伪膜性肠炎.

体征
• 腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱。
诊断
• 1.病史 ：详细询问患者有无大手术史及较长时间应用广谱 抗生素史；有无休克、心力衰竭、尿毒症、结肠梗阻等病 史。
诊断
• 2.症状：有无发热；有无腹痛、恶心、腹胀；有无大量腹 泻，腹泻物是否呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便，有无脱 落的伪膜；腹泻后腹胀是否减轻。
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难辨梭状芽孢杆菌
症状
• 腹泻是最主要的症状，多在应用抗生素的4～10天内，或在停药后的1 ～2周内，或于手术后5～20天发生。腹泻程度和次数不一，轻型病例 ，大便每日2～3次，可在停用抗生素后自愈。重者有大量腹泻，大便 每日可30余次之多，有时腹泻可持续4～5周。腹泻物呈绿色海水样或 黄色蛋花样稀便，少数病例可排出斑块状伪膜，血粪少见。 • 腹痛为较多见的症状。有时很剧烈，可伴腹胀、恶心、呕吐，以致可 被误诊为急腹症、手术吻合口漏等。 • 毒血症表现包括心动过速、发热、谵妄，以及定向障碍等表现。重者 常发生低血压、休克、严重脱水、电解质失平衡以及代谢性酸中毒、 少尿，甚至急性肾功能不全。
病历举例
• 患者张庆云，男，56岁，既往有“肺结核”病史5年，经治疗后好转 ，因“上腹痛11天”于2012-12-08入住我院消化内科。患者入院前一 直在外院抗炎治疗（具体不详），入院后急查腹部平片示肠梗阻，请 我科会诊，于当晚转入胃肠外科，保守治疗效果不佳，遂于2012-1209急症手术，术中诊断为：急性粘连性肠梗阻、盆腔脓肿形成、内瘘 、盲肠肿物，遂行肠减压+肠粘连松解+盆腔脓肿清除+回盲部切除术 。术后给予头孢他啶、奥硝唑抗感染治疗。患者术后第3天开始出现 排气、排便，为黄色稀便，约4次/日，夜间发热，最高体温38.2℃， 对症治疗后缓解。术后第5天复查血常规结果示：白细胞25.10×109/L ，中性粒细胞比率87.8％。改为头孢哌酮舒巴坦治疗。后复查血常规 结果示：白细胞11.40×109/L，中性粒细胞比率77.4％。停药后再次复 查血常规示：白细胞24.20×109/L，中性粒细胞比率91.80％。在此期 间患者大便次数每日3-4次，为黄色稀便。第9天行大便涂片检菌结果 示：找到较少酵母样孢子，球杆菌比例1:1。未再应用静滴抗生素，给 予蜡样芽孢杆菌活菌胶囊、洁白胶囊、制霉菌素片治疗后症状缓解出 院。

难辨梭状芽孢杆菌
• 近年研究证实，伪膜性肠炎患者粪中分离出的难辨梭状芽孢杆菌，能产生具 细胞毒作用的毒素和肠毒作用的毒素，其中前者是伪膜性肠炎的重要致病因 素。这些毒素均可使仓鼠发生致死性回盲肠炎。毒素可造成局部肠粘膜血管 壁通透性增加，致使组织缺血坏死，并刺激粘液分泌，与炎性细胞等形成伪 膜。在健康人群的粪便中，难辨梭状芽孢杆菌阳性率5%，住院病人携带率约 13%，无症状的克隆病患者约8%，在50%新生儿及15%～40%的婴儿粪中，虽 可分离出此菌，甚至可有毒素产生，但并无致病作用。 难辨梭状芽孢杆菌及其毒素虽为本病致病因素，但粪中毒素的效价高低与病 情的轻重并不平行。由此说明该菌毒素并非影响疾病严重程度的唯一因素。
治疗
• 3．灭滴灵是本病的首选治疗药物，一般用法是250mg， 每天3～4次，口服7～10天，95％病人治疗反应良好，用 药后2天发热和腹泻可获缓解，腹泻一般在1周内消失，治 疗后72小时内粪中测不到毒素B。重症病例频繁呕吐时可 用静脉滴注法给药，但疗效明显低于口服给药法。用药期 间应禁酒。
治疗
中医治疗
• 1.湿热下迫： • 治法：清热利湿解肌。 • 方药：葛根芩连汤加味。方中葛根解肌清热，黄芩、黄连 清热燥湿，甘草调和诸药。可加银花、木通、车前子等， 帮助清热祛湿，使表里双解，湿热分消，泄泻得止。若湿 邪偏重，胃脘痞闷，，渴不欲饮，苔腻，宜酌加藿香、佩 兰、厚朴。若热邪偏重，发热，口渴喜冷饮，苔黄厚，可 选添连翘、栀子、马齿苋。若伴有恶心呕吐，可加竹茹、 陈皮、半夏。
病因
• 免疫功能低下、菌群失调是重要原因。广谱抗生素应用之 后，特别是林可霉素、氯林可霉素、氨基苄青霉素、羟氨 苄青霉素等的应用，抑制了肠道内的正常菌群，使难辨梭 状芽孢杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。本病也可发 生于手术后，特别是胃肠道癌肿手术后，以及其他有严重 疾病如肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、 败血症等患者，这些病例一般免疫能力极度低下，或因病 情需要而接受抗生素治疗，机体的内环境发生变化，肠道 菌群失调，有利于难辨梭状芽胞杆菌繁殖而致病。
预后
• 本病若能得到早期诊断和及时治疗，大多数患者可以恢复 ，临床症状和体征得到改善及消失，粪便中致病菌转阴和 毒素消失。若延误诊断，未能较好的控制病因，治疗的过 程中出现合并症则后果严重，死亡率可高达20%～30%。
病历举例
• 患者赵峰，男，43岁，因“突发上腹痛5小时余”于2012-09-08入住我院 急诊科。患者既往有“高血压病”病史5年余，未规律服用降压药物。 患者入院后急行MR提示：胸、腹主动脉夹层动脉瘤（III型），经会诊 后转入心外科，入心外监护室。转入后保守治疗效果不佳，遂于 2012-09-11行主动脉覆膜支架腔内隔绝术。术后患者仍持续肾功能衰 竭，患者双下肢出现缺血后再灌注损伤，导致骨筋膜室综合征，请创 伤外科会诊，行双下肢小腿切开减压术，术后因大量毒素吸收，加强 抗感染、营养支持等综合治疗。患者双下肢小腿肌肉严重坏死，右小 腿多次清创，左下肢坏死严重，于2012-11-05行左下肢截肢术。在治 疗过程中由于患者感染重，联合大量应用抗生素（头孢替安、进口头 孢哌酮舒巴坦、美罗培南、替考拉宁、哌拉西林舒巴坦）。患者 2012-09-18开始出现大便次数增多，为果酱色稀便，带血丝，曾行大 便检验，球杆比9:1。2012-10-23复查示球杆比3：7，可见真菌孢子。 多次请消化内科及我科会诊，并组织科室病历讨论，认为患者为肠道 菌群失调，给予甲硝唑、万古霉素、蜡样芽孢杆菌、乳酸菌素片等治 疗。出院时患者仍大便失禁，但已转为黄色稀便。
粪便中的伪膜
诊断
• 3.体检 ：有无腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠鸣音减弱 。注意全身情况变化，有无脉搏增快、血压下降、呼吸急 促等休克表现，有无脱水征象；有无精神错乱等中毒变化 。
诊断
• 4.检验：粪便涂片检查，是否发现球/杆菌比例增高(即革 兰阳性球菌大量增多，而阴性杆菌减少)。必要时可作粪 便双酶梭状芽胞杆菌抗毒素中和法测定，以检查有无难辨 梭状芽胞杆菌毒素存在。
治疗
• 口服培菲康（益生菌，药品名称：口服双歧杆菌、嗜酸乳 杆菌、肠球菌三联活菌胶囊 ）2～3粒，2/d，或用正常人 大便与等渗盐水混悬液保留灌肠，恢复肠道正常菌群。
护理
• 1.同普外科常规护理。 • 2.注意观察脉搏、血压、呼吸、体温等生命体征变化。 • 3.注意观察大便次数和质量变化。 • 4.准确记录出入量。
伪膜性肠炎
概述
• 伪膜性肠炎（pseudomenbraneouscolitis）是主要发生于结 肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用 抗生素治疗之后，故为医源性并发症。
概述
• 本病发病年龄多在50～59岁，女性稍多于男性，1000例氯 林可霉素治疗的感染患者中，伪膜性肠炎发生率为2%～ 10%。起病大多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈 暴发型，病情进展迅速。病情严重者可以致死。
诊断
• 5.辅助检查 ： • (1)X线检查：可见肠管胀气和液平。 • (2)纤维结肠镜检查：可见粘膜发红、水肿，表面有斑块或 已融合成的伪膜。
预防
• 合理使用抗生素，杜绝滥用
治疗
• 1．立即终止当前应用的所有抗菌药物。 • 2．支持疗法及抗休克：可输入血浆、白蛋白或全血，及 时静脉补充足量液体和钾盐等。补液量根据失水程度决定 ，或口服葡萄糖盐水补偿氯化钠的丢失，纠正电解质失平 衡及代谢性酸中毒。如有低血压可在补充血容量基础上使 用血管活性药物。
中医治疗
• 2.脾虚湿盛： • 方药：参苓白术汤加味。方中人参、茯苓、白术、甘草甘 温益气，健脾养胃；山药、扁豆、莲肉补脾；砂仁和胃理 气；薏米理脾渗湿；桔梗载药上行，宣肺利气，借肺之布 精而养全身。各药合用，补其虚，除其湿，行其滞，调其 气，两和脾胃，则诸症自除。若湿重舌苔厚腻者，加藿香 ，厚朴、半夏以燥湿化浊；大便溏稀加肉桂、肉豆蔻以补 火燠土。
治疗
• 5．杆菌肽对革兰阳性菌有抗菌作用，可用于本病，剂量 为25000单位，每日4次口服7～10天，症状缓解与万古霉 素相同，在消灭粪中病原菌方面不如万古霉素。杆菌肽的 肾毒和耳毒性发生率高不宜注射用药，但口服法目前尚未 发现副作用。
治疗
• 6．其他治疗：消胆胺2～4g，每日服3～4次，共服7～10 天。此药能与毒素结合，减少毒素吸收，促进回肠末端对 胆盐的吸收，以改善腹泻症状。国外已有应用特异性抗毒 素治疗的报道。恢复正常肠道菌群，轻型病例停用抗生素 后任其自行恢复。严重病例可口服乳酸杆菌制剂（如乳酶 生）、维生素C以及乳糖、蜂蜜、麦芽糖等扶植大肠杆菌 ；口服叶酸、复合维生素B、谷氨酸及维生素B12以扶植肠 球菌。 • 7．如为暴发型病例，内科治疗无效，而病变主要在结肠 ，或有显著的肠梗阻、中毒性巨结肠，肠穿孔时，可考虑 行结肠切除或改道性回肠造口术。
完
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• 4．万古霉素曾是本病的主要药物，但万古霉素的有效率 和复发率与灭滴灵相似。万古霉素价格昂贵，已不作为本 病的一线药物。万古霉素口服不吸收，对肾脏无损害，在 肠内可达高浓度，静脉用药肠内浓度低，不宜采用。在灭 滴灵用后有副作用或复发的病人，可用万古霉素治疗，一 般用法为125～250mg每日4次口服，共7～10天。