输卵管间质部妊娠和宫角妊娠及其超声诊断
输卵管间质部妊娠的超声声像图特征分析
输卵管间质部妊娠的超声声像图特征分析摘要】目的：探讨输卵管间质部妊娠的超声图像特点，并评估超声在其诊断中的价值。
方法：回顾性分析35例经手术病理证实为输卵管间质部妊娠患者的超声图像，对35例患者进行进行灰阶超声（经阴道或/和经腹部）和彩色多普勒超声成像。
结果：输卵管间质部妊娠的超声表现有一定特征性，超声检查对输卵管间质部妊娠的诊断及鉴别诊断有着重要的临床应用价值。
【关键词】输卵管间质部妊娠；超声检查；诊断【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）01-0294-02Analysis of ultrasonic image characteristics of interstitial tubal pregnancyHeng Wei, Yang Yanhua, Wang Yanyun, Su Lijuan.Department of Ultrasonography, the first people's Hospital of Akesu, Xinjiang, 843000.【Abstract】Objective: To investigate the characteristics of ultrasound image of interstitial tubal pregnancy, and to evaluate the value of ultrasonographyu in the diagnosis of tubal pregnancy. Methods: Ultrasonography images of 35 patients with interstitial tubal pregnancy confirmed by surgery and pathology were retrospective analyzed. They were examined by gray scale ultrasound (transvaginal or / and abdominal) and color Doppler ultrasound imaging. Results: Ultrasonic features of interstitial tubal pregnancy are special. Ultrasonography has important clinical value in the diagnosis and differential diagnosis of tubal pregnancy.【Key words】interstitial tubal pregnancy; Ultrasonography; diagnosis输卵管间质部妊娠是指孕卵种植在输卵管间质部，虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。
间质部妊娠的超声诊断
５ 一 ｌ ０周 ，血 或 尿一 ＨＣ Ｇ阳性 ，因腹痛 伴或 不伴 阴 道不 规则 流
［ １ ］ 任 南 ，主 编 ． 实用 医院感 染监测 方 法与技 术． 长 沙 ：湖 南
主要治疗方法 ，抗生素首选糖肽类或联合利福平 。
４ ． ２ ． ４ 菌 血症 和心 内膜 炎 首选 糖肽 类或 利奈 唑胺 治疗 。 ４ ． ２ ． ５ ＭＲ Ｓ Ａ肺 炎 的治疗 建议 使用 糖肽 类 或利奈 唑 胺 ，如果
卵 管 间质 部妊 娠相 互误 诊 。间质部 妊娠 具有 一般 异位妊 娠所 具 备 的一 些共 同超 声影像 特 征 ：子 宫体积 正常 或增 大 ，内膜
回声 增厚 ，宫 腔 内未探及 孕囊 回声 ，官腔外 见异 常包 块 ，包 块 回声类 型按 超声 探测 时处 于异位 妊娠 的不 同 阶段 而 异 。大
科 学技 术 出版社 ，２ ０ ０ ７ ：３ ０ ７ ． ［ ２ 】 耐 甲氧 西林 金黄 色葡萄球 菌感 染防 治专 家委 员会 ． 耐 甲 氧 西林金 黄 色葡萄球 菌感 染防 治专 家共识 ２ ０ １ １年更 新 版． 中华 实验 和 临床感 染病 杂 志 ， ２ ０ １ １ 。 ５ （ ３） ： ３ ７ ２ ． ３ ８ ４ ．
诺 明 。
［ ３ ］ 周 庭银 ，编 著． 临床微 生物 学诊 断 与图解 ． 第 ２版 ． 上海：
上 海 科 技 出版 社 ，２ ０ ０ ７ ：４ ０ ４ ５ ．
［ ４ 】 桑德 福 ，著 ，范洪伟 ，译． 热 病一 桑德 福抗 微 生物 治 疗 指南 ４ １版． 北 京 ：中国协和 医科 大 学 出版社 ． ２ ０ ｌ ｌ ： ４ — ５ ． ［ ５ ］ 罗 明刑 ，吴新 荣 ，译 ． 美 国耐 甲氧 西林金 黄 色葡 萄球 菌 感 染治疗 临床 治疗指 南． 今 日药 学 ，２ ０ ｌ １ ，２ １（ ９）．
超声诊断学教程第六章子宫及其附件疾病超声诊断
第六章子宫及其附件疾病超声诊断第一节正常盆腔1.正常子宫（uterus）据宫腔线与颈管线之间形成的角度分前位（角度＜180度）、中位（角度180度）、后位（角度＞180度）。
边界清楚，内部回声均匀，宫腔线居中，内膜随月经周期发生变化，月经第4-6天，内膜为一薄线状回声，排卵前后，内膜呈三线二区回声，内膜增厚；黄体中后期，内膜更厚，回声增强，三线消失，呈高回声状结构2.卵巢(overy)卵巢位于子宫两侧，髂内血管内侧。
周边皮质有卵泡而回声偏低，中间髓质回声较强，髓质内有血流信号。
每个月经周期一般有一个优势卵泡发育、排卵，黄体形成。
3.输卵管位于卵巢上方，超声一般不能显示，当盆腔内有较多积液时，超声有可能显示正常的输卵管。
当输卵管积水、积脓、内有占位时，超声可以显示。
第二节异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。
是常见的急腹症之一。
1 .输卵管妊娠(tubal pregnancy)包括：输卵管壶腹部妊娠、输卵管峡部妊娠、输卵管伞部妊娠、输卵管间质 部妊娠。
发病率按排列顺序递减，前三者超声图象相似，后者不同(1) 输卵管壶腹部、峡部、伞部妊娠囊或胚芽和胎心搏动。
(2) 输卵管间质部妊娠输卵管间质部肌肉较厚破裂时间推迟，甚至可达孕16-18周，一旦破裂出血甚猛，危及生命。
图象：子宫增大，一侧宫角突起，内见胚囊，胚囊上部围绕肌层缺少或不全，宫腔内无胚囊。
注意与子宫角妊娠鉴别，宫角妊娠胚囊位于宫腔的角部，随着孕 期可逐渐向宫腔内生长至晚孕。
可在 B 超监护下行刮宫术。
(3) 子宫颈妊娠(cervical pregnancy)孕早期输卵管未破裂、流产时，宫腔内未见胚囊，在一侧卵巢旁见到完好的胎少见。
孕囊种植在宫颈管内。
子宫体略大，内口未开；子宫颈膨大，内塞满胎物。
注：与难免流产，胎物流入颈管内鉴别，此时宫颈内口扩张第三节子宫疾病1.子宫肌瘤(myoma of uterus)肌瘤分：肌壁间肌瘤：子宫增大，肌层内一实质性，有一定界限的低回声区或等回声区, 周边血供呈环形。
宫角妊娠的讨论.ppt
超声表现
子宫: 子宫呈前位，增大，前后径5.0cm，肌 壁回声均匀，左侧宫角处可探及一 8.1X6.3X7.4cm的杂乱混合性回声，内可见一 5.4X4.9X5.8cm的囊性回声，周边可见丰富血 流信号，囊内可见胎芽长：2.4cm，未见原始 胎心搏动。宫内膜厚0.5cm。 附件: 左侧卵巢大小正常，与左侧输卵管伴 行的静脉迂曲扩张。右侧卵巢内可见一 3.0x2.5cm的囊性暗区，壁厚，内液欠清（考 虑为妊娠黄体），左侧附件区未见团块回声。
鉴别诊断
子宫肌瘤 子宫腺肌瘤 输卵管间质部妊娠：输卵管间质部肌层较厚， 妊娠可维持3~5个月才发生破裂。超声可见子 宫增大，宫底一侧见与之相连的突出物，内 见胚芽或胎儿，并可见胎心搏动，囊胚周围 有薄层肌肉围绕，但其外上方肌层不完整或 消失。与宫角妊娠的鉴别在于后者胚囊周围 见完整的肌层。
宫角妊娠的讨论
病史介绍
患者诉下腹疼痛伴月经不调1月余 实验室检查（缺）
宫角妊娠特点
宫角妊娠：严格地说宫角妊娠不是异位妊娠， 但由于胚胎着床部位与输卵管间质部妊娠接 近，超声检查难以将两者截然分清，临床处 理上较特殊。首次检查发现妊娠囊种植在一 侧宫角处时，不要直接下定位诊断，应观察 1~2周，复查时根据妊娠囊迁移的部位再定输 卵管妊娠还是宫角妊娠，有时随着子宫增大， 妊娠囊突入宫腔，成为正常妊娠，部分在生 长过程中向输卵管方向生长，成为异位妊娠， 需要手术处理。
子宫角部妊娠
知识回顾 Knowledge Review
发生率：罕见，1.9%，死亡率2-2.5%
临床表现
妊娠 腹痛，阴道流血（孕12周左右) 子宫不对称性增大 破裂后急腹症表现
辅助诊断
超声检查 腹腔镜检查 宫腔镜检查
治疗方法
期待疗法 药物保守治疗：MTX B超监测下清宫 宫腔镜检查 腹腔镜检查 开腹手术
子宫角部妊娠
重庆医科大学附属第二医院
定义
宫角妊娠是一种胚胎种植在接近子宫与输卵管开 口交界处的宫角部的子宫腔内的妊娠
从严格意义上不属于异位妊娠，在输卵管间质中， 在宫腔测发育而不咋间质发育也不宜列入宫角妊 娠
操作、宫内节 育器、性激素异常、手术史、子宫畸形等
阴道三维彩超间质部妊娠与宫角妊娠的声像图特点及鉴别
阴道三维彩超间质部妊娠与宫角妊娠的声像图特点及鉴别摘要】目的：分析三维阴道彩超间质部妊娠与宫角妊娠的声像图特点及鉴别。
方法：选取我院收治的行阴道二维超声检查疑似宫角妊娠或输卵管间质部妊娠的88例患者，均行经阴道三维彩超进行检查，并分析其检查结果。
结果：手术病理结果确诊宫角妊娠64例。
经阴道三维彩超确诊62例，确诊率为96.88%（62/64），其中超声显示存在孕囊型35例、团块型27例。
经过手术病理结果确诊存在26例间质部妊娠，经三维阴道超声检查诊断存在22例间质部妊娠，确诊率为84.62%（22/26），其中超声显示存在团块型14例、孕囊型8例。
结论：妇科间质部妊娠和宫角妊娠应用三维阴道彩超检查效果显著，能够提高诊断准确率。
【关键词】三维阴道彩超；间质部妊娠；宫角妊娠；声像图特点；鉴别要点【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）23-0024-02Study on the characteristics and identification points of vaginal three-dimensional color ultrasound on interstitial pregnancy and uterine angle pregnancyLi Ping, Wang Dan, Li Liqiong, Hu XieLeshan People's Hospital, Leshan,Sichuan 614000,China【Abstract】Objective To study the characteristics and identification points of three dimensional vaginal color ultrasound on interstitial pregnancy and uterine angle pregnancy. Methods 88 cases with suspected uterine angle pregnancy or tubal interstitial pregnancy were analyzed retrospectively and their results were analyzed. Results The diagnosis rate of pathological results was 96.88 %(62/64), of which 35 cases and 27 cases were found by ultrasound. After the pathological results of the operation, 26 cases of interstitial pregnancy were diagnosed, and 22 cases of interstitial pregnancy were diagnosed by three-dimensional vaginal ultrasound. The diagnosis rate was 84.62%(22/26), of which the ultrasound showed 14 cases of mass type and 8 cases of pregnant sac type. Conclusion Three-dimensional vaginal ultrasonography can improve the diagnostic accuracy in gynecologic interstitial pregnancy and uterine angle pregnancy.【Key words】Three-dimensional vaginal color Super; Interstitial pregnancy; Ceramic pregnancy; Acoustographic features; Key points for identification 间质部妊娠和宫角妊娠均为妇科异位妊娠，属于危重急症，并且近几年来发病率越来越高，若不及时给予有效的处理措施，会严重危害到患者的身心健康与生命安全，临床主要以阴道流血、腹部疼痛以及月经停止等为主要表现[1]，这两种妊娠表现在早期类似，给予准确的诊断及鉴别较难，在诊断时易发生漏诊、误诊等不良情况，使得患者不能够及时的采取有效治疗，导致病情延误危害到生命[2]。
6例子宫角妊娠超声诊断分析
ｄ ａ ｒ ｅ ． Ｊ Ｅ ｅ ｇ Ｍ ｄ ２ ０ ， ２ ： １ ５— １ ０ ｉ ｒｈ ａ ｍ ｒ ｅ ， ０ ２ ３ ２ ３
【】 Ａ ａ ｉ ８ ｍ ｄ Ｂ， Ｍ ｉ ａ ｗ ｙ Ｍ， Ｍ ｓｋ Ｊ， ｅ ａ ． ｆ ｅ ｔ ｆ ｕｕｕ ｔ １ Ｅ ｆ ｃ ｏ
ｎ ａ ｏ ａ ｄ ｏ ｍ ｒ ｉ ｉ ｙ ａ ｄ ｍ ｒ ａ ｔ ｉ ａ ｂ ａ ｉ ｚ ｘ ｎｉ ｅ ｎ ｏ ｂ ｄ ｎ ｏ ｔ ｉ ｙ ｎ Ｚ ｍ ｉ ｎ ｔ ｔ １ ｃ ｌ ｒ ｎ ｗｉ ｈ ｃ ｙ ｔ ｓ ｏ ｉ ｏ ｉ ： ａ ｒ ｎ ｏ ｅ ｈｉ ｄ ｅ ｔ ｒ ｐ ｏ ｐ ｒ ｄｌ ｓ Ｓ ａ ｄ ｍｉ ｄ ｓ ｃ ｎｔ ｏ ｅ ｒ ａ ． ａ ｃ ｔ ２ ０ ， ３ Ｏ １ ７ ｏ ｒ ｌ ｄ ｔ ｉ １Ｌ ｎ ｅ ， ０２ １ ６： ５ ３
ｖｉ ｕｌ ｃ ａｓＳ Ｃｉ ｅ ｇ ｎｅｓ ｎ ｅｎ ｅ ｒ Ｏ ａｔ ｄ ｅ ｉ ｃｌ ｎｉ Ｓ ｒ ｎｓ ｆ ｉ ｃａ１ ｔ ａｉ ｏ
【 】 Ｚ ｌ ， Ｖ ｉ ｃ ， Ｓ ａ ｏ ｇ ， ｅ ａ ． ｌ ｅ ｄ ｚ ｌ ９ ｕｕ Ｉ ｅｔｈＡ ｉｎ ｎ ｏ Ｓ ｔ ｉＡ ｂｎ ａｏ ｅ
异位妊娠见于输卵管、子 宫角 、腹腔 、卵巢、宫颈等 ，而
子宫角妊娠较为少见 。 我院 自 ２ ０ — ０ ７ ０ ４ ２ ０ 年依据超声诊断妊娠
一
旦破 裂可 发生凶险 出血 ， 甚至在短时间 内死亡 。另外，由于
宫角妊娠的三维超声诊断与误诊分析
Ｇ ａ ｇ ｉ ｅ ｉ ｌＪ ｕｎ ｌＭ ａ ． ０ ２， ｏ． ４， ． ｕ ｎ ｘ ｄｃ ｏ ｒ ａ ， ｙ ２ １ Ｖ １３ Ｎｏ ５ Ｍ ａ
宫 角妊 娠 的 三 维 超 声 诊 断 与误 诊 分 析
陆 红
（ 广西 南 宁市 妇幼 保健 院 Ｂ超 室 ， 宁市 ５ ０ １ ： — ｉ：４ １０ ８ ＠ｑ ． ｏ ） 南 ３ ０ Ｅ ｍａ １９ ５ ８ ６ ｑ ｃｒ １ ｌ ｎ
术病 理证 实 ： 角 妊 娠 ２ 宫 １例 ， 侧 ７例 ， 侧 １ 左 右 ４例 ；
１ 资 料 与 方 法
１ １ 临床 资料 ． 选 取 ２０ ０ ９年 １月 至 ２ １ ０ １年 １ ０月
输卵管间质部妊娠 １ ， 内早孕 １ 例 宫 例。三维超声诊 断宫 角妊 娠 与病 理诊 断符 合率 为 ９ ．％ （９ ２ ）误 ０５ １／ １ ， 诊 ２例 ， 中 １ 其 例误诊为输 卵管 问质部妊娠 ， 例误 １ 诊为 宫 内早孕 。二维 超 声 诊 断 宫 角 妊 娠 与 病 理诊 断 符合率为 ６ ． ％（３２ ）误诊 ８ 其中误诊为输卵 １９ １／ １ ， 例，
初次妊娠 ５例 ， 有人 工流 产史 １ ８例 。２ ３例 尿或血 Ｈ Ｇ检 测 呈 阳性 。 Ｃ
１ ２ 方 法 采 用 Ｇ 公 司 生 产 的 Ｖ ｌｓｎ ３ ． Ｅ ｏ ｏ ７ ０及 ｕ
１ 恶性滋养细胞肿瘤 １ 附件区包块 １ 例， 例， 例。三维超 声诊断与病理诊 断符合率高 于二维超声 （ ４ １ ， ｘ ＝ ．６ ７
２ 结
果
２ 例患者中， ３ 二维超声检查结果显示 ： 宫角妊娠
１ （ 图 １ ， 卵 管 间质 部 妊 娠 ｌ ３例 见 ）输 ０例 。三 维 检 查
超声在输卵管间质部妊娠诊断治疗中的价值
症状。造成的危害有 ： 危及 生命 ； 其 例 ， 具 及 口服 避 孕 药 １ ① ② 工 ４例 ， 避 孕 措 见 卵黄 囊 、 芽 和 心搏 ， 囊 与 官 腔 不 相 无 胚 胚
月 年 至 ２０ ０ ９年 ｌ ２月 间 ， ３ 为 Ｏ例 经 手 术 １ 仪 器与方 法： ． ２ 采用 Ｌ Ｇ Ｑ ５ ０彩 色 子 宫妊 娠 ， 误 诊 宫 角妊 娠 ； 不 规 则 Ｏ Ｉ一０ ４例 ②
和 病 理证 实 间 质 部 妊娠 患 者 的 术 前超 声 超 声诊 断仪 ， 头频 率 ７ Ｚ 探 ＭＨ 。患 者取 膀 包块 型 ： 宫 不 对 称增 大 ， 现 为 一 侧 子 子 表
【 摘要】 目的
探讨超声诊断输卵管间质部妊娠 的价值及在其治疗中的意义。 方法
回顾性分析例 间质部妊娠的患者术前超声情况 、
术 式 选 择 情 况 及预 后 。 结 果
术 前超 声诊 断为 间质 部 妊 娠 ２ ３例 ， 出 率 ７ ．６ 检 ６６ ％。术 前 诊 断 明 确 者 行 小计 量 ＭＴ 化 疗＋ 囊 剥 除 术 。前 者 Ｘ 胚 超 声 对 早 期 间质 部 妊 娠 具 有 较 高 的诊 断价 值 ， 间 质 部 妊娠 治 疗及 预 后 （ 其 对 有 生 育 对 尤
１３ 结 果 ．
丰 富彩 色血 流 信 号 环 绕 ， 包块 周 边 无 明
显肌 层 围 绕 ， 文 此 型 １ 本 ０例 ， 中 １例 其
１１ 一 般 资 料 ： 组 选 用本 院 ２ ０ ． 本 ０ ３年 １ １ ． ３ ． １ ０例 全 部 经 阴道 超 声 检 查 ， 中 误 诊 为子 宫肌 瘤 伴 变性 可 能 ； 破 裂 型 ： ３ 其 ③ 月 至 ２０ ０ ９年 １ ２月 住 院 病人 手 术 治 疗及 ６例 配 合 腹 部 超 声 检 查 ，超 声诊 断 为 间 子 宫 不对 称 增 大 ，子 宫 一 侧 见 不 均 质 包 病理证实 ３ Ｏ例 间质 部 妊 娠 患 者 ， 行 回 进 质部 妊 娠 ２ ３例 ， 超 声 检 出 率 ７ ． ％ 块 ， 小 不 等 ， 界 不 清 ， 围无 明 显 彩 ６６ ６ 大 边 周
经阴道彩超对输卵管间质部妊娠的诊断分析
经阴道彩超对输卵管间质部妊娠的诊断分析目的：探讨经阴道彩超在输卵管间质部妊娠的诊断与鉴别中的价值。
方法：对37例输卵管间质部妊娠的超声声像图特征及术后病检结果进行回顾性分析。
结果：37例输卵管间质部妊娠患者中，经阴道超声正确诊断31例，准确率83.8%，误诊6例(其中宫角部妊娠3例，残角子宫1例，双角子宫一侧妊娠1例，滋养细胞疾病1例)，误诊率为16.2%。
据典型的超声声像图分为：孕囊型和包块型两种。
结论：经阴道彩超是早期诊断与鉴别输卵管间质部妊娠的一种可靠的诊断方法，具有重要的临床价值。
输卵管间质部妊娠是临床少见而危险的异位妊娠，间质部血供丰富，一旦破裂，短时间内即可发生致命的失血性休克，故早期诊断并治疗对疾病预后有重要影响[1]。
笔者对本院2006年1月-2011年12月期间37例输卵管间质部妊娠的声像图及手术病理诊断结果进行回顾性分析，探讨经阴道彩超在输卵管间质部妊娠诊断与鉴别中的临床价值。
1资料与方法1.1一般资料本院2006年1月-2011年12月经手术与病检证实37例输卵管间质部妊娠，年龄21～45岁，停经约34～81 d，血β-hCG增高，尿hCG(+)，阴道不规则流血，其中5例无停经及阴道流血病史。
1.2仪器与方法TOSHA-350A彩超仪，腔内探头，频率5～7.5 MHz。
患者排尿后膀胱截石位，阴道探头外套避孕套后缓慢置入阴道，紧贴阴道穹隆，扫查盆腔，从多切面与方位观察子宫大小，宫角有无包块，及包块的大小、回声，有无孕囊、胎芽及心管搏动，孕囊与宫腔的关系等，彩超观察包块周边及内部血流信号。
2结果2.1超声诊断结果共37例输卵管间质部妊娠患者，其中31例经阴道超声正确诊断，准确率约83.8%，误诊6例(其中3例为宫角部妊娠，另3例分别为残角子宫、双角子宫伴一侧妊娠、滋养细胞疾病)，误诊率为16.2%。
2.2超声分型根据典型声像图特征分为孕囊型和包块型。
⑴孕囊型(11例)，典型的表现为子宫不对称，纵切时宫腔内无孕囊，一侧宫角膨大突出、其内见孕囊，不与宫腔相通，薄且不完整的肌层围绕孕囊，孕囊内见卵黄囊、胚芽甚至心管搏动，CDFI可检到胎心搏动血流信号，孕囊外周可探及滋养层血流；不典型的孕囊内无胚芽与卵黄囊，CDFI检不到胎心搏动的血流信号，但孕囊外周可探及滋养层血流。
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输卵管间质部妊娠和宫角妊娠及其超声诊断
⊙作者 / 易春荣
⊙单位 / 广东省佛山市高明区人民医院
输卵管间质部妊娠（Interstitial ectopic pregnancy）和宫角妊娠（Angular pregnancy）是受精卵着床于宫角区域不同部位的两种不同的妊娠状态。
两者由于结局不尽相同，临床处置原则迥异。
及时明确诊断临床意义重大。
目前，除腹腔镜、宫腔镜外，MRI 已经应用于输卵管间质部妊娠和宫角妊娠的诊断，但超声检查仍是一线的筛查诊断技术。
在临床实践中，输卵管间质部妊娠和宫角妊娠的超声诊断及其鉴别诊断，一直是一种挑战。
两种妊娠的定义与解剖
输卵管间质部妊娠是指受精卵着床于输卵管的间质段，是输卵管妊娠的一种（图1），在所有异位妊娠中发生率为2%～3%。
输卵管从外至内侧分为四段：伞部、壶腹部、峡部、间质部。
间质部段长约1 - 2 cm，管腔内径约 1 mm，横穿宫壁上外侧肌层，经输卵管内口入子宫体腔宫角部。
间质部段输卵管管壁肌层分三层，血管化程度高，管壁周围覆盖着较厚的子宫角部肌层。
间质部段紧邻子宫、卵巢血管。
子宫圆韧带，起自子宫角部的前面，止于大阴唇前端。
输卵管间质部段位于子宫圆韧带的外侧。
图 1 输卵管间质部妊娠着床部位示意图
宫角妊娠是指受精卵着床在正常子宫体腔的一侧角输卵管与子宫连接部，子宫圆韧带的内侧（图2）。
正常子宫的体腔呈倒置的三角形，上外侧部连接输卵管，形成左右侧两个宫角。
宫角妊娠是种形态为偏心性的宫内妊娠，其妊娠结局可足月活产，根据异位妊娠的定义，目前为数众多的文献观点认为其并不属于异位妊娠范畴。
图 2 宫角妊娠着床部位示意图
两种妊娠的结局
输卵管间质部妊娠的结局和其他输卵管妊娠一样：输卵管妊娠流产和输卵管妊娠破裂。
未明确诊断的输卵管间质部妊娠，若未流产，往往妊娠至停经 8-16 周发生破裂。
由于间质部被覆厚的肌层，具有更好的膨胀性，较着床于输卵管远端的异位妊娠破裂来得迟。
然而一旦破裂，由于间质部紧邻子宫、卵巢血管，可导致合并子宫、卵巢血管破裂，短期内大量出血，形成腹盆腔积血，出现剧烈腹痛、休克、晕厥等临床症状。
孕妇病死率高达 2.5%，是其他部位输卵管妊娠的 7 倍。
尽管文献中有输卵管间质部妊娠活产的个案报道，但一般认为，输卵管间质部妊娠几乎不可能活产。
宫角妊娠结局呈多样性：可妊娠至足月、宫内流产、出现与输卵
管间质部妊娠相同的结局（妊娠破裂）等。
宫角妊娠随妊娠进展，着床在宫角处的孕囊可向宫角两侧发展：
（1）向宫腔侧扩展者，孕囊会逐渐移向宫腔中央，但胎盘仍附着于宫角。
由于宫角处内膜和肌层较薄，部分容易出现滋养层发育不良，导致早期流产、胚胎停育，部分出现胎盘植入、产后胎盘滞留。
（2）向输卵管间质部扩展者，使宫角膨胀、外突，最后导致宫角破裂。
宫角妊娠若误诊为输卵管间质部妊娠，可导致可能活产的妊娠因治疗干预而终止。
所以，宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别诊断很有必要。
目前为止已发表的最大样本的荟萃分析，以 39 例宫角妊娠为研究对象。
该研究发现，宫角妊娠自然流产或稽留流产为38.5%，子宫破裂为13.6%，剩下的病例根据孕妇继续妊娠愿望的强烈程度、病情的风险层级、医生的技术水准综合考量，可以选择终止妊娠或是「wait and see」尝试继续妊娠。
一旦尝试继续妊娠，需密切超声随访，观察孕囊的生长趋势是往宫腔侧还是往输卵管间质部侧发展，以及临床严密监测症状体征。
两种妊娠的超声诊断及鉴别诊断
在超声和实验室快速血清 hCG 测定技术广泛应用于异位妊娠的诊断以前，腹腔镜是诊断异位妊娠的金标准。
目前，单纯诊断性的腹腔镜和宫腔镜临床较少运用。
宫腔镜下宫角妊娠，通过内镜可以在宫腔上外侧的宫角处看到孕囊；而输卵管间质部妊娠宫腔镜下，宫角处看不到孕囊。
腹腔镜下，可以直接观察子宫及输卵管情况，当宫角区域膨大部致圆韧带往内侧移位，即诊断为输卵管间质部妊娠（图 3）。
图 3 一例输卵管间质部妊娠病例。
图 A 为经阴道超声旁矢状切面声像图，示子宫体腔空虚，宫底外侧见一不均质包块（游标间）；图B 腹腔镜手术术中照片，右侧输卵管间质部膨大致圆韧带往内侧移位
当宫角区域膨大部导致圆韧带往外侧移位，即诊断为宫角妊娠。
基于腹腔镜的临床应用，1981 年 Jansen 和 Elliot 提出了宫角妊娠的临床诊断标准：（1）腹痛伴有子宫不对称性增大；（2）直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；（3）胎盘滞留在子宫角。
符合以上任一点即可诊断。
1992 年，Timor-Tritsch 等提出了输卵管间质部妊娠的超声诊断标准：（1）子宫体腔空虚；（2）孕囊或不均质实体包块距离宫腔外侧大于1 cm；（3）包裹孕囊或不均质实体包块的肌层厚度小于5 mm。
该标准特异度为 88%～93%，敏感度为 40%（图 4 和图 5）。
图4 输卵管间质部妊娠病例1。
经阴道超声宫底部横切面图示：子宫体腔空虚；距子宫体腔外侧 1 cm 以外见妊娠囊；妊娠囊被覆的肌层厚度小于 5 mm（箭头指示）
图5 输卵管间质部妊娠病例2。
经阴道超声宫底部横切面图示：子宫体腔空虚；距子宫体腔外侧 1 cm 以外见妊娠囊；妊娠囊被覆的肌层厚度小于 5 mm
1993 年，Ackerman 等提出了「间质线征」（interstitial line sign）诊断输卵管间质部妊娠的方法。
所谓「间质线征」，指宫底横切面声像上宫角区域，自子宫体腔上部外侧与孕囊或妊娠包块相连的线状高回声（图 6 和图 7）。
「间质线征」特异度为 98%，敏感度为80%。
图6 间质线征示意图。
M：子宫肌层，E：子宫内膜，GS：妊娠囊，箭头：「间质线」
图7 经阴道超声宫底部横切面示输卵管间质部妊娠的「间质线」征。
箭头指示妊娠囊与子宫体腔外侧之间的「间质线」
在临床实践中，子宫肌瘤、子宫先天性畸形（如双角子宫、纵隔子宫、残角子宫等）以及子宫生理性收缩皆可导致孕囊着床位置呈「偏心状」，从而易与输卵管间质部妊娠和宫角妊娠混淆，增加诊断难度，要注意以上各情况的鉴别（图 8 和图 9）。
图8 多发性子宫肌瘤合并宫内妊娠病例。
经阴道超声矢状切面图示孕囊呈「偏心」位置，似位于宫角，但孕囊被覆的肌层厚9 mm。
该患者因合并其他多个医学问题而终止妊娠，病理证实孕囊着床于宫腔内
图9 残角子宫妊娠病例。
白色短箭头指示左侧残角宫腔内孕囊；白色长箭头指示右侧子宫；黑色箭头指示左右子宫联系桥
目前有观点认为，鉴别这两种妊娠时，使用经阴道超声三维成像技术显示子宫冠状面及斜冠状面（图10）对子宫体腔形态的评估效果
明显优于二维灰阶超声。
图 10 正常子宫经阴道子宫冠状面三维成像图。
着床位置正常的妊娠，孕囊应在倒置三角形宫腔的中央；宫角妊娠孕囊着床在虚线箭头指示的部位；输卵管间质部妊娠孕囊着床在实线箭头指示的部位
2017 年Allison Grant 等学者，提出了「周围内膜」（surrounding
endometrium，SE）方法鉴别输卵管间质部妊娠和「偏心性」宫内妊娠（eccentric IUP）。
该方法认为，凡是着床在宫腔内的孕囊，其周围皆有子宫内膜包绕，而着床宫角区域但是在宫腔以外的妊娠，孕囊周围没有子宫内膜包绕，如输卵管间质部妊娠（图11 和图12）。
图 11 输卵管间质部妊娠 SE 阳性
图 12 宫角部妊娠 SE 阴性
输卵管间质部妊娠和宫角妊娠的鉴别点小结，见下表。
输卵管间质部妊娠和宫角妊娠的鉴别
致谢：感谢我院妇产科专家刘新娟副院长和王义刚主任对本文的指导！
参考文献
1. Cunningham FGLK et al. Williams obstetrics.24th ed. New York: McGraw-Hill;2014.
2. Paula J.Woodward et al.DIAGNOSTIC IMAGING: OBSTETRICS, THIRD EDITION .Salt Lake City, UT : Elsevier, Inc.2016.
3. Elizabeth Kagan Arleo et al.Cornual, interstitial, and angular pregnancies: clarifying the terms and a review of the literature.Clinical Imaging;38(6):763-70.201
4.
4. Allison Grant et al. Can the Presence of a Surrounding Endometrium Differentiate Eccentrically Located Intrauterine Pregnancy from Interstitial Ectopic Pregnancy? J Obstet Gynaecol Can. 39(8):627-634.2017.
⊙学术主编 / 刘德泉⊙责任编辑 / 高瑞秋。