民航事故资料

参与事故原因调查

在波音的安全工作中，虽然将防止事故发生摆在了首位，但我们同样重视事故原因调查，确保同类事故不会再次发生。

事故的起因不会仅仅是一次故障或一项行为。事故通常是很多事情结合在一起形成的，例如，飞机在维护时发生了失误，导致飞行过程中出现故障，然后其中一名飞行员又没有正确地处理故障，进而发生事故。

换句话说，事故是由一连串事件引起的，这一连串事件一方面加大了事故分析的难度，另一方面也提供了多种阻止事故发生的机会。只要排除其中任何一个环节，就可以避免事故发生。

政府和业内安全专家会对事故进行研究，以确定上述事件并制定“干预策略”，阻止再次发生同类事故。

干预策略包括为飞行员和机械师提供新的培训器材、实行新的操作程序、改进基础设施、改善飞机设计、在航空系统中采用新技术等。

政府和业内安全工作人员之间通力协作，能够确实排除过去最常见的部分事故起因，他们相信未来也能够排除仍在发生的最常见事故的起因。

事故发生后各方有哪些行动？

如果事故发生在机场内或机场附近，机场负责人会安排消防和营救行动。

如果事故发生地离机场较远，当地警察和消防队会快速控制事故现场，进行搜查和营救，并保护重要证据。

（若事故发生在美国）事故发生后，将立即通知美国国家运输安全委员会或管辖事故发生区域的政府。

受事故影响的航空公司负责提供机上乘客和机组成员的信息。在通知遇难者亲属之前，航空公司不会对外确认遇难者身份。航空公司通常会在事故现场和其公司总部两地召开媒体发布会。

经负责调查的政府机构要求，飞机制造商和发动机制造商将参与事故原因调查。

怎样调查事故原因

根据国际惯例，一般由对事故发生地具有管辖权的政府对事故起因展开调查。经调查机构邀请，其他代表–通常包括飞机制造商和发动机制造商、运营商和其他相关方–将为调查活动提供专业技术意见。

负责调查的政府机构对调查活动保留绝对控制权，包括向利益相关方和公众通报信息等。该机构会监督针对飞机残骸进行的所有试验和分析活动，同时全权负责确定事故的起因和影响因素。

但是在很多情况下，具有法定管辖权的政府会要求美国国家运输安全委员会（NTSB）协助或代表政府领导调查事宜。政府之所以这样做是因为NTSB的经验和专业知识被世界广泛认可。

事故发生后，美国国家运输安全委员会（或国外同等机构）将派遣一支“先头小组”赶赴现场。

“黑匣子”对事故调查来说非常重要。黑匣子是指驾驶舱语音和飞行数据记录器，一般装在钢质匣子里，安放在机尾，能够经受强压和极限温度。在调查过程中，雷达反射带也是非常重要的信息源。

事故调查的初期现场调查阶段一般只需要几周或者几天时间，但调查单位完成最终调查报告并提出意见则要花几年时间。

有时候，调查机构会举办一次公开听证会，邀请外部人士参加，针对证据显示的内容搜集更多信息、听取意见。

美国国家运输安全委员会将在华盛顿召开“阳光会议”，会上委员会将对官方发现结果和可能的事故起因进行投票表决。

委员会发布的最终报告还含有向各方提出的建议，大部分建议会在调查结束前得到执行。

关于事故统计结果的承诺

波音承诺全力帮助所有利益相关方理解与飞机失事相关的数据。

这就是波音公司自20世纪60年代以来坚持发布《商用喷气飞机事故统计摘要》的原因。该年报已成为航空业权威的空难信息源。

通过了解数据所蕴含的信息，航空业可以采取有意义的措施，提高航空运输系统的安全性。

比较在美国的风险

根据美国国家安全委员会从1997年到2006年的研究发现，在美国，乘坐商用喷气飞机的安全性约是私人交通工具的70倍*。研究比较了每百万旅客量的事故死亡率。事实上，自50年前喷气飞机航空业出现后，在普通的一年内，美国公路上因私人交通工具事故造成的死亡人数要大于全球所有商用喷气飞机空难的遇难人数。

* 私人交通工具指乘用车、货车、越野车和敞篷小型载货车。

参考信息：

2007美国交通事故死亡人数（来源：美国交通运输部,交通运输统计局– 2008年）

公路:35707

行人: 4654

铁路:854

自行车：698

休闲游艇：685

通用航空：491

通勤空运：43

美国航空公司：1

哥伦比亚号航天飞机事故

损失：130亿美元

哥伦比亚号航天飞机是美国航空航天局(NASA)研制的航天器中首架具有航天价值的，2003年2月1日，它在重返大气层时由于机翼中自16天之前发射时即存在的一个小洞而坠毁。在1978年时它的建造成本即达到20亿美元，相当于现在的63亿美元，另外还花费5亿美元用于事故调查，使之成为史上最昂贵的飞行器事故调查个案，仅搜寻和发现航天飞机残骸就花了3亿美元。最终，据美国航空航天协会的数据，此次事故的总损失达到130亿美元。

法国航空公司一架载有216名乘客和12名机组人员的A330客机6月1日从巴西里约热内卢机场起飞3个半小时后，在巴西大西洋海滨城市纳塔尔东北大约300公里处上空失踪。216名乘客来自32个国家，因此，这是一个牵动世界眼球的突发事件。

“这起客机失踪事故的因素很庞杂：法国的飞机、从巴西的机场起飞、在公海上空失踪、32个国家的乘客。谁来承担这起事故的主调查国以及相关国家的救援机制是否启动是目前大家最关心的问题。”一位因身份特殊、不愿具名的航空法专家6月2日在接受《法制日报》记者采访时说，这也是目前该事故最值得观察的法律视角。

事故发生地为主调查国

法航飞机失踪后，对事故原因有各种猜测。

法国航空公司首席执行官皮埃尔-亨利·古尔容说，通过对飞机自动发回的报警信号进行分析，他们发现了十余条技术信息，说明事故发生时飞机的部分装备发生了故障。

法国航空发言人1日表示，可能与遭雷击有关。

但有航空专家指出，客机因为被雷电击中而坠毁的可能性很微，但雷击可能令机上仪器失灵，危险度便会大增。

“无论何种说法，都必须通过调查后才能下结论。而调查结论必须在国际民航组织备案。”航空法专家点拨记者。

记者根据该专家的指导，查阅了《国际民用航空法》附件13———《航空器事故和事故征候调查》，得知航空事故发生后，进行调查的责任属于事故或事故征候发生地所在国，

但该国可以将全部或部分调查责任委托给另一国进行，如果在任何国家的领土之外出事，航空器登记国具有进行调查的责任。调查的过程包括收集、记录和分析所有的相关资料；查明原因；制定适当的安全建议和完成最后报告。

航空法专家说，调查过程可以有一个主调查国和一个副调查国，双方意见不统一时，可以各自向国际民航组织陈述。

各国启动救援应急机制

记者今天获得的信息有：巴西空军继出事当天清晨派出两架飞机搜寻法航失踪客机之后，再增派三架军用飞机和两架直升机参与搜寻行动；法国已向美国国防部要求卫星技术支援，以确定当天失踪的法航客机所在位置。

事发后，中国外交部立即启动应急机制，指示中国驻法国、巴西使馆和驻里约热内卢总领馆即向巴西、法国有关部门、法航以及有关旅行社核查机上有无中国公民。现已确认，飞机上有9名中国公民。目前我国外交部已公布了外交部领事司、驻巴西使馆、驻里约总领馆、驻圣保罗总领馆、驻法国使馆领事部、驻法国使馆领事保护官员的24小时值班电话。

“从目前的情况观察，各国都及时启动了救援、应急机制，我国外交部的反应速度非常快捷，这些快速的反应行动其实是一项人道主义责任，也是《国际民用航空公约》要求成员国履行的职能。”这位航空法专家解释。

家庭援助机制启动及时

记者今天还了解到，法航目前在戴高乐机场2号航站楼建立了一个危急中心，有医护人员和心理医生在现场，帮助家属解决因过度悲伤产生的问题；在巴西的里约热内卢、德国的斯图加特也建立了这样的危急中心(机上有26名德国人)。

航空事故发生后，针对乘客家属的救援，除了给予心理辅导外，在国际上还有一个家庭援助制度。北京航天航空大学法学院院长龙卫球教授告诉记者，航空事故的家庭援助往往

因事故而有所不同，但是在事故发生后有些救援是需要考虑的，比如，证实是否有家庭成员遭遇事故、为到事故现场的家属和幸存者提供封闭和安详的临时居所、满足其迫切的经济需要等。

记者从国际民航组织2001年发布的《航空器事故遇难者及家属救助指南》中看到，家庭救助制度共包含四方面的内容：家庭救助接受者、家庭救助类型、家庭救助提供人和家庭救助计划编制。

波音７３７-３００型Ｂ２９２５号(37848字)飞机重大飞行事故调查报告

１９９７年５月８日，中国南方航空有限公司深圳公司波音７３７-３００型Ｂ２９２５号飞机执行重庆深圳３４５６航班任务，着陆过程中失事。机上旅客６５人，其中死亡３３人，重伤８人，轻伤２０人；空勤组９人，其中死亡２人，重伤１人，轻伤６人。

事实情况

1.经过情况

当天，２９２５号机１９：４５自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场，２１：０７与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。２１：１７与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。２１：１８：０７机组报告“已建立盲降”，２１：１８：５３机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。２１：１９：３３飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。２１：２３：５７，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让，２１：２３：４０，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。２１：２４：５８机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。２１：２８：３０飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。

2. 现场勘察情况

(１)第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道

南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。

从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。

(２)飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。

飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。

3.飞行组技术和身体情况

(１)技术情况

机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。

所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时）

现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时）

１９９６年１２月２９日技术检查合格。

副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。

所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时）

现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时）

１９９６年１２月２５日技术检查合格。

观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。

(２)持证情况

林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；

孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；

肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月；

(３)身体健康情况

机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。

4. 天气和通信、导航设备保障情况

深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。

１６：４０发出危险天气“机场警报”：

由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。

１６：５０发出了订正天气预报：

１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。

１８：００发出危险天气“机场警报”：

向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。

２１：００天气实况：

２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。

２１：３３特选天气报告：

２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。

通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。

5. 飞机和发动机情况

(１)飞机

型号：Ｂ７３７-３００Ｂ

制造厂：美国波音公司

注册号：B-２９２５

出厂序号：２７２８８

出厂日期：１９９４年２月２４日，１９９４年２月２８日到深圳，至１９９７年５月７日飞行８４５７：５３小时。

适航证号：ＡC0７８３

国籍登记证号：ＮＲ0９４０

电台执照号：９５—４７７

(２)发动机

型号：ＣＦＭ-５６-３ＣＩ

制造厂：ＣＦＭＩ公司

序号：左８５７７９２右８５７７９４

至１９９７年５月７日，左发飞行８４５７：５３小时，右发飞行８４５７：５３小时。

(３)文件、资料检查

适航指令：截止１９９７年５月７日止，完成所有适航指令。

时控件控制：全部时控件

均在有效期使用期限内，无超寿使用件。

保留项目：至１９９７年５月８日飞机失事前，无保留项目和保留故障。

飞机定检维护：从１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日，已完成２Ｃ检１次，1Ａ-1２Ａ检各１次，无重大故障和重大修理。

(４)残骸检查

机身：除机身尾部较为完整（底部有摩擦痕迹）外，其余全部损坏。

机翼：左大翼除翼尖无严重损坏外，其余全部被烧坏，右大翼翼尖缺损，前后缘均被烧坏。

发动机：左发燃油滤、滑油滤干净正常，大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常，大部分叶片弯曲。两台发动机报废。

起落架：左起落架：２个主轮在位，内轮破裂、外轮完好。

右起落架：２个主轮完好，减振支柱外筒压缩到底，并撞击内筒根部，有撞击痕迹。

前起落架：收放作动筒杆断，前轮转弯作动筒拉杆折断，左轮脱落，右轮胎爆破。

通过检查和飞行数据译码分析，失事前，飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。

6. 飞机装载及重心情况

本次航班可用最大业务载量为１４２４８公斤。共载旅客６５人（其中成人６４名，婴儿１名），重量为４６１６公斤；装载行李５８件，重量７５０公斤；装载货物２９件，重量55４公斤；装载邮件１３件，１２公斤。以上共装载５９３２公斤。与最大可用业载相比，空载８３１６公斤。

根据该机装载，无油重心应为８．５％—２８％，实际为１７％。起飞重量重心应为７．５％—２８％，

实际为１７．２％，重心均处于最佳位置，符合要求。

据此证明，该机不存在商务超载和装载平衡问题。

7. 非法干扰问题

（１）根据现场勘查、走访目击者后认定，本架飞机着陆前没有发现火警或火灾，可以排除起火后落地的可能性。

（２）本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查，没有发现任何违禁物品，排除易燃易爆危险品装机的可能。

（３）经提取检材化验，没有发现飞机残骸上有炸药残留物，也没发现有爆炸后形成的痕迹。

（４）经走访部分生还的空勤组成员和旅客，可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。

8. 目击者反映的情况

（１）据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映，飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时，大雨，天很黑，能见度差，飞机高度高、速度大，下沉很快。

（２）据在该机前３分钟落地的深航８２２航班机长反映：雷达上看平州至石龙有一条“红区”（雷雨区），宽１０～２０海里。

据在该机第一次接地之后５分钟落地的国航１３０５航班机组反映，从雷达上看机场南头有雷雨，切入盲降后遇到大雨，８００英尺出云看见跑道，雨比较大，由于跑道积水，着陆灯光效果不好，看不清地面，只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。

（３）２９２５机组乘务员反映：第一次接地时，坐在后舱门的３名乘务员的座椅折断，飞机中部１７、１８排行李架凸起呈弓形，飞机地板裂开凸起，窗户变形，部分顶板脱落，客舱内有焦味，瞬间停电，客舱后行李架部分物品掉落。

原因分析

（１）２９２５号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／时，正常速度为１３６海里／时）。机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道。决断高度后，因为当时飞机是在大雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。

由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不好，看地面不清楚。在这种情况下，机组没有果断采取复飞措施，违反规定，继续进近下降高度，失去了主动，贻误了时机，这是造成不正常着陆的主要原因，也是最终导致事故的起因。

（２）当飞机过近台后高度１７０英尺时，驾驶舱出现“下滑道低”警告（-１．３８点），随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹，但未减小油门，认为“速度大点没事”，Ｎ１由６０％加至７０％，速度从１４２．５海里／时增加至１５０海里／时。

高度５０英尺进跑道后，由于“看不清地面”，机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态，致使飞机以１５３．５海里／时的速度，水平姿态，前轮、主轮同时接地（波音７３７飞机停机角为-０．７９至-１

度，根据数据记录译码数据，接地时飞机的姿态在-１．４至十１．７之间）。飞机接地前４秒钟平均下降率９·３英尺／秒，接地时垂直过载达２．４９Ｇ，并产生了第一次跳跃，使飞机受损。

飞机接地前２～３秒钟，舱音记录曾有“带住点（驾驶杆）！”“带住点！”的急促喊话，说明刚刚看清道面，但为时已晚。看清道面过晚，没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。

（３）飞机第一次跳起后，高度５英尺，接地垂直过载１．９Ｇ，机组没有下决心收油门。Ｎ１转数不规则地有增有减，同时，有推杆动作。由于处置错误，致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起７英尺，接地垂直过载２．５４Ｇ，第三次跳起１３英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。

（４）飞机第三次跳起后由于高度高，加之夜间雨大，机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。

由于操纵系统受损，复飞时，飞机以１８３海里／时的速度，２度小仰角离地（飞机离地后，机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”）。机组在飞机严重受损后复飞，给第二次着陆埋下了隐患。

（５）复飞后，驾驶舱出现了“主警告”和多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）。受损的飞机在空中盘旋两圈后，机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飞机操纵系统失灵（驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配，拉杆量大，升降舵的偏转角度小），尽管机组落地前将驾驶杆拉到底，但未能改变飞机大角度下俯的姿态，最后飞机仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/时的速度，每秒４１英尺的下降率，带３．２度左坡度触地后解体、起火。

事故结论

飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。

教训

这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：

1. 机组作风涣散，违章飞行

本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。

南航深圳公司思想政治工作薄弱，飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀，领导要求不严，飞行人员思

想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。

2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低

在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。

经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。

3. 安全管理不严，领导干部失职

南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。

当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。

4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力

南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。

一直以来，许多旅客都是根据飞机着陆的轻重来判断飞行员技术好坏的。那么，从专业的角度来看，这样判断是否有一定的理论依据呢？下面就来谈一谈这个问题。

要根据着陆的轻重给飞行员“打分”，首先要了解航空公司对飞行员着陆轻重的要求。在着陆时，飞机的机轮结构不仅要承受飞机轻则几十吨，重则两三百吨的重量，而且还要承受跑道道面的冲击，因此，在着陆较重的情况下，飞机机轮结构比人更容易“受伤”，所以，航空公司都是以飞机结构的要求为基准的。例如，空中客车A320系列飞机要求着陆过程中的过载小于2.0G，如果达到或超过这一数值，飞机就要进“飞机医院”检查了，而此时，我们的旅客一般仅会感到“震撼”，而不会受到损伤，我们平时感受到的一些“较重”的着陆，过载一般也就在0.5G左右，这与2.0G这个安全极限比，安全裕度是足够大的，也都是正常的着陆。

实际上，大型客机的制造厂商一般都建议飞行员采取“扎实”的落地技术，“扎实”落地即是没有平飘而使飞机以一定的下降率直接落在跑道上，这样既能使飞机自身及时启动减升力和减速装置，又有利于飞行

员控制飞机方向和减速。而这种厂家建议的最标准，最安全的落地，旅客们却都会感觉有点重，因此来讲，仅凭着这种感觉是无法给飞行员准确打分的。

那么，该如何给飞行员的着陆打分呢？飞机着陆的打分标准主要可归纳为三点：第一，飞机要以合适的速度和姿态接地，这点是保证飞机用“结实”的主轮先接地，并有足够的裕度避免飞机的其他部位先接地而造成机体“受伤”，其实，接地时保证了飞机的速度和姿态，飞机的升力也就确定了，这也就控制住了飞机着陆的轻与重；第二，飞机要在合适的着陆区(距跑道头800英尺~1500英尺范围)内接地，因为超出了这个区域就会减短飞机用于减速的跑道而使刹车急促或存在冲出跑道的危险；第三，飞机要在跑道中心线上接地，对于50~60m宽的跑道，这一点是很重要的，因为偏左偏右都增加了飞机偏出跑道的风险。从这里就可以看出，着陆的“三点要求”全是丝毫不容失误的保证安全的“硬指标”。因此，飞行员应该把精力放在哪里，大家也就明白了。

虽然在技术上讲着陆的要求非常严格，但是是否能考虑到旅客的感受，而使每个着陆都“轻”些呢？其实，飞行员也想象拿一个物体轻轻放到桌子上一样，把飞机轻轻的放到跑道上。但是，我们放东西放的越轻，则就要放得越慢，需要的时间也越长，而飞机正以200公里/小时以上的速度飞过跑道。所以一般情况下强调落地轻都会占用较长跑道，从而会使飞机减速所用的跑道减短，尤其在相对较短的跑道上，飞行员更不能使飞机在跑道上面平飘过长；另外，飞机在跑道上面平飘过长，在大风天气，风向风速的忽变也可能使飞行员修正不及，这也增加了飞机偏出跑道的危险。在安全和“旅客的看法”面前，职业飞行员首先考虑的是要平平稳稳，安安全全的把旅客们送到目的地；而在天气很好，跑道也足够长，安全裕度足够大时，他们也不会忘记给旅客的旅行增添一份美好的感觉！

如果飞机发生空中爆炸、解体，有没有降落伞结果都是一样。而且现在的民航机都是在高空飞行的喷气式飞机，低速的螺旋桨飞机几乎没有了，如果发生故障需要进行迫降，假如乘客生还几率是百分之一的话让没有任何跳伞经验和跳伞装备的人跳伞生还几率可能只有百分之001了（电影里的故事只能看看不能当真）。况且正常情况下飞机在平飞的时候出事的机会非常小，百分之九十以上的事故是在起飞和降落的时间。有一个说法好像是叫黑色11分钟（起飞６分钟降落5分钟）这么短时间这么高速度又没有弹射座椅就算给你降落伞有什么用。

说一句话不中听的话，如果民航系统的人能够向对待领导专机一样对待民航客机，情况就会好得多。当然这是不可能的，老百姓算什么。

TYl54M／B—2622号飞机特大飞行事故调查报告

1999年2月24日，中国西南航空公司TY154M／B—2622号飞机执行成都一温州SZ4509航班任务，16：30在温州地区瑞安市阁巷镇柏树村外农田里撞地失事，飞机粉碎性解体。机上旅客50人、空勤组11人(其中飞行人员4人、安全员2人、乘务员5人)全部遇难，正在附近农田劳动的2名村民受轻伤。事故发生后，瑞安市、温州市和浙江省人民政府领导以最快速度赶赴现场，并派出公安、武警部队对事故现场进行了有效保护。当晚，民航总局派出以王开元副局长为组长的事故处理小组到达事故现场，部署事故调查和善后处理事宜。

2月25日，根据国务院《关于特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院第34号令)，国家经贸委会同民航总局、公安部、监察部、全国总工会和浙江、四川省组成了事故调查处理领导小组，统一领导事故调查和善后处理工作。事故调查组在现场进行了细致勘察和多方查证，对搜集的有关部件残骸进行了初步分桥。现场调查结束后，调查组的飞行、适航、记录器等专业小组对现场获取的残骸又进行了实验分析，并派人到成都、西安以及俄罗斯进行了地面试验、模拟机验证等取证和分析研究工作。根据《国际民航公约附件13》的规定，作为航空器的设计制造国，独联体航空委员会派代表和技术顾问参加了现场调查，并在记录器译码、地面试验等方面提供了帮助。

目前，事故调查工作已结束。现将具体情况报告如下：

一、事实情况

(一)经过情况

该机14：35从成都双流机场起飞，航线飞行高度11400米。16：00，飞行高度9600米过德兴；16：05，飞行高度7800米过上饶；16：16过云和。16：19，机组报告高度5700米，请求下降，温州塔台指挥飞机下降到2100米。16：27，塔台询问飞机的DME(测距仪)距离，机组回答DME21海里，塔台指挥下降到场压高度1200米过东山导航台。16：29：21，机组报告场压高度1200米过东山导航台，塔台指挥下降到700米建立盲降报告，机组复诵正确。从16：31开始，塔台连续呼叫B—2622飞机，均无回答。舱音记录截止时间是16：30〞27ˊ。

据现场目击者反映，飞机在最后坠落阶段飞过一排楼房后直冲向地面，接着一声巨响后，冒出很高的烟，并伴有火光。

飞机失事位置在瑞安市阁巷镇柏树村东北方向约500米的农田里，位于温州机场跑道西南端226°方位27

公里处。失事点座标：北纬27.43.07”，东经120°39ˊ27〞。

(二)现场勘察和残骸挖掘情况

1．地表残骸分布情况

飞机撞地形成一直径约15米，深3—4米的坑，周围溅落的泥块堆积约2米高。境内有大量的机身碎片及大块的飞机尾部碎块，部分垂尾及方向舵位于坑的中心部位。坑内和附近地区有飞机坠地后着火燃烧的痕迹。左右机冀平直插入坑两侧地里，在坑的两侧形成两条沟槽。靠近冀根部沟槽宽约1．5米，向外逐渐变窄，冀尖部沟槽宽约0．5米。两机冀冀尖后缘露出地面。沟槽内及前后两侧有大量的机冀碎片。挖掘过程中测量，机冀与地面夹角为73°。根据两机冀触地方位，可推算机头撞地朝向约为l00°，飞机与航迹夹角约14°。散落物分布在坑周围东西约450米，南北约300米的范围内。平尾整流锥位于100°方位距坑边8米处，整流锥前部破碎，左、右水平安定面从根部断裂，锥体下部保留了部分垂尾。左水平安定面和升降舵位于60°方位距坑边20米处，整个驾驶舱和机身均成碎片，大部分机体碎片及旅客和机组人员的衣物散落在撞地方向的前方和两侧。在撞地点后方两例，有多块左、右主起落架轮胎碎片。前起落架支柱位于2500方位距坑边4米处；前轮毂位于270°方位距坑边10米处；前轮胎位于280°方位距坑边49米处。

在飞机撞地现场并沿飞机坠落轨迹查看，除撞地时形成的坑及坑周围的残骸外，未发现飞机其它触地或撞障碍物的痕迹，也未发现飞机有其它散落物落下的痕迹。

2．地下残骸挖掘情况

在坑内距地面2—5米深处挖出3号发动机的反推装置3在坑边发现了水平安定面升降机构3在机翼撞地处挖出了部分折断的襟翼蜗杆。从坑内挖掘出左、右主起落架及部分轮胎。在坑内距地面7—8米深处先后挖出辅助动力装置(TA—12A)、3号发动机、1号发动机及反推装置和2号发动机；在发动机主残骸附近还挖掘出了严重破损的发动机风扇、低压压气机、附件机匣等。

对发动机残骸分析，根据涡轮叶片和高压压气机转子叶片变形特点判断，飞机撞地前2号和3号发动机处于有功率状态。残骸情况证实，1号和3号发动机反推机构处于关闭状态(注：2号发动机无反推机构)。从水平安定面升降机构蜗杆的伸出长度验证，水平安定面在仪表指示0°位置。根据襟翼蜗杆的伸出长度和在机舱残骸区发现的襟翼操纵手柄位置，确定襟翼处于收上位置。根据起落架折断处折痕和断裂开裂特点判定，折断方向是由前向后，证明飞机撞地起落架处于放出位。

在坑内还挖掘出飞行数据记录器(FDR)和舱音记录器(CVR)。飞行数据记录器外形基本完好，但分解后发现磁带断为3段，内部有少许油液，并发现飞机失事航段数据记录不好，不能用常规的译码方法得到数据，因而将数据记录器送往独联体航空委员会译码。舱音记录器损坏严重，壳体变形破裂，内部有大量油液，磁带多处断开。经清洗处理并进行分磁道转录，经有关技术人员反复辨听，认为记录内容可以作为分析事故的基本依据。

3、操纵系统残骸的搜寻和检查

驾驶舱舱音中的信息显示飞机俯仰操纵系统出现故障与失事有直接联系，因此调查组重点对飞机俯仰操纵系统部件进行仔细查找和检查，先后找到升降舵操纵系统舵机、助力器、摇臂、支座和拉杆等残件。检查中发现位于垂直尾冀上部的摇臂(件号为154．00．5301．135，以下简称135摇臂)的异常情况。该摇臂是三角摇臂，中间为固定支点，上端通过0拉杆与升降舵助力器相连接，下端通过π3拉杆与驾驶杆的俯仰操纵相连接，连接的方法应是螺栓、花螺母加开口销连接。但发现的0拉杆与摇臂的连接未使用花螺母加开口销的连接方法，而是使用自锁螺母连接，同时发现135摇臂与π3拉杆的连接脱开(未能找到连接135摇臂与π3拉杆的螺栓和螺母)，135摇臂上与π3拉杆连接耳片处有严重磨伤痕迹。

(三)飞机及维修情况

1．飞机情况

机型：TY154M

出厂日期：1990年8月

出厂序号：846

总飞行时间：14135小时34分

总起落次数：7748次

大修后共飞行5186小时15分／2808次起落(规定大修后可使用7500飞行小时／3000次起落/5个日历年时限，以先到为准)。

2．动力装置情况

发动机型号：Π30KY／154

发动机序号：

1号发动机序号为59128812445，总使用时间13121小时30分／6852次循环，最后一次翻修后使用4626小时41分／2463次循环(规定翻修后使用时限5000小时／2610次循环)。

2号发动机序号为59249012439，总使用时间4145小时37分／2026历次循环。最后一次翻修后使用550小时09分朋2次循环(规定翻修后使用时限为5000小时／2610次循环)。

3号发动机序号为591489012423，总使用时间6771小时53分／3428次循环。最后一次翻修后使用84小时53分／以次循环(规定翻修后使用时限为5000小时／2610次循环)。

3．维修情况

(1)飞机的定期检修完成情况

该机大修出厂后于1998年10月29日完成Ⅲ3型定期检修工作，于1998年12月30日完成11型定期检修工作,并按时完成各次B型检修工作。

(2)适航指令(AD)完成情况及服务通告(***)执行情况

涉及该机的有关适航指令到期的均按要求完成,对要求定期重复执行的项目均列入该机的维修方案中。

调查时尚有一份适航指令未完成，原因是规定完成的期限未到。此指令为《CAD94——MULT——13R1营运中运输类飞机座舱内部设施阻燃和发烟性的规定》，完成期限为1999年12月31日。

涉及该机的服务通告(***)共收到157份。西南航空公司工程部门对所有的服务通告进行评估，确定选用其中的139份。调查时已执行了115份，另外24份因尚未到期而未执行。未选用的18份服务通告均不涉及飞机操纵系统和机体结构。

(3)失事前飞机、发动机维修工作情况

根据1999年2月3日发动机试车记录单和1999年2月13日的发动机振动检查工作单记录，飞机所装3台发动机均处于正常工作状态；1999年以来飞行记录本中也没有重大故障记录。

该机无保留故障及保留项目，所有时控件均在控制时限内。

(4)失事前一天飞机维修情况和失事当天飞机放行情况

2月23日，B—2622号机执行成都～广州～成都～深圳～成都航班任务，飞行7小时13分钟。飞行后机组未在飞行记录本上反映飞机故障，只口头反映飞机“侧向稳定有时接不通”。机务人员完成航后的例行检查工作后，更换了自动驾驶仪横向操纵组合件(BY—65)，更换后通电检查正常。

2月24日，机务人员完成了航前的检查和维护工作，飞机技术状态合格，符合适航要求，按规定签字放行。

(5)油料检查情况

经检查，1999年以来该机的滑油、液压油的定期检查均符合技术标准的要求。当天飞行前所加的滑油和燃油均符合技术标准要求。

(四)飞行组技术和身体情况

1．技术情况

机长姚福臣，1962年6月出生。持航线运输正驾驶执照，执照号码：AP397428，执照有效期自1998年10月1日至1999年3月31日。总飞行时间4054小时24分，其中TY154飞机飞行时间1962小时24分，飞行理论考试和技术检查成绩优良，技术符合要求。

副驾驶薛冒，1971年2月出生。持航线运输正驾驶执照，执照号码：AP397421，执照有效期自1999年2月1日至1999年7月30日。总飞行时间4190小时，其中TY154飞机飞行时间3690小时。飞行理论考试和技术检查成绩优良，技术符合要求。

飞行机械员郭树铭，1948年10月出生。持飞行机械员执照，执照号码：FE397452，执照有效期自1998年11月至1999年10月31日。总飞行时间16373小时26分；其中TY154飞机飞行时间2781小时07分。飞行机械理论考试和技术检查符合要求。

飞行领航员郎占锋，1953年1月出生。持飞行领航员执照，执照号码；FN397483，执照有效期自1998年7月1日至1999年6月30日。总飞行时间12497小时46分，其中TYl54飞机飞行时间5068小时时20分。领航理论考试和技术检查符合要求。

2．身体健康状况

4名飞行人员体检合格证结论均为飞行合格，体检合格证都在有效期内。2月23日出勤前体检结论均为合格。经向航医和单位同事了解，证实4名飞行人员飞行前8小时内未饮酒或含酒精饮料，也未服用任何药物。从陆空通话和舱音记录证实空中反应良好，未出现身体失能情况。

飞行人员身体原因导致事故的可能性可以排除。

(五)空中交通服务保障情况

1．天气情况

当天温州本场16：00天气实况；地面风110度，5米／秒；碧空，能见度大于10公里；温度15°C；露点12°C °；场压1017mb。

当天也没有收到其他机组报告空中有不稳定气流和影响飞行的天气现象。

2．管制指挥情况

塔台值班人员：主班邱小勇，副班孔建祥，带班主任邱云国(上述3人均持有正式管制执照)，见习管制员李铁军。

指挥经过和失去联络后的处置均正确无误并符合管制要求。

3．通信导航设备保障情况

温州机场无管制雷达设备。经查阅有关记录，通信导航设备运转正常。16：10至16：35期间，温州塔台共指挥5架飞机进离场，通信畅通，没有机组反映导航及仪表着陆系统有不正常情况。

空中交通服务原因造成事故的可能性可以排除。

(六)飞机配载情况

该机允许最大起飞重量100000公斤，本次实际起飞全重为80605公斤，飞机不超载。根据旅客座位分布、行李、货物在地面装舱位置，起飞前按载重平衡表要求计算，起飞重心位置27．7％CAX，着陆重心位置25．8％CAX。均在许可范围内。

飞机配载原因造成事故的可能性可以排除。

(七)安全保卫情况

所有旅客、行李均接受了安全检查；未发现危及空防安全的问题。货物装机前存放24小时，并经过x光机检查。飞机的警卫监护符合规定。经对飞机残片等取样分析、鉴定，排除炸药成分。经对现场尸体损伤情况进行法医鉴定，无人为加害因素。

人为破坏或外部因素加害造成事故的可能性可以排除。

二、实验和验证

调查组对现场获得的135摇臂与霓拉杆及0拉杆的连接进行了实验分析，用TY154M飞机在地面做135摇臂与π3拉杆脱开后升降舵操纵试验，以及在模拟机上做了模拟脱开的飞行验证。

(一)实验分析

1．135摇臂与0拉杆连接螺栓上安装的螺母是自锁螺母，且螺母尺寸(直径8毫米，螺距1．25毫米)与螺栓尺寸(直径7毫米，螺距1．00毫米)不匹配。这样的螺母在使用过程中容易脱落，螺母脱落后，连接螺栓会逐渐退出和脱落并导致拉杆与摇臂脱开。

2．连接135摇臂与π3拉杆的螺栓和螺母均已丢失，但格臂耳孔中制造时压入的衬套以及π3拉杆端头没有变形和损伤。在R3拉杆与135摇臂连接端的拉杆接头上有一个万向轴承，用线切割法将轴承的内环剖开，借助仪器观察，在轴承内环内表面有4条痕线。测量表明，这4条痕线的平均间距约1．00毫米，与连接螺栓的螺距(1．00毫米)相符，同时，4条痕线相对于轴承内环的倾斜方向也与螺栓螺纹的倾斜方向相符。因此可以认定这4条痕线是连接螺栓的螺纹留下的。这些螺纹痕迹表明：坠机前π3拉杆与摇臂

连接处已出现螺母脱落、螺栓退出一定距离的现象。π3拉杆端头以及摇臂耳孔衬套没有大的损伤也说明，螺栓和螺母的脱落不是由于坠机时一次性受力过大而脱落。

3．135摇臂与π3拉杆连接的两片耳片下缘各有5条圆弧形的刻痕，其损伤特点表明：坠机前π3拉杆已与摇臂完全脱开，由于拉杆与摇臂之间搭铁带的约束，拉杆端部与摇臂耳片曾发生多次刻压干涉。

(二)地面试验

调查组在TY154M飞机上进行了地面试验，试验模拟π3拉杆与135摇臂脱开情况，再现了π3拉杆与135摇劈的连接螺栓脱落后，驾驶杆、摇臂和升降舵的运动关系。

1．螺栓在正常状态和螺栓退出过程中的情况

螺母脱落后，在一段时间内螺栓未退出，操纵系统运动正常，螺栓连接点运动的行程尺寸无变化，驾驶杆操纵无异常感觉，舵面按常规偏转。

将螺栓逐步向外退出时(每退出4～5毫米测量检查1次)，在拉杆和摇臂脱开前，测量结果无变化，驾驶杆操纵无异常感觉，舵面按常规偏转，螺栓偶有转动。

2．螺栓脱开后系统运动情况

当连接螺栓完全脱开后，将驾驶杆拉到底时，可见π3拉杆端头伸出摇臂，然后再缓慢向前推杆，在推杆过程中，π3拉杆轴承内环有时与播臀相碰并带动摇臂向下运动。当π3拉杆端头经过摇臂继续向下运动时，搭铁带逐渐拉直，此时，靠搭铁带拉动摇臂向下，升降舵向下偏转。推驾驶杆到底，升降舵最大可向下偏转到约5°。在拉杆到底后的松杆中，π3拉杆端头的突出部位碰上摇臀，可使升降舵迅速下偏到最大。

缓慢拉驾驶杆时，π3拉杆的顶部可能顶住播臂耳片的下织或拉杆头肩部与扬臂耳片内侧相碰，带动摇臂向上运动，从而使升降舵向上偏转，但由于这种接触随时可能脱开，在试验时曾出现升降舵向上偏转20°、18°、10°不等的情况。在向后拉驾驶杆的过程中，π3拉杆铝管端部与垂直安定面17号肋胶板相碰卡阻，致使驾驶杆不能继续向后拉动，当驾驶杆力很大时，π3拉杆才能继续向上运动。

试验证实：连接螺栓脱开前，升降舵的操纵是正常的。连接螺栓脱落后，π3拉杆与135摇臂的连接脱开。这时，由于飞机结构和搭铁带导向，靠拉杆顶端与摇臂的触碰以及搭铁带的向下拉动而通过助力器使升降舵舵面偏转，其幅度在向下5°和向上20°之间。在π3拉杆与135摇臂的连接脱开后对升降舵的操纵没