2 mm～2.75 mm时，多采用Provisional策略，仅在边支血管结果不理想时置入双支架，包括内膜撕裂限制血流、残余狭窄超过70％、TIMI血流低于2级。当边支血管直径大于2.75 mm，而且开口至近中段病变时，应考虑双支架策略。 实际工作中，我们经常需要采用双支架策略处理的不外乎以下几种分叉病变：左主干分叉、前降支／对角支分叉、回旋支／钝缘支分叉。而右冠状动脉极少考虑双支架策略，如右冠脉／锐缘支、右冠脉／右室支、后三叉等。
过去，左主干病变被视为PCI禁区。随着DES的广泛使用，逐渐开始尝试左主干PCI。多个研究显示，包括SYNTAX研究在内，对于左主干病变治疗，PCI显示出不劣于CABG的效果。通过使用DES，心脑血管终点事件无显著差异，CABG组脑卒中发生率高，而PCI组靶血管再次血运重建率高。目前相关指南建议，SYNTAX积分低于32分的左主干病变，可以考虑PCI，为Ⅱa或Ⅱb推荐。实际上，左主干分叉病变是比较特殊的分叉病变，双支架技术选择取决于主干近端（Parent vessel）直径、前降支／回旋支直径（Daught vessel）和夹角。多数情况下，前降支／回旋支夹角均超过70度，TAP、改良T等T支架技术等可以优先考虑。如果夹角小于70度，可以使用mini-Crush、DK-Crush等技术。如左主干体部直径超过5 mm时，T、Crush、Culotte等双支架技术无法实施，可以慎重考虑SKS技术，但建议使用IVUS指导，尽量保证支架充分膨胀。即便使用DES，甚至采用IVUS指导PCI，左主干分叉病变双支架后再次血运重建显著高于非分叉左主干病变，回旋支开口残余狭窄、再狭窄率均高，且存在相当高的支架内血栓风险。
前降支／对角支分叉夹角多小于70度，T支架并非合适选择。近年来，对于此类分叉病变，多数术者优先考虑mini-Crush或DK-Crush技术。尽管与标准Crush技术比较，mini-Crush或DK-Crush技术减少了分叉开口附近金属密度，提高re-wire和对吻扩张的成功率，但是对角支开口支架膨胀情况并非理想，残余狭窄较重，再狭窄也主要发生在对角支开口。BMS时代，由于Culotte双支架技术存在再狭窄率高的弊端，并未得到重视。Nordic研究显示，与Crush技术比较，Culotte双支架技术并未增加复合终点事件，而减少再狭窄和靶血管再次血运重建。需要考虑双支架策略的前降支／对角支分叉病变，多数情况下，主支和边支血管直径差小于1 mm，Culotte技术成为合理选择，为更多PCI术者重视。回旋支／钝缘支分叉病变夹角多为直角，TAP成为合理选择。夹角较小时，也可以考虑Culotte、DK-Crush或mini-Crush等技术。
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法(全文)
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）
在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、
术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、 手术成功率较低[2]。因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义 冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。欧洲分叉病变俱乐部将分叉病变定义为: 病变邻近或累及较大分支口部, 该分支血管对于患者有明显功能价值(与症状有关、 存在大量存活心肌、 提供侧支循环以及对左心功能意义重大等),在介入治疗过程中不可丢失[3]。治疗分叉病变最具有挑战性的是,在处理主支血管病变时,由于“铲雪”效应引起斑块移行、支架嵴移位等原因易导致邻近分支血管受累。
冠状动脉分叉病变的定义、分型、评估方法和治疗策略
冠状动脉分叉病变的定义、分型、评估方法和治疗策略
牛雪凝;李广平
【摘 要】冠状动脉分叉病变是经皮冠状动脉介入治疗的难题之一，虽然药物支架的出现降低了术后再狭窄率，但是在进行介入治疗之前对于冠状动脉分叉病变的分型及分支血管受累情况进行预判仍极为重要，但目前尚未对其治疗策略达成共识。为了能更好地评估分叉病变的严重程度、选择最适合的治疗方法，需要对冠状动脉分叉病变形成原因及其定义、病理生理学意义有充分的认识。
【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】2014(000)007
【总页数】4页(P826-829)
【关键词】冠状动脉狭窄;危险性评估;放射学;介入性
【作 者】牛雪凝;李广平
【作者单位】天津医科大学第二医院 心脏科，天津心脏病学研究所，天津
300211;天津医科大学第二医院 心脏科，天津心脏病学研究所，天津 300211
【正文语种】中 文
【中图分类】R543.5
在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)领域中,冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比,分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高,而临床预后较差、手术成功率较低[1]。目前关于冠状动脉分叉病变的分型、评估方法和治疗策略仍有不同意见。我们在回顾冠状动脉分叉病变的定义、分型及定量测量的基础上,对其治疗的新观点综述如下。
冠状动脉分叉处容易发生动脉粥样硬化,内皮功能紊乱、血液涡流形成及血管壁受到剪切力增加是其形成的重要原因[2]。欧洲分叉病变俱乐部将分叉病变定义为:病变邻近或累及较大分支口部,该分支血管对于患者有明显功能价值(与症状有关、存在大量存活心肌、提供侧支循环以及对左心功能意义重大等),在介入治疗过程中不可丢失[3]。治疗分叉病变最具有挑战性的是,在处理主支血管病变时,由于“铲雪”效应引起斑块移行、支架嵴移位等原因易导致邻近分支血管受累。因此,术者需考虑以下问题:①分叉病变的位置;②分支血管直径;③是否应该保留分支血管;④如需保留,是否进行处理以及如何处理。分叉病变分型的意义,主要在于指导单支架或双支架治疗策略的选定。现有多种冠状动脉分叉病变分型,它们在临床介入治疗中或多或少存在不足。
分叉病变的介入治疗
材料与方法材料用ＢＤ公司生产的静脉留置
针。方法：选择好静脉血管，消毒范围为８ｅｒａ×
８ｅｒａ，进针回血后，再进０．２ｅｍ边抽针芯的同时， 把软管送人血管，接上液体，用敷贴固定好，正 常输入所需液体。
当液体输完后用５ｍｌ生理盐水封管后，用无
菌纱布覆盖并写明Ｅｔ期。当再次输液时，用２％碘 伏消毒盐水帽，然后再推入５ｍｌ生理盐水，并接
上液体按常规输液。 结果９４例全部成功。封管天数为３—１２ｄ，
无静脉炎，管腔凝血，堵塞等现象。推注生理盐
水时，局部均无疼痛。 讨论１．输液完毕，用适量的液体注入套
管针是防止管内凝血的必要措施之一。选用生理
盐水对９４例病人的临床观察并得到证实。生理盐 水为等渗溶液，能维持细胞内外的渗透压和容量，
与体内水盐平衡及血循环密切相关。
２．使用生理盐水操作简单，不需要溶媒稀释 以免在稀释溶液过程中产生污染，该药价格便宜，
符合生理要求，是静脉封管的可靠方法。
・综述・ 云南医药２０１１年第３２卷第５期
３．过去以为只有用抗凝药物才能有效地封管，
这并不完全确切，生理盐水封管，也无血液凝固。
４．如有回血凝集，次日输液有潜在危险，一 旦回输人体内则为不可逆栓子，不可采用加压推
注或挤压输液器，以免栓子阻塞血管和脏器。
５．生理盐水封管不受病种限制，尤其对肝素
钠禁忌症如：血小板减少性紫癫、高血压性脑出 血、自发出血倾向、肝脏功能不全、消化道出血、
ＤＩＣ等ＩｌＩ。且生理盐水对血管的刺激性小，从而降 低静脉炎的发生率，运用静脉留置针减少病人的
穿刺次数，不仅减少对病人静脉的破坏，还减轻
了病人的痛苦，同时也减少了护理工作量，提高 了病人的满意度和工作效率。本组临床应用，方
法简便易行，为留置针的普及应用开辟了一条新
的道路，具有显而易见的临床应用价值。
［参考文献］
［１］郭东梅，蒙国照．静脉留置针封管方式与静脉炎关系的 研究【Ｊ］．实用护理杂志，２００３，１９（６）：１．
分叉病变分支的保护策略与技巧(全文)
分叉病变分支的保护策略与技巧(全文)
冠状动脉分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。在主支冠脉植入支架术时，分支血管因为斑块移位、夹层或痉挛等致严重狭窄或闭塞，是PCI术围手术期造成急性心肌梗死的主要原因之一（占57.3％），且心肌梗死组3年心脏事件发生率显著高于无心肌梗死组（5.7％
vs4.2％, P＜0.001）。因此，冠脉分叉病变介入治疗术中，分支保护防止其闭塞的策略和技巧极为重要，最大限度地保证分支的开通可以改善病人的生活质量和远期预后。
一、分支闭塞风险的评估
根据Medina分类（见图1）评估：分支角度＞70度；分支直径：
＜2.0mm；2.0－－ 2.25mm； ≥2.25mm。开口狭窄：＜50％，闭塞风险小（12％）； ＞50％，闭塞风险大（41％）。分支狭窄病变长度＞5－10mm。根据评估情况决定分支保护策略，以防止分支闭塞。但要特别注意，不管评估分支闭塞风险的大和小，保护措施都是需要的。
二、保护分支的策略和技巧
1、分支血管预置PTCA导丝技术（Jailed Wire，JW） 冠脉主支、分支分别放置PTCA导丝，是PCI术的常规操作方法，分支导丝在主支植入支架后对分支的保护作用有限，更大的意义是在于再次进入分支导丝时路径标识（Mark）作用，有利于找到分支开口。但缺点是高压释放支架后，分支导丝难于拉出冠脉，尤其是严重钙化病变，有时可发生导丝断裂在冠脉内，因此，分支预置导丝在支架释放时，要防止分支导丝不能拔出或断裂。
2、分支血管预置球囊技术（Jailed Balloon，JB）
（1）被动球囊技术
操作要点，主支、分支分别送入PTCA导丝，并用球囊对主支病变进行扩张预处理，分支病变是否球囊扩张预处理以具体情况而定；然后将主支支架送至冠脉病变处，再送入分支球囊至分叉处，标准大气压释放支架，撤出分支球囊，再高压扩张主支支架，使其充分贴壁。该技术适合较小的分支血管，如果分支球囊加压扩张，易致分支开口夹层，不利于分支的保护。
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择
分叉病变（bifurcation lesion）是冠状动脉疾病中常见的一种类型，其中冠状动脉血管分叉处存在狭窄或闭塞。治疗分叉病变的主要方法之一是经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），利用支架植入来扩张狭窄的血管。分叉病变的治疗较为复杂，所以对术式选择和支架选择有一定的要求。
在处理分叉病变时，有几种不同的PCI术式可供选择，包括Provisional术式、2叶术式和Provisional 分屈支架术式等。其中Provisional术式是最常用的一种。
Provisional术式的操作步骤如下：
1. 首先，导丝（guide wire）通过冠状动脉分叉处的狭窄或闭塞段，进入较大的主动脉血管。
2. 随后，一根扩张球囊导管（balloon catheter）通过导丝进入分叉处的狭窄或闭塞段，将球囊扩张，扩张血管。
3.接下来，扩张球囊导管被撤回，测量它的直径，以便选择合适尺寸的支架。
4. 此时，选择一根合适尺寸的支架导管（stent catheter）放置在主动脉血管的主干或较大分支内。然后，支架释放，使之植入狭窄或闭塞的血管分支。
5.最后，撤回支架导管，完成手术。
在选择支架时应当根据冠状动脉解剖结构、病变类型以及患者特点等因素进行综合考虑。目前，常见的支架类型有药物洗脱支架和自膨胀支架。 药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）是一种涂有药物的金属支架，通过药物释放来抑制新生血管内膜增生，减少再狭窄几率。DES通常是首选的支架类型，因为它能够减少后续再狭窄可能性，有较好的长期效果。
自膨胀支架（self-expanding stent）是一种金属支架，采用形状记忆合金材料，可自行膨胀支撑起血管，不需要球囊扩张。自膨胀支架适用于分叉病变中较小的支架通道，因为它可以更好地顺应分叉处的形状。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择
冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择
在药物洗脱支架时代，究竟是采用简单的单支架还是采用复杂的双支架策略治疗分叉病变极具争议。现有的研究结果显示，单支架术处理分叉病变有略优的临床疗效，且前者有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势，故现行指南或共识倾向于简单策略。然而，对一些分叉病变如严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为规避术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术仍然是不可或缺的选项。那么，何时选择单支架术？何时需要双支架术？这是医生常需面对的艰难抉择。
一、决定单或双支架术的重要因素：哪些边支血管不容丢失？
如果边支丢失与否都不在术者的考虑范围内，那么就不存在分叉病变了。只有术者不想丢失的边支，才有分叉病变。那么，什么样的边支是术者不想丢失的呢？
1.供血范围较大的边支：供血范围大小主要取决于血管的直径和长度。因长度较难测量且血管直径越大长度越长，故主要考虑边支血管直径。此外，向重要部位供血的边支（如房室结、窦房结等）均是不容丢失的。一般认为，边支血管直径≥2.0 mm需要保护、≥2.25
mm应考虑支架植入。
2.狭窄程度较重的边支：包括狭窄的位置、程度和长度。开口狭窄程度与边支闭塞风险相关。狭窄越重，越易闭塞，单支架风险越大；边支病变越长，边支闭塞风险越高，越需支架覆盖。一般认为，边支直径≥2.25 mm、开口狭窄≥50%、且病变长度≥10 mm需考虑支架植入。
3.斑块负荷较重的分叉：分叉部斑块负荷较大，尤其是斑块分布于边支同侧或逼近边支开口者，术中发生斑块推移导致边支闭塞的机会高。
4.分叉夹角极端的边支：分叉远角大（'T'型病变）不容易发生嵴移位及斑块推移；而分叉远角小（'Y'型病变）则容易发生嵴移位及斑块推移。因此，'T'型病变更适合单支架术，'Y'型病变更需要双支架术。然而，主支支架植入后，'T'或超大远角'T'型病变（边支倒钩状发出）一旦发生边支闭塞则拯救十分困难，故应综合其它因素可考虑是否先在边支植入支架，以防止边支丢失。
早读冠脉分叉病变治疗策略详解！
早读冠脉分叉病变治疗策略详解！
有统计显示伴有明显侧枝的分叉病变达15-20%，临床上治疗策略有单支架及双支架策略，那么优化治疗策略的最关键技术是什么？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC2019）上，陈良龙教授详细讲解了分叉病变的治疗策略。
对于冠脉分叉病变的PCI策略，有单支架/临时侧枝支架（PSS）和双支架技术。对于PSS的治疗策略有四大原则，即KISSS原则，KIO原则，FBI原则及S2S原则，以及四大技术，即POT、DTW、POT+及BOS技术。
四原则
1. KISSS原则(Keep It Simple，Swift and Safe)：即操作要简单、安全、快速
2. KIO原则（Keep It Open）：判断边支开口是否开放，主要为TIMI血流是否正常，如果是的话符合KIO原则即可，即保持血管持续开通；
3. FBI原则（Further Branch Intervention）：如果部分病人出现功能障碍，或夹层，或边支开口出现严重狭窄等，则就要进一步边支干预（FBI）；
4. S2S原则（Switch 2 Stent）：即单支架改为双支架技术，边支在FKBI后，TIMI分型<3、FFR<0.80、夹层分型>C型、重度残余狭窄的情况保持不变或恶化时，应选择从单支架策略转换为双支架策略。
边支支架技术
1. 近段优化技术
（Proximal Optimization Technique，POT）
冠脉分叉病变必须使用POT技术
POT技术操作关键：
1. 足够短而大的球囊； 2. 球囊远端肩部应刚好位于靠近分叉嵴的位置，而近端部分应位于支架内以避免地理丢失；
3. 远端过钢丝
POT技术用于：
POT几乎适用于所有冠脉分叉病变，尤其是在分支血管较大的分叉病变中，其中主支近端（PMB）和主支远端（DMB）直径之间存在很大差异时。
POT还可以担当其他角色：
1. 纠正支架变形；
2. 避免意外的管腔rewire，利于边支血管 rewire；
浅析冠状动脉分叉病变类型与术式分析
浅析冠状动脉分叉病变类型与术式分析
冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。
一、分叉病变的分类
如果想处理好分叉病变，我们应该首先理解和明白分叉病变，顾名思义，分叉就是主支发出分支，且主支被分支分为:主支近端、主支远端。依据不同的分类标准，可分为:
1. Duke 分型
A型：病变只涉及主支近侧。B型：只累及分叉后的主支。C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。E型：只累及分支。F型：累及主支近侧和分支开口处。
2. Lefevre分类
1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。2型：累及主支，但未累及分支开口。3型：病变位于主支的分叉近侧。4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。4a型：是病变累及主支的分叉远侧。4b型：是病变累及分支开口处。
3. Medina分类
依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。这种方法简单易记被多数人采用。
4. 其他，如Movahed分类，Safian分类，陈氏分类等等。
二、冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状
冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，依据分叉病变分型标准，可确定为真性分叉病变和非真性分叉病变，表现在治疗策略上就是简单支架策略(单支架crossover或必要性provisional支架术)或复杂支架策略(双支架术)的选择。
㈠、冠状动脉分叉病变单支架术式——单支架或必要性双支架术
多个随机、对照、临床试验——Nordic、CACTUS、BBC-ONE等研究结果提示必要性支架术临床结果优于双支架术，冠状动脉分叉病变处理越简单越好。单支架术简单易行，而且也有循证医学证据支持，因此在分叉病变处理中大行其道，但也让部分术者陷入误区——分叉病变处理就是简单主支置入支架。但桌面实验、临床实践告诉我们要想做好必要性支架术需要注意以下几点。
冠状动脉分叉病变分支保护策略及操作技巧(全文)
冠状动脉分叉病变分支保护策略及操作技巧（全文）
一、分叉病变概述及Provisional术式简介
冠状动脉分叉病变约占整个PCI的15－20％，其即刻手术成功率及远期心脏事件方面，仍然是最有挑战的冠状动脉病变之一，支架策略选择包括Provisional术式和Clinical术式。
分叉病变Medina分型 ，依据主支近、远侧、分支顺序，按有（1）无（0）病变显示：
欧洲分叉病变俱乐部（EBC）对于分叉病变处理策略的推荐—对于绝大多数分叉病变推荐的策略是 ：主支支架置入+近端优化技术，必要时分支支架置入（MV Stenting with POT and Provisional SB Stenting ）。
主支支架置入后分支血管存在一定几率发生闭塞的风险。其危险因素包括： 斑块分布 、主支支架置入前分支TIMI血流 、分叉核直径狭窄程度 、分叉角度 、主支/分支直径比 、主支支架置入前分支狭窄程度。
分支闭塞的机理包括：主支支架置入后，斑块的铲雪效应、分支开口痉挛、分支开口斑块出现夹层、主支斑块出现夹层。
分支闭塞是PCI围术期MI最常见的原因，而围术期MI将增加患者死亡率。所以，Provisional术式分支血管需要保护。
二、分支保护技术—导丝保护
EBC专家共识推荐：分支导丝保护应作为分叉病变的常规操作 ，除非术者认为分支即使闭塞也不会有任何影响 。操作时应注意（1）导丝头端塑形，做好交换导丝的准备，（2）第二根导丝进入时，尽量减少旋转以避免导丝缠绕影响后续操作。
但分支导丝有时进入困难，影响因素包括：（1）主支近端严重狭窄，（2） 分支开口部位狭窄 ，（3）分叉钝角且TIMI＜3。
如果分支导丝进入困难，可使用特殊导丝技术：（1）可考虑使用亲水涂层导丝，但会增加夹层的风险，（2）特殊的导丝头端塑性 ，包括“导丝反转技术”，（3） 可考虑使用单腔或双腔微导管，（4）如果导丝仍无法进入分支，可考虑使用球囊重塑斑块或者使用旋磨技术（最后使用，慎重使用） 。
冠脉分叉病变支架术式
分叉病变双支架术式介绍
冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。
多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。
一、常用分叉支架术式
按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and
Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous
Kissing Stent)（图1）。 .
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T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。采用Provisional策略时，常选择此技术。但是，无论是标准或改良T支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。
在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。适用于主支和边支夹角.
医药文档交流 3 小，且血管直径不匹配。同步置入主支和边支支架，先扩张边支支架，然后撤出边支球囊和导丝，主支支架挤压边支支架，并进行对吻扩张。其要点在于边支开口可以确保充分覆盖，但是其主要缺陷也在于边支开口多层支架覆盖、边支支架变形，导致再次钢丝通过和对吻扩张困难。文献报道，未能完成最终对吻扩张者，再狭窄率和支架内血栓发生率显著增加，而对吻扩张成功率为80％左右。