强直性脊柱炎诊断及治疗指南
强直
病因
遗传、感染、免疫、环境因素
病因不明确
AS病人HLA-B27阳性率高达88％～96%，而普通人 群HLA-B27阳性率仅4%～8%；HLA-B27阳性者AS发 病率约为10%～20%，而普通人群发病为1‰～2‰。 有报道，AS一组亲属患AS的危险性比一般人高出 20～40倍，国内调查AS一级亲属患病率为24.2%， 比正常人群高出120倍。HLA-B27阳性健康者，亲 属发生AS的机率远比HLA-B27阳性AS病人亲属低。 所有这些说明HLA-B27在AS发病中是一个重要因 素。
4．髂骨致密性骨炎： 本病多见于青年女性，其主要表现为慢性腰 骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无 其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片，其典 型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明 显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀， 不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不同 于AS。
糖皮质激素
使用的指征： 1.病情进展急剧，症状严重，非甾体类抗炎药物无 法控制时，可以采用短时间静脉途径激素大剂量 冲击治疗。 2.急性葡萄膜炎，需局部激素治疗。 3.外周关节持续性滑膜炎，可行激素关节腔内注射 。
慢性腰背痛，病 程＞3个月
关节表现
中轴关节表现
骶髂、腰椎、胸椎、颈椎 “由下而上”发展
周围关节病变
髋、肩、膝、踝关节等
关节表现
臀部的疼痛
腹股沟内侧的放射痛
膝,髋,踝肿痛
足跟痛
胸廓活动度下降
关节外表现
急性前色素膜炎（急性虹膜炎）25%-30%的患者 可在病程中出现 单侧急性发作 眼痛、畏光、流泪和视物模糊 可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧虹膜色素 较健侧变淡、瞳孔缩小
皋兰AS医学PPT课件
【诊断】
1984年修订的纽约标准： 临床标准： ①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善； ②腰椎额状面和矢状面活动受限； ③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。 放射学标准： 双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ－Ⅳ级骶髂关节炎 诊断要求： ①肯定AS：符合放射学标准和1项（及以上） 临床标准者。 ②可能AS：符合3项临床标准或符合放射学 标准而不伴任何临床标准者。
约90％患者HLA-B27阳性。
活动期可有血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白
（尤其是IgA）升高。
RHF阴性，但阳性不能排除AS。 15%患者轻度正色素性贫血。 碱性磷酸酶水平升高
【辅助检查】
二 、影像学检查
骨盆X线片：AS最早的变化发生在骶髂关节。该
处的X线片显示软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节 间隙模糊，骨密度增高及关节融合。
伸直，另一腿屈曲置呈“4”字状，检查者一手压
直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝上搬、下压。如骶髂
部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。
【体征】
Schober试验：患者直立，在背部正中线髂嵴水
平作一标记，向上10cm标记。令患者双腿保持直
立弯腰，测量两个标记间距离，增加少于4cm者
为阳性，本试验检查腰椎活动度。
带钙化以及骨桥形成。
晚期广泛而严重的骨化
性骨桥表现呈“竹节样脊柱”
【辅助检查】
二 、影像学检查 骶髂关节CT：骶骨 端软骨下骨硬化、
单或双侧关节间隙
<2mm、软骨下骨侵
蚀以及关节部分或完全强直。适于早期诊断。
经CT引导介入检查：骶髂关节穿刺活检术
【辅助检查】
【辅助检查】
二 、影像学检查
【治疗原则】
2011年EULAR对AS的治疗和管理建议： AS是一种多种临床表现并具有潜在严重后果的疾病， 需要在风湿科医生协调下作多学科联合治疗； AS的主要治疗目标是通过控制症状和炎症来最大程 度地提高生活质量，避免远期关节畸形； AS理想的治疗方案应由风湿科医师与患者沟通后共 同制定； 同时兼顾药物和非药物治疗。
大偻(强直性脊柱炎)中医临床路径
风湿科中医临床路径大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为强直性脊柱炎的患者。
一、大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为大偻（TCD 编码：BNV070）。
西医诊断：第一诊断为强直性脊柱炎（ICD-10 编码：M45.991）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇主编，人民卫生出版社，2009 年）、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T50～135-2008）。
（2）西医诊断标准:参照 1984 年美国风湿病学会修订的纽约标准。
2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案”。
大偻（强直性脊柱炎）临床常见证候：肾虚督寒证肾虚湿热证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案”、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T50～135-2008）。
1.诊断明确，第一诊断为大偻（强直性脊柱炎）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21 天。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合大偻（TCD 编码：BNV070）和强直性脊柱炎（ICD-10 编码： M45.991）的患者。
2.若患者已使用西药治疗，可维持原剂量，病情稳定后逐渐减量。
3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
— 231—风湿科中医临床路径（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规（2）尿常规（3）便常规（4）肝功能、肾功能（5）ESR、CRP、RF（6）HLA-B27（7）X 线片（脊柱关节、骶髂关节、髋关节）。
强直治疗_方案
一、引言强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种慢性炎症性脊柱疾病，主要影响脊柱和骶髂关节。
该疾病会导致脊柱僵硬和疼痛，严重时可能影响患者的日常生活和活动能力。
本文旨在提供一份全面的强直性脊柱炎治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、生活方式调整和手术治疗等。
二、药物治疗1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）：- 作用：减轻疼痛和炎症。
- 常用药物：布洛芬、萘普生、双氯芬酸等。
- 注意事项：长期使用可能导致胃肠道副作用，如胃溃疡。
2. 改变病情抗风湿药（DMARDs）：- 作用：减缓疾病进展，降低关节炎症。
- 常用药物：甲氨蝶呤、硫酸羟氯喹、柳氮磺吡啶等。
- 注意事项：可能存在肝毒性、骨髓抑制等副作用。
3. 生物制剂：- 作用：针对特定的炎症因子，如肿瘤坏死因子（TNF）α、白介素-17等。
- 常用药物：依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗等。
- 注意事项：可能存在感染、肿瘤等风险。
4. 糖皮质激素：- 作用：迅速减轻炎症。
- 常用药物：泼尼松、甲泼尼龙等。
- 注意事项：长期使用可能导致骨质疏松、血糖升高等副作用。
三、物理治疗1. 运动疗法：- 目的：增强肌肉力量，改善关节活动度，减轻疼痛。
- 方法：包括脊柱伸展、扭转、肌肉力量训练等。
- 注意事项：在专业指导下进行，避免过度劳累。
2. 热敷和冷敷：- 目的：缓解疼痛和肌肉紧张。
- 方法：使用热水袋或冰袋敷于患处。
- 注意事项：根据个人情况选择合适的方法和温度。
3. 电疗：- 目的：促进血液循环，缓解疼痛。
- 方法：使用低频或中频电疗。
- 注意事项：在专业指导下进行。
四、生活方式调整1. 戒烟：吸烟会加重炎症，加速疾病进展。
2. 保持良好的姿势：避免长时间保持同一姿势，定期变换体位。
3. 适当运动：坚持适度的运动，如游泳、瑜伽等。
4. 保持良好的睡眠：保证充足的睡眠，有助于缓解疼痛和疲劳。
五、手术治疗1. 关节融合术：适用于关节严重受损的患者，通过手术将受损的关节融合在一起，减少疼痛和活动受限。
依那西普治疗强直性脊柱炎的临床研究进展
依那西普治疗强直性脊柱炎的临床研究进展在近年来，强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）的治疗领域取得了突破性的进展。
其中，依那西普（Etanercept）作为一种肿瘤坏死因子α（TNFα）拮抗剂，已经成为治疗强直性脊柱炎的关键药物。
本文将详细介绍依那西普治疗强直性脊柱炎的临床研究进展，以及在临床实践中的应用和未来发展方向。
一、依那西普的作用机制依那西普是一种可溶性生物制剂，可以抑制TNFα与受体p55和p75的结合，从而阻断TNFα介导的炎症信号传导。
TNFα是一种重要的炎症介质，参与调控炎症反应和免疫反应。
在强直性脊柱炎患者中，TNFα水平升高，导致炎症反应加剧，从而引起脊柱和骨盆的炎症。
通过抑制TNFα的作用，依那西普可以减轻炎症反应，改善患者的症状。
二、依那西普治疗强直性脊柱炎的临床研究1. 早期临床试验早期的临床试验主要关注依那西普的安全性和有效性。
这些研究结果显示，依那西普可以显著改善强直性脊柱炎患者的症状，降低疾病活动度，改善脊柱活动度，并减少炎症指标。
依那西普治疗强直性脊柱炎的疗效与剂量相关，较高剂量的依那西普疗效更佳。
2. 长期临床试验长期的临床试验主要关注依那西普治疗强直性脊柱炎的长期疗效和安全性。
这些研究结果显示，长期使用依那西普可以持续改善患者的症状，延缓疾病进展，降低患者手术的风险。
同时，依那西普的长期使用安全性良好，不良反应主要为注射部位反应和感染。
3. 对比临床试验对比临床试验主要关注依那西普与其他生物制剂或传统药物的疗效和安全性。
这些研究结果显示，依那西普在改善强直性脊柱炎症状、降低疾病活动度、改善脊柱活动度方面，与其他生物制剂如阿达木单抗（Adalimumab）和英夫利西单抗（Infliximab）相当。
依那西普与其他药物联合使用时，可以进一步提高疗效。
三、依那西普治疗强直性脊柱炎的临床应用1. 适应症和禁忌症：依那西普适用于中至重度强直性脊柱炎患者，尤其是那些对传统药物治疗无效或不能耐受的患者。
脊柱关节炎的诊疗和治疗现状
TNF-a克制剂明显改善髋关节炎
治疗前
治疗3个月后
1. 上海仁济医院风湿病学科
阿达木单抗治疗AS旳中国数据
M11-991研究设计
双盲、抚慰剂对照期
12
0
抚慰剂 (n = 115)
阿达木单抗 40 mg 两周一次 (n = 229)
统计学分析
患者(n = 344)
24
阿达木单抗 40 mg eow(n=337)
中轴病变
外周病变
柳氮磺吡啶
局部注射糖皮质激素
TNF-α拮抗剂
止痛药
手术
阿达木单抗目前在中国获批旳适应症为类风湿关节炎和强直性脊柱炎
循证医学证明对AS有效旳药物
NSAIDs，生物制剂 老式DMARDs?
NSAIDs治疗AS旳利与弊
AS药物治疗热点-1
NSAIDs治疗AS旳有效性 NSAIDs治疗旳心血管、胃肠道风险 ASAS-NSAID评分及其应用
利：荟萃分析证明NSAID明显改善AS患者运动功能
森林图：分析NSAIDs对运动功能（以BASFI评估，若无则替以DFI）旳改善
利：NSAID连续治疗更有效预防放射学进展
NSAID治疗2年
按需
连续
发生放射学进展
45%
22%
放射学进展≥3
23%
11%
最大进展评分
9
4
mSASSS (平均±SD)
2023版指南：NSAIDs是治疗AS旳一线用药
非甾体抗炎药（NSAID），涉及昔布类， 是治疗有疼痛和晨僵旳AS患者旳一线用药 病情活动、有临床症状旳患者需要NSAID 连续治疗
在处方NSAID时应考虑心血管、 胃肠道和肾脏风险
强直性脊柱炎的中医溯源考析
强直性脊柱炎的中医溯源考析李彦孟祥震天津中医药大学第二附属医院天津300250摘要探讨强直性脊柱炎的历史源流、病因病机及治疗，该病中医命名由濟证―历节一>竹节风―起病大偻、偻痹，病因为内外相互作用，病性属本虚标实。
治疗多以益肾强督为主，辅以祛痰化瘀等法。
从中医病名的规范化说明现代中医在与西医相结合的同时，不断完善自身理论体系，以促进中医的现代化发展3关键词强直性脊柱炎大偻肾督阳虚强直性脊柱炎(AS)主要累及骶髂、脊柱关节，为慢 性炎症性、多系统损害疾病。
曾被认为是类风湿关节炎 (RA)的一种临床分型，被称为“类风湿脊柱炎”。
随着对 该病认识的逐渐加深，进一步研究A S的病因、发病机 制、临床表现、放射学变化以及分子免疫机制等,发现该 病不同于类风湿性关节炎，与RA相对比，AS是完全独立 的一种疾病，属于血清阴性脊柱关节病。
1强直性脊柱炎中医病名的认识1.1“痹”的溯源：在中医学中，古典医籍上并没有强直性脊柱炎病名的记载，但类似A S的临床症状及表现，在 诸多古籍中均有描述，虽论述各有偏颇，但亦有认识上 的共同点。
起初，强直性脊柱炎被划属于痹证范畴。
据考 证，“痹”字原作“畀”，“畀”金文中像在箭头上扎着一小 包，其意指表示箭头带毒。
古人战斗或狩猎时，使用箭头 带毒的弓箭，致使敌人或猎物中箭后出现麻痹而失去反 抗能力。
金文再加“疒”，造为“痹”,强调了病理状态，指 因箭头带毒而致麻木，失去知觉。
后被引申为肢体的疼 痛或麻木。
在《黄帝内经》成书之前，马王堆三号汉墓出 土的《足臂十一脉灸经》中有“疾畀”记载[1],可见“畀”疾 在古籍医书中早有论述痹”最早出现于《黄帝内经•素 问》，就痹有专门论述的篇章,《素问•痹论》篇：“黄帝问 曰:痹之安生?岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。
其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹 也。
”《素问》不仅提出了痹的病因病机，并将痹根据其疾 病性质、发病部位等的不同，进行了分类，提出了“行痹、痛痹、着痹皮痹、肌痹、筋痹、骨痹、脉痹”；五脏痹，即“心痹、肺痹、肾痹、肝痹、脾搏”等等。
依那西普治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎的专家建议
至达到临床缓解或病情低活动度，接着再巩同治疗至少６ 个月，之后有经济条件者町继续用标准剂量治疗，亦可逐渐 减量直至停用依那西普，并改用传统ＤＭＡＲＤｓ维持治疗。 据已发表的多个随机对照临床试验¨４ｏ显示，依那西普单用 或联合传统ＤＭＡＲＤｓ，大多数患者可在３—６个月实现临床 缓解或低活动度。如３个月内未达临床缓解或低活动度， 但已获得其他改变（如可减少糖皮质激素用量，或ＤＡＳ２８ 评分改善大于０．６等），应再延长依那西普标准剂量（５０
ｔａｒｇｅｔ
ｄｏｓｅ）治疗至少３个月，起始剂量因人而异。
如不能耐受标准目标剂量，则以治疗剂量（ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｄｏｓｅ） 持续治疗至少３个月。基于欧美人群的循证医学建议，甲氨 蝶呤（ＭＴＸ）起始剂量（即治疗剂量）为１０—１５ ｍｅ／周，根据 临床应答与耐受性，每２—４周增加５ Ｉｌｌｇ，直至标准目标剂 量达２０一３０ ｍｅ／周。（２）初治的早期ＲＡ：建议早期ＲＡ的病 程界定为病程≤１２个月。有不良预后因素者，如病程早期 有影像学证实的关节破坏、高滴度（３３倍正常值）的抗环瓜 氨酸多肽抗体和（或）类风湿因子、病情中高度活动、女性患 者，初始治疗可使用依那西普。 ２．疗程：按依那西普标准剂量（５０ ｍｓ／周）持续治疗，直
药后，如病情复发，可恢复依那西普标准剂量（５０－ｘ影周）
治疗。再次使用仍然有效。 三、依那西普的治疗剂量及合并用药 依那丙普治疗成年人ＲＡ和ＡＳ的标准剂量为２５
ｍｓ／
疗主要针对高危人群，即青少年、有密切结核病接触史、新 近ＰＰＤ转阳及ＨＩＶ患者、ＩＧＲＡ阳性者，而不是所有ＰＰＤ皮 试强阳性者均需预防性治疗。以往预防性治疗方案是单用 异烟肼，由于耐药菌株的增多及避免诱导产生耐药，目前采 用两联或三联治疗（异烟肼、利福平和乙胺丁醇）。在给予 抗结核药物治疗前，应查肝肾功能、血尿常规，用药后２周、 ４周各查１次，以后每４周复查１次。（６）对未行预防性抗 结核治疗的结核感染高危人群，应定期随访（每３—６个月 查１次ｘ线胸片）。（７）依那西普使用过程中发生结核病， 应立即停用依那西普并启动抗结核标准治疗。（８）依那西 普治疗过程及停用后的６一１２个月内，应每３个月随访１ 次，随访时需询问结核特征性症状，建议定期行ｘ线胸片 检查。 （三）肝炎病毒感染 对ＲＡ或ＡＳ同时伴有ＨＢＶ、ＨＣＶ慢性感染患者，目前 尚无应用依那西普的长期安全性数据。已有观察性研究提 示，活动性乙型病毒性肝炎患者禁用依那西普；对非活动性 ＨＢｓＡｇ携带者及隐匿性ＨＢＶ携带者，应用依那西普前或在 应用过程中，加用抗ＨＢＶ治疗能有效预防ＨＢＶ复制和再 激活¨纠；ＲＡ或Ａｓ合并ＨＣＶ感染患者接受依那西普相对于 ＲＡ或ＡＳ合并ＨＢＶ感染者安全，且能协同ＩＦＮ抗病毒。 建议：（１）应用依那西普前应明确ＨＢＶ、ＨＣＶ的感染状 态和肝功能，对肝炎病毒携带者，还应检查外周血病毒负荷 水平；（２）急性病毒性肝炎患者禁用依那西普；（３）ＨＢｓＡｇ阳 性，且ＨＢＶ复制或肝功能异常（ＡＬＴ或ＡＳＴ水平升高超过 正常上限≥２倍）的患者，不宜使用依那西普；（４）ＨＢｓＡｇ阳 性、肝功能正常但ＨＢＶ复制者，应用依那西普的同时应加 用抗ＨＢＶ治疗；（５）ＨＢｓＡｇ阳性、ＨＢＶ无复制且肝功能正常 者，可应用依那西普；（６）ＨＢｓＡｇ阳性患者应用依那西普时， 应每１—３个月监测肝功能和外周血ＨＢＶ ＤＮＡ拷贝数。 （四）其他感染的防治 １．细菌感染：有报道称，ＴＮＦａ拮抗剂治疗时严重细菌性 感染发生率为０．０７～０．０９／患者年，使用传统ＤＭＡＲＤｓ时严 重细菌性感染发生率为０．０１—０．０６／患者年¨“。 ２．除外结核的机会性感染：ＴＮＦｃｔ拮抗剂可引发机会性 感染，如李斯特菌病、球孢子菌病或组织胞浆菌病，但发生
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强直性脊柱炎诊断及治疗指南 中华医学会风湿病学分会 1 概述 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的患病率在各国不一，日本本土人为0.05%-0.2%，我国患病率初步调查为0.3%左右。本病男女之比约为2-3：1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13-31岁，高峰为20-30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见。 AS的病因未明。从流行病学调查发现，遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实，AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关，并有明显家庭聚集倾向。健康人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%-13%，我国为2%-7%，可是AS患者的HLA-B27的阳性率在我国患者高达90%左右。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。外周关节的滑膜炎在组织上与类风湿关节炎(RA)难以区别。肌腱端病为本病的特征之一。 2 临床表现 本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛，数月后疼痛多为双侧呈持续性。多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。 24%-75%的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。外周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单关节，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期，较少或几乎不引起关节破坏或残疾。髋关节受累占38%-66%，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94%的髋部症状起于发病后前5年内。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病变。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至可致视力障碍。 本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常见。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形成而被误认为结核，也可因关发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%-10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。 3 诊断要点 3.1 临床诊断线索：对本病诊断的主要线索基于患者的症状、体征、关节外表现和家族史。AS最常见的和特征性的早期主诉为下腰背晨僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性非炎性背痛，而本病则为炎性疼痛。2009年国际AS评估工作组(ASAS)炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛标准为：以下5项中至少满足4项：①发病年龄<40岁；②隐匿起病；③症状活动后好转；④休息时加重；⑤夜间痛(起床后好转)。符合上述5项指标中的4项，诊断AS炎性背痛。其敏感性为79.6%，特异性为72.4%。 3.2 体格检查：骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小，颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：①枕壁试验：健康人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。②胸廓扩展：在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则胸廓扩展减少。③Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm处作出标记，然后嘱患者弯腰(保持双膝直立位)测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离<4cm。④骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。⑤Patrick试验(下肢“4”字试验)：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈曲、外展和外旋位)，并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成“4”字试验。 3.3 影像学检查：X线变化具有确定诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。X线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：0级：正常；Ⅰ级：可疑；Ⅱ级：有轻度骶髂关节炎；Ⅲ级：有中度骶髂关节炎；Ⅳ级：关节融合强直。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现骨形成。对于临床早期或可疑病例，可选择CT或磁共振成像(MRI)检查，由于CT的辐射较普通X线大，应仅作为诊断使用，不应反复检查。 3.4 实验室检查：活动期患者可红细胞沉降率(ESR)增快，C反应蛋白(CRP)增高，轻度贫血和免疫球蛋白轻度升高。类风湿因子(RF)多为阴性，但RF阳性并不排除AS的诊断。虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右，但无诊断特异性，因为健康人也有阳性。HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除AS可能。 4 诊断标准 近年来较多用1984年修订的AS纽约标准。对一些暂时不符合上述标准者，可参考有关脊柱关节病(SpA)的诊断标准，主要包括Amor、欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)和2009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准，后两者分述如下。 4.1 1984年修订的AS纽约标准：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。如患者具备④并分别附加①-③条中的任何1条可确诊为AS。 4.2 ESSG诊断标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下任何1项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱端病；⑦骶髂关节炎。符合者可列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。 4.3 2009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准：起病年龄<45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述中1种标准：①影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征；②HLA-B27阳性加上≧2个下述的其他SpA特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是：①MRI提示骶髂关节炎活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或②明确的骶髂关节炎影像学改变(根据1984年修订的纽约标准)。 SpA特征包括：①炎性背痛；②关节炎；③起止点(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指(趾)炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病/溃疡性结肠炎；⑧对非甾体抗炎药(NSAIDs)反应良好；⑨SpA
家族史；⑩HLA-B27阳性；○11CRP升高。 5 鉴别诊断 5.1 椎间盘突出：是引起腰背痛的常见原因之一。该病于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，多为急性发病，多只限于腰部疼痛，活动后加重，休息缓解；站立时常有侧曲；触诊在脊柱骨突有1-2个触痛板机点。所有实验室检查均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。腰部X线椎间隙狭窄或前窄后宽或前后等宽；椎体缘后上或下角唇样增生或有游离小骨块；CT可证实。 5.2 弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征：发病多在50岁以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是，该病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊柱骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，ESR正常及HLA-B27阴性。 5.3 髂骨致密性骨炎：多见于中、青年女性，尤其是有多次怀孕、分娩史或从事长期站立职业的女性。主要表现为慢性腰骶部疼痛，劳累后加重，有自限性。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠前后位X线片，典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，界限清楚，骶骨侧骨质及关节间隙正常。 5.4 其他：AS是SpA的原型，在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其他SpA如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。此外，脊柱骨关节炎、RA和结核累及骶髂关节或脊柱时，需进一步根据相关的其他临床特征加以鉴别。 6 治疗目标、方案及原则 6.1 AS患者治疗目标 ①缓解症状和体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。②恢复功能：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。③防止关节损伤：要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。④提高患者生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。⑤防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。 6.2 治疗方案及原则 AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和僵硬，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。 6.2.1 非药物治疗 ①对患者及家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。②劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，游泳是很好的有效辅助治疗方法之一。③站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。④对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。⑤建议吸烟者戒烟，患者吸烟是功能预后不良危险因素之一。 6.2.2 药物治疗 6.2.2.1 NSAIDs：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，对早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。其种类繁多，对AS的疗效大致相当。 NSAIDs不良反应中较多见的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有心血管疾病如高血压等。可伴头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少、水肿及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种NSAIDs药物。同时使用≥2种的不仅不会增加疗效，反面会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。不管使用何种NSAIDs，不仅为了达到改善症状的目的，同时希望延缓或控制病情进展，通常建议较长时间持续在相应的药物治疗剂量下使用。要评估某个特定NSAIDs是否有效，应持续规则使用同样剂量至少2周。如1种药物治