甲状腺功能亢进患者的护理

甲状腺功能亢进患者的护理甲状腺功能亢进，简称甲亢，是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的内分泌疾病。

【病因与发病机制】目前多数认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，其淋巴细胞产生的两类G类免疫球蛋白，即“长效甲状腺激素”和“甲状腺刺激免疫球蛋白”能抑制垂体前叶分泌TSH，并与甲状腺滤泡壁细胞膜上的TSH受体结合，导致甲状腺分泌大量甲状腺素。

继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因也未完全明确，患者血中长效甲状腺刺激激素等的浓度不高，可能与结节本身自主性分泌紊乱有关。

【临床表现】轻重不一，典型表现有甲状腺激素分泌过多综合征、甲状腺肿及眼征3大主要症状。

1.甲状腺激素分泌过多综合征由于甲状腺激素分泌增多和交感神经兴奋，患者可出现高代谢综合征和各系统功能受累，表现为性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿；食欲亢进却体重减轻、肠蠕动亢进和腹泻；内分泌紊乱（月经失调和阳痿）；心悸、脉快有力（脉率常在100次/分以上，休息与睡眠时仍快）、脉压增大（主要由于收缩压升高）。

其中脉率增快及脉压增大尤为重要，常作为判断病情程度和治疗效果的重要指标。

少数患者伴有胫前黏液性水肿。

2.甲状腺肿大原发性甲亢呈弥漫性、对称性肿大，无压痛，多无局部压迫症状。

甲状腺扪诊可触及震颤，听诊闻及血管杂音。

3.眼征典型者双侧眼球突出、眼裂增宽。

严重者上下眼睑难以闭合；瞬目减少；眼向下看时上眼险不随眼球下闭；上视时无额纹出现；两眼内聚困难等。

【治疗要点】目前普遍采用的3种疗法：抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗。

甲状腺大部切除术是目前对中度以上甲亢最常用而有效的外科治疗方法，能使90%～95%的患者获得痊愈。

主要缺点是有一定的并发症和4%～5%的患者术后复发，也有少数患者术后发生甲状腺功能减退。

手术适应证：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢；④抗甲状腺药物或1311治疗后复发者或坚持长期用药困难者。

此外，甲亢对妊娠可造成不良影响（流产、早产等），而妊娠又可能加重甲亢，故妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者仍应考虑手术治疗。

手术禁忌证：①青少年患者；②症状较轻者；③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。

【常见护理诊断/问题】1.焦虑与交感神经功能亢进、环境改变、担心手术及预后有关。

2.清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。

3.潜在并发症呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象等。

4.营养失调低于机体需要量与甲亢所致代谢需求显著增高有关。

【护理措施】1.术前护理充分而完善的术前准备和护理是保证手术顺利进行和预防术后并发症的关键。

（1）休息与心理护理：了解患者心理状态，有针对性地与患者沟通，消除顾虑和恐惧心理，避免情绪激动尽量限制访客，避免过多外来刺激保持病房安静，指导患者减少活动，适当卧床，以免体力消耗。

精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药物。

告之患者晨测基础代谢率的注意事项。

（2）用药护理：通过药物使患者基础代谢率降低，是甲亢患者手术准备的重要环节，常用的方法有1）单用碘剂：①常用的碘剂：复方碘化钾溶液口服，每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴，然后维持此剂量。

服药2～3周后甲亢症状得到基本控制后，便可进行手术。

②服用方法：由于碘剂可刺激口腔和胃黏膜，引起恶心、呕吐、食欲减退等不良反应，因此，可指导患者在用餐时将碘剂滴在馒头或饼干上同服，或于饭后用冷开水稀释后服用。

③碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，有助避免术后甲状腺危象的发生。

但由于碘剂不能抑制甲状腺素合成，一旦停服，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，将使原有甲亢症状重新出现、甚至加重。

故碘剂不能单独治疗甲亢，仅用于手术前准备，凡不拟行手术治疗的甲亢患者均不宜服用碘剂。

2）抗甲状腺药物：先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂1～2周后再行手术。

由于硫脲类药物能使甲状腺肿大充血，手术时易发生出血，增加手术困难和危险；而碘剂能减少甲状腺的血流量，减少腺体充血，使腺体缩小变硬，因此服用硫脲类药物后必须加用碘剂。

在此期间应严密观察用药的效果与不良反应。

3）普萘洛尔：对于不能耐受碘剂或硫脲类药物，或对此两类药物不能耐受或无反应的患者。

单用普萘洛尔或与胰剂合用做术前准备，每6小时服药1次，每次20～60mg，一般服用4 ～7日后，使脉率降至正常水平时，即可实施手术。

由于普萘洛尔半衰期不到8小时，故最末1 次须在术前1～2小时服用，术后继续口服4～7日。

此外，术前禁用阿托品，以免引起心动过速。

术前准备成功的标准：患者情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率＋20%以下，腺体缩小变硬。

（3）饮食护理：给予高热量、高蛋白质和富含维生素的食物加强营养支持，保证术前营养；给予足够的液体摄入以补充出汗等丢失的水分，但有心脏疾病患者应避免大量摄入水，以防水肿和心力衰竭。

禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒，勿进食富含粗纤维的食物以免增加肠蠕动导致腹泻。

每周测体重一次。

（4）眼睛护理：对于原发性甲亢突眼患者要注意保护眼睛，常滴眼药水。

外出戴墨镜或眼罩以免强光、风沙及灰尘刺激；睡前用抗生素眼膏敷眼，戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。

（5）术前准备：术前教会患者头低肩高体位，可用软枕每日练习数次，使机体适应手术时颈过伸的体位，以适应手术时体位改变；指导患者深呼吸，学会有效咳嗽的方法，有助于术后保持呼吸道通畅；术前12小时禁食，4小时禁水。

患者接往手术室后备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包等。

2.术后护理（1）体位和活动：术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利呼吸和引流。

指导患者在床上变换体位、起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。

术后第2天床上坐起，或弯曲颈部时，将手放于颈后支撑头部重量，并保持头颈部于舒适位置；术后2～4天或以后，进行颈部肌肉功能锻炼，防止切口挛缩。

（2）引流管护理：术野常规放置橡皮片或胶管引流并接负压吸引器24～48小时，局部冰袋冷敷24小时。

注意观察引流液的量和颜色，保持引流通畅，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。

（3）病情观察：①监测生命体征，尤其是脉率、体温变化，警惕甲状腺危象发生；②观察切口敷料渗血情况，及时更换浸湿的敷料；③有无音调降低或声音嘶哑；④进流质饮食后，有无呛咳和误咽；③有无面部、唇部或手足部针刺样麻木感或强直感；⑥保持呼吸道通畅，注意避免引流管阻塞导致颈部积血、形成血肿压迫气管而引起呼吸不畅。

（4）饮食与营养：术后清醒患者，即可给予少量温水或凉水。

若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予便于吞咽的微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重创口渗血。

以后逐步过渡到半流质和软食。

甲状腺手术对胃肠道功能影响很小，只是在吞咽时感觉疼痛不适，应鼓励患者少量多餐，加强营养，促进切口愈合。

（5）术后并发症的观察与护理1）呼吸困难和窒息：是最危急的并发症，多发生于术后48小时内。

常见原因：①切口内出血压迫气管；②喉头水肿；③气管塌陷；④痰液堵塞气道；⑤双侧喉返神经损伤。

表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。

对于血肿压迫所致呼吸困难和窒息，须立即进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。

若呼吸仍无改善则行气管切开、给氧，待病情好转，再送手术室作进一步检查、止血和其他处理。

喉头水肿者立即应用大剂量激素如地塞米松30mg静脉滴人。

呼吸困难无好转时，行环甲膜穿刺或气管切开。

痰液堵塞者及时排痰。

2）唯返神经损伤：大多数是手术处理甲状腺下极时损伤，喉退神经被切断，缝扎，锚夹或牵拉过度，少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起。

钳夹、牵拉或血肿压迫所致操作多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般在3～6个月内可逐渐恢复。

一侧喉返神经损伤可由健侧声带向患侧过度内收而代偿，但不能恢复原音色；切断、缝扎会引起永久性损伤。

双侧喉返神经损伤可导致失声或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。

3）喉上神经损伤：多在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内支（感觉）或外支（运动）所致。

若损伤外支，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低；损伤内支，则使喉部黏膜感觉丧失，患者进食特别是饮水时，丧失喉部的反射性咳嗽，易发生误咽或呛咳，应协助患者取坐位进半流质饮食，一般于术后经理疗后数日可恢复正常。

4）手足抽搐：手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，致甲状旁腺功能低下、血钙浓度下降、神经肌肉应激性显著提高，引起手足抽搐。

多于术后1～3日出现。

多数患者症状轻且短暂，仅有面部、唇部或手足部的针刺感、麻木感或强直感，经2～3周后，未受损伤的甲状旁腺增生、代偿，症状可消失。

严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每日发作多次，每次持续10～20分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。

预防的关键在于切除甲状腺时注意保留腺体背面的甲状旁腺。

护理措施：①适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷较高，影响钙的吸收。

多吃绿叶蔬菜、豆制品和海味等高钙低磷食物。

②症状轻者口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4g，每日3次。

③症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日50000～1000000，以促进钙在肠道内的吸收。

④抽搐发作时，立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。

⑤每周测血钙和尿钙一次。

5）甲状腺危象：是甲亢术后的严重并发症，其发生原因可能与术前准备不足、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。

表现为术后12～36小时内出现高热（>39℃）、脉快而弱（>120 次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。

若不及时处理，可迅速发展至虚脱、休克、昏迷甚至死亡。

甲亢患者基础代谢率降至正常范围后再手术，是预防甲状腺危象的关键。

护理措施：术后早期加强巡视和病情观察，一旦发生危象，立即通知医师予以处理：①碘剂：口服复方碘化钾溶液3～5ml，紧急时将10%碘化钠5～10ml加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺的水平。

②氢化可的松：每日200～400mg，分次静脉点滴，以拮抗应激反应。

③肾上腺能阻滞剂利血平1～2mg，肌内注射或普萘洛尔5mg，加入葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，以降低周围组织对甲状腺素的反应。

④镇静剂：常用巴比妥钠100mg或冬眠合剂Ⅱ号半量肌内注射，每6～8小时1次。