冠心病患者抗血小板治疗临床策略(全文)
冠心病合并血小板减少的分析与处理策略
· 药物与临床 ·冠心病合并血小板减少的分析与处理策略李星霞，霍 炎，孙习鹏，陈 燕，陆瑶华，郭 澄（上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海 200233）［摘要］ 目的 总结冠心病患者合并血小板减少的因素及相应处理措施，为临床治疗提供参考。
方法 通过对文献及病例报道进行分析和总结。
结果 冠心病患者合并血小板减少主要分两种情况，一种为冠心病抗栓治疗引起的血小板减少，另一种为冠心病患者合并的其他系统疾病或同时应用的非抗栓药物引起的血小板减少。
不同原因引起的血小板减少，相应的处理措施及对冠心病患者的预后影响不同。
结论 冠心病合并血小板减少直接影响冠心病的治疗策略，早期监测、识别血小板减少症，快速判断病因并采取适当措施可有效改善冠心病患者的预后。
［关键词］ 冠心病；急性冠脉综合征；血小板减少症；抗栓治疗；抗血小板治疗；抗凝治疗［中图分类号］ R541.4 ［文献标志码］ A ［文章编号］ 1006-0111（2020）01-0077-04［DOI］ 10.3969/j.issn.1006-0111.201906105Analysis and management of coronary heart disease complicated by thrombocytopeniaLI Xingxia，HUO Yan，SUN Xipeng，CHEN Yan，LU Yaohua，GUO Cheng（Department of Pharmacy, Shanghai Jiao Tong University Affiliated Sixth People's Hospital, Shanghai 200233, China）［Abstract］ Objective To summarize the factors and the corresponding treatments for patients with coronary heart disease (CHD) complicated by thrombocytopenia, and provide medical advises for clinical treatment. Methods Literatures and case reports were analyzed and summarized. Results Thrombocytopenia in patient with CHD could be mainly divided into two types, one group was induced by the antithrombotic therapies for CHD, and the other group was caused by some concurrent diseases or combined non-antithrombotic medications. There were different medical decisions and prognoses according to the causes in different groups. Conclusion The treatment strategies of CHD will be considered in the CHD patients with thrombocytopenia. Identifying thrombocytopenia by monitoring the platelet counts in early stage, finding out the causes quickly and providing proper treatments are the key for the prognosis of the patients.［Key words］ coronary heart disease；acute coronary syndrome；thrombocytopenia；antithrombotic therapy；antiplatelet therapy；anticoagulation treatment血小板在动脉粥样硬化血栓的形成和发展中起着重要作用，抗血小板治疗可显著减少冠心病患者再发事件和死亡，是冠心病的基础治疗手段。
不同剂量阿司匹林抗血小板治疗老年冠心病的临床研究
观 察 、分析 及对 比 。结果 经治 疗后 ，服 用 阿 司匹林 ３组 同对 照组 相比 ，在血 小板 聚集 上 有着 明显 的抑制 作 用 ，差 异性 显著 （ Ｐ ＜ ０ ： ０ ５ ） ，有
统 计 学意 ４组 患者在服 药 前及 治疗 １ 周 后 ，在 白细胞 、止凝 血指 标 及血 小板 数 目 变化上 皆无显著 性差 异 （ Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） ，不具 有统 计 学意 阿 司匹林 ７ ５ ｍ ｇ组 与 １ ５ ０ ｍ ｇ组 相比 ，在血 小板 聚集率 上有 着显 著性 差异 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ，具有 统计 学意 义。结 论 对于 老年 冠心病 患者 而 言 ，经 常规 治疗后 ，给 予每 天 ７ ５ ｍ ｇ或 者 １ ０ ０ ｍ ｇ阿司 匹林 治疗 ，都可 以起 到很 好 的抗 血 小板 作 用 ，疗 效安 全 ，值得 临床 借 鉴。 【 关 键 词】 阿 司 匹林 ；不 同剂 量 ；老年 ；冠心 病
Ｊ 蚬 １ ｕ Ｉ 几 咖 小 ， Ｊ Ｉ Ｕ伍 日 ，Ｊ 上 一 ｃＩ ’ Ｊ 仪 ＦＪ ＇ Ｌ 口 Ｊ
生任何不 良反应 ，因而是一类值得采用的辅助 药物 】 。 近年 来不少研究 都充分 显示 ，在传 统医药治疗 的基础上 ，配 合采
对性方 案 ，然而该 疾病不但容 易营养不 良等诸多 问题 ，还有可 能进一
通常情 况下 ，仅采取 １ ３ 服多酶 片的方式 ，既能达 到有效地治疗 效
果 ，本例显示 ， Ｅ ｌ 服多酶片 ，合理采用抗 生素 ，治疗 的总有效率 已经
高达 ７ ０ ． ９ ％。这是有 其药 物学 原 因的 ，多酶 片能有 效降低 三酰甘油 在
血液 中的含 量 ，进而缓解腹泻 与其他 消化不 良症状 。 然而 ，该 药具有一 定副作用 ，如导致 临床内源性感 染等 ，一 定程 度上 影响 了其应 用效果 ，再 加上不少研究 进一步证实 ，即便不 进行药 物 治疗 ，大多数 患儿 的症 状也 会在 １ Ｎ 左右 自然得 到好转 ，这就 充分
2024ESC冠心病DAPT指南
2024ESC冠心病DAPT指南
2024年欧洲心脏病学会（ESC）发布了关于冠心病患者双抗血小板治疗（DAPT）的指南。
在这篇指南中，专家们根据现有的临床证据和经验，对于冠心病患者DAPT的起始、持续时间和停药等问题提供了指导和建议。
首先，对于接受冠状动脉介入治疗（PCI）的冠心病患者，指南建议在术后至少使用双抗血小板药物（阿司匹林和氯吡格雷）治疗12个月。
这一建议基于大量的临床试验和观察性研究，证明双抗血小板治疗可以显著降低心血管事件的发生率。
然而，对于某些患者来说，DAPT可能会增加出血的风险。
因此，指南强调了在启动DAPT之前，医生应该评估患者受益和风险的平衡。
对于一些高出血风险的患者，可以考虑缩短DAPT的持续时间，或者在适当的情况下选择单抗血小板药物治疗。
此外，指南还强调了在DAPT期间定期评估患者的受益和风险。
如果患者在DAPT期间出现出血或其他不良反应，医生应该根据患者的具体情况调整治疗方案。
总之，2024年ESC冠心病DAPT指南为医生提供了有关冠心病患者双抗血小板治疗的指导和建议。
这些建议基于现有的临床证据和经验，旨在帮助医生为患者制定最佳的治疗方案。
然而，每个患者的情况都是独特的，因此医生应根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
口服抗血小板药物用于治疗冠心病的临床效果观察
制。
青霉素过敏患者替代疗法主要是头孢类抗生素类, 世界卫生组织早在1982年推荐使用头孢曲松钠治疗早期梅毒［2, 12］, CDC于2006年, 选用头孢曲松钠作为青霉素过敏梅毒患者的二线治疗药物［3, 13］, 中国疾病预防控制中心也于2007年宣布《性传播疾病临床诊疗指南》规定将头孢曲松钠作为青霉素过敏的梅毒患者的替代用物, 用于神经性梅毒、早期梅毒［14, 15］。
作为第三代头孢类抗生素头孢地嗪钠, 抗菌谱与头孢曲松钠相似, 也是β-内酰胺类抗生素7-氨基头孢烷酸(7-ACA)的衍生物, 其作用机制是通过青霉素结合蛋白破坏细菌的细胞壁, 在病原微生物的繁殖期杀菌［16］, 另外头孢地嗪钠可以穿透血脑屏障, 对梅毒螺旋体早期侵犯脑脊液而无神经症状的患者疗效较好, 尤其是对一些伴有免疫力功能低下的梅毒患者疗效优于青霉素。
本次临床实验中两组患者痊愈率和总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05), 并且观察组无不良反应的发生。
综上所述, 头孢地嗪钠治疗早期梅毒临床安全有效, 作为青霉素过敏患者的替代用药值得在临床推广应用。
但是要注意头孢与青霉素之间有交叉过敏。
参考文献［1］赵辩.中国临床皮肤病学.南京：江苏科学技术出版社, 2009: 1786-1790.［2］邵长庚.现今的梅毒治疗.临床皮肤科杂志, 1998, 27(1):62.［3］刘金花, 杨日东, 吴志华.梅毒的药物治疗现状.岭南皮肤性病科杂志, 2007, 14 (3):195-197.［4］蒋佩晶, 吕艳.头孢曲松治疗梅毒研究概述.海峡药学, 2012,24 (1):94-96.［5］张金侠, 季必华.非青霉素类抗生素治疗梅毒的耐药现状及机制.国际皮肤性病学杂志, 2012, 5 (38):206.［6］黄卫东, 蔡蕾, 江爱萍. 头孢地嗪治疗50例早期梅毒疗效观察.福建医药杂志, 2014, 36(2):93-94.［7］时培荣, 吕全江. 头孢三嗪治疗早期梅毒54例疗效观察. 中国麻风皮肤病杂志, 2002, 18(1):76-77.［8］郑瑞, 白莉. 两种抗生素治疗早期梅毒122例的近期疗效观察.山西医科大学学报, 2000, 31(6):545-546.［9］李伟华. 头孢曲松治疗早期梅毒30例疗效观察. 中国中医药咨讯, 2011, 3(15):344.［10］陈曙光, 刘平. 头孢曲松钠治疗早期梅毒50例临床疗效观察.中华现代皮肤科学杂志, 2005(3):273.［11］张河辉. 头孢三嗪治疗19例老年梅毒疗效观察. 海峡预防医学杂志, 2016, 22(3):103-104.［12］袁小波. 抗生素治疗早期梅毒98例疗效观察. 中国当代医药, 2012, 19(27):180-181.［13］吕宣艳. 369例早期梅毒资料分析. 中国校医, 2011, 25(12): 892-892.［14］俞赵全, 李桂深. 126例早期梅毒临床分析. 医药前沿, 2012, 2(4):10.［15］康钧. 50例不同用药治疗早期梅毒临床研究. 中外健康文摘, 2014(13):156-157.［16］姚燕冰. 不同用药治疗130例早期梅毒临床研究. 吉林医学, 2012, 33(16):3453-3454.［收稿日期：2017-03-08］口服抗血小板药物用于治疗冠心病的临床效果观察李英争 刘盼【摘要】 目的 探讨和分析口服抗血小板药物对于治疗冠心病的临床效果。
最新：接受抗血小板治疗的冠心病患者发生出血风险时采取的降价治疗原则和共识
最新：接受抗血小板治疗的冠心病患者发生出血风险时采取的降价治疗原则和共识抗血小板药物降级旨在减少抗血小板治疗的出血并发症，此时其风险被认为大于血栓并发症的风险。
通过改用预期抗血小板效果较低的药物（通过切换来缓解λ减少剂量（通过减少剂量来缓解）或停用抗血小板药物，可以降低出血风险。
对于双重抗血小板治疗（DAPT）,转换和剂量减少通常仅限于P2Y12抑制剂，尽管理论上使用阿司匹林是可能的（例如，转换为耐受性更好的阿司匹林制剂，或将剂量从325mg减少到81mgXP2Y12抑制剂单药治疗也可以进行切换和剂量减少。
停药通常也在DAPT的情况下进行，指的是医生指示的停药。
1切换降级切换降级通常是指从具有更强效血小板抑制的P2Y12拮抗剂（即普拉格雷或替卡格雷）转变为预期强效作用较少的P2Y1拮抗剂（如氯毗格雷％这最有可能发生在接受急性冠状动脉综合征:ACS尸台疗的患者身上，最初是按照指南使用普拉格雷或替卡格雷的DAPT e因为众所周知，与氯口比格雷相比，在里程碑式临床试验中测试的剂量下，普拉格雷和替卡格雷会增加严重自发性出血的风险[1-2],在疗效（即抗血栓作用）权衡较小的情况下，转换的目的是提高安全性（即减少出血）。
有（即指导性）或无（即临床判断）评估或预测氯口比格雷反应的测试时，可能会发生通过切换的降级。
氯口比格雷反应具有广泛的个体间反应变异性。
约30%的氯毗格雷诱导的血小板抑制受损和持续高血小板反应性患者发生重大心脏不良事件（MACE）和支架血栓的风险增加（识别CYP2C19功能缺失等位基因患者，这些等位基因易导致高残留血小板反应性）⑶。
ACS患者的DAPT转换研究包括单独由临床判断指导的转换（称为〃非指导〃转换Y由血小板功能测试指导的转换和由基因分型指导的转换。
切换的最佳时间没有标准化。
然而,在无指导（即临床判断）的切换研究中，P2Y12抑制剂的变化大多发生在1个月时（即，当出血风险被认为超过血栓并发症风险时1相反，在以血小板功能和基因检测为指导的转换研究中,这种变化通常发生在更早的时间点，包括经皮冠状动脉介入治疗（PQ）后立即发生。
ACC冠心病双抗指南更新
ACC冠心病双抗指南更新冠心病是一种常见的心血管疾病，也是导致死亡的主要原因之一。
在冠心病的治疗中，抗血小板治疗和降脂治疗是常用的方法。
ACC(American College of Cardiology)是国际公认的心脏病学权威组织之一，最近更新了冠心病的双抗指南，本文将对其进行介绍。
抗血小板治疗1.选药根据指南，对于患有冠心病的患者，建议使用阿司匹林(Acetylsalicylic Acid，ASA)作为抗血小板治疗的首选药物。
而对于患有糖尿病的患者，则建议使用阿司匹林同时联合使用其他抗血小板药物，以减少心血管事件的发生率。
2.剂量指南中推荐的阿司匹林剂量为75mg/天~162mg/天，平均剂量为100mg/天。
值得注意的是，氯吡格雷(Clopidogrel)和他汀类药物(Statins)的使用可能影响阿司匹林的代谢，影响其疗效，因此应当结合患者的具体情况进行选择。
降脂治疗1.目标LDL-C水平根据指南，对于冠心病患者，靶向的降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的水平是非常重要的。
指南建议患者的LDL-C水平应该控制在70mg/dL以下，同时强调减轻超重和肥胖是达到该目标的重要手段之一。
2.治疗方法在指南中，强调了使用他汀类药物作为主要的降脂治疗手段。
他汀类药物在临床应用中已被证明是非常有效的药物，并且具有很好的耐受性，患者通常可以长期使用。
对于不能耐受他汀类药物的患者，可以使用其他降脂药物。
3.药物治疗选择在药物治疗选择方面，指南中对多种药物进行了介绍，如异质甾醇类(Different types of statins can be used for lipid lowering in secondary prevention of patients with coronary artery disease.)ACC针对冠心病的双抗治疗进行了更新，这对临床医生和患者都具有重要意义。
医生们可以根据指南提供的建议，结合患者的具体情况进行个体化的治疗方案制定。
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冠心病患者抗血小板治疗临床策略（全文）
抗血小板治疗是目前冠心病治疗的基石，在当前临床心脏病领域中，
双抗治疗（dual antiplatelet therapy,DAPT）已被广泛应用于冠心病、
冠脉旁路移植术（CABG）和经皮冠脉介入治疗（PCI）的患者。
目前对双抗血小板治疗在冠心病患者中的具体应用的时程及方式方
法尚存在分歧。近年来，多项临床试验数据相继公布，为临床具体实施应
用提供了较好的参考依据。
一、抗血小板药物选则
目前抗血小板药物主要有作用于血小板环氧化酶，抑制血栓素A2的
药物阿司匹林及主要以ADP（如：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格
雷洛等）、凝血酶（Vorapaxar、Atopaxar）、血栓素A2（terutroban）
和5－HT2受体（沙格雷酯）为靶标的抗血小板药物，其中大多数ADP
受体拮抗剂的靶点为P2Y12受体，而凝血酶受体拮抗剂的靶点多为PAR
－1。我国现在临床应用的抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、替
格瑞洛。
1、单抗血小板治疗
已有荟萃分析显示，在高危血管病患者中，阿司匹林治疗可使非致命
心肌梗死降低34％，非致命性卒中降低25％及死亡事件发生率降低18％。
不同剂量的亚组分析提示75~150mg/d的疗效和安全性更佳，低于
75mg/d疗效较差。
CAPRIE研究提示，在有心肌梗死、卒中或外周血管疾病史的稳定型
心绞痛患者，氯吡格雷预防心血管事件优于阿司匹林（325mg/d）（一级
终点事件发生率降低8.7％），其获益主要来自周围血管疾病亚组。因此
对阿司匹林不耐受的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。
2、双联抗血小板治疗
2017欧洲冠心病抗血小板指南推荐：对所有的ACS患者不论采取保
守治疗，还是血运重建，均应予DAPT治疗：阿司匹林加替格瑞洛（首剂
180mg后90mg2次/天）（IB）；对于不能耐受替格瑞洛或普拉格雷的
ACS患者，包括既往颅内出血史或需要同时口服抗凝药物者，可予阿司匹
林加氯吡格雷DAPT（IA）；对于稳定性冠心病支架植入术者，应予阿司
匹林加氯吡格雷DAPT（IA）。
CLARITY试验和CURE试验显示：年龄小于75岁ST抬高急性心肌
梗死（STEMI）患者，接受阿司匹林+氯吡格雷常规剂量治疗（负荷剂量
300mg+75mg/日）其主要终点事件（死亡、心肌梗死和造影时梗死相关
动脉闭塞的联合终点）的发生率显著降低（36％，P＜0.001）；24小时
内的非ST抬高急性心肌梗死（NSTEMI）患者，随机分为阿司匹林+氯吡
格雷组（300mg负荷剂量，75mg/d维持）和阿司匹林+安慰剂组，观察
3~12个月，一级终点事件（心血管性死亡、心肌梗死、卒中）两组的发
生率分别为9.3％和11.4％（RR 0.80,P＜0.001）。其缺血事件、心力衰
竭（心衰）以及再次血运重建的发生率氯吡格雷组明显低于安慰剂组。
PLATO研究STEMI或NSTEMI的ACS住院患者，12个月的随访研
究发现，与氯吡格雷组相比，替格瑞洛组主要终点事件（心血管性死亡、
心肌梗死、卒中）的发生率降低11％（9.8％对1.7％；P＜0.001）;在全
因死亡率方面，替格瑞洛组也显著低于氯吡格雷组（4.5％对5.9％；P＜
0.001）；而在安全性方面，替格瑞洛组与氯吡格雷相比在严重出血率比
较差异无统计学意义（11.6％对1.2％；P=0.43），但是非CABG相关的
出血风险，替格瑞洛组高于氯吡格雷组（4.5％对3.8％；P＜0.03）.
因此，对于ACS患者临床双联抗血小板治疗获益已为多个临床试验所证
实。但具体双抗联合方案应视出血风险的高低个体化制定。
3、质子泵抑制剂的使用
2017欧洲冠心病抗血小板指南建议：有消化道出血史并使用DAPT
的患者，应予质子泵抑制剂（PPI）3~6个月，其后可考虑继续或间断服
用PPI（Ia；）有高危消化道出血风险（如高龄、合并使用激素、抗凝药
物或非甾体抗炎药物）并应用DAPT的患者，也可考虑给予PPI1~3个月。
二、双联抗血小板治疗（DAPT）时程
对于冠心病DAPT适宜的时程尚存在不同的意见。2017欧洲冠心病
抗血小板治疗指南建议：对于ACS无论采取何种治疗措施（保守或血运
重建），除非是出血高危患者，均应予12个月的DAPT(IA)；对于出血高
危患者（PRECISE－DAPT≥25）DAPT时程可缩短至6个月，6个月后单
用阿司匹林治疗；对于稳定冠心病植入支架患者，不论支架类型如何，建
议予阿司匹林+氯吡格雷6个月（IA），稳定性冠心病性行药物球囊治疗
者，也建议DAPT6个月（IIaB）；对于此部分患者中出血高危者（如：
PRECISE－DAPT大于等于25），DAPT可考虑缩短至3个月（IIaB），
而出血低危、缺血高危且已耐受DAPT、无出血并发症者可继续DAPT（阿
司匹林+氯吡格雷）6~30个月（IIb A）。
DAPT研究冠脉支架植入后双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷/普拉
格雷）治疗30个月与12个月相比，降低了支架内血栓（0.4％对1.4％，
P＜0.001）及MACE事件（4.3％对5.9％，P＜0.001），但是显著增加
出血风险（2.5％对1.6P=0.001）。
ITALIC试验结果显示，6个月的短程双抗与24个月长时程双抗相比，
在缺血事件及出血风险方面均未见统计学差异。
TOPIC研究应用替格瑞洛（+阿司匹林）治疗1个月无不良事件的
ACS患者随机分为转为氯吡格雷治疗组，和继续替格瑞洛治疗组，治疗随
访1年，结果显示，继续替格瑞洛组出血风险增加，净获益减少。
目前的临床治疗观点倾向于认为，DAPT的时程应根据每个患者缺血
和出血风险的大小，个体化决定DAPT时程的长短，而且由于缺血和出血
风险的大小在治疗的过程中会发生动态变化，因此有必要动态评价每个患
者在治疗随访中缺血与出血风险的变化情况。尤其对于一些高龄、肾功能
不全、糖尿病（DM）、接受口服抗凝药物治疗或有卒中史等患者，这些
疾病本身既是缺血风险因素，同样也是出血危险因素，这类存在出血和缺
血双重高危因素的特殊患者更容易出现不良反应和抗血小板药物相关的
出血并发症等情况。因此，在这类人群中，通过适当的抗血小板治疗以平
衡血栓形成/栓塞和出血的风险至关重要。
抗血小板治疗的核心还是要权衡缺血和出血的风险，这就要求我们充
分了解患者的出血和缺血相关危险因素，掌握各种抗血小板治疗方案的疗
效的安全性，综合判断患者可能的获益和风险，在此基础上制定个体化的
抗血小板治疗方案。