重型肝炎是否需要抗病毒治疗

重型肝炎是否需要抗病毒治疗？ 慢性重型肝炎是否需要抗病毒治疗？如何把握治疗时机？应选择哪类药物？ 为什么会重新提出这些问题？几年前的重型肝炎，病情恢复后，出现HBVDNA阴转或小于10^4cp /ml,大家都不建议应用抗病毒药物，几年过去了，出现了失代偿性肝硬化。回过头来，看看当时的建议是否恰当，请谈谈你是如何掌握的？慢性重型肝炎的抗病毒治疗问题，目前大多认为需要抗病毒治疗，而且要早期治疗。至于选择那种核苷类药物，因人而异。但如果HBVDNA水平较高如超过10*6copies/ml,一般不首选ADV。 几年前的重型肝炎，病情恢复后出现HBVDNA阴转或低水平复制，主要归功于当时免疫的清除。但付出的代价就是肝炎后肝硬化的形成，肝硬化一旦形成，除了HBV的作用外，其他各种因素的影响，均能导致失代偿肝硬化的出现。因此，如果近几年HBVDNA一直阴性，当时不建议抗病毒并无不当之处，但是如果处于低水平复制，还是进行抗病毒治疗的为好。如果是慢性重症肝炎应该根据病毒数量进行分析，若比较高应该进行抗病毒治疗，若是急性重症肝炎也可酌情抗病毒治疗这是一个很好的问题，我也收集了一些资料，大家一起讨论。 我们临床中有体会，重肝确实需要病因治疗，即抗病毒治疗，但是快速降低和缓慢降低HBVDNA之间有差别吗？ 感觉还是有差别，出于尽快控制HBVDNA以及后续治疗的想法，我们以前选择恩替卡韦较多，但是发现预后改善不明显，反而拉米夫定，膦甲酸钠之类的药物效果更好。在2009年福州会议上带回来的信息也是如此，重肝似乎并无必要快速控制HBVDNA。 近期看到一篇文章，对恩替卡韦治疗重肝进行了探讨，结论是：恩替卡韦快速降低HBVDNA，但是并未改善重肝的短期存活率，HBVDNA的快速下降，并没有带来MELD以及肝功能的明显改善。 全文如下，供大家参考 Short-term entecavir therapy of chronic.pdf (246.23k)重症肝炎现在的观点是急性重症肝炎，亚急性重症肝炎，慢加急，慢加亚急，慢。 依据发病机制：暴发性肝炎乙肝少见，并且过程猛，但是病毒清除好，可以不抗病毒，看国外的文献还有用干扰素的，汗。亚急性同急性。病毒复制都不是主要因素，相反病毒清除倒是很积极。 主要是慢性重症，慢性肝炎为什么加重症，病毒复制同时免疫打破是一个重要机制，所以当然要抗病毒。不过如果是酒精，药物等为加重症因素，尽管从发病机制上不用抗病毒，但是重症会导致免疫低下，病毒有复制风险，所以还是要抗病毒。核苷类似物在降低重肝患者体内病毒载量的同时，还影响宿主免疫重建。HBV DNA的快速下降，一方面与抗病毒药物的效力有关，另外也和免疫重建后宿主对病毒的清除加强有关。因此，HBV DNA快速下降可能是更多肝细胞的被免疫攻击的结果，最终的结果是肝细胞坏死可能更严重。因此，核苷类似物抗病毒治疗重肝，如何在病毒和宿主免疫之间取得一个平衡是关键。觉得亮剑战友说的好，不晓得有没有相关的文献。重型肝炎的研究设计困难，很难做到随机，得出的数据很难有说服力。 重型肝炎的治疗是综合治疗，到底是抗病毒引起预后的改善还是我们的白蛋白和血浆，以及其他护肝及其支持治疗作用更大没有大规模随机对照实验验证。我们很多情况还停留在所谓“经验”水平。 不同医院的数据也没有可比性，不仅仅是药物不同，病人入院的时候病情轻重也有差别，大医院的病人病情可能相对较重 同一医院的数据也不能说明问题，因为并没有随机，无法做到真正对照，更别说双盲。因为重型肝炎要花费大量的治疗费用，有钱的人可能得到较好的支持治疗，同时由于血浆和蛋白紧缺，可能有的时候有钱也不能很好的支持治疗。有钱用恩替卡韦的病人，或许经济条件相对较好，所以他们支持治疗也相对较好。我们医生带有主观意见的宣传，让病人将资料费用的大部分用于恩替卡韦抗病毒，或许有没有钱加强支持治疗。。。 我们没办法让别人随机的分为抗病毒治疗组和支持治疗组，我们也没有办法让所有病人用同样的支持治疗，加上重型肝炎病情复杂，合并症的存在使预后的干预因素更加复杂 所以就目前来说，我不相信任何重型肝炎的科研数据，因为我绞尽脑汁也没有办法相出别人是怎么设计好实验的 包括现在的十一五课题，关于重型肝炎研究方面的设计就漏洞百出。。。真不知道以后的数据该如何捏造。说一下自己的一点浅见： 重肝从发病机制上来说，应该是过度的免疫应答，但是在慢乙肝的炎症中，应该分成两部分，一部分是清除病毒的免疫，当然清除病毒的时候肯定是清除肝细胞的，但是在清除肝细胞的时候通过Fasl、穿孔素等机制，本身是不会造成肝脏非特异性炎症的，这也是为什么有的人HBV感染呈现一个隐形感染病程的原因吧。另一方面是非特异性的或者是过度的免疫而造成肝细胞的损伤，这部分免疫是导致肝脏炎症损伤和重肝的主要因素。 但是非特异性的炎症的根本还是由于特异性清除HBV的免疫的一个过度的延伸。 从这个角度上来讲，在重肝的治疗过程中，迅速抑制HBV对于抑制重肝的病程还是有一定的作用的。毕竟重肝的病程也可以持续比较长的时间，1个月或更长。这个时间，对于ETV等快速抑制HBV的药物来说是足够的。 对于LAM与LdT，耐药是不得不考虑的问题，毕竟这些患者如果活下来，往往需要长期治疗，而且往往不能承受耐药的肝功能反复。 ADV相对来说起作用比较慢一点。而且，重肝的病人往往肾脏功能可能会受到影响，可能会说不清楚。 从循证医学证据上来说，LAM的文献肯定是要多一点的，毕竟应用时间要长一些。这就像在肝移植患者中预防复发的治疗中，LAM被推荐是一样的。但是EASL与AASLD还是推荐了ETV与TDF等药物。重型肝炎进入恢复期或缓解期时，如果应用干扰素，结果会怎么样？很久没有参与讨论了。楼主提出的这个问题也是我很感兴趣的问题，前些日子还在当地与同行交流过此问题，文中的内容代表了自己的观点（见附件），不妥之处欢迎批评指正！

李东良－乙肝肝衰竭抗病毒治疗（剪辑版）.ppt (706.0k)这里面有很多概念和问题，混在一起说，只会越扯越乱。一定要分开加以梳理，这样才可能做到正本清源。例如，重肝的原因，应该是CTL清除模式过于强烈的结果，若真是这样，则快速抑制血清HBVDNA必定十分有助于缓解免疫反应，为肝脏争得修养生息的机会，这是肯定对付重肝十分有效的应急手段。 但是，问题来了，危机过去以后，若不识时务地仍在拼命抑制血清HBVDNA，则最终的结局必定是不理想的。课件中有“疾病进展期禁止使用干扰素抗病毒治疗”这样的建议，不知有何依据。毫无疑问，应该使用强有力的抗病毒药物，既为患者将来做打算，又为激素等药物的应用打基础。2005年中国慢性乙肝指南提出，HBeAg阳性者HBV DNA应≥1×105 copies/ml，HBeAg阴性者应≥1×104 copies/ml。考虑到肝衰竭时免疫应答强大，有病毒自发清除，加之患者残余肝脏减少，致使病毒载量降低，故当时我们认为，治疗指征应进一步放宽至HBeAg阳性者HBV DNA≥1×104 copies/ml， HBeAg阴性者≥1×103 copies/ml。2006年，中国肝衰竭指南认为，只要血清HBV DNA阳性，即应治疗。美国Keeffe（基夫）等认为，失代偿性肝硬化患者只要血清HBV DNA可检测出（300 copies/ml）就应进行抗病毒治疗。2005年美国肝脏病研究学会的急性肝衰竭指南中要求，HBsAg为阳性即可进行抗病毒治疗。 个人意见：早期抗病毒！ 问题1：乙肝肝衰竭和病毒数量是否有关？ 在肝衰竭的患者，很难建立一种病毒和疾病之间相关关系，尽管乙肝是导致我国急性和慢性肝衰竭的重要原因，但这种患者不是因为病毒量的多寡而导致疾病的发生，同样的反证提示病毒量更大的患者往往不是重型肝炎，这么来讲，病毒的多少似乎和肝衰竭没有直接关系，至少目前还没有。 问题2：核苷类似物的作用是清除病毒还是抑制病毒复制？ 这个也是明摆的事情，核苷类似物只能抑制病毒复制，到今天为止，没有任何一种核苷类药物会声明可以完全解决HBV，而由于长期抑制筛选还会引起病毒变异，这就很明确，这种药物不能将病毒完全清除，也就是说我们可以将病毒载量降下来，但不能改变乙肝病毒感染的事实。 问题3：病毒载量下降对肝衰竭的益处在哪里？ 假如问题1和2是明确的，在重型肝炎中应用抗病毒的目的就会让人迷惑，由于核苷药物只能抑制病毒载量，而后者和肝衰竭发生并没有关系，但可能和肝病慢性后果有关，这时用药的目的是治疗肝衰竭么？这种抑制会对肝衰竭产生益处么？这些还是个需要进一步探讨的话题。 我个人认为肝衰竭期间抗病毒治疗并不对肝衰竭本身有什么治疗作用，但对于已经肝硬化的患者发生肝衰竭，这时患者会因为抗病毒治疗对其预后产生一定良性影响，但不会对肝衰竭的抢救有何迅速的益处，根据我个人经验，肝衰竭患者抗病毒后还会有一部分病人出现病情加重，但对患者将来预后似乎有好处。 因此我不成熟的意见是在患者肝衰竭有一定恢复时候再抗病毒，急性肝衰竭不用抗病毒。

什么叫“抑制病毒复制”？你是指抑制病毒组装外排的能力呢，还是指抑制病毒的跨细胞感染？如果是前者，这样的抑制意义何在？如果是后者，临床数据和相关研究都不支持这一点。 抗病毒治疗的目的，在于控制感染。对重型肝炎的抗病毒治疗，看来多数学者热衷于核苷（酸）类似物。既然核苷（酸）类似物只能抑制病毒复制，既然“重肝从发病机制上来说，应该是过度的免疫应答”，那为什么不来个“顺水推舟”应用干扰素来清除“残余”病毒？由于干扰素是一种促进免疫应答的炎性因子，重肝的发生多数是一种比较严重的炎症反应，此时促进炎症无异于火上加油，具体的原因是1、干扰素是非特异性炎性因子，2、重型肝炎时的炎症不仅仅针对病毒，而是广泛的攻击肝脏细胞本身，3、重型肝炎患者的肝脏细胞缺乏，难以抵抗干扰素带来的进一步肝细胞破坏，这种破坏会通过非特异免疫加强而加重。4、干扰素在临床试验中被证明不能用于肝功能失代偿患者，尽管这些实验多数是失代偿肝硬化，但可以推广到肝衰竭患者。因此，目前主流观点是干扰素禁止用于肝衰竭患者。目前主流的观点/共识，已经有些根深蒂固了（当然探讨的声音也在增多），可以说误解由来已久。 大体上，粗糙地说，他们的推理（抱歉，只能构成推理，因为没有数据支持）是这样的：干扰素会进一步激发免疫反应，而免疫反应的加剧，必然会加重肝脏组织的损伤。他们认为普通病人应能承受这样的损伤，但重肝病人或储备不足的硬化病人则万万不可上干扰，因为这会加重病情，并带来极其危险的结果。 ---------- 我在WWW.HBVHBV.COM上看了大量的干扰治疗期间的跟踪数据和案例。我的发现是，对大多数人，干扰治疗期间，ALT是持续下降的，有的只是下降到一个区间（例如50-80的样子）后，才会有较长时间的波动，当然有的波动时间上可长达1年到1年半。只有极少数案例中，干扰初期伴随ALT上升。考虑到目前指南对抗病毒治疗时机的选择，我们并不清楚，这部分人ALT的上升究竟与干扰的使用是否相关。说白了，对这部分人而言，在达到抗病毒治疗的建议指症后，即使不上干扰，也可能照样发生ALT上升。即，大多数案