最新2018年上半年病历质量分析总结与改进措施资料
病历质量整改措施
病历质量整改措施病历质量是医疗服务质量的重要组成部份，对于患者的诊疗效果、医疗安全和医疗纠纷等方面都具有重要影响。
为了提高病历质量，确保医疗服务的准确性和可靠性，医疗机构需要采取一系列整改措施。
本文将详细介绍病历质量整改措施的标准格式。
一、背景和目的病历质量整改措施的背景和目的是确保医疗机构的病历质量符合相关法律法规和标准要求，提高医疗服务的质量和安全性，减少医疗纠纷的发生。
二、整改措施的范围和内容病历质量整改措施的范围包括病历书写、病历内容、病历签名、病历审核等方面。
具体内容如下：1.病历书写（1）医务人员应使用规范的病历书写格式，包括病历首页、病程记录、手术记录、出院记录等，确保病历的完整性和一致性。
（2）病历书写应遵循规范的医学术语和诊断标准，不得使用含糊、不许确的诊断词汇。
（3）病历应详细记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容，确保病历的完整性和准确性。
2.病历内容（1）病历应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
（2）病历应详细记录患者的病史、过敏史、家族史等重要信息，以便医务人员进行准确的诊断和治疗。
（3）病历应详细记录患者的主诉、症状、体征、辅助检查结果、诊断和治疗方案等内容，确保医务人员能够全面了解患者的病情和治疗过程。
3.病历签名（1）病历应由负责医生亲自签名，并注明签名的日期和时间。
（2）病历签名应清晰可辨认，不得使用代签、橡皮章或者他人的名字进行签名。
4.病历审核（1）医务人员应对病历进行审核，确保病历的准确性和合规性。
（2）病历审核应包括对病历内容、病历书写格式、病历签名等方面的审核。
三、整改措施的实施步骤和时间安排病历质量整改措施的实施步骤包括制定整改计划、培训医务人员、监督执行和定期评估等。
具体时间安排如下：1.制定整改计划医疗机构应根据病历质量的问题和需求制定整改计划，明确整改的目标、内容、责任人和时间节点等。
2.培训医务人员医疗机构应组织相关培训，提高医务人员的病历书写和审核能力，确保他们能够正确理解和执行病历质量的要求。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施为了确保医疗过程的安全和顺利进行，病历是医务人员和患者交流的重要工具。
然而，病历的准确性和完整性经常受到质量管理问题以及其他因素的影响，给医疗事故的发生带来了一定的风险。
为了解决这些问题，我们特别对病历中常见的问题进行了整理和反馈，并提出了相应的整改措施。
一、主诉不清在部分病历中，患者主诉描述不够清晰明了，给医务人员带来了一定的困扰。
为了解决这一问题，我们要求医务人员在病历中清楚地记录患者的主诉，并尽可能获取患者详细的症状描述。
同时，医生在面对患者主诉时，应当耐心倾听，与患者进行充分的沟通，确保准确理解患者的问题。
二、体格检查不完整病历中的体格检查是对患者身体状况了解的重要依据，然而，在一些病历中，医务人员未能全面记录患者的体格检查结果，导致诊断和治疗的依据不足。
我们提醒医务人员，在进行体格检查时，要细致入微，全面记录患者的身体状况，包括关键指标、异常情况等，并及时与患者交流，了解患者的感受和反馈。
三、诊断不准确有些病历中的诊断表述模糊，不准确，给后续的治疗和医保报销带来了一定的困扰。
对此，我们要求医务人员在填写病历时，对诊断进行严格的分析和判断，确保诊断结果准确无误。
同时，医生应当充分借助检查结果和专业知识，对患者的病情进行全面评估，避免临床推理和偏见对诊断结果的影响。
四、治疗方案缺失在一些病历中，医务人员未能详细记录患者的治疗方案，包括用药说明、手术计划等，这给医疗事故的发生埋下了隐患。
为了解决这一问题，我们要求医务人员在填写病历时，要详细记录患者的治疗方案，包括用药剂量、疗程、手术步骤等。
同时，医生在面对患者时，要详细向患者解释治疗方案，确保患者理解并配合治疗。
五、签名问题病历上医务人员的签名是病历的重要组成部分，是病历真实性和合法性的标识。
然而，有些病历中医务人员的签名不清晰、不完整，甚至缺失。
为了解决这一问题，我们对医务人员提出要求，签名要清晰、准确，并与医务人员的真实身份相对应。
病历质量管理与持续改进的记录与分析
病历质量管理与持续改进的记录与分析病历质量管理与持续改进的记录与分析一、介绍病历是医院及其他医疗机构中非常重要的文书，它记录了患者在就医过程中的各项信息，包括病史、诊断、治疗方案等。
病历质量的好坏直接影响到医疗服务的质量和安全，因此病历质量管理和持续改进成为了医疗机构的一项重要工作。
二、病历质量管理的重要性1. 提高医疗服务质量：病历是医生在诊治过程中的重要参考依据，准确、完整、规范的病历能够提高医生的诊疗水平，为患者提供更加准确有效的医疗服务。
2. 保障患者权益：病历记录了患者的病情和治疗过程，是维护患者权益的重要依据。
确保病历质量，能够保证患者在医疗纠纷发生时有更多的证据支持，维护患者的合法权益。
3. 促进医疗事故的防范和处理：病历是医疗事故鉴定的重要参考资料，合理、准确、全面的病历能够为医疗事故的真相查明提供依据，并帮助制定相应的防范措施。
三、病历质量管理的方法1. 病历书写规范：医疗机构应建立健全病历书写规范，对医务人员进行培训，提高其病历书写的准确性和规范性，避免出现模糊、错误等问题。
2. 病历评审和监测：医疗机构应设立病历评审小组，对病历进行定期监测和评审，发现问题及时纠正，并加强对医务人员的督导和培训。
3. 引入电子病历系统：电子病历系统能够提高病历的规范性和易读性，减少病历纸质化的弊端，同时方便了病历的传递和查阅，提高了病历的质量管理效率。
四、病历质量持续改进的方法1. 定期开展病历质量分析：医疗机构应定期开展病历质量分析，通过对病历的全面回顾和分析，找出问题和不足之处，并制定改进措施。
2. 举办病历质量培训和讲座：针对医务人员中常见的病历问题，定期举办病历质量培训和讲座，提高医务人员对病历质量管理的认识和重视。
3. 建立病历质量奖励机制：医疗机构可以按照病历质量的评价标准，建立相关奖励机制，对病历质量较好的医务人员予以奖励，激励医务人员提高病历质量。
五、对病历质量管理与持续改进的观点和理解病历质量管理与持续改进是医疗机构确保医疗质量和安全的重要手段。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施第一篇：病历问题反馈及整改措施一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。
一、存在问题：1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。
3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。
辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。
一、存在问题：1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。
2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。
诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
三、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。
2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。
三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。
病历质量现状分析与对策
病历质量现状分析与对策病历是记录患者医疗信息和病情发展的重要文件，其质量直接关系到医疗质量和安全。
然而，当前病历质量存在一些问题，影响了医疗效果和患者满意度。
本文将分析病历质量问题的原因和影响，并提出解决对策，以期提高病历质量，保障患者权益。
病历质量问题主要包括以下几个方面：病历记录不完整：部分医生在病历记录过程中遗漏了重要信息，如患者主诉、检查结果等，导致后续治疗受到影响。
病历书写不规范：部分医生在病历书写中存在语法错误、错别字、符号不规范等问题，影响病历的可读性和可信度。
病历审核不严格：部分医院对病历审核不严格，导致存在错误的病历未能及时纠正，可能引发医疗纠纷。
这些问题不仅影响了医疗效果，还可能引发患者不满和医疗纠纷。
究其原因，主要包括医生工作压力大、病历书写培训不足、审核制度不完善等。
针对上述问题，提出以下解决对策：加强病历书写规范培训，提高医生对病历书写的重视程度；建立病历质量评估体系，定期对病历质量进行评估，并针对问题进行整改；完善奖惩制度，激励医生提高病历质量。
加强医生培训组织定期的病历书写培训，提高医生的病历书写能力；加强医生沟通技巧，提高患者信息采集能力；培养医生团队协作精神，促进信息共享和协同工作。
推广标准化病历制定标准化病历模板，规范病历书写格式；推广电子病历系统，实现病历信息的实时共享和便捷查阅；加强标准化病历的宣传和督导，确保实施效果。
实施上述对策的具体细节如下：改进医院管理制度医院应设立专门的病历质量管理机构，负责制定病历书写规范和审核制度；定期组织医生和护士进行病历书写培训，提高其对病历书写的重视程度；同时，建立病历质量评估体系，对提交的病历进行审核，对于存在问题及时进行纠正并反馈。
医院应完善奖惩制度，对于病历质量优秀的医生给予奖励，对于多次出现问题且整改不力的医生进行批评和处罚。
加强医生培训医院应定期组织病历书写培训，让医生深入了解病历书写的规范和要求，提高其病历书写的能力。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生在诊治患者过程中记录的重要文档，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
然而，目前在病历的编写和管理过程中存在一些问题，这些问题可能会影响医疗过程的连贯性和患者的安全性。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历的质量和准确性。
正文内容：1. 编写问题1.1 医生个人习惯问题- 医生的个人习惯可能导致病历内容的不一致性和缺失，例如，某些医生可能偏好使用缩写和简写，导致其他医生难以理解。
- 医生的时间紧张可能导致病历内容的不完整，例如，某些关键信息可能被遗漏或错误记录。
1.2 缺乏规范和标准- 缺乏统一的病历编写规范和标准，导致不同医生之间病历内容的差异性，影响医疗过程的连贯性和患者的安全性。
- 缺乏明确的病历内容要求，例如，某些病历可能缺乏详细的病史、体格检查、诊断和治疗计划等信息。
1.3 技术工具不足- 缺乏适用于病历编写的专业技术工具，导致医生在病历编写过程中的效率低下和错误率高。
- 缺乏自动化的病历填写功能，导致医生在填写病历时需要手动输入大量重复信息，增加了错误的可能性。
2. 管理问题2.1 病历丢失和损坏- 纸质病历容易丢失和损坏，导致医生在诊治患者时无法查阅历史病历信息，影响医疗决策的准确性。
- 电子病历存在数据丢失和系统故障的风险，需要建立完善的数据备份和恢复机制。
2.2 病历隐私保护不足- 病历中包含患者的个人隐私信息，如姓名、身份证号码等，需要加强对病历隐私的保护，防止泄露和滥用。
- 缺乏对医务人员访问病历权限的有效管理，容易导致未经授权的人员查阅和篡改病历信息。
2.3 病历存档和检索困难- 缺乏有效的病历存档和检索系统，导致医生在需要查阅历史病历时耗费大量时间和精力。
- 病历存档方式不统一，导致病历信息的整合和共享困难，影响医生之间的协作和信息交流。
总结：为了解决病历存在的问题，需要采取以下整改措施：1. 制定统一的病历编写规范和标准，明确病历内容要求，减少医生个人习惯对病历质量的影响。
病历质量整改措施
病历质量整改措施病历是医疗机构日常工作中不可或缺的重要文书，它记录了患者的病情及医生的诊疗过程，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
然而，由于医疗工作的复杂性和繁忙程度，病历质量问题时有发生。
为了提高病历质量，我们需要采取一系列整改措施。
一、加强医务人员培训医务人员是病历质量的直接责任人，他们需要具备良好的医学知识和病历书写技巧。
因此，我们将加强医务人员的培训，包括病历书写规范、病历审核流程、医学知识更新等方面的培训。
培训内容将根据不同岗位的需求进行个性化设置，以确保医务人员能够正确、规范地书写病历。
二、建立病历书写规范为了规范病历的书写，我们将制定病历书写规范，并向所有医务人员进行推广。
病历书写规范将包括以下内容：1. 病历基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保病历的唯一性和准确性。
2. 主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的起始时间、发展过程、相关检查结果等，以便医生能够全面了解患者的病情。
3. 体格检查和实验室检查：详细记录患者的体格检查和实验室检查结果，包括各项检查指标的数值、单位和参考范围，以便医生能够准确评估患者的健康状况。
4. 诊断和治疗计划：明确患者的诊断和治疗计划，包括疾病的名称、分型、治疗方案等，以便医生能够有针对性地进行治疗。
5. 医嘱和护理记录：记录医生的医嘱和护理措施，包括用药、剂量、频次、病情观察等，以便医生和护士能够及时了解患者的治疗情况。
三、加强病历审核工作为了确保病历质量，我们将加强病历审核工作。
病历审核将由专门的医务人员进行，他们将对病历的内容、格式、规范性等进行审核，以确保病历的准确性和完整性。
审核过程中，将注重发现和纠正病历中的错误和不规范之处，并及时向医务人员进行反馈和指导。
四、建立病历质量评估机制为了监督和评估病历质量，我们将建立病历质量评估机制。
评估工作将定期进行，评估内容将包括病历书写规范性、病历完整性、病历准确性等方面。
病历书写持续改进措施（通用6篇）
病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。
什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊信息和医疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历中存在一些常见问题，例如信息不完整、不准确、不规范、不易阅读等，这些问题可能会导致医疗错误和患者不满。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改和改进。
问题一：信息不完整病历中的患者信息应包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案等内容。
然而，有时候病历中的信息不全，可能会导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗。
解决方案：1.医务人员应加强对病历书写规范的培训，确保信息的完整性。
2.建立完善的病历模板，包括必填项和选填项，减少信息遗漏的可能性。
3.加强医生和护士之间的沟通，确保信息的准确传递。
问题二：信息不准确病历中的信息应准确反映患者的病情和医疗过程。
然而，有时候由于医生对患者病情的判断不准确或者信息的记录不准确，可能导致诊断错误和治疗不当。
解决方案：1.医生应加强自身的专业知识和技能培养，提高对患者病情的判断能力。
2.医生在记录病历时应严格按照实际情况进行描述，避免主观臆断和不准确的信息。
3.建立病历审核机制，定期对病历进行审核，发现问题及时纠正。
问题三：信息不规范病历中的信息应按照统一的规范进行记录，包括使用统一的术语和缩写，避免使用模糊的词语和表达不明确的描述。
然而，有时候医生在书写病历时可能存在规范性不足的问题，导致信息的准确性和可读性下降。
解决方案：1.医疗机构应建立统一的病历书写规范，明确术语和缩写的使用规则。
2.加强对医生的培训和教育，提高他们的规范书写能力。
3.引入电子病历系统，通过自动校验和提示功能，减少规范性问题的出现。
问题四：信息不易阅读病历是医生和其他医务人员进行诊断和治疗的重要依据，因此应保证病历的可读性。
然而，有时候病历中的字迹潦草、书写混乱、排版不规范等问题可能导致病历难以阅读，增加医疗错误的风险。
解决方案：1.医务人员应加强书写规范的培训，提高字迹的清晰度和书写的规范性。
病历质量工作总结
病历质量工作总结篇一：XX年病历质量管理工作总结XX年病历质量管理工作总结病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。
随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。
因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。
加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。
我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。
一、加强医师“三基三严”培训医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。
我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。
由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。
同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。
二、加强医务人员法律法规培训定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。
同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。
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×××妇幼保健院
2018上半年病历质量分析总结与改进措施
为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须认真分析住院病
历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进
意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的
法制观念,强化基本功训练。
一、 存在的主要病历缺陷
（一）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺；相当一部分
病历缺出入院卡片。
（二）部分病历出院小结及住院记录无标题（就像火车没有火
车头）。现病史记录不全，缺诱因、重要阴性症状及病后精神、饮食、
睡眠、二便等记录；既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血
史有缺项或填写不全。
（三）知情同意方面：由亲属签字的，无病人的授权委托书。
（四）首次病程记录无拟诊分析及鉴别诊断，有的医生写鉴别
诊断只写病名，无相关症状体征及鉴别要点；病程记录中记录上级
医生对病情的分析及诊疗意见过于简单，有的甚至复制首次病程记
录；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准
确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容。出院
医嘱出现“不适随诊”，应该写“如有不适，到我院门诊（或社区）
就诊”。
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（五）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单；
（六）部分病历诊断缺诊断依据，甚至诊断错误；
（七）大部分病历未作入院病情评估。
二、对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书
写质量的主要因素
（一）是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医
疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还
缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未
意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，
往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助
检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，
既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，
使辅助检查没有发挥应有的作用；
（二） 相关记录不够全面 从对三级查房、抢救记录、会诊
记录、交接班记录抽查情况看，抢救记录、会诊记录、阶段小结、
重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。
（三） 责任心不强 个别医务人员责任心不够强，表现在询
问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过
程中，观察病情不够仔细等情况，书写病历不认真仔细，存在复制
粘贴，多份病历存在同一缺陷。
（四） 医生知识面和经验不足 个别医生知识面过于专科化，
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对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能
及时、正确地予以诊断和治疗。
（五）病历书写人缺乏基础训练 病历书写人一般为低年资的
年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》
内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历
时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。
（六）个别科室二级质控未完全发挥质控职能 在病历形成的
环节质量控制中未做到层层把关。
三、 改进措施
（一） 指导思想 继续加强持续质量改进的观念，，实施全面
持续医疗质量管理
（二） 控制核心
1、以环节质量和过程质量控制为工作核心，共同抓好病历资料
的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性、重要讨论、
会诊、查房等记录中易出现问题的环节。
2、强化各级医师在病历书写中的职责，各尽其责，层层把关，
充分调动工作人员的主观能动性，达到共同参与把好病历质量关。
3、强调在医疗行为中注入法律意识，在病历书写中要有自我保
精品文档
精品文档
护意识，做到合法书写病历。
4、加大病历监控力度。在重视病历终末质量监控的同时，要
注重病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事
前预防的方向转化
5、病历终末质量监控组认真履行职责，严把入库关。对病历中
存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书写缺陷，必
须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充
和完善
（三） 控制措施
1、要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规
范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病
历书写规范》书写病历。
2、科室主任全面负责本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、
措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行
考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科
关，杜绝丙级病历。
3、加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”
培训，提高专业技能。
4、通过对运行和入库病历各种记录、病历内容的审阅，将在病
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历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生
“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价
值。通过对医疗全过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、
依法行事的习惯，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。
5、院医疗质量管理职能部门的质控人员应经常到科室听取意见
或参与查房，不仅可以及时了解到临床一线医疗工作的需求，而且
也拓宽了质控人员自身的知识面，提高了与各科临床医生专业上的
沟通能力和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导能力，促进
院-科之间形成良好的质量监控协作关系。
6、制定有效可行的奖惩制度,实行责任追究制,做到奖罚分明，
奖惩兑现，提高各级医师的工作积极性，确保病案管理工作能够有
条不紊地进行
望谟县妇幼保健院医务科
2018 年 6 月 30 日