曳引驱动电梯自检报告模板(最新最全word版)
电梯的自检报告
电梯的自检报告尊敬的相关部门及用户：为了确保电梯的安全运行，保障乘客的生命财产安全，本单位对所负责的电梯进行了全面的自检。
以下是本次自检的详细报告。
一、电梯基本信息电梯品牌：＿____电梯型号：＿____安装地点：＿____投入使用日期：＿____额定载重量：＿____kg额定速度：＿____m/s层站数：＿____层_____站二、自检依据本次自检依据以下相关法规、标准和技术规范：1、《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）2、《电梯制造与安装安全规范》（GB 7588-2003）3、电梯的安装、使用和维护说明书三、自检人员自检人员：＿____自检人员资格证书编号：＿____四、自检设备及工具1、万用表2、钳形电流表3、限速器测试仪4、游标卡尺5、钢直尺6、绝缘电阻测试仪7、接地电阻测试仪8、拉力计五、自检项目及结果1、机房（1）机房环境机房清洁，无杂物堆积，通风良好，温度和湿度在规定范围内。
（2）机房照明照明正常，灯具无损坏。
（3）控制柜控制柜内各电器元件工作正常，无异味、无过热现象，接线牢固。
（4）主机主机运行平稳，无异常振动和噪声，油位正常，无漏油现象。
（5）限速器限速器动作灵活，电气开关动作可靠，限速器校验报告在有效期内。
2、井道（1）导轨导轨表面清洁，无严重磨损和变形，导轨支架牢固。
（2）轿厢与对重轿厢和对重运行平稳，无刮擦井道壁现象，导靴磨损正常。
（3）钢丝绳钢丝绳表面无严重锈蚀、断丝和磨损，张力均匀。
（4）极限开关极限开关动作可靠，位置符合要求。
3、轿厢（1）轿厢照明和通风照明和通风设备正常工作，轿厢内整洁。
（2）轿厢内紧急报警装置紧急报警装置有效，与值班室通话清晰。
（3）轿厢门轿厢门开关灵活，门锁电气和机械联锁可靠。
4、层站（1）层门层门开关灵活，门锁电气和机械联锁可靠，自闭功能正常。
（2）层站召唤和显示层站召唤按钮和显示装置正常，指示准确。
电梯年检自检报告总结模板总结模板.doc
曳引驱动电梯年度自检报告报告编号使用单位自检日期编制审核批准森赫电梯有限公司四川分公司说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》⑵ TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》1 号修改单⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项” 。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表设备名称使用登记编号使用单位地址使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期制造单位规格型号产品编号资质许可证号TS33维护保养单位资质有效期年月日联系人联系电话额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；控制方式设备□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制技术参数开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数曳引绳直径(mm)缓冲器型式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速备注使用单位资料自查表1.4 1B 技使术用资资料料检验项目及内容自检结果（ 1）使用登记资料，内容与实物相符有□无□设备及其零部件、安全保护装置的产品技术文有□无□件（ 2 ）安安装、改造、重大维修的有关资料、报告有□无□全技术日常检查与使用状况记录、维保记录、年度自行有□无□档案检查记录或者报告、应急救援演习记录安装、改造、重大维修监督检验报告，定期检验有□无□报告设备运行故障与事故记录有□无□相关人员的职责有□无□（ 3 ）以安全操作规程有□无□岗位责日常检查制度有□无□任制为维保制度有□无□核心的定期报检制度有□无□电梯运电梯钥匙使用管理制度有□无□行管理作业人员与相关运营服务人员的培训考核制度有□无□规章制意外事件或者事故的应急救援预案与应急救援度有□无□演习制度安全技术档案管理制度有□无□（ 4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5) 电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用管理人员证号：于旅游观光的速度大于 2.5m/s 的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证电梯司机证号：自查结论经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和 1 号修改单的规定安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）维保单位自检项目表序自检项目、内容与要求自检结果号(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。
曳引电梯监督检验自检报告书(有机房)
电梯监督检验自检报告书—有机房曳引驱动电梯建筑名称电梯编号安装地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位型号施工单位施工队组施工单位许可证编号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）制造单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日－1－填写说明2、“拖动方式”填写用的代号：3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
5、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
6、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
7、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
8、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。
9、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。
10、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。
11、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉及的相关项目进行改造或重大修理监督检验。
－2－电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯）－3－－4－－5－－6－－7－－8－－9－－10－附表 1 轿厢导轨安装质量自检记录单位:mm附表 1(续)注：当对重导轨装设安全钳时，导轨接头处台阶应不大于0.05mm,缝隙应不大于0.5mm，如超差应校正。
曳引驱动电梯年度自检报告（样本）
曳引驱动电梯年度⾃检报告（样本）曳引驱动电梯年度⾃检报告使⽤单位名称：设备代码：使⽤登记证编号：单位内编号：⾃检⽇期：设备⼆维码编号：编制审核批准公司⽬录说明 (3)信息表............................... .. (4)使⽤单位资料⾃查表 (5)⾃检项⽬及其内容（要点）及结论 (6)附表1 曳引与强制驱动电梯维护保养项⽬（内容）和要求 (11)附表2 限速器校验数据记录表 (13)附表3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 (14)附表4 安全管理员 (15)说明1、本报告适⽤于曳引驱动电梯的年度⾃⾏检查。
2、检验依据(1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单）(2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单）(3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》(4)电梯相关设计⽂件3、“⾃检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表⽰“合格”、“不合格”和“⽆此项”。
要求测试数据的项⽬应填写实测数据。
4、检验所⽤计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、⽆相关⼈员签名、未填写检验⽇期或未加盖使⽤单位及维保单位公章或专⽤章的⾃检报告⽆效。
7、本报告宜由计算机双⾯打印输出，或者⽤⿊⾊钢笔、签字笔填写，字迹应⼯整，如作修改，修改处应有修改⼈员的签章及修改⽇期。
8、本报告⼀式三份，由特种设备检验机构、使⽤单位和⽇常维保单位分别保存。
信息表使⽤单位资料⾃查表注：1.检验项⽬及其内容(要点)详细要求及内容见《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009（含第1、2号修改单）相关条款；2.标有★的项⽬为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准⽣产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进⾏检验的项⽬。
曳引电梯监督检验自检报告书(有机房)
电梯监督检验自检报告书—有机房曳引驱动电梯建筑名称电梯编号安装地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位型号施工单位施工队组施工单位许可证编号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）制造单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日－1－填写说明2、“拖动方式”填写用的代号：3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
5、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
6、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
7、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
8、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。
9、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。
10、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。
11、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉及的相关项目进行改造或重大修理监督检验。
－2－电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯）－3－－4－－5－－6－－7－－8－－9－－10－附表 1 轿厢导轨安装质量自检记录单位:mm附表 1(续)注：当对重导轨装设安全钳时，导轨接头处台阶应不大于0.05mm,缝隙应不大于0.5mm，如超差应校正。
曳引驱动电梯年度检验自检报告
20
4.3轿厢安全窗（门）C
如果轿厢设有安全窗（门），其锁紧由电气安全装置予以验证。
8
2.11
限速器B
(2)限速器或者其他装置上应当设有在轿厢上行或者下行速度达到限速器动作速度之前动作的电气安全装置，以及验证限速器复位状态的电气安全装置；
（3)使用周期达到2年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的电梯，应当由经许可的电梯检验机构或者电梯生产单位对限速器进行动作速度核验，并且由该单位出具核验报告。
a.通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；
b.梯子必须固定在通道上而不能被移动；
c.梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转；
d.靠近梯子顶端应当设置把手。
(2)通道应当设置永久性电气照明。
(3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志。
股数
断丝数
(3)磨损后的钢丝绳直径小于钢丝绳公称直径的90％。
采用其他类型悬挂装置的，悬挂装置的磨损、变形等应当不超过制造单位设定的报废指标。
名义直径
mm
实测直径
mm
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5.2端部固定C
悬挂钢丝绳绳端固定应当可靠，弹簧、螺母、开口销等连接部件无缺损。采用其他类型悬挂装置的，其端部固定应当符合制造单位的规定。
电梯自检报告范本
电梯自检报告范本一、引言电梯作为我们日常生活中常见的交通工具，为我们提供了便利。
然而，由于长时间的运行和使用，电梯可能存在一些隐患和故障。
为了确保电梯的安全运行，电梯自检成为必不可少的环节。
本文将介绍一份电梯自检报告范本，以帮助大家了解电梯自检的内容和步骤。
二、电梯自检报告范本1. 基本信息- 电梯名称、型号和制造商等基本信息。
- 电梯所在的具体位置和使用范围。
2. 外观检查- 检查电梯门是否正常运行，并且是否存在异常噪音。
- 检查电梯厢内照明是否正常。
- 检查电梯按钮是否灵敏，能否正常操作。
3. 开关门功能- 检查电梯门的开关是否流畅，是否存在卡滞或异常现象。
- 检查电梯门的闭合速度是否符合标准。
- 检查电梯门的安全保护装置是否正常。
4. 运行状态- 检查电梯上下行时，是否有异响或颠簸感。
- 检查电梯行程是否平稳，是否存在急停或急加速现象。
- 检查电梯运行速度是否符合标准。
5. 紧急救援- 检查电梯是否安装了紧急报警装置，并测试其是否正常。
- 检查电梯内是否配备了紧急电话等紧急救援设备。
6. 电气设备- 检查电梯的电气设备是否正常运行，如照明、按钮等。
- 检查电梯的电线是否存在老化、短路等现象。
- 检查电梯的接地是否良好。
7. 安全装置- 检查电梯的安全装置，如轿厢超载保护、行程限制等。
- 检查电梯的紧急停车装置是否正常运行。
- 检查电梯的电机制动装置是否能够确保电梯停止在正确位置。
8. 消防安全- 检查电梯内是否配备灭火器、烟雾报警器等消防安全设备。
- 检查电梯的防烟排烟装置是否正常。
- 检查电梯的消防通道是否畅通。
9. 维护情况- 查看电梯的维护记录，了解是否定期保养和维修。
- 检查电梯维护人员是否具备相应的资质和技能。
三、总结电梯自检报告范本能够帮助我们全面了解电梯的运行情况和安全状况。
通过定期进行电梯自检并填写自检报告，能够及时发现和解决潜在问题，确保电梯的安全运行。
同时，也希望相关管理部门能够加大监管力度，以提高电梯自检的有效性和可靠性，为大家提供更加安全便捷的出行环境。
无机房曳引驱动电梯自检报告书(定)
No.*****电梯安装/大修/改造施工自检报告书—无机房曳引驱动电梯施工单位：邢台辰光电梯有限责任公司项目名称：石武高铁邢台东站设备位置：设备名称：设备类型：安装施工类别： 安装□改造□维修自检单位：（章）自检日期：年月日********公司制电梯施工自检报告书—无机房曳引驱动电梯说明1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本、进行电梯安装、改造、重大维修施工的单位，其自检报告的内容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据应不少于本格式范本内所要求测量的数据。
2、本报告书适用于电力驱动的无机房曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。
3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认，上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。
4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。
确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“无此项”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“--”等单项结论。
6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。
7、报告中不应遗留空白表格，无此项应填写“--”。
8、本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
可提供复印件，如为复印件则必须经安装、改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。
电梯施工自检报告书—无机房曳引驱动电梯No. 共14 页第1 页电梯施工自检报告书-无机房曳引驱动电梯No. 共14页第2 页电梯施工自检报告书-无机房曳引驱动电梯No. 共14 页第3 页电梯施工自检报告书-无机房曳引驱动电梯No. 共14 页第4 页电梯施工自检报告书-无机房曳引驱动电梯No. 共14 页第5 页电梯施工自检报告书-无机房曳引驱动电梯No. 共14 页第6 页电梯施工自检报告书-无机房曳引驱动电梯No. 共14 页第7 页电梯施工自检报告书-无机房曳引驱动电梯No. 共14页第8 页电梯施工自检报告书-无机房曳引驱动电梯No. 共14 页第9 页电梯施工自检报告书-无机房曳引驱动电梯No. 共14 页第10 页电梯施工自检报告书-无机房曳引驱动电梯No. 共14 页第11 页电梯施工自检报告书-无机房曳引驱动电梯No. 共14 页第12 页电梯施工自检报告书-无机房曳引驱动电梯No. 共14 页第13 页电梯施工自检报告书-无机房曳引驱动电梯查，空间不够可另附页。
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曳引驱动电梯
施工自检报告
（安装、改造、重大修理）
使用单位名称
设备注册代码
使用登记证编号
产品编号
设备品种□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯施工类别□安装□改造□重大修理使用单位内部编号
自检日期年月日
二维码编号
编制审核批准
施工单位
目录
说明 (1)
电梯施工质量证明书 (2)
施工单位技术资料审查 (3)
使用单位技术资料审查 (6)
施工单位自检项目与结果 (7)
附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录
附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录
附表3 导轨工作面铅垂度测量表
附表4 导轨顶面距离测量表
附表5 平衡系数测试记录表
附表6 整机合格证
附表7 安装、改造、维修告知书
附表8 施工委托书
附表9 安全管理员证书
附表10 机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装）
说明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自行检查。
2、编制依据：
（1）TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2、3号修改单）
（2）GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单）
（3）TSG 08-2017 《特种设备使用管理规则》
（4）TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》
（5）电梯相关设计文件
（6）《市场监管总局关于调整<电梯施工类别划分表>的通知》国市监特设函〔2019〕64号
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检查所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检查条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2、3号修改单）的规定。
6、对于改造和重大修理的电梯，对改造和重大修理涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检查，其他项目按照定期检查的要求进行检查，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检查日期、未加盖检查专用章或公章无效。
8、本报告一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和制造单位分别保存。
电梯施工质量证明书
施工单位技术资料审查
使用单位技术资料审查
施工单位自检项目与结果
附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录
单位（mm）
附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录
附表3 导轨工作面铅垂度测量表单位（mm）
单位（mm）
附表5 平衡系数测试记录表
载荷(%)kg
平衡系数值：_________
附表6 整机合格证
本页张贴或替换为本台电梯的整机合格证复印件，需加盖施工单位鲜章。
附表7 安装、改造、维修告知书
本页张贴或替换为本台电梯的特种设备安装、改造、维修告知书，要求复印件加盖施工单位鲜章。
若本项目有多台电梯，本台电梯的告知书见#（填写单位内编号）电梯的自检报告。
附表8 施工委托书
本页张贴或替换为本台电梯的制造单位施工委托书，要求原件盖制造单位鲜章，复印件需加盖施工单位鲜章。
若本项目有多台电梯，本台电梯的委托书见#（填写单位内编号）电梯的自检报告。
附表9 安全管理员证书
本页张贴或替换为本项目电梯安全管理员证书复印件，需盖使用单位鲜章。
本台电梯的安全管理员证书见#（填写单位内编号）电梯的自检报告。
附表10
机房井道布置土建勘测声明
（适用于新安装）
经我单位现场勘测，作如下声明：
1.用于安装本台电梯的机房(机器设备间)布置符合国家相关
标准要求。
2.机房通道畅通，通道门布置合理规范。
3.附表2中数据均为现场实际测量数据，井道顶部空间、底
坑空间尺寸满足TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期
检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2、3号修改
单）的要求。
4.井道结构和布置均经现场勘察，楼层间距、井道内防护、
安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求。
以上土建勘测结果符合制造单位设计要求和相关标准规范要求。
施工单位（盖章）
年月日。