电生理基础知识

病人需常规穿刺锁骨下静脉，股静脉，必要时穿动脉，常规放置心内电生理电极导管，最长的为高位右房（HR），HIS束，冠状窦CS，和右室心尖（RV）和射频导管熟称“大头”常规投照体位位左前斜位（LAO）

右前斜位（RAO）前后位（AP）和后前位（PA）

LAO 下两个瓣环的大概位置注意CS 电极的形状

RAO下4个电极的位置

正位AP

注意一下脊柱的位置和电极弧度的变化

上两图为RAO、下为LAO

分别显示了环肺标测电极分别进入左上LSPV、右上RSPV、左下LIPV、右下RIPV肺静脉的情况

心律失常的射频消融已经从原来的二维观察过度到现在的三维重建，目前三维的的操作界面有两种，一种为圣犹达的Ensite 3000系统分NavX和Array ，NavX 系统为接触式标测，Array 为非接触式标测，就是熟称的“球囊”再有一种就是强生的“CARTO"

介绍一下Ensite 3000指导下的常见消融

这是该系统的电极贴片

Ensite系统采用的是贴片定位技术，分六块贴片，前后、左右、头颈后部，和左大腿内侧

中间的是一个计时模块，一旦激活计时模块，系统便倒计时18小时。

这是ensite系统的组成，想有些同道在导管室已经见过了，但还是给大家看一下

以房颤消融AF为例简要说明一下，第一步，导管进入心腔后由于AF需要穿房间隔，待穿刺后激活系统，系统可以显示导管在心腔内的位置，注意，图中一个长的是放在CS的冠状窦电极，一个是在心房4极电极

这是用导管在建立左心房模型，导管到过的位置就可以被记录下来，这样可以用导管在心腔内勾画一个模型，而且是立体的，图中是建的左房，因为房颤要打左房和肺静脉

也可以让患者先做一个心脏CT造影，然后将CT导入改系统，先用导管建模，建完后和CT的三维成像融

合，下面就是这个过程

这是用导管建的左房和左上和左下肺静脉的过程，图中是在进行左下肺静脉的修模，注意，下面那个是CS 电极做参考

同体位下可任意转动体位，看见肺静脉和左房的交界口，做房颤消融肺静脉的定口非常重要，图中是个头位，注意看肺静脉和心房的交界处

这是建完模后的左房

这是网格图

这是导管建模和CT融合后的左房，图中是因为正在做房颤消融后的房速的激动顺序标测，看起来眼花，实际看以从颜色看出哪里最早，图中有个大头的影子，注意看，做完了比这个要好看得多

这个费用比较高，一台AF下来要5-6万RMB

五六万算便宜了，我们这用CARTO，得八万多

详细的EPS检查是射频消融手术成功的重要保证，尤其是对于刚刚开展射频消融术的心内科医生来说就更重要子，一步一步做，不去抢时间，只有这样才能保证心律失常诊断的准确性，并且最好至少放三根标测电极。然而，由于国情的原因，为了替患者省钱，目前国内许多医生用二根电极就搞定（一根CS电极，一根HRA和RV A电极）了，甚至许多经验丰富的医生有时在单导管的情况下也可以解决一些显性旁道，当然，术后检测还是需要再加一根电极的。对于刚开展的医生，我觉得最好还是用三根标测电极的好，有一条HIS电极，对于诊断及鉴别诊断帮助非常大，尤其是在不能确定是否是旁道还是房室结折返性心动过速时。

此外，对于CS电极，目前主要是四极的十极，其中十极的是专门的CS电极，十极的CS 电极有它的优点，对于左侧旁道不能确定是游离壁还是间隔部的时候，十极的CS电极就比较好判断了，而四极的就较难判断，尤其是对初学者来说。但是十极的CS电极也有它的缺点，它的前端比较软（减少损伤冠状窦静脉的机会），有时候放入冠状窦静脉比较困难，或者总是进入某一个分支静脉，位置过浅，从而导致误诊右侧旁道为左侧旁道，即使在经验丰富的电生理中心，仍然会出现这种情况，对于刚刚开展的医生来说就更加容易误诊。而四极电极比较硬，有可能增加心包填塞的风险，但对于十极CS电极不能到位时，换用四极电极有时候常常到位比较理想。

导管的朔形也很重要，有的时候当电极或者导管不能到位时，而又没有其它可能选的替代品，或许你塑一下形，就到位了，当然这得需要丰富的电生理经验和对解剖的了解。

武器也很重要，如果仅有一种武器供你选择，有的时候忙活一整天都不一定成功，而换用一

根型号不同的消融大头，往往有意想不到的效果，而这一点，在一般的医院就很难满足这种要求了，毕竟例数少，不可能有那么多的大头供你选。

一般的室上速无需三维定位，其他的加根Array就可以，当然也可以不加，至于手法塑性电极的做法极不提倡，所以电生理的首先要有自己的导管室，不要和冠脉的混在一起，电生理导管室安装电线必须有屏蔽措施，不得有潜在的干扰，目前国内的医院我发现大多数的导管室是和冠脉的混在一起，再就是没有专门对电生理导管室进行专门的抗干扰设置，国外的电生理导管室联机电线的走形都是走在地下专门的通道，这一点很重要。国内的大多数导管室一进去就感觉电线满地都是，这是在国外决不允许的。其次就是导管室要备足各类电极导管，绝对不允许导管副用，在台上可以随时更换多根大头，再就是必须配备训练有序的护士在操作间里同时跟台，配备麻醉师实时静脉麻醉监控。

介绍一些心内电生理的基本知识：

心内电生理检查（Electrocardiogram Study of the Heart）是利用心导管技术，将多根导管经静脉和／或动脉插入，置入心腔内不同部位，在窦性心律、起搏心律、程序刺激和心动过速时，同步记录局部心脏电活动，经过测量分析了解电冲动起源的部位、传导途径、速度、顺序以及传导过程中出现的异常心电现象，以研究和探讨心脏电活动的生理和病理生理规律。一、电极导管的放置：心内电生理检查时常规要放置冠状窦、高位右房、希斯束和右心室尖部（ＲＶＡ）四根多极标测导管。

１、冠状窦（ＣＳ）电极：经左锁骨下静脉插入标测导管至右心房，寻找位于右心房后下部的冠状窦口，当电极导管到达冠状窦口时有搏动感，然后右手一边逆时针方向旋转导管尾部，左手一边进导管，通常可进入冠状窦。

①后前位（正位）Ｘ线透视下导管呈特征性“扫帚样”上下摆动。

②导管刺激无室性期前收缩。

③冠状窦位于左侧房室环，用于记录左心房心电图，可同时记录到振幅相近的心房电图（Ａ波）和心室电图（Ｖ波），左房刺激时可用该导管。

④右前斜位（ＲＡＯ）或左侧位透视导管指向后方。

⑤左前斜位（ＬＡＯ）导管插到左心缘，头端指向左肩。

２、高位右房（ＨＲＡ）电极：将标测导管经股静脉、下腔静脉进入右心房，放在上腔静脉与右心房的交界处并靠近右房外缘，正位下导管头端指向右侧，紧贴右房壁。记录仪上此处Ａ波最早（靠近窦房结），通常只有高大的Ａ波而无Ｖ波，右房刺激常用该导管。

３、右心室（ＲＶ）电极：电极进入右心房后跨过三尖瓣置于右室心尖部或右室流出道，正位导管越过脊柱左缘，可记录到大Ｖ波，Ａ波不明显，导管刺激可见室性期前收缩，多用于右心室刺激。

４、希斯束（ＨＢ）电极：电极进入右心室后回撤，使导管顶端位于三尖瓣口处，头端指向后上方，可同时记录到振幅大致相等的Ａ波和Ｖ波，在Ａ波和Ｖ波之间可见一Ｈ波（希斯束电位）。

５、低位右房（ＬＲＡ）电极：电极顶端置于下腔静脉与右心房侧面交界处，既可记录到Ａ波，也可记录到Ｖ波，右侧旁道时需放置该导管。

二、心腔内心电图各参数的测量

１、ＰＡ间期：体表心电图最早Ｐ波的起点至ＨＢＥ上Ａ波起点的时距，代表高位右房到间隔低位右房的传导时间，正常值为２５～４５ms。

２、ＡＨ间期：ＨＢＥ上Ａ波与Ｈ波起点之间的时距，代表从间隔低位右房经房室结至希斯

束的传导时间，粗略代表房室结传导时间，正常值５０～１２０ms。ＡＨ间期受自主神经张力和心率的影响较大，交感神经兴奋时ＡＨ间期缩短。相反，迷走神经兴奋时ＡＨ间期延长，ＡＨ间期随着心率的加快而逐渐延长。

３、Ｈ波宽度：代表希斯束的传导时间，正常值为１０～２５ms。

４、ＨＶ间期：ＨＢＥ上Ｈ波和Ｖ波起点间的时距，代表从希斯束近端至心室肌的传导时间，正常值为３５～５５ms。不同于ＡＨ间期，ＨＶ间期受自主神经张力和心率的影响较小，比较恒定。

三、心脏标测技术

心脏标测技术是心腔内心电图记录与程序刺激两个电生理基本技术结合的产物，即用程序刺激方法诱发出心动过速，然后在心内膜不同部位的多个探查电极同步记录心电活动，寻找心动过速中最早发生电活动的部位，就是心动过速的起源点或旁道所在的位置。显性旁道时，同步记录窦性心律下多个电极导管的心内心电图，寻找心室预先激动的最早点，或心室刺激经旁道逆传时的心房最早激动点，即为旁道位置。隐匿性旁道需标测心室刺激时心房最早激动点，即为隐匿性旁道所在的部位。标测的目的是为了心律失常的定位诊断，指导射频电消融术（ＲＦＣＡ）或外科手术。

１、心房的激动顺序为ＨＲＡ→ＨＢＥ→ＣＳ、ＬＲＡ；

心室激动顺序为ＲＶ→ＨＢＥ→ＣＳ、ＬＲＡ。

左侧显性房室旁道时，ＣＳ电极上Ｖ波最早；

右侧显性房室旁道时，ＬＲＡ上Ｖ波最早。

２、ＡＶＮＲＴ时：心房激动顺序呈向心性，即ＨＢＥ上Ａ波最早。

３、ＡＶＲＴ时：心房呈偏心性激动，即ＨＢＥ上Ａ波晚于ＣＳ（左侧旁道）或ＬＲＡ（右侧旁道）。

４、起搏标测：心室刺激时，正常情况下心房激动顺序呈向心性。隐匿性房室旁道时，心房呈偏心性激动，Ａ波最早处即为旁道所在的部位。右室流出道特发性ＶＴ时也常采用起搏标测法，应用电极导管在心室内膜不同部位以ＶＴ时的频率起搏心脏，同时记录体表１２导联心电图，并与自发ＶＴ的ＱＲＳ波比较，二者完全一致的部位可能就是ＶＴ的起源点。５、心房内膜标测：在心房内放置多根电极导管，或特制导管（如Halo电极），标测心动过速时最早出现心房电活动的部位和激动顺序，常用于房性心动过速、房扑和房颤时的电生理检查。

６、心室内膜标测：在心室内放置多根导管，或１根导管移动标测ＶＴ时最早心室激动点（与体表心电图上最早的ＱＲＳ波比较），常用于左室ＶＴ的标测。

四、心内电生理检查的临床应用

对于快速性心律失常，现在已很少单独进行心内电生理检查，多于ＲＦＣＡ时一并进行。对于缓慢性心律失常，普通体表心电图基本上可肯定诊断，现在已很少进行心内电生理检查，过去主要用于房室传导阻滞的定位。对窦房结功能的评价已基本上为ＴＥＡＰ所替代。１、确定房室传导阻滞的部位：

ＰＡ间期延长————————————————心房内传导延缓

ＡＨ间期延长或Ａ波后无相关的ＨＶ波————房室结阻滞

Ｈ波宽度超过30ms，特别出现Ｈ波和Ｈ’——希斯束部位阻滞

ＨＶ间期延长和Ｈ波后无Ｖ波————————希斯束水平以下阻滞

２、评价窦房结功能：

利用右房起搏法测量ＳＮＲＴ和ＳＡＣＴ来评价窦房结功能，国内已基本为ＴＥＡＰ所替

代。

３、ＤＡＶＮＰ的诊断：

行右房Ｓ１Ｓ２刺激，当Ｓ１Ｓ２缩短５～１０ms时，Ａ２Ｈ２跳跃延长≥５０ms，提示存在ＤＡＶＮＰ。

４、ＡＶＮＲＴ的诊断：

①、慢－快型ＡＶＮＲＴ：激动经慢径路下传，快径路逆传，此时出口在希斯束，心房激动顺序呈向心性，即ＨＢＥ上Ａ波早于ＨＲＡ和ＣＳ，ＨＢＥ上ＶＡ＜７０ms，ＶＡ＜ＡＶ或Ａ波位于Ｖ波之前，ＡＨ较长，ＨＡ较短。

②、慢－慢型ＡＶＮＲＴ：激动经一条慢径路下传，另一条慢径路逆传，此时激动出口位于ＣＳ口附近，ＣＳ口Ａ波早于ＨＢＥ的Ａ波，ＡＨ和ＨＡ均较长。

③、快－慢型ＡＶＮＲＴ：激动经快径路前传，慢径路逆传，出口在ＣＳ口附近，ＣＳ口Ａ波早于ＨＢＥ的Ａ波，ＡＨ较短，ＨＡ较长。窦性心律时行ＲＶＡ刺激，心房激动顺序为向心性且呈递减传导。

５、ＡＶＲＴ的诊断：

ＡＶＲＴ的折返环包括心房、房室结、心室、和房室旁路。经房室结前传，房室旁路逆传者为顺向型（Ｏ－ＡＶＲＴ），占ＡＶＲＴ的绝大多数。可同时存在ＤＡＶＮＰ，既可经快径路下传，也可经慢径路下传，此时心房激动呈偏心性，即ＣＳ或ＨＲＡ的Ａ波早于ＨＢＥ。右房激动最早提示旁路位于右侧，左房激动最早提示旁路位于左侧，然后根据ＣＳ远端、中部和近端电极记录到的Ａ波何处最早，判断旁路位于左前、左侧游离壁，还是左后。ＨＢＥ上ＶＡ≥１００ms，且ＶＡ＜ＡＶ，ＡＨ的长短取决于激动是经快径路还是慢径路下传。窦性心律时行ＲＶＡ刺激，心房激动顺序与ＳＶＴ时一致，无递减传导特征。

前间隔旁路邻近房室结，ＲＶ刺激和发作Ｏ－ＡＶＲＴ时心房激动顺序类似于慢－快型ＡＶＮＲＴ，通常难以区别。此时应于ＳＶＴ时在希斯束不应期经予一个ＲＶ期前刺激（ＲＳ２），当Ｓ２位于希斯束不应期且夺获心室，由于希斯束正处于不应斯，Ｓ２不可能经房室结逆传激动心房，只可能经旁路逆传预激心房，此时ＨＲＡ上Ｓ２之后的Ａ波提前，Ｓ２前后的Ａ－Ａ间期不等，支持Ｏ－ＡＶＲＴ。如果为ＡＶＮＲＴ，而不存在旁路，则Ｓ２不可能逆传激动心房，ＨＲＡ上Ａ－Ａ间期无变化。另外，ＡＶＮＲＴ可同时伴有２：１房室传导阻滞或室房传导阻滞，而ＡＶＲＴ不可能同时存在房室传导阻滞或室房传导阻滞，一旦出现，则ＡＶＲＴ立即终止。

还有一种特殊类型的ＡＶＲＴ，激动经房室结前传，由位于房室交界区的慢旁路逆传，称之为持续性交界区折返性心动过速（ＰＪＲＴ）。ＰＪＲＴ多见于儿童和年轻人，心动过速持续时间较长且反复发作，患者一般无器质性心脏病，药物疗效不佳。心内电生理检查行心室刺激或心动过速时，心房最早激动位于ＣＳ口及其附近，经旁路的室房传导呈递减性或文氏传导，室上性心动过速时ＶＡ＞ＡＶ。

如果激动沿相反的方向环行，即经房室旁路前传，房室结逆传，称之为逆向型ＡＶＲＴ，此型非常少见。此时体表心电图可见预激波，ＱＲＳ波宽大畸形，ＱＲＳ波形态与窦性心律时相似，ＣＳ或ＨＲＡ上ＡＶ缩短，心房激动顺序呈向心性，每个Ｖ波后均有Ｈ波和Ａ波，需与ＶＴ伴１：１室房逆传相鉴别。

６、房内返性心动过速（ＩＡＲＴ）和窦房折返性心动过速（ＳＡＲＴ）的判断：

二者心动过速发作时，均显示ＨＢＥ上ＶＡ＞ＡＶ。ＳＡＲＴ时，体表心电图上Ｐ波与窦性相似，心内心电图心房激动顺序与窦性相一致，ＨＲＡ上Ａ波最早出现。ＩＡＲＴ时，Ｐ波可为正向，在左房或右房可标测到最早激动点。

７、研究房扑的发生机制：

除放置常规的电极导管外，尚需沿三尖瓣环放置一环形的Halo电极导管。Halo导管有１０

对２０个电极，远端置于右房外侧壁下部，中部行走于右房顶部，近端电极置于冠状窦口（ＣＳ）和希斯束附近。根据Halo导管上不同电极记录到的右房电活动的激动顺序可以判断房扑的类型：Ｉ型房扑时，心房激动的运行方向呈逆时针方向，即右房激动顺序由Halo导管近端到中部再到远端电极。II型房扑时心房激动顺序刚好相反，呈顺时针方向，即由Halo 导管远端至中部再到近端电极。

８、研究室性心动过速（ＶＴ）的机理：

应用程序刺激如能诱发和终止ＶＴ，可以推断其发生机制为折返。少数触发活动所致的ＶＴ也可能被程序刺激诱发和终止，但更常见的是被超速起搏所诱发。自律性增高引起的ＶＴ则不能为程序刺激所诱发和终止。通过电生理标测还可确定ＶＴ的起源，区别是室内折返或希－浦系统折返引起的ＶＴ。ＶＴ起源点的确定通常有心动过速标测法和起搏标测法。

９、研究房颤的电生理机制：

房颤的电生理检查进展主要是对局灶性房颤进行研究，此类房颤为单源性房性期前收缩所诱发，起源点多位于肺静脉．起源于肺静脉的房性期前收缩的特点是异位Ｐ波与窦性Ｐ波的联律间期较短（＜５００ms），常存在Ｐon T现象。心内电生理检查时，可标测到位于心房电位前的单源性房性期前收缩的刺突样高频电位（Spike），在此处点状消融可获得成功。

１０、常见电生理现象的判断：

⑴、裂隙现象：裂隙现象是指激动在一定联律间期内发生传导阻滞，而长于或短于这个联律间期均不发生阻滞的现象。房室传导的裂隙现象表现为在心动周期的某个时相（称为裂隙带），电激动不能通过房室结下传，而早于和晚于这个时相到达的激动，都能通过房室结下传。心房程序刺激可以观察房室顺传的裂隙现象，当心房程序刺激的联律间期逐渐缩短时，ＡＨ间期逐渐延长，最后出现房室传导阻滞。联律间期再进一步缩短时，房室传导又可以暂时恢复。裂隙现象是由于房室传导系统相邻两个水平应激性不同所致。晚于裂隙带到达的激动，如果正值远近两处均脱离了不应期，激动可以下传。在裂隙带到达的激动，由于远端处于有效不应期，激动受阻不能下传。而早于裂隙带到达的激动，由于近端处于相对不应期，传导速度减慢，待激动到达远端时，远端已脱离不应期，恢复应激性，因而激动得以下传。从理论上讲，房室传导系统不同水平的相邻组织间均可出现裂隙现象。

⑵、隐匿性传导：隐匿性传导指激动经过某部位心肌时，因该处尚处于相对不应期，激动可进入该部位，但不能传出此部位。由于该处心肌的激动在体表心电图上没有直接信号，故不能进行辨认。但是通过此次激动对其后心电活动的影响，可以推测该处心肌组织已被激动。隐匿性传导多发生于房室交界区，心房激动虽然未传入心室，但已到达房室交界区深部，以致影响到以后继续到达房室交界区激动的传导。房室交界区隐匿性传导不仅见于房室顺向传导，也见于室房逆向传导。隐匿性传导可使下一个激动传导延迟、传导阻滞或传导改善，也可影响下一个激动的生成。隐匿性传导是分析心律失常时最基本的现象，与许多心律失常的发生有关。

⑶、周期重整：周期重整是指在心动过速时，引进期前刺激激动心室，引起不完全代偿间歇后，原来的心动过速继续发生。不论所用的期前刺激是单个还是多个，重整后的心动过速其第一个ＱＲＳ波必须与刺激前的形态和周长相同。这段不完全代偿间期称为回归周期。期前刺激只有在折返性心律失常时才能引起重整。为了使心动过速重整，刺激必须能够到达心动过速的起源点，并找到可激动间隙。折返性心动过速的波前和波尾之间一定存在一个可激动间隙。此时，刺激可进入折返环路，使心动过速重整。重整的反应方式是指回归周期与引起重整的早搏刺激的耦联间期之间的关系。有平坦型、递增型、递减型和混合型四种。平坦型反应是指回归周期在耦联间期相差３０ms以上时保持相对恒定（相差≤１０ms）。递增型反应是指回归周期随着耦联间期的缩短而延长，递减型反应是指回归周期随着偶联间期的缩短而减少，混合型反应是指在长耦联间期时呈平坦型反应，在短偶联间期时呈递增型反应。

⑷、拖带现象：拖带现象是指以稍快于心动过速的频率超速起搏时，原有的心动过速频率跟随起搏频率而增加，起搏停止后，恢复原有的心动过速。拖带现象实质上就是引起连续重整的超速起搏。若心律失常能够被拖带，则肯定为折返性心律失常。判断拖带现象的标准为：①超速起搏时心动过速缩短到起搏周期。②起搏停止后即恢复原有频率。③回归周期等于起搏周期。拖带时有室性融合波，称之为显性拖带。超速起搏时仅能在局部电图上见到融合现象，而体表心电图上引起拖带的图形无改变，称之为隐匿性拖带。

⑸、心室和心房双重反应：心室双重反应是指一个心房激动引起两次心室反应。房室结双径路时，一个房性期前刺激可经快径路下传激动心室。当慢径路下传足够慢时，同时可经慢径路下传引起第二次心室激动。心室双重反应亦可发生在有房室旁路的患者，一次心房激动可经旁路下传激动心室，同时经房室结下传，当其传导足够慢以致到达心室时心室已脱离不应期而再次使心室激动。心房双重反应是指一个心室激动引起二次心房反应。房室结双径路时，一个室性期前刺激先经快径路逆传激动心房，当慢径路逆传足够慢时，同时可经慢径路逆传引起第二次心房激动。

⑹、Ｖ３现象：Ｖ３现象是指于右室给予Ｓ１Ｓ２递减刺激时，当Ｓ１Ｓ２缩短到一定程度后，在Ｖ２之后出现一个类似Ｖ２的ＱＲＳ波群。Ｖ３现象认为是希浦系统的巨折返所致。Ｓ２激动右室后，右束支逆传阻滞，Ｖ２经室间隔、左室和左束支缓慢逆传，再经右束支激动右室产生Ｖ３，因此Ｖ２－Ｈ２明显延长，Ｖ３呈ＬＢＢＢ图形。

实用食管法心脏电生理学李忠杰主编

出版日期：2003-10-01

出版社：江苏科学技术出版社

房颤消融比其他消融过程更复杂，所以训练必须包含6个基本原则：合适病人的选择；心房及其邻近解剖结构的知识；房颤消融策略的概念上的知识；能胜任的技术；识别，预防和处理并发症；适当的随访和长期管理。