治疗老年CAP，你还在经验性用药吗？

治疗老年CAP，你还在经验性用药吗？
随着我国步入老龄化社会，65岁以上的人群已占总人口的13.5%，老年疾病的发病率逐年升高，老年人群因其生理病理的特殊性，导致诊断、治疗有别于中青年人群。

根据WHO的统计数据，社区获得性肺炎（CAP）是造成65岁以上老年人感染性疾病死亡的最大原因，疾病负担十分严峻。

在2019年中华医学会呼吸病学年会暨第二十次全国呼吸病学学术会议上，青岛市市立医院呼吸与危重症医学科的刘学东教授详细分析讲解了老年CAP的诊治进展。

01老年CAP的流行病学特点：高发病率，高死亡率
老年CAP定义为≥65岁人群发生的肺炎，发病率随着年龄增加而逐渐升高，普通人群CAP的年发病率在1.3-13.4/1000之间不等，但是老年男性的年发病率上升至3.0-29/1000，免疫功能低下的老年人的年发病率为30.9/1000；病死率也随着年龄增加而逐渐升高，普通人群1年内全因病死率为28%，而老年人一年内的病死率高达40%。

刘学东教授提及美国一项观察时间较长、纳入人数较多的回顾性研究[1]。

该研究共纳入了1988-2002年间1,730,000,000例住院患者，结果显示：
•85岁以上老年人CAP的发病率是65-74岁人群的4倍，是75-84岁人群的2倍。

•美国老年CAP的病死率为10.6%，≥90岁人群CAP病死率是65-69岁人群的2倍。

同样的，我国开展的多中心涉及三个省7个城市13家医院的流行病学调查[2]发现：
•中国老年CAP的住院病死率为5.7%，60天病死率为7.3%，也同样存在年龄越大病死率越高的特点，并且我国老年CAP的病死率随合并症增加而递增，≥3种合并症患者住院病死率是无合并症患者的7倍。

图A 根据年龄分组的累积生存曲线；图B 根据合并症分组的累积生存曲线
02老年CAP的病原学特点：认清发病率，理性治疗
根据流行病学调查，老年CAP最常见的致病菌是肺炎链球菌和非典型病原体，其中非典型病原体检出率不等，大概在6%-20%。

刘学东教授也提出老年CAP患者肺炎衣原体和嗜肺军团菌的感染率较青年CAP是增加的。

其中老年CAP易感的非常见病原体中是革兰氏阴性菌，但会议上刘学东教授指出，根据流行病学资料显示，在免疫力正常，没有合并支气管扩张等疾病的患者中革兰氏阴性菌的检出率较低，基本是个位数，这项数据提示我们要根据老年CAP的病原体特点，回归理性治疗。

我国2018年发表的一篇流行病学调查[2]显示：回顾分析了3131例≥65岁的住院患者，共检出病原菌492株，病原菌检出率为14%，前五位的病原菌是：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、不动杆菌和金黄色葡萄球菌。

其中感染的病原菌以革兰氏阴性菌为主，但是该项研究的大部分患者在转诊至三甲医院前都使用了抗生素，所以可能是导致肺炎链球菌检出率低的原因。

所以流行病学调查还有待我国学者开展更大样本的研究，反映临床上更准确的感染情况。

2018年发表的基于中国人群的流行病学调查
03耐药菌在老年CAP患者中并不常见
并不是老年患者的CAP感染都要使用超广谱的抗生素，老年患者多耐药（MDR）菌感染率低，如果出现MDR菌感染的老年患者，临床医生应该谨慎考虑与MDR病原体相关的特殊危险因素，如：既往使用抗生素治疗；有慢性肺疾病；入住养老院；既往住院治疗。

我国2016年CARTIPS研究显示：
年龄≥65岁是青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）感染的独立风险因素之一。

77.8% PRSP分离自老年患者，但并不是老年患者的CAP感染都要使用超广谱的抗生素。

我国2016年《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中提出对伴有基础疾病的老年患者（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，此类患者应进一步评估产ESBL肠杆菌的危险因素。

但其实流行病学调查的结果显示产ESBL菌感染致CAP的发生率较低，我国的研究也显示老年重症的CAP患者产ESBL肠杆菌的检出率较低。

我国医院急诊耐药菌监测结果
04老年CAP的临床表现：不典型，易漏诊
老年肺炎患者的临床表现常不典型，有的可表现为跌倒、功能状态急性衰竭、食欲下降、尿失禁、谵妄/急性意识模糊。

所以老年人出现不常见的临床症状时需要警惕老年CAP的发生，这是比较容易漏诊或误诊的地方，因此老年CAP的诊断更具挑战性。

其次，也强调了老年患者对致热源反应差，有时体温升高不明显，衰弱老年患者的基础体温低，当体温较基线升高1.1℃，则应警惕有可能发热。

05治疗的基石：病情评估及分层
老年CAP患者病情较重，合并症多且严重，对病情严重程度进行评估相当重要。

CAP严重程度的评分系统各具特点，可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助。

其中PSI、CURB-65、CRB-65对老年CAP患者病死率有较好的预测价值，此外，评估老年肺炎患者病情时还需要考虑以下3种情况：有没有重度脓毒症的发生；急性呼吸衰竭的发生；代谢失调性并发症的发生。

06经验性用药有诸多考量
老年CAP患者抗生素的选择应根据患者的疾病严重程度、既往使用抗生素情况、当地流行病学结果，对患者进行分层，指导更准确地选择抗生素进行治疗。

比如对于有基础疾病的老年CAP患者需要入住ICU治疗的，首次抗生素的选择可使用青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物联合大环内酯类。

老年CAP患者的用药原则需考虑：抗菌谱、临床疗效、耐药率、安全性等。

老年CAP患者抗菌治疗的疗程至少5 d，通常7-14 d，如起始抗菌治疗无效，或者并发肺外感染（如脑膜炎、心内膜炎等），则需延长疗程。

但是盲目延长抗菌药物的疗程对治疗帮助不大。

07我国老年CAP治疗的现状
我国老年CAP患者存在治疗不足和治疗过度两方面的问题，比如：无铜绿假单胞菌感染的危险因素，但普通病房的老年CAP患者过度使用抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类药物。

而住ICU的患者有铜绿感染的高危因素，却没有覆盖到抗铜绿假单胞菌活性的药物。

因为临床医学指南的建立是基于诸多循证医学证据的，所以遵循指南治疗可显著降低失败率和院内死亡率，并缩短住院时间。

在意大利一项317例肺炎患者的前瞻性研究中[3]，65岁以上住院病人经验治疗中，符合CPG指南只占38.8%，符合指南治疗后住院患者1个月的死亡率较低，具有较好的预后结果。

小结：
•老年CAP患者的患病率、病死率、疾病负担、合并症较<65岁患者显著升高。

•老年CAP常见病原体为肺炎链球菌，应分析危险因素辨析肠杆菌科细菌、耐药菌和厌氧菌的发生率，合理选择经验性抗菌药物•老年CAP患者应避免产ESBL菌的过度治疗，需减少β-内酰胺/酶抑制剂和三代头孢的使用以减少产ESBL耐药菌的发生。

参考文献：
[1]Fry AM, Shay DK, Holman RC,et al. JAMA. 2005 Dec 7;294(21):2712-9.
[2] Han X, Zhou F, Li H, ,et al. Effects of age, comorbidity and adherence to current antimicrobial guidelines on mortality in hospitalized elderly patients with community-acquired pneumonia. BMC Infect Dis. 2018 Apr 24;18(1):192.
[3] Rossio R, Franchi C, Ardoino et al，Adherence to antibiotic treatment guidelines and outcomes in the hospitalized
elderly with different types of pneumonia. Eur J Intern Med. 2015 Jun;26(5):330-7.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：医学界CTS报道组-毛栗子君。