乡镇卫生院居民满意度调查表
卫生室城乡居民中医药满意率记录表
卫生室城乡居民中医药满意率记录表下述问题涉及到中医药服务满意度方面，请在你认为的选项后面划“∨”
1、您觉得到这里看中医方便吗？
方便（）一般（）不方便（）2. 您对这里的中医药价格满意吗？
满意（）基本满意（）不满意（）3．您对在这里看中医的医保或新农合报销情况满意吗？
满意（）基本满意（）不满意（）4．您对这里的中医技术水平满意吗？
满意（）基本满意（）不满意（）5．医师开完药后能给您介绍药的服用方法和注意事项吗？
介绍（）简单介绍（）不介绍（）6．您觉得这里提供的中医药服务能满足您的需求吗？
能够（）基本能够（）不能够（）7．您知道这里的中医药服务除中药外，还有其它技术方法吗？
银针治疗（）中频脉冲电治疗（）中药热敷（）推拿（）牵引（）刮痧（）拔罐（）艾灸（）
其他（）
8．医师能够介绍中医药保健知识吗？
介绍（）简单介绍（）不介绍（）调查日期：年月日。
满意度调查表
大通县西山卫生院村级卫生室公共卫生服务居民满意度调查表为了使我辖区居民得到良好均等的公共卫生服务，促进村卫生室改进服务质量、改善就医环境和提供优质的医疗服务,根据卫生主管部门的精神和要求,做此调查以评估您对本村卫生室公共卫生服务满意度.1.您觉得到本村卫生室看病就医环境满意吗?满意一般不满意2.您在本村卫生室就医过程中,对候诊时间长短满意吗?满意一般不满意3.您在本村卫生室就医过程中,他们主动提供健康知识吗?主动一般不主动4、您在日常生活中, 本村卫生室主动提供健康服务吗?主动一般不主动5、您对本村卫生室的卫生环境满意吗?满意一般不满意6、您对本村卫生室的医务人员的服务态度满意吗?满意一般不满意7、本村卫生室医务人员对您咨询的健康和医疗方面的问题回答满意吗？满意一般不满意8、您觉得本村卫生室的收费合理吗?合理一般不合理9、您对本村卫生室医生的医疗技术水平满意吗?满意一般不满意10、本村卫生室医生对您家小孩(0—7岁)每月打防疫针时体检吗？体检随便问问不体检11、本村卫生室医生对您及家人健康体检了吗？体检了部分体检了没体检12、本村卫生室医生对您及家人宣传讲解过卫生防疫知识吗？讲解宣传过有时讲过从没讲过13、您知道高血压是怎么得的吗？村医讲过相关知识吗？知道、讲过听别人说过不知道、没讲过14、您知道糖尿病是怎么得的吗？村医讲过相关知识吗？知道、讲过听别人说过不知道、没讲过15、本村卫生室医生在您家上门服务过吗？上门服务过有时来过从不上门服务16、医院对65岁以上老年人免费体检时卫生室医生通知过吗？通知过带话给别人的从没通知过17、您希望本村卫生室医生另换别人来当吗？不希望无所为非常希望18、您对本村保健员满意吗？满意一般不满意19、您愿意从本村学过医学知识的人中另选村医吗？愿意无所为不愿意20、您愿意别的村医到您村服务吗？愿意无所为不愿意大通县西山卫生院。
卫生院群众监督问卷调查表 (2)
xxxx卫生院群众监督问卷调查表尊敬的受访者：您好！为了提高我医院的医疗服务质量，特开展此次问卷调查。
您的意见对我们非常重要，请您根据实际情况作答。
问卷采用匿名方式，感谢您的支持与配合！一、基本信息您的性别：A. 男 B. 女您的年龄：A.18 - 30 岁B.31 - 50 岁C. 51 - 65 岁D.65 岁以上您是否在本乡镇医院就医过？A. 是B. 否（若选择否，请结束问卷）二、就医体验（一）医疗服务质量1.您对医生的诊断准确性评价如何？A.非常准确，很快就能确定病因B.比较准确，基本能正确判断病情C.不太准确，经过多次检查才确诊D.不准确，导致治疗效果不佳2.您对医护人员的治疗效果是否满意？A. 非常满意，病情得到了很好的改善B. 比较满意，症状有所减轻C. 不太满意，治疗后没有明显变化D. 非常不满意，病情反而加重了3.在就医过程中，医护人员的服务态度如何？A. 非常热情、耐心，主动关心患者B. 比较热情，能解答基本问题C. 态度一般，不太主动D. 态度冷漠，不耐烦（二）医疗收费1.您认为本乡镇医院的收费是否透明？A. 非常透明，所有收费项目都能清楚了解B. 比较透明，大部分收费能明白C. 不太透明，有些收费不清楚D. 非常不透明，完全不知道钱花在哪里2.您是否觉得医院存在乱收费现象？A. 完全没有，收费合理B. 可能有一些，但不明显C. 有乱收费情况，例如 [具体项目]D. 乱收费现象很严重（三）医院环境与设施1.您对医院的环境卫生状况评价如何？A. 非常干净整洁，没有异味B. 比较干净，偶尔有卫生死角C. 不太干净，地面、病房有污渍D. 非常脏，环境很差2.医院的医疗设施是否能满足您的就医需求？A. 完全能满足，设备很先进B. 基本能满足，设备齐全但不是很新C. 不太能满足，部分检查设备缺乏D. 完全不能满足，很多设备都没有（四）医德医风1.在就医过程中，您是否遇到医护人员索要红包或礼品的情况？A.完全没有B.有暗示，但未明说C.直接索要2.您是否发现医护人员有拿回扣或推荐不必要的药品、检查的行为？A.没有发现B.有点怀疑，但不确定C.发现过这种情况三、意见与建议1.您对本乡镇医院在提高医疗服务质量方面有什么具体的意见或建议？2.您认为医院在改善就医环境方面可以做哪些工作？再次感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！。
公共卫生服务人群满意度调查表
卫生室满意度调查表项目满意（10分）基本满意（5 分）
医院服务团队（医生或乡医）给 您免费查体了吗（测血糖、血 压）（10分）
您觉得服务团队（医生或乡医） 的技术水平（10分）
不满意（0 分）
不满意原因
您觉得服务团队（医生或乡医） 的服务态度（10分）
服务团队（医生或乡医）给您反 馈体检结果了吗（10分）
服务团队（医生或乡医）对您进 行健康指导了吗（10分）
您对村卫生室人员的技术水平 （10分）
您对村卫生室人员的服务态度 （10分）
您对卫生室的值班情况（10分）
您对卫生室药品种类、价格（10 分）
您对卫生室的环境卫生（10分）
总分值： 您对医院及卫生室的工作有什么建议或意见：
备注：采取百分制制量的形式， 满意为10分，基本满意为5分， 不满意为0分
乡镇 满意度调查表
农村基层医疗卫生机构满意度调查表
服务机构名称：调查人：时间：1.您觉得来卫生院（村卫生室）看病方便么？
(1)满意(2)一般 (3)不满意
2.您对卫生院（村卫生室）的就医环境满意么？
(1)满意(2)一般 (3)不满意
3.您对卫生院（村卫生室）的设施，设备满意？
(1)满意(2)一般 (3)不满意
4.您对卫生院（村卫生室）提供基础健康的服务齐全么？
(1)齐全(2)一般 (3)不齐全
5.你在卫生院（村卫生室）就诊时，医生接诊时的情况是：
(1)能耐心听取你叙述病情，作细致的检查 (2)诊治检查不细致
(3)三言两语就开处方
6. 你在卫生院（村卫生室）就诊时，护士的服务
(1)态度亲切和蔼，操作熟练准确(2)态度好但技术不行
(3)技术好但态度不好(4)态度不好技术也不好
7.你请卫生院（村卫生室）的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填)
(1)能及时到达，服务满意(2)能及时到达，但服务不行(3)时间很长才到，服务还不错(4)到达不及时，服务也不好
8. 你到卫生院就诊，每次都能看到公示的药品价格和服务项目价格吗? (1)每次能看到 (2)有时有，有时没有(3)从未看到
9. 你如果与卫生院（村卫生室）签订过家庭医生签约，社区卫生服务中心(站) 履约情况怎样?(未签订过的不填)
(1)完全履行 (2)基本履行、 (3)末履行
10. 你在卫生院（村卫生室）就诊时，医生或护士除了诊治疾病外，向你讲解过与疾病治疗有关的日常生活注意事项和预防措施吗?
(1)讲过(2)没讲过。
建设群众满意的社区卫生服务中心(站)活动群众满意度调查表
建设群众满意的社区卫生服务中心（站）活
动群众满意度调查表
被测评社区卫生服务机构：测评时间：评分：1、您对该社区卫生服务机构的环境满意吗？
A满意B一般C不满意
2、您对该社区卫生服务机构工作人员的服务态度满意吗？
A满意B基本满意C不满意
3、您对该社区卫生服务机构工作人员的责任心如何评价？
A认真负责B基本负责C不负责任
4、您对该社区卫生服务机构的医疗卫生服务水平是否满意？
A满意B基本满意C不满意
5、您对该社区卫生服务机构常用基本药物的配备情况是否满意？
A满意B基本满意C不满意
6、您对该社区卫生服务机构为高血压、糖尿病、重性精神病病人等进行定期随访的服务是否满意？
A满意B基本满意C不满意D不清楚
7、您对该社区卫生服务机构工作人员到产妇家中，对产妇和新生儿进行访视的服务是否满意？
A满意B基本满意C不满意D不清楚
8、您接到过社区卫生服务机构工作人员通知您参加体检或是通知孩子打预防针吗？
A接到过B有时会接到C没有接到过D不清楚
9、您对该社区卫生服务机构认真执行作息时间情况是否满意？
A满意B基本满意C不满意
10、您对该社区卫生服务机构工作人员廉洁行医方面如何评价？
A做得好B做得较好C做得不好D不清楚
11、社区医生一年到过您家里几次？
A 1次
B 2次
C 3次
D 3次以上
E 没到过
12、您或您的家庭与社区医生签订过服务协议吗？
A签订过B签订但不提供服务C没签订过D不知道13、您经常到所在社区卫生服务机构看病就医吗？
A经常B偶尔C不去
14、您在辖区社区卫生服务机构建立了健康档案吗？
A建了B没建C不知道。
卫生院住院患者满意度调查表
您的建议：
您的联系电话：
卫生院住院患者满意度调查表
患者同志：
您好！为进一步加强医院管理，改进医院就医环境，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众、更加贴近社会，提出您的宝贵意见和建议，我们表示感谢！（可划√）
服务项目
满意
基本满意
不满意
1.对办理入、出院手续是否方便的满意度。
2.对初入病房时医务人员接待您的满意度。
11.对检验科人员服务态度的满意程度。
12.对超声诊断科人员服务态度的满意程度。
13.对医生医疗技术的满意程度。
16.医务人员有没有动向您介绍健康教育知识？
17.初验后医务人员是否电话随访过？
18.您愿意介绍其他病人来本院看病吗？
19.住院期间您对您的主管医生是否满意？
3.对病房整洁程度的满意度。
4.对医院收费的满意程度。
5.对医务人员回答问题的满意程度。
6.对护士护理工作（如发药、清洁护理等）的满意程度。
7.对护士操作技术（如打针、换药等）的满意程度。
8.对需要医务人员到病房，医务人员能否及时赶到的满意程度。
9.对药房人员服务态度的满意程度。
10.对放射科人员服务态度的满意程度。
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作;现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷;谢谢您的配合..请问您是一位：1孕产妇2儿童家长5其他3慢性病患者4老年人服务对象知晓情况：1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗1知道2不知道2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的可多选1报纸2电视广播3基层医疗卫生机构宣传栏4社区宣传栏或告示6宣传单或宣传册5医务人员入户宣传7其他3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些可多选1建立居民健康档案4儿童保健2健康教育5预防接种3孕产妇保健6慢性病管理8老年人管理7传染病和突发公共卫生事件报告和处置4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗可多选 1健康体检2随访3宣传健康知识包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：4免费基本公共卫生服务包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等5、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务;符合您需要的程度满分100分＿＿＿＿＿＿＿＿6、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务的方便程度满分100分＿＿＿＿＿＿＿7、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务;对防病治病、改善健康的效果满分100分＿＿＿＿＿＿＿8、总体而言;您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度满分100分＿＿＿＿9、总体而言;与三年前相比;您认为社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室提供的基本公共卫生服务的整体改善程度1变得更好2变得稍好3基本没变化4变得稍差5变得更差6不清楚调查地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡镇、街办＿＿＿＿村调查人员＿＿＿＿调查时间＿＿＿＿。
农村基本公共卫生服务均等化知晓率及满意度调查问卷
农村基本公共卫生服务均等化知晓率及满意度调查问卷
（居民群众）
居民群众：您好！
为了加强公共卫生服务的管理，不断改进和提高我们的服务水平，更好地为公众健康服务，请您回答几个问题。
谢谢！
1、您是本地居民吗？
（1）是（2）否（若来本地居民住3个月及以上则继续问答）
2、您知道农村基本公共卫生服务工作吗？（包括预防接种、妇女儿童保健、传染病防治、食品和饮用水卫生监测等8项内容）
（1）知道（2）不知道
3、您所在村的村干部中有没有公共卫生兼职管理员？
（1）有（2）没有（3）不清楚
4、您对乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）的工作人员的解释、交谈、服务内容、态度满意吗？
（1）满意（2）基本满意（3）不满意
5、您知道打防疫针哪些是免费的吗（第一类疫苗：卡介苗、乙肝疫苗、麻疹疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻疹疫苗、麻腮风疫苗、甲肝疫苗）
（1）知道（2）不知道
6、您家的小孩出生于年月日，有（无）预防接种证和预防接种票据？领取时有没有交钱？
（1）没有（2）有（交了元，名目是：）
7、近两年，您家的小孩打防疫针是免费的吗？
（1）是（2）不是，收了元，所接种的疫苗是：
8、您家人或身边的孕产妇是住院分娩的吗？
（1）是（2）不是（3）不清楚
9、乡镇卫生院或者村卫生室有没有为您家中60岁以上的老人建立健康档案？
（1）有（2）没有（3）不清楚
10、您家里有没有收到过免费的卫生科普宣传资料（书、小册子、传单、宣传画等）？
（1）有（2）没有（3）不清楚
您对现在开展的农村基本公共卫生服务总体满意吗？
（1）满意（2）基本满意（3）不满意
最满意为10分，您愿意打分。
村卫生室满意度调查表
村卫生室满意度调查表摘要：1.村委会证明村民事故后的重要性2.村民事故后精神状态模板的介绍3.如何正确填写村民事故后的精神状态模板4.注意事项及建议正文：一、村委会证明村民事故后的重要性在村民发生事故后，村委会需要对村民的精神状态进行评估，以便为后续的赔偿和救助工作提供依据。
因此，村委会出具的证明村民事故后的精神状态的文件至关重要。
二、村民事故后精神状态模板的介绍村民事故后精神状态模板主要包括以下几个部分：1.村民基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码等；2.事故简述：简要描述事故发生的时间、地点、原因以及对村民造成的影响；3.精神状态评估：对村民的事故后精神状态进行评估，包括情绪、认知、行为等方面；4.评估结果：根据精神状态评估，给出村民事故后的精神状态结论；5.证明人及日期：证明人需签名并注明日期。
三、如何正确填写村民事故后的精神状态模板1.详细了解事故情况：在填写模板前，需要详细了解事故的情况，以便准确描述事故对村民的影响；2.客观评估精神状态：在评估村民的精神状态时，应保持客观公正，避免主观臆断；3.注意保护村民隐私：在填写模板时，应注意保护村民的隐私，避免泄露敏感信息；4.遵循时间顺序：在填写模板时，应遵循时间顺序，确保信息的完整性和准确性。
四、注意事项及建议1.评估人员应具备一定的心理素质和专业知识，以确保评估结果的准确性；2.对村民的事故后精神状态进行定期跟踪观察，以便及时调整救助方案；3.建立健全村民事故后的心理援助机制，为村民提供心理支持和帮助；4.加强安全教育，提高村民的安全意识，预防事故的发生。
综上所述，村委会证明村民事故后的精神状态模板对于事故后的救助工作具有重要意义。
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团河中心卫生院患者满意度调查表
年 月 日
姓名： 住址： 电话：
为了了解乡镇卫生院的服务质量，特做此调查，恳请您的协助，以帮助乡
镇卫生院改进服务质量。以下问题的回答不分对错，请您通过这些问题的表述选
择您的真实感受。注意：每个问题都只能选择一项，请选择最能代表您的感受的
数字，并在上面打“√”。
一、方便性
1. 您觉得到本乡镇卫生院看病交通方便吗？
⑴很不方便 ⑵不方便 ⑶一般 ⑷方便 ⑸很方便
2. 在本乡镇卫生院就医过程中，您对等候时间和医生看病时间的长短满意吗？
⑴很不满意 ⑵不满意 ⑶一般 ⑷满意 ⑸非常满意
3. 在本乡镇卫生院就医过程中，他们主动提供健康知识吗？
⑴很不主动 ⑵不主动 ⑶一般 ⑷主动 ⑸很主动
4. 当您有健康需要或在紧急情况下与本乡镇卫生院联系，获取卫生服务及时
吗？
⑴根本不理睬 ⑵不及时 ⑶一般 ⑷及时 ⑸很及时
5. 在日常生活中，本乡镇卫生院主动提供健康教育服务吗？
⑴很不主动 ⑵不主动 ⑶一般 ⑷主动 ⑸很主动
二、舒适性
6．您对本乡镇卫生院的环境卫生满意吗？
⑴非常不满意 ⑵不满意 ⑶一般 ⑷满意 ⑸非常满意
7．您对本乡镇卫生院医务人员的服务态度满意吗？
⑴非常不满意 ⑵不满意 ⑶一般 ⑷满意 ⑸非常满意
8．您对本乡镇卫生院的设备、设施满意吗？
⑴非常不满意 ⑵不满意 ⑶一般 ⑷满意 ⑸非常满意
9．您对本乡镇卫生院医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？
⑴非常不满意 ⑵不满意 ⑶一般 ⑷满意 ⑸非常满意
三、经济性
10. 您认为本乡镇卫生院收费合理吗？
⑴非常不合理 ⑵不合理 ⑶一般 ⑷合理 ⑸非常合理
11. 您能负担到本乡镇卫生院看病的花费吗？
⑴很不能 ⑵不能 ⑶一般 ⑷能够 ⑸完全能够
四、安全性
12. 您对本乡镇卫生院的技术水平满意吗？
⑴很不满意 ⑵不满意 ⑶一般 ⑷满意 ⑸非常满意
13．您觉得到本乡镇卫生院来看病安全吗？
⑴很不安全 ⑵不安全 ⑶一般 ⑷安全 ⑸非常安全
患者满意度评价表
指标 问卷内容 1 2 3 4 5 合计
13 方便性 1.交通方便性
2.时间满意性
3.提高健康知识主动性
4.获得服务可及性
5.提供健康教育服务主动性
舒适性 6.环境卫生
7.服务态度
8.设备设施
9.医患交流
经济性 10.收费合理性
11.费用可负担性
安全性 12.技术水平
13.医疗安全