胆总管结石的诊疗进展

胆总管结石的诊疗进展 摘 要 随着诊疗设备和技术的不断更新和发展，目前胆总管结石的诊疗方向沿着更加安全性、微创性、高效性的理念发展。本文通过查阅并总结相关文献，就胆总管结石诊疗方法方面的新进展做一综述。 关键词 胆总管结石/诊断；胆总管结石/治疗

胆总管结石可分为原发性和继发性结石。原发性结石多为棕色胆色素结石或混合性结石，结石的诱发病因较多，主要包括胆道感染、胆汁淤积、胆道力学改变、乙型肝炎病毒、寄生虫等。继发性结石多为胆囊结石排进胆管并停留，多为胆固醇结石或黑色单色素结石

1 胆总管结石的诊断 胆总管结石可在术前或术中多途径进行诊断，超声，CT，内镜逆行胰胆管造影（ERCP），磁共振胆管造影（MRCP）等，并结合病史、症状、实验室检查明确诊断。随着内镜和各种影像技术的发展，新的诊断技术不断运用于临床，而传统的腹部平片、口服法胆囊造影、静脉法胆囊造影等方法因准确率低被逐步淘汰。胆总管结石的诊断方法正沿着无创性、高效性、安全可靠性、方便性的方向发展。 1.1 B超检查 B 超检查是目前诊断胆总管结石的首选方法，因其具有价格低廉、操作简便、无创伤、可重复操作等优点。但胆总管下端常受胃肠道气体干扰而降低检查准确率[2]，附近的脂肪、肝门部钙化的淋巴结和胆管周围的术后瘢痕组织对诊断都有干扰。同时医生的操作水平也对检查结果产生主观影响。胆总管结石的典型声像图表现为扩张的胆管腔内有声影的恒定强回声团。超声对胆总管扩张具有强力的诊断价值，而胆总管扩张可做为胆总管结石的间接征象。 1.2 CT检查 CT 具有较强的密度分辨能力，因而在诊断胆总管结石时具有重要的诊断价值[3]。但是CT 对于胆总管内等密度的泥沙样结石或者含钙少的结石无法发现，对胆管肿瘤无法区分，故其具有一定的局限性。多层螺旋CT 能进行胆道系统的三维成像，提高准确率，但静脉注射增强剂对患者产生一定的创伤。 1.3 ERCP检查 ERCP 既可用于胆总管结石的诊断，结石检出率高[4-5]，又可用于其治疗，故使用率较高。现已普遍将ERCP 作为诊断胰胆管疾病的金标准，但因其价格昂贵、操作复杂、费时、检查时患者多痛苦，且ERCP 的并发症较高，故诊断性的ERCP 常被MRCP 取代[6]，而ERCP 则多用于胆总管结石的治疗。 1.4 MRCP检查 MRCP 是非创伤的检查方法，能清晰的显示三级胆管。MRCP 诊断胆总管结石的准确性高[7-8], 但是对于小于6 mm 的结石漏诊率较高。该检查的适用范围广，但不适用于装有心脏起搏器和颅内金属支架以及有密室恐惧的患者[9]。 1.5 超声内镜 超声内镜（EUS）是将超声探头与内镜相结合的一种检查技术，既可直接观察黏膜表面又可进行超声检查，结石检出率高，优于B 超检查和一般CT 检查[10-11]。患者对于EUS 的检查耐受性良好，检查安全可靠，但是其对于肝内胆管结石无法诊断，同时该检查也不适用于胃肠改道的患者。另有关于改进EUS 的报道[12]：运用倾斜视角EUS 评价胆管系统，可操作性强，安全可靠，说明EUS 的诊断价值较高，应用前景广阔。1.6 经皮肝穿刺胆管造影 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）是在B 超或 者X 线引导，穿刺入肝内胆管后注射造影剂显像的技术。其诊断效果良好，但是有创性的操作容易引起胆汁漏甚至出血等严重并发症，故常在行PTC 的同时配合经皮肝穿刺置管引流（PTCD）能有效的减少并发症。 1.7 术中胆管造影 术中胆管造影（IOC）需移动小型X 线机辅助，其造影剂注射途径较多：⑴ 可直接注入胆管内；⑵ 胆囊切除术中，经胆囊管注入造影剂；⑶ 术中放置T 形管可通过T 形管注射；⑷ 经肝内胆管穿刺造影；⑸ 经十二指肠逆行造影。通过检查诊断胆总管是否有结石，对是否进行进一步治疗做出判断。该法直接且无需术前准备，但是操作较复杂技术要求高[7]。 2 胆总管结石的治疗 胆总管结石的治疗方法多样，治疗手段逐渐从创伤性治疗到微创治疗发展。虽然各种方法各有优缺点，但随着腹腔镜和内镜设备以及技术的不断研发更新，微创治疗终将替代开腹治疗成为胆总管结石的主导治疗方式。 2.1 非手术治疗 由于该法没有确切的治疗效果，常作为手术前的准备治疗、辅助治疗或二线治疗，主要治疗方法包括药物溶石治疗、电液压碎石和机械碎石治疗。2.2 胆肠吻合术 又称胆汁内引流术，曾是一种治疗胆总管结石常用的手术。手术虽简单易行，但术后易发生肠胆反流造成反复胆管炎以及食物易进入胆管、吻合口远端形成“盲袋综合征”[1]。向上堆积时堵塞吻合口，造成胆管再次梗阻；向下影响胰管开口，造成胰腺炎。近年来已认识该术式废弃了Oddi 括约肌的功能，因此该术使用正逐渐减少，仅适用于胆总管远端狭窄伴胆总管结石，尤其适用于老年患者和一般情况较差者。需严格掌握手术适应证和禁忌证。 2.3 胆总管切开取石+T管引流术或一期缝合术 手术方式多样，可采用开腹手术或腹腔镜手术。开腹手术对患者创伤大、恢复慢、并发症高，尤其是胆总管内留置T 管更提高术后感染、出血胆瘘的产生。美国的一项调查研究[13]表明：约45%的普外科医生对胆总管结石患者采用腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）治疗。LCBDE可一次性解决胆囊结石和胆总管结石，相比于传统开腹手 术更直接明了，有微创、无切口并发症、对消化道影响小等优点，是目前微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选方法有效 [16] [14-15] 指肠镜用球囊扩张乳头，扩大开口，使结石自行排出或有取石网篮取出结石。EPBD的结石清除率与EST 相似并发症。文献 [34] 。近年来，腹腔镜联，但是对于乳头括约肌的无创伤报道EPBD 适用扁平样乳头、乳 合胆道镜更多的运用于胆总管结石的治疗且安全 。由于术后仍要放置T 管引流，故不可避 [17] 性使EPBD 更安全有效，避免切开乳头后的各种 [35] 免上述并发症的产生生 [18] 。而经术中排净残石后, 头旁大憩室和肝硬化门脉高压者，但结石直径大于8mm 或者乳头较大者EST 治疗更佳。 行一期缝合可有效降低术后胆管狭窄和结石的发 。随着腹腔镜技术的飞快发展，开腹手术已不作为胆总管结石的首选术式，但对于有明显微创治疗或内镜治疗禁忌证的患者，该术式更具优势。尤其对于不能长时间耐受气腹的老年患者，改良腹腔镜胆总管切开取石术治疗效果良好 [19] 。 2.4 小切口胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术+ 胆管镜胆总管探查 小切口胆囊切除术（MC）或腹腔镜胆囊切除术（LC）+胆管镜胆总管探查术被广泛应用于临床。有报道[20]统计约10％胆囊结石合并胆总管结石，在术前明确诊断胆囊结石合并胆总管结石患者，可行胆囊切除术后经胆管镜探查胆总管并用取石网篮取石。传统的胆囊切除手术手术切口大、创伤大、恢复时间长、术后并发症多。随着微创治疗的发展，MC手术已逐步取代传统的术式，合并有胆总管结石可经纤维胆管镜探查取石[21]。该术式需严格掌握手术适应证和禁忌证。MC还可在球囊导管经胆囊残端插入胆囊管探查胆总管结石，方便可靠。近年来，腹腔镜技术的日臻成熟，LC手术已作为有症状的胆囊结石的首选治疗方法，可靠性和有效性高[22-24]。1991年Phillips [25]首先报道了LC 术中纤维胆管镜探查胆总管并用取石网取石成功后，该技术得到广泛的应用[26-27]。2.5 ERCP和内镜下乳头切开术 1974年Kawai 等[28]首先报道内镜下乳头切开术（EST），随着取石设备的开发应用，EST逐渐成为治疗胆总管结石的重要治疗措施[29]。先行ERCP 明确结石大小及分布，在内镜下小切口切开乳头括约肌，用取石网篮或托石网篮取出结石。对于大结石，应先行内镜下机械碎石（EML）、电液压碎石（EHL）、激光碎石或体外震波碎石（ESWL）后再行上述治疗。十二指肠镜十分适用于胆总管结石的治疗[30]，其适用对象范围广。乳头切开后，有利于胆汁引流，使结石不易再生复发。该术式常见并发症有穿孔、感染、轻型胰腺炎、胆管炎和括约肌切口处渗血[31-33]。 2.6 内镜下乳头气囊扩张术 内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）是经十二 2.7 腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合治疗 术前行ERCP，在十二指肠镜下行鼻胆管引流术（ENBD），腹腔镜切开胆总管，运用胆道镜探查取石后用4-0或5-0可吸收线一期缝合胆总管。有报道[36]称三镜联合治疗胆总管结石的成功率高达95.6%，除此之外，还具有减轻患者痛苦、术后恢复快、住院时间短等优点，是目前治疗胆总管结石的最理想方法[37-38]。但是其对于设备和技术要求过高，限制了该方法的普及，还需要在长期的临床运用中不断的完善总结，提高该法的运用率。 2.8 放置塑料支架 适用上述治疗取石失败或者患者本身不耐受上述治疗，可预防结石的并发症，还可软化结石或减小结石的直径[39-40]，若同时口服熊去氧胆酸可显著减小结石，提高清除率[41]。但是放置时间过长会产生更多的结石、胆管炎、严重可致死。此法只是暂时缓解症状，争取治疗时间，还需迅速制定治疗方案，彻底清除结石。 综上所述，胆总管结石的诊断和治疗方法多种多样，并随着内镜技术的飞快发展，更多安全、有效、简便的手段运用于胆总管结石的诊疗。而微创