常规气管切开术知情同意书
气管插管、气管切开知情意见书
门诊号_________住院号
门诊□;住院□:科床
姓名
性别
年龄
岁
职别
病情
摘要
。
初步
诊断
处理
建议
由于目前治疗的需要，建议在局麻下
□必要时或□立即行：
□气管插管术
□气管切开术谈话医生签名：_________
预后
及
后果
一般情况下无并发症，但由于个体差异，对于具体某病人可出现
下列情况：
1、麻醉意外，致呼吸、心跳骤停,死亡2、术中、术后出血，窒息死亡
3、术后感染，伤口不愈合4、气胸、纵隔气肿、皮下气肿
5、术管
7、气管内出血，引起窒息8、分泌物、出血误吸，导致吸入性肺炎
9、气管食道瘘10、各种无法预料的意外发生
11、术后呼吸困难无缓解，需行其他治疗。
患者亲属1：关系电话200年月日
患者亲属2：关系电话200年月日
单位负责人：职务电话.200年月日
患者本人或家属及患者组织意见
对上述可能发生的后果明知，对气管切开术或（及）气管插管术意见：( )1.本人( )2.本人委托或本人无完全行为能力，亲人或监护人意见：
( )同意手术并承担上述风险及责任；
( )不同意手术并承担可能由此造成的延误诊断和治疗的不良后果。
患者签字或指印：年月日
患者单位或住址：
其他人签字
气管切开术
常德市第一人民医院手术知情同意书（耳鼻喉咽喉头颈科）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前诊断拟施手术气管切开术1：医生术前检查后，详细向家属或患者告知了选择手术治疗的必要性。
2：实施该手术过程中及手术后存在下列风险及可能出现的意外和并发症：①手术需在麻醉下进行，有麻醉药过敏可能。
②有术中术后出血，必要时再次手术的可能。
③术后感染可能。
④术中术后有窒息、皮下气肿、气胸、纵膈气肿等严重并发症可能。
⑤术后气管狭窄，必要时需长期带管。
⑥术中术后心、血管意外危及生命可能，尤其是老年患者。
⑦术后脱管危及生命可能。
⑧术中突发窒息死亡的可能。
⑨术后气管造口愈合不良，必要时需行缝合术。
⑩术后颈部疤痕影像美观。
术后气管肉芽增生，必要时需全麻手术。
3：其它不可预知的意外及并发症。
4：我同意在必要的情况下使用血液或血液制品。
对医师阐明的上述情况，本人或家属表示理解，如与事实无误并同意手术。
请患者（委托人）阅后签名，本谈话记录经签名后生效。
院方谈话人--------------------主刀医生-------------------------谈话地点---- ---------------- 谈话时间2010年---月---日---时---分我对以上个条款均以了解清楚，同意接受手术治疗，并承担因手术带来的各种风险，并签字为证。
患者（病人）意见：_________________患方签字：------------------与患者的关系：-----------------签字时间2010年---月---日---时---分。
医院气管切开知情同意书
医院气管切开知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关气管切开的知情同意书，目的是告诉您，医生建议您家属进行气管切开操作的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次气管切开相关的任何疑问，并决定是否同意进行气管切开。
2.鉴于患者目前病情，需要进行气管切开。
由于已知或未知的原因，气管切开可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。
因此，医生不能对气管切开是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道气管切开的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行气管切开。
在气管切开实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次气管切开。
3.您/家属的主诊医生是，气管切开将由医生执行。
您/家属目前的诊断是：4.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
4.1 气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。
4.2 此次手术的原因是：（1）预期或需要较长时间机械通气治疗。
（2）上呼吸道梗阻所致呼吸困难。
（3）反复误吸或下呼吸道分泌物较多，患者气道清除能力差。
（4）减少通气死腔，利于机械通气支持。
（5）因喉部疾病致气管狭窄或阻塞而无法插管。
（6）头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。
（7）高位颈椎损伤。
4.3 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：①室息，呼吸、心搏骤停;②出血;③气胸、皮下气肿和纵隔气肿;④空气栓塞;⑤导丝折断或损伤局部组织;⑥切口感染;⑦气管破裂;⑧喉狭窄;⑨吞咽困难;○10气管食管瘘;○11气管软化;○12拔管困难，需要长期带管;○13必要时需更换气管套管;○14甲状腺损伤及出血;○15其他意想不到的情况。
4.4 针对上述情况，我们将严格遵守医疗操作规范，采取防范措施，仔细操作，密切观察病情变化，出现问题及时处理，力争将风险降至最低限度。
带气管切开套管出院患者知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 住院号：
患者/家属要求带气管切开套管出院，带管出院潜在的风险和防范对策： 护士已告知我带管出院可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，护士告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、血管损伤，出血；食管损伤，气管-食管瘘：注意头颈位置，勿过屈曲、勿过 伸，保持头、颈、躯干在同一轴线转动；吸痰动作轻柔，吸痰管柔韧度适中；发生 出血、气道内吸出食物，请专业医生查找原因并处理。 2、脱管、窒息、再次置管困难：妥善固定套管，松紧度以容纳一指为宜，搬动时 注意固定套管；套管脱出立即找专业人员处理。 3、肺部并发症：肺炎、肺脓肿、支气管炎、肺炎、肺不张等。保持室内空气清 新，温度，湿度，每天早晚定时通风两次，每次半小时；吸痰严格无菌操作；气管 切开处保持清洁，有污染随时换药；气管切开内套管每日更换2次，高压灭菌。发 生肺部感染请及时就诊。 4、误吸、气道梗阻、痰液阻塞：气管切开处用无菌纱布覆盖，防止异物落入；及 时吸痰，保持气道通畅；根据痰液粘稠度湿化吸痰，气管滴药时，使针管与针头分 离，防止针头落入气管内。 5、其他难以预料的意外。 护士陈述：我已经告知患者/家属带气管切开套管出院的潜在风险和防范对策，并 且解答了相关问题。 护士签名： 患者/家属知情选择：护士已经告知我带气管切开套管出院的潜在风险和防范对 策，理解有可能发生其他难以预料的意外，护士已经解答了我的问题，我志愿带气 管切开套管出院。 患者签字： 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 。 与患者的
关系Biblioteka
气管切开知情同意书【范本模板】
潍坊医学院附属医院
特殊检查（治疗)知情同意书
患者：因病住病区床，
现在诊断（拟诊）为建议实施气管切开检查（治疗)，现将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者和(或）患者代理人说明：
一、检查（治疗)的目的
1、纠正低氧血症及二氧化碳潴留；
2、利于排痰；
3、利于肺复张；
4、避免长期气管插管的并发症；气管粘膜缺血坏死、气管狭窄及口腔溃疡等。
二、可能出现的并发症及风险
1、局部出血、感染；
2、长期带管，肺部感染加重，气胸;
3、气管—食管瘘；
4、心脑血管意外发生可能；
5、心跳呼吸骤停；
6、气管粘膜坏死、溃疡、出血；拔管后气管狭窄；
7、气胸、甲状腺损伤、喉上神经、喉返神经损伤;
8、其他不可能预知意外发生可能.
注：此协议书在患者住院期间有效，如进行相同操作,不再另行签订知情同意书。
除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定代理人签名.
医师签名：
上述情况已明知，(同意或不同意）检查治疗。
患者本人签字:
或患者代理人签字：与患者的关系:
20年月日。
气管切开术手术同意书
xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式气管切开术拟定麻醉方式全麻拟定手术日期年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：1、麻醉意外2、术中发生不可控制的大出血和不能修复器官组织的损伤3、术中损伤重要的神经（如喉返神经）组织而致功能障碍4、术中出现呼吸心跳骤停5、切口感染，并发肺部感染本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者签署意见：患者签署姓名：法定代理人签署意见：法定代理人与患者的关系：法定代理人签署姓名：未由患者本人签字的原因：1.患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。
2.患者因病无法签字，由近亲属或者关系人签字。
3.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
4.因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。
谈话医师签名：主治医师签名：年月日。
抢救同意书、气管切开
抢救知情同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：目前诊断：病情危重，可能需抢救治疗或密切监护，医务人员将尽职尽则地施行医疗措施。
在抢救过程中可能需要进行一些有创伤或有潜在危险的项目，由于这些项目往往需要紧急进行，当时不一定有时间同家属交待、商量，现将有关项目陈述如下：1、气管内插管和机械通气目的：（1）解除气道阻塞（2）防止误吸（3）协助机械通气危险：（1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停（2）口腔局部损伤和牙齿脱落（3）咽部感染、喉头水肿和声带损伤（4）气管软骨脱位（5）误吸、肺部感染和肺不张（6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞（7）误入食道（8）插管失败（9）正压通气引起低血压（10）皮下气肿、纵隔气肿（11）气管食管瘘（12）脱机不能（13）其他不可预见的意外。
是否同意：签名：日期：2．心脏按压风险：肋骨、胸骨或剑突处骨折；气胸、血胸、皮下气肿或心包填塞；邻近器官损伤（心、肺、肝、脾、胃等）；血管损伤（肋骨下动脉、乳内动脉、下腔静脉等）；上述问题一旦发生，可能导致心肺复苏失败；其他意外情况。
是否同意：签名：日期：3．电除颤风险：皮肤烧伤；心律失常；心肌细胞损伤；肌肉疼痛。
是否同意：签名：日期：以上情况严重时可能危及生命。
一旦发生，我们都会尽力抢救。
请您仔细阅读，慎重考虑。
如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作！医生签名：日期：紧急气管切开同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：目前诊断：病情危重，可能需抢救治疗或密切监护，医务人员将尽职尽则地施行医疗措施。
在抢救过程中可能需要进行一些有创伤或有潜在危险的项目，由于这些项目往往需要紧急进行，当时不一定有时间同家属交待、商量，现将有关紧急气管切开陈述如下：目的：（1）解除急性气道阻塞（2）防止误吸（3）协助机械通气危险：（1）局部组织损伤（2）出血（3）感染（4）伤口感染是否同意：签名：日期：以上情况严重时可能危及生命。
一旦发生，我们都会尽力抢救。
气管切开手术协议书
气管切开手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构登记号：_________________________鉴于甲方因医疗需要，同意接受乙方提供的气管切开手术，甲乙双方经充分协商，达成如下协议：第一条手术目的及必要性1.1 甲方因____________________（具体病情）需要进行气管切开手术。
1.2 气管切开手术的目的是____________________（手术目的，如：改善呼吸功能、预防窒息等）。
1.3 手术的必要性在于____________________（说明手术的必要性，如：避免病情恶化等）。
第二条手术风险及可能后果2.1 乙方已向甲方充分说明气管切开手术的风险及可能的后果，包括但不限于____________________（具体风险及后果）。
2.2 甲方已充分理解手术风险，并自愿承担由此产生的后果。
第三条手术费用及支付方式3.1 本次手术费用总计为____________________元。
3.2 甲方应于____________________（支付时间）前支付上述费用。
3.3 支付方式为____________________（支付方式，如：现金、转账等）。
第四条术后护理及康复指导4.1 乙方将提供必要的术后护理服务，确保甲方安全恢复。
4.2 乙方将根据甲方的具体情况，提供个性化的康复指导。
第五条双方权利与义务5.1 甲方有权了解手术的相关信息，并要求乙方提供必要的解释。
5.2 甲方有义务按照医嘱进行术前准备和术后康复。
5.3 乙方有义务为甲方提供专业、规范的医疗服务。
5.4 乙方有权根据甲方的病情变化，调整手术方案或治疗方案。
第六条协议的变更与解除6.1 本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
常规气管切开术知情同意书
常规气管切开术知情同意书
患者病床住院号
气管切开术是一种急救手术，用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，也用于各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，以及其他手术的前置手术和某些呼吸道异物。
术中及术后有以下风险和并发症需要告知。
1.术中、术后伤口出血：局部伤口严重感染、患者凝血功能异常或长期使用呼吸机，带气囊的气
管套管对气管前壁不可避免的摩擦及压迫，造成气管壁及周围组织缺血坏死，进而损伤到大血管（如无名动脉），则可导致大血管糜烂破裂出血，直接危及生命。
2.皮下气肿：气管经颈部皮肤切口开放后，会有气体进入皮下组织。
皮下气肿本身无生命危险，
多可在几天内吸收，一般不需特殊处理。
但是，严重的皮下气肿常合并有气胸和纵隔气肿，甚至心包内气肿，可危及生命。
3.纵隔气肿和气胸：是气管切开术有时不可回避的严重并发症。
发生的原因有①严重的吸气期呼
吸困难，吸气时负压加大，气体在负压的作用下由切口处经颈深筋膜间隙进入纵隔，或经气管前筋膜直接吸入纵隔内。
②呼吸困难严重而剧烈挣扎，或剧烈咳嗽，胸腔极度扩张，肺内压过高，使肺泡破裂，发生肺间质气肿，沿血管周围进入肺门，形成纵隔气肿和气胸。
③肺实质原有病变，脏层与胸廓胸膜粘连，当粘连破裂时，空气由肺实质经破口逸出，进入胸壁，形成纵隔气肿。
若气体量少且无症状，可不予处理；若气体量逐渐增加，有明显症状时需请胸外科协助放气手术；严重的纵隔气肿和气胸可影响呼吸和循环而导致死亡。
4.急性肺水肿：气管切开后，由于肺泡内压力骤减，间质毛细血管渗透力增加，有的病人会出现
急性肺水肿，表现为仍然极度呼吸困难，两肺听诊明显水泡音。
此时需要呼吸机加压给氧等处理。
5.呼吸骤停：由于长时间的缺氧和二氧化碳潴积，呼吸中枢处于抑制状态，呼吸调节依靠颈动脉
体的化学感受器。
气管切开后氧分压升高，颈动脉体的化学感受器抑制，而呼吸中枢的抑制尚未解除，此时就会出现呼吸骤停，甚至影响心跳。
此时应继续人工呼吸、注射呼吸兴奋剂等抢救措施。
6.气管食管瘘：由于气囊的压迫，局部气管食管壁缺血坏死，形成瘘孔。
这是长期插管和气管切
开，气囊充气进行人工呼吸不可避免的并发症。
一旦发生就会出现胃内容物倒流到气管造口，反复吸入性肺炎；同时呼吸机的气体也可进入胃肠道导致腹部胀气。
小的瘘口可自行愈合。
若瘘口较大，需要手术修补。
7.喉、气管狭窄：带气囊的气管套管充气压迫气管壁太久，可使局部缺血，软骨坏死，肉芽增生，
后遗疤痕狭窄。
此外，气管切开处合并感染同样可致软骨坏死，前壁塌陷，肉芽形成，后遗气管狭窄。
喉气管狭窄者常需终身带管，不能拔除气管套管。
终身带管对生活质量的影响是很大的。
8.拔管困难，终生带管：年龄较大、肺功能不良的患者容易对气管造口产生依赖，造成拔管困难。
小儿患者因为喉气管发育尚未完成，容易形成功能性拔管困难。
9.气管瘘口：带管时间较久的病人，因伤口周围的皮肤向内卷入形成瘘管，以致拔管后颈部伤口
不能愈合。
需切除瘘管，进行修补缝合。
10.其他少见并发症：纵隔炎、肺不张、喉返神经麻痹、气管内溃疡等
此外，需要说明的是，气管切开术的主要目的是保证上呼吸道的通畅，或使清醒病人的机械通气成为可能，该手术不能治疗原有基础疾病，也不能消除原有疾病对生命的威胁。
气管切开后并发喉气管狭窄的情况仍不能完全避免，终身带管影响到今后的生活质量和语言交流。
谈话医生签字
以上情况谈话医生都已逐项向我说明，我已充分理解气管切开术的风险和并发症。
尽管如此，我仍然同意手术。
患方代表签字。