腰椎横突间植骨融合术的评价

腰椎横突间植骨融合术的评价李危石北京大学第三医院骨科100083腰椎退变性疾病是脊柱外科中最为常见的疾病，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎退变性侧弯等等。

其中一部分患者需手术治疗，而且需要植骨融合。

目前，腰椎植骨融合术主要包括横突间植骨、椎间植骨融合术、360o 植骨融合术等。

关于三者的相关临床研究较多，结果各有不同但随着内固定器械及技术的发展，近年来椎间植骨融合术应用越来越多因此，有必要正确评价横突间植骨融合术在腰椎退变性疾病治疗中的价值。

从十九世纪早期的Hibbs 脊柱融合术，到后路横突间植骨、后路椎间植骨融合、前路椎间植骨融合以及360o 融合术，脊柱融合术有了很大的发展。

横突间植骨应用十分广泛，在脊柱融合方面具有重要的地位。

横突间植骨融合的优点：手术技术简单，易于掌握；手术操作安全，属椎管外操作，对神经刺激小；软组织损伤小，出血少；手术时间短。

而且临床经验证明横突间融合可以获得很高的融合率。

文献报道横突间植骨融合率在60 ％～100 ％左右，通常在80 ％左右。

Christopher MB 总结了1979 ～2000 年间发表的关于腰椎退变性疾病治疗的英文文章，3792 例横突间植骨患者融合率为85% 。

我科对腰椎滑脱患者进行随访，发现横突间植骨融合率为85.2 ％，对于Ⅰ度退变性滑脱，横突间植骨融合率为88.5% 。

Nork SE 报道横突间植骨内固定治疗退变性滑脱症，融合率为93% ，Booth KC 通过 5 年以上的长期随访，发现横突间植骨在41 例退变性滑脱症患者中均获得了骨性融合。

尽管许多学者认为椎间植骨融合率高于横突间植骨，但术后患者的满意度与融合率常常并不一致。

Madan S 统计横突间植骨的满意度为81 ％，不满意者占14.3 ％，椎间植骨组满意度为69 ％，而不满意者竟占到34.8 ％。

其原因与横突间植骨与后路椎间植骨的优缺点有关：横突间植骨对神经干扰很小，而椎间植骨椎管内操作多，对硬膜囊及神经根的牵拉刺激相对较重，故其神经并发症相对较多。

我科发现，后路椎间植骨治疗腰椎滑脱，术后一过性下肢麻痛的发生率为13.3 ％（横突间植骨只有 6.2 ％），原因为术中神经牵拉以及滑椎复位、椎间高度增加后神经受到牵张所致。

由此可见，若严格手术适应症，术中规范操作，对植骨床处理得当，植骨量充分，横突间植骨不失为一种简便有效的植骨融合方式。

椎间植骨能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向支撑，尽管横突间植骨可获得较高的融合率，但大多数学者认为椎间植骨融合率高于横突间植骨。

Christopher MB 总结了1979 ～2000 年间发表的关于腰椎退变性疾病治疗的英文文章，1247 例后路椎间融合（PLIF ）的融合率为89 ％，3792 例横突间植骨患者融合率为85% ，两者具有统计学差异。

Suk S 报道椎间融合治疗腰椎滑脱融合率为100 ％，我科总结发现椎间融合治疗腰椎滑脱的融合率为96.7 ％。

然而，椎间植骨手术技术要求较高；手术时间长；出血多；术中对组织的破坏较多；特别是在硬膜囊神经根周围操作多，术中对神经牵拉刺激较重，术后一过性下肢麻痛的发生率是横突间植骨的 2 倍多。

尽管椎间植骨融合率高，但术后患者的神经症状改善情况与横突间植骨相近，而且有时满意度却低于横突间植骨。

当然，横突间植骨亦有其缺点及局限性。

横突间植骨融合率低于椎间植骨；无法恢复椎间高度；对椎间无支撑作用。

其局限性表现在：对真性滑脱或Ⅰ度以上滑脱，融合率低，易导致内固定失败；对于滑脱术后再次滑脱的患者不适用；不适于二次手术后方植骨床已破坏的患者。

特别对于真性滑脱或Ⅰ度以上的退变滑脱，横突间植骨的融合率只有75 ％，而且，植骨一旦未融合，几乎均发生内固定失败，并需二次翻修手术，二次手术改用椎间植骨，均实现骨性融合。

而椎间植骨治疗真性滑脱或Ⅰ度以上的退变滑脱，融合率为100 ％，二者具有统计学差异。

因此横突间植骨不适于真性滑脱或Ⅰ度以上的退变滑脱。

腰椎滑脱术后二次滑脱的患者，常常因为椎间隙高度丢失，局部不稳定，植骨未融合，而且后方植骨床破坏严重，此种情况不宜用横突间植骨，需要椎间植骨融合。

横突间植骨融合术适应症：腰椎间盘突出症的后路融合；腰椎不稳定的后路融合；腰椎管狭窄症的后路融合；Ⅰ度退变性腰椎滑脱症；退变性腰椎侧弯的后路融合。

禁忌症：Ⅱ度退变滑脱；真性滑脱；腰椎滑脱术后再次滑脱或内固定失败者；二次手术，后路植骨床破坏严重；间盘源性腰痛。

若对椎间植骨融合技术不熟练，为保证患者神经功能，使神经并发症降到最低，有时亦将禁忌症中的某些内容视为相对禁忌症。

提及植骨融合方式及融合率，势必要提及植骨融合的判断标准。

关于术后植骨融合的判断标准一直是目前没有完全解决的问题。

正位X 光片即使见到横突间有骨块，也不能确定植骨已融合，因为存在植骨块融合而与横突间未融合的可能。

因此，应采用动态X 光片检查，观察腰椎屈伸侧位是否稳定，可采用Suk S 所制定的标准，即（ 1 ）若植骨与横突间或与椎体间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度小于 4 °，认为植骨已融合；（ 2 ）若植骨与横突间的连续骨小梁观察不清，而伸屈侧位椎体活动度小于 4 °，则认为植骨可能融合；（ 3 ）若未见连续骨小梁，融合区有间隙，或骨小梁观察不清而伸屈侧位椎体活动度大于 4 °，则认为未融合。

若此方法依然难以确定，对怀疑未融合的病例还应行CT 检查。

尽管如此，仍然无法做到绝对准确。

因此，为了提高植骨融合率，术中要认真处理植骨床，骨量要足够。

同时，对于确实难以判定是否融合的病例，最终还要由长期随访时症状改善情况而定。

值得注意的是，植骨融合相当于自体骨移植，通过我科临床病例分析发现，只有不足一半的患者于术后三个月达到骨性融合，大多数患者于术后半年达到植骨融合。

因此，术后三个月复查时若植骨未融合，并不意味着植骨融合失败，应注意到植骨融合是一个动态的过程。

综上所述，在比较植骨方式时，应注意几个问题。

首先是椎间植骨术中对组织的破坏较多，手术时间长，出血多，虽然技术熟练后手术时间及出血量会减少，但手术技术要求仍较高。

其次，椎间植骨特别是后路椎间融合，术中神经牵拉较重，神经并发症可能性较横突间植骨大，术后一过性下肢麻痛的发生率高于横突间植骨。

第三，如果适应症选择合理，术中横突植骨床准备良好，植骨量充分，横突间植骨仍可获得较好的融合率。

第四，无论何种植骨方式，都不能忽略术中神经的减压，术后神经功能的恢复与术中减压及神经的保护是否充分相关，而与植骨方式无关。

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