妊娠期宫颈环扎术
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妊娠期宫颈环扎术
• 妊娠期宫颈环扎的目的主要是预防宫颈机 能不全所导致的复发性的晚期流产或早产。 但是在孕期出现宫颈管进行性缩短，尤其 是多胎妊娠时，宫颈环扎术并不能起到很 好的预防早产的效果。
• 一、早产的发生机制：
• 有研究认为，早产不只是妊娠时限的缩短， 而是一种早产综合征，其发生机制复杂： 子宫平滑肌不能维持静止状态，孕酮维持 平滑肌处于静止状态被激活，蜕膜局部的 炎症反应等，使早产的机制发动，一旦出 现宫缩，这时仅用宫缩抑制剂不能制止早 产的发生。
（4）经腹子宫颈峡部环扎术
• 具有病史指征的患者进行选择性环扎（又称预防性 环扎）根据是宫颈机能不全的典型病史特征。典型 的病史指征的环扎术通常在孕13-14周实施。体格 检查指征的环扎术：对于单胎妊娠伴有宫颈内口改
变的妇女实施查体指征的环扎术。自从阴式超声广
泛用于评估宫颈长度以来，大量研究对比了因病史
• （二）特殊类型的孕酮：2014年的规范指出，孕酮在预防 先兆早产中的治疗效果肯定，三种特殊类型的孕酮分别为 微粒化孕酮胶囊、阴道用孕酮凝胶和17α羟己酸孕酮酯，其 各自适应症略有不同。
• （1）晚期流产/早产史，无早产症状者，不论宫颈长短， 可推荐使用17a羟己酸孕酮酯（价格昂贵，国内暂无此药）。
• （1）择期环扎术：病史评估后施术，用于既往宫 颈环扎手术史者。
• （2）治疗性环扎：超声评估后施术，用于超声检 查提示宫颈缩短的孕妇。
• （3）紧急性环扎：查体后施术，用于查体发现宫 颈口扩张伴羊膜囊膨出者。可使用放置Foley导管、 配有球囊装置的腹腔镜手术器械、单凹面球囊等 不同技术。
• 研究显示，同期待治疗相比，紧急宫颈环扎可使 妊娠时间延长且胎儿及新生儿存活率更高，但是 对于羊膜囊膨出者采取紧急宫颈环扎术，可使发 生医源性胎膜早破的风险高达40%-50%
• 二、妊娠期宫颈管缩短同宫内感染有关
• 妊娠期宫颈缩短是一复杂的问题，国外曾 有研究报导，无原因的超声下宫颈管缩短 是宫内感染的唯一临床表现，随着宫颈管 的不断缩短，羊膜腔感染的证据也越来越 多。由于引起感染的病原微生物种类多样， 所以，经验性抗感染治疗可能起不到理想 的效果。
• 三、标准化测量宫颈管长度的方法：排空 膀胱后经阴道超声检查，探头置于阴道前 穹隆，测量宫颈内口到外口的直线距离， 连续测量三次，取最短的数值。
• 宫颈环扎术更适用于宫颈机能不全的患者，但若非 单纯宫颈机能不全引起的宫颈缩短，宫环扎术并不 能起到预期的效果。
• 经阴道超声目前是宫颈机能不全较为可靠的诊断方 法。正常妊娠14 ～ 30 周宫颈长度( cervicaHale Waihona Puke Baidulength， CL) 是35 ～ 40mm，第10 百分位数是25mm。妊娠 头30 周宫颈长度是稳定的。在妊娠晚期宫颈进行性 缩短，孕产次基本不影响宫颈长度。
• 几乎所有孕妇，早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长 度是正常的。宫颈缩短或漏斗形成常见于妊娠18 ～ 22 周。因此，无论是否有过典型病史，宫颈长度开 始测量的时间应该是14 ～ 16 周，而宫颈长度的临 界值定于25mm。怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可 于14 ～ 16 周开始，间隔2 周连续监测宫颈的变化 情况 。
不建议预防性实施宫颈环扎术。双胎妊娠一
旦宫颈管进行性缩短经过休息等观察无好转
迹象，同时，除外感染也可试行宫颈环扎术。 另外，上述几种情况，若在妊娠18-22周， CL≤25mm，可使用特殊的宫颈托，可明显减 少孕34周前早产的风险。宫颈环扎对于多胎 妊娠的预防效果尚缺乏研究。
3.实施宫颈环扎术的时机：
• 注意：超声提示宫颈漏斗样并不增加预测 敏感性；不推荐对早产低危人群常规筛查 宫颈管长度。
• 四、宫颈管缩短的处理：宫颈管短于2.5cm 诊断为宫颈管缩短，可使用以下方法进行 治疗。
• （一）宫颈托治疗：改良的宫颈托周围留 有一些缝隙，可使分泌物引流出来。研究 发现，经宫颈托处理的单胎或双胎的孕妇， 预后均优于未处理组。
• （2）前次早产史，此次妊娠24周前宫颈缩短，CL<25mm， 可经阴道给予孕酮胶囊90mg/d，或微粒化孕酮胶囊 200mg/d塞阴治疗，至妊娠34周，能减少33周前早产及围产 儿病死率。
• （3）无早产史，但妊娠24周前阴道超声发现宫颈缩短， CL<20mm，推荐使用阴道孕酮凝胶90mg/天，或微粒化孕酮 胶囊200mg/天塞阴道，至妊娠36周。
• 4.再次宫颈环扎术：初次宫颈环扎后伴有羊 膜囊膨出者，尚无明确的治疗手段。关于 再次宫颈环扎的病例报道很少，有效性存 在争议。
• 以下推荐是基于充分可靠的科学依据（A级证据）
• 1. 单胎妊娠妇女，合并37周前自然早产史，此 次妊娠不足孕24周即出现宫颈长度小于25mm，虽 然不能达到宫颈机能不全的诊断，但是相关证据 表明宫颈环扎术是有效的，可显著降低早产发生， 改善新生儿患病率和死亡率。对于同时合并早产 史和宫颈长度缩短的妇女，可以考虑行宫颈环扎 术。
• （三）宫颈环扎：
• 1.手术方式：共有三种手术方式，效果相当， 均力求环扎部位尽可能高位。
• （1）经阴道改良McDonalds术式：侵入性最小。 McDonald手术是在宫颈阴道连接处行简单的不可 吸收线的荷包缝合。
（2）Shirodkar术式。 Shirodkar手术包括膀胱宫颈粘膜的解剖，与其他 缝合方法的不同在于缝合处更接近宫颈内口，膀 胱和直肠被从宫颈上解剖出来，缝线缝合结扎， 粘膜重新覆盖结扎处。
（3）经腹（开放性或腹腔镜手术）环扎宫颈术：仅 宜用于经阴道环扎失败者。由于经腹宫颈环扎的 位置较高，可能会影响子宫下段的形成，在孕晚 期有子宫破裂的报道。另外，经腹环扎后一旦环 扎失败，还需先经腹腔镜下解除环扎带才可分娩。
• 2.不宜行宫颈环扎术的情况：子宫发育异常、 宫颈锥切术后以及双胎妊娠。以上几种情况
指征行环扎术和连续阴式超声监测显示具有超声指
征而行环扎术患者的围产期结局，结果得出如下结
论，限于单胎妊娠：大多数具有宫颈机能不全风险
的患者通过孕中期连续阴式超声监护是安全的，能
够避免至少一半以上非必须的病史指征的环扎术。 持续的监护应该在16周开始，24周结束。没有证据 表明某一种宫颈峡部环扎术优于其他术式。
• 妊娠期宫颈环扎的目的主要是预防宫颈机 能不全所导致的复发性的晚期流产或早产。 但是在孕期出现宫颈管进行性缩短，尤其 是多胎妊娠时，宫颈环扎术并不能起到很 好的预防早产的效果。
• 一、早产的发生机制：
• 有研究认为，早产不只是妊娠时限的缩短， 而是一种早产综合征，其发生机制复杂： 子宫平滑肌不能维持静止状态，孕酮维持 平滑肌处于静止状态被激活，蜕膜局部的 炎症反应等，使早产的机制发动，一旦出 现宫缩，这时仅用宫缩抑制剂不能制止早 产的发生。
（4）经腹子宫颈峡部环扎术
• 具有病史指征的患者进行选择性环扎（又称预防性 环扎）根据是宫颈机能不全的典型病史特征。典型 的病史指征的环扎术通常在孕13-14周实施。体格 检查指征的环扎术：对于单胎妊娠伴有宫颈内口改
变的妇女实施查体指征的环扎术。自从阴式超声广
泛用于评估宫颈长度以来，大量研究对比了因病史
• （二）特殊类型的孕酮：2014年的规范指出，孕酮在预防 先兆早产中的治疗效果肯定，三种特殊类型的孕酮分别为 微粒化孕酮胶囊、阴道用孕酮凝胶和17α羟己酸孕酮酯，其 各自适应症略有不同。
• （1）晚期流产/早产史，无早产症状者，不论宫颈长短， 可推荐使用17a羟己酸孕酮酯（价格昂贵，国内暂无此药）。
• （1）择期环扎术：病史评估后施术，用于既往宫 颈环扎手术史者。
• （2）治疗性环扎：超声评估后施术，用于超声检 查提示宫颈缩短的孕妇。
• （3）紧急性环扎：查体后施术，用于查体发现宫 颈口扩张伴羊膜囊膨出者。可使用放置Foley导管、 配有球囊装置的腹腔镜手术器械、单凹面球囊等 不同技术。
• 研究显示，同期待治疗相比，紧急宫颈环扎可使 妊娠时间延长且胎儿及新生儿存活率更高，但是 对于羊膜囊膨出者采取紧急宫颈环扎术，可使发 生医源性胎膜早破的风险高达40%-50%
• 二、妊娠期宫颈管缩短同宫内感染有关
• 妊娠期宫颈缩短是一复杂的问题，国外曾 有研究报导，无原因的超声下宫颈管缩短 是宫内感染的唯一临床表现，随着宫颈管 的不断缩短，羊膜腔感染的证据也越来越 多。由于引起感染的病原微生物种类多样， 所以，经验性抗感染治疗可能起不到理想 的效果。
• 三、标准化测量宫颈管长度的方法：排空 膀胱后经阴道超声检查，探头置于阴道前 穹隆，测量宫颈内口到外口的直线距离， 连续测量三次，取最短的数值。
• 宫颈环扎术更适用于宫颈机能不全的患者，但若非 单纯宫颈机能不全引起的宫颈缩短，宫环扎术并不 能起到预期的效果。
• 经阴道超声目前是宫颈机能不全较为可靠的诊断方 法。正常妊娠14 ～ 30 周宫颈长度( cervicaHale Waihona Puke Baidulength， CL) 是35 ～ 40mm，第10 百分位数是25mm。妊娠 头30 周宫颈长度是稳定的。在妊娠晚期宫颈进行性 缩短，孕产次基本不影响宫颈长度。
• 几乎所有孕妇，早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长 度是正常的。宫颈缩短或漏斗形成常见于妊娠18 ～ 22 周。因此，无论是否有过典型病史，宫颈长度开 始测量的时间应该是14 ～ 16 周，而宫颈长度的临 界值定于25mm。怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可 于14 ～ 16 周开始，间隔2 周连续监测宫颈的变化 情况 。
不建议预防性实施宫颈环扎术。双胎妊娠一
旦宫颈管进行性缩短经过休息等观察无好转
迹象，同时，除外感染也可试行宫颈环扎术。 另外，上述几种情况，若在妊娠18-22周， CL≤25mm，可使用特殊的宫颈托，可明显减 少孕34周前早产的风险。宫颈环扎对于多胎 妊娠的预防效果尚缺乏研究。
3.实施宫颈环扎术的时机：
• 注意：超声提示宫颈漏斗样并不增加预测 敏感性；不推荐对早产低危人群常规筛查 宫颈管长度。
• 四、宫颈管缩短的处理：宫颈管短于2.5cm 诊断为宫颈管缩短，可使用以下方法进行 治疗。
• （一）宫颈托治疗：改良的宫颈托周围留 有一些缝隙，可使分泌物引流出来。研究 发现，经宫颈托处理的单胎或双胎的孕妇， 预后均优于未处理组。
• （2）前次早产史，此次妊娠24周前宫颈缩短，CL<25mm， 可经阴道给予孕酮胶囊90mg/d，或微粒化孕酮胶囊 200mg/d塞阴治疗，至妊娠34周，能减少33周前早产及围产 儿病死率。
• （3）无早产史，但妊娠24周前阴道超声发现宫颈缩短， CL<20mm，推荐使用阴道孕酮凝胶90mg/天，或微粒化孕酮 胶囊200mg/天塞阴道，至妊娠36周。
• 4.再次宫颈环扎术：初次宫颈环扎后伴有羊 膜囊膨出者，尚无明确的治疗手段。关于 再次宫颈环扎的病例报道很少，有效性存 在争议。
• 以下推荐是基于充分可靠的科学依据（A级证据）
• 1. 单胎妊娠妇女，合并37周前自然早产史，此 次妊娠不足孕24周即出现宫颈长度小于25mm，虽 然不能达到宫颈机能不全的诊断，但是相关证据 表明宫颈环扎术是有效的，可显著降低早产发生， 改善新生儿患病率和死亡率。对于同时合并早产 史和宫颈长度缩短的妇女，可以考虑行宫颈环扎 术。
• （三）宫颈环扎：
• 1.手术方式：共有三种手术方式，效果相当， 均力求环扎部位尽可能高位。
• （1）经阴道改良McDonalds术式：侵入性最小。 McDonald手术是在宫颈阴道连接处行简单的不可 吸收线的荷包缝合。
（2）Shirodkar术式。 Shirodkar手术包括膀胱宫颈粘膜的解剖，与其他 缝合方法的不同在于缝合处更接近宫颈内口，膀 胱和直肠被从宫颈上解剖出来，缝线缝合结扎， 粘膜重新覆盖结扎处。
（3）经腹（开放性或腹腔镜手术）环扎宫颈术：仅 宜用于经阴道环扎失败者。由于经腹宫颈环扎的 位置较高，可能会影响子宫下段的形成，在孕晚 期有子宫破裂的报道。另外，经腹环扎后一旦环 扎失败，还需先经腹腔镜下解除环扎带才可分娩。
• 2.不宜行宫颈环扎术的情况：子宫发育异常、 宫颈锥切术后以及双胎妊娠。以上几种情况
指征行环扎术和连续阴式超声监测显示具有超声指
征而行环扎术患者的围产期结局，结果得出如下结
论，限于单胎妊娠：大多数具有宫颈机能不全风险
的患者通过孕中期连续阴式超声监护是安全的，能
够避免至少一半以上非必须的病史指征的环扎术。 持续的监护应该在16周开始，24周结束。没有证据 表明某一种宫颈峡部环扎术优于其他术式。