皮肤撕脱伤病人标准护理规划

皮肤撕脱伤病人标准护理规划

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皮肤撕脱伤病人标准护理计划 皮肤撕脱伤是由于车轮或器传动带等产生的外力作用致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤。目前，常用的治疗方法是手术治疗，如撕脱皮瓣原位缝合、撕脱皮肤丢弃另取断层皮片移植等方法。常见护理问题包括：①焦虑；②肢体移动障碍；③沐浴/入厕自理缺陷；④体液不足；⑤疼痛；⑥营养失调：低于机体需要量；⑦便秘；⑧有废用综合征的危险；⑨有皮片（瓣）、肢体血运障碍的可能；⑩潜在并发症--创面大出血；（11）潜在并发症--感染。

一 焦虑 [相关因素] 1陌生的医院环境。 2对预后的顾虑。 3疼痛。 4经济因素。 5家庭的支持系统。 [主要表现] 1忧郁、不安，丧失信心，压抑。

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2易激动、无耐心，易怒、哭泣、爱谴责他人。 3失眠，易疲劳和虚弱感。 4思想集中困难，答非所问。 [护理目标] 1病人了解焦虑产生的原因及一般应付方法。 2病人的焦虑状消除或减轻。 3病人对所患疾病有所了解，能主动配合各项治疗和护理。 [护理措施] 1经常与病人亲切交淡，了解病人焦虑的主要原因，耐心倾听病人的诉述。

2提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理的生理上的舒适。 3充分调动病人的积极性，鼓励病人表达自己的感受，对病人的焦虑表示理解。

4向病人介绍治疗和护理方法，强调面对现实和密切配合的重要性。 5逐渐与病人一起讨论其病情与治疗方案、疾病的转归及预后，让其做到心中有数，树立信心。

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6争取家属及单位的关心与支持，并提供经济保障，使之无后顾之忧。 7遵医嘱交替使用止痛剂并观察药物效果。 8给小儿病人提供玩具及娱乐节目，以转移注意力，减轻创面疼痛。 9给病人以生活上的协助，如协助进食、大小便，保持创面及周围健康皮肤的清洁、舒适。

10尊重病人的人格，勿以床号呼叫病人。 [重点评价] 1病人焦虑的程度。 2是否消除或减轻了焦虑症状。 3能否正确对待自己的疾病，并能树立信信心配合治疗护理。 二 肢体移动障碍 [相关因素] 1肢体包扎后负荷过重。 2局部制动。 3疼痛。 4虚弱无力。

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5知识缺乏：误解活动肢体会影响创面愈合。 [主要表现] 1病人主诉不能有目的地移动患肢。 2患肢置于固定的地方。 3没有外力，肢体本身不能移动。 4患肢被石膏以及敷料包扎固定。 [护理目标] 1病人卧床期间生活需要得到满足。 2病在外力协助下可以进行活动。 3病人能逐渐进行功能锻炼。 [护理措施] 1充分了解病情，告适病人哪些关节可以活动。 2向病人强调功能锻炼的重要性，以免关节僵直、肌肉萎缩。 3病人卧床期间协协助洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。 4视病情帮助病人在床上行固定范围外的关节的被动运动。

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5加强营养，增强体质，以增加活动的耐力。 6预防不活动的并发症： 保持踝关节背曲90度。 协助病人翻身更换体位。 严密观察患肢末梢血运。 鼓励病人采用预防便秘的措施：多饮水，每在至少1500ml以上。进多纤维饮食如蔬菜、水果等，使用缓泻剂。

[重点评价] 1评估病人肢体移动障碍的程度。 2肢体活动恢复情况。 3生活需要是否得到满足。 三 沐浴/入厕自理缺陷 [相关因素] 1受伤部位。 2疼痛。 3害怕创面出血。

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4局部制动。 5身体虚弱。 6担心污染创面。 [主要表现] 1病人主诉自己不能完成沐浴、入厕。 2下床后创面疼痛加剧。 3下床后创面出血或出血加重。 4不能完成蹲的姿势。 5病人不能站立或站立后头晕眼花，无力坚持。 [护理目标] 1病人能在护理人员协助下完成沐浴、入厕。 2病人能逐渐恢复自理能力。 3病人卧床期间生活需要得到满足。 [护理措施] 1判断病人的自理能力。

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2讲述自理对于病人本身的好处。 3主动询问病人通常沐浴和入厕的时间，如有例外，要病人按床头呼叫器。

4协助更衣、床上擦浴，冬季每周2次，夏委每天1次。 5及时提供便器，协助做好便后卫生工作。 6对于年轻男病人，尽量选择年龄销大的护理人员协助病人沐浴和入厕。

7鼓励病人逐步独立完成自理。 [重点评价] 1评估病人的自理能力。 2引起自理缺陷的主要原因。 3病人对自理的看法。 4病人对护理人员的满意度。 5病人能独立完成活动的能力。 四 体液不足 [相关因素]

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1丢失过多：与受伤面积及深度有关。 2摄入不足。 3老年期的调节机能差，口渴感差。 4受伤后胃肠功能紊乱。 5肾脏浓缩功能差。 6缺乏经口服补充失液的重要性方面的知识。 [主要表现] 1液体的排出量大于摄入量。 2口渴，唇干，尿少、比重高，烦躁不安，表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷。

3脉搏增速，呼吸加快，血压下降。 4皮肤粘膜干燥，弹性差。 5血红胞比容增高，血清钠增高。 6皮肤苍白，肢端发凉，出冷汗。 7烦躁不安，表情淡漠，反应迟钝。 [护理目标]

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1病人生命体征平稳。 2病人不出现明显体液不足症状或原有症状有所减轻。 [护理措施] 1抬高患肢或患区，以减少局部渗出。 2受伤严重者伤口48小时内观察每小时尿量（一般成人30-50ml/h,儿童15-20ml/h，婴儿10mml/h）、颜色、比重，认真做好记录，并根据尿量调节输液速度。

3观察意识和表情：有无表情淡漠、烦躁、意识模糊。 4观察皮肤色泽及肢体温度。 5进食流质饮食，口渴明显者给予口服补盐液，但每次口服量不应超过200ml。

6严密观察、监测生命体征及中心静脉压、血氧分压的变化，并做好记录。

7遵医嘱按时、按量补充晶体和胶体，维持胶体渗透压及水、电解质平衡。

8受伤严重者，遵医嘱准确记录每小时及24小时出入水量，并认真填写护理记录单。

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9定时更换衬垫的敷料，保持创面干燥。 10尽量少搬动病人，以防上体内血液分配不均而引起某些脏器的缺血。

11受伤48小时后逐渐加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，提高机体免疫力，增强抗病能力。

[重点评价] 1病人是否出现体液不足症状。 2病人24小时出入水量是否平衡。 五 疼痛 [相关因素] 1损伤的深度。 2治疗护理操作。 3创面换药及药物的刺激作用。 4个人耐受力差。 5创面包扎过紧。 6活动不当。

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7创面受压时间过长。 8长期卧床。 [主要表现] 1病人自诉明显疼痛或疼痛难忍。 2有痛苦表情及保护性体位。 3呻吟、哭泣等发泄行为。 4烦躁不安，活动受限。 5血压上升，脉搏增快，出汗。 6对时间的认识改变，不喜言谈。 7思维过程受影响，精力不易集中。 8持续疼痛时引起胃肠功能紊乱。 [护理目标] 1病人能复述一些简单有效的减轻疼痛的方法。 2病人的疼痛原因减少。 3病人的疼痛症状减轻或消除。

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4交替使用镇痛措施，以减少对镇痛药物的依赖。 [护理措施] 1观察记录疼痛的性质、时间、程度及伴随症状和诱发因素。 2教会病人一些放松全身的方法：深呼吸、听音乐、看书、讲故事等。 3指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。

4做好心理护理，使病人感到安慰、安全、心情平静，从而提高痛阈。 5使病人处于舒适体位，抬高患肢高于心脏平面。 6操作时动作轻柔，避免不良刺激。 7观察包扎肢体的包扎松紧度及末梢血运。 8定时翻身按摩，以免创面局部长期受压而引起疼痛。 9协助医师及时处理创面，减少炎性刺激。 10遵医嘱使用抗生素，以预防感染，避免炎性疼痛。 11遵医嘱使用止痛药物并评价其效果。 [重点评价] 1疼痛的时间及性质。

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2疼痛发作时的最有效措施。 3疼痛是否减轻及减轻的程度。 六 营养的调：低于机体需要量 [相关因素] 1受伤后机体代谢率增高。 2经创面丢失过多。 3创面感染。 4高热。 5疼痛致食欲下降。 6药物副作用致食欲下降。 7胃肠功能紊乱，吸收障碍。 8营养知识缺乏：偏食。 9因经济困难，机体不能满足需要。 10喉头水肿致吞咽困难。 11情绪紧张、焦虑、恐惧、以致食欲下降。

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[主要表现] 1体重减轻，低于标准体重的20%，消瘦。 2食欲减退，恶心，呕吐，腹泻。 3贫血，低蛋白血症。 4皮肤弹性差。 5创面苍白、水肿、延迟愈合。 6机体免疫力下降。 [护理目标] 1病人能讲述引起营养不足的因素。 2病人及家属认识到营养的重要性，并能配合饮食计划的实施。 3增加口服营养物的摄取，以适应新陈代谢、创面修复的需要。 4病人处于正氮平衡状态，体重增加或不明显减轻。 5创面按期愈合。 [护理措施] 1对病人进行口服营养的健康教育指导，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素食物。