一般前列腺疾病治疗现状的研究进展

一般前列腺疾病治疗现状的研究进展　何杰　苏贺靖张杰　陈丹军　米岩　申婧　王菁　杨帆　（天津医科大学临床医学院　天津　３００２７０）　

综述　

【摘要ｌ前列腺疾病是男性泌尿生殖系统常见病，与男性的健康之间有密切的关系。它目前可通过雄、雌性激素治疗的性激素治疗等　非手术，跟传统前列腺切除术，前列腺电切术，腔内热疗等方法治疗。　【关键词】前列腺疾病　治疗方法　现状　【中图分类号】Ｒ７　８　２．４　【文献标识码ｌ　Ａ　【文章编号ｌ　１　６７４—０７４２（ｉ０１　０）１１（ｂ）一０１　７　６－－０２　

１　急诊处理　患者常因急性尿潴留来院就诊，急性尿潴留需要及时解决，以　解除痛苦而挽救生命。解决方法一般是首选用Ｆ—ｌ４９橡皮导尿管　导尿，如导尿管受阻，可在肛门内肥大腺体之下，缘以手指向前，　推压导尿管之顶端，使导管顶端抬起，则可插入膀胱。大量潴留尿　液不可快速一次放空。调节导管深浅，固定留置引流，同时可开始　向内分泌素治疗。　２非手术治疗　指性激素的治疗而言，前列腺肥大症病因既与性腺内分泌紊　乱有关，人们相信性腺内分泌的治疗应获得良好效果在这方面的　情况如下。　２．１雄性激素的治疗　１９３５年至１９５８年期间曾有Ｗａｌｔｈｅｒ等人推荐雄性激素治疗前　列腺肥大以后，Ｍｅｎｌｉｎｅｒ指出雄性激素的作用主要在于增加膀胱　肌肉的张力。Ｅｎ￣ｄｚｎｉｅｒ的经验总结认为雄性激素对早期前列腺肥　大有一定的疗效，对晚期患者无效，Ｇｒｅｉｓｓｍａｎ认为雄性激素对纯　肌瘤性的前列腺肥大有效，对腺性肥大无效。Ｊａｃｋｏｔ的经验是对超　高龄７６～８６岁以上患者有良好的疗效，对７５岁以下的患者效果则　很差。总之雄性激素治疗前列腺肥大有很多选择条件，故未能得　到广泛的推广应用。　２．２　雄性素及雌性素合并应用治疗　用雄性素和雌性素以３：１的比例治疗，本病结果可使膀胱张力　增强，前列腺亦有所缩小。Ｇｌｏｓｓ用丙酸睾丸素５～１０ｍＬ￣乙稀雌酚　治疗前列腺腺肥大症，观察３个月～４年２０例有显著进步。Ｋａｎｆｍａｎ　用丙酸睾丸素２５ｍＬ￣９雌性素１．２５ｍｇ，每周３ｔｋ，治疗６个月，２８例　中残余尿减少者１５ＮＩ，腺体缩小者１４例，无一例增大。看来联合应　用２种激素比单用雄性素的效果好。　２．３雌性素治疗　大量的临床经验证明，应用雌性素治疗前列腺肥大症可得到　良好的效果。国内曹晨涛在１９５９年报告，用女性素治疗本病的经　验是８０％有良好的效果。王历耕在１９６２年报告，用雌性素治疗本病　的效果是７５％。国外有Ｔｏｐｃｈａｎ于１９５１年报告用Ｓｙｎｅｓｔｒｏｌ治疗前列　腺肥大２４４例７６．２％。得到良好的效果，其后又治疗１０３例，８２％效果　良好，Ｓｙｎ￣ｔｒｏｌ的用量是４０～６０ｍｇ肌注２个月为１个疗效。Ｅｎｄｅ治疗　１７例前列腺肥大并发尿潴留患者，用Ｐｒｅｍｅｒｉｎ静注治疗一时期后　均得到痊愈，经随诊１年以上，１６例未有复发目前应用女性素治疗　前列腺肥大已为广泛采用的方法。　２．３．１　Ｑ受体阻滞药　人类的前列腺和膀胱基底部都含有　肾上腺素能受体，Ｆｏｒｒａｙ等指出，前列腺对相应的激动剂有收　ｌ　７６　中外医疗ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＯＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡＴＭＥＮ　１　缩反应性，前列腺和膀胱颈的收缩主要通过０【　受体亚型来调节，　ａ受体阻滞药可以不同程度地减轻和改善部分患者的主观和客　观症状，根据受体选择性和其半衰期，ｃｃ受体阻滞药可以分成几　种类型。　酚苄明和哌唑嗉是非选择性的ａ受体阻滞药，它们在缓解症　状方面有较好的疗效。但酚苄明因其不良反应大，并且缺乏选择　性而不再提倡使用。哌唑嗪的剂量控制很重要，大剂量应用并不　会提高疗效，反而会增加不良反应，常见的不良反应有直立性低　血压、眩晕、疲劳、逆行性射精、鼻黏膜充血和头痛。　Ｒｏｅｈｒｂｏｒｎ等将特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新分别与安慰剂进　行随机双盲对照实验，结果表明这几种代表药物安全有效有关，　ａ受体阻滞药的各种实验目前还在进行中。　２．３．２　５Ⅸ一还原酶抑制剂非那雄胺是一种５　ｃ【一还原酶抑　制剂，它可以阻止Ｔ向ＤＨＴ转化，这类药物主要作用于前列腺上　皮，可以缩小前列腺体积和改善症状。但达到最佳疗效（前列腺体　积缩小２０％）至少需要６个月时间。　Ｇｏｒｍｌｅｙ等通过非那雄胺与安慰剂的几个随机双盲对照研究　证明非那雄胺安全有效且疗效持久稳定。然而，Ｂｏｙｌｅ等发现症状　的改善只见于前列腺明显增大的患者（＞４０ｍＬ）。不良反应有性欲　减退射精量减少勃起功能障碍。　２．３．３　联合治疗　有关联合５　０【还原酶抑制剂和ｃ【受体阻　滞药联合治疗ＬＵＴＳ／ＢＰＨ的研究一美国国立病院一项超过３０００　例、长达５年半的研究所得出的结论：５。【一还原酶抑制剂能使急性　尿潴留的发生率和外科干预率下降，ａ受体阻滞药对症状的改善　明显，联合治疗能达到最佳效果，联合治疗的指征是前列腺体积　≥３１ｍＬ，ＰＳＡ≥１．６ｎｇ／ｍＬ，ＩＰＳＳ≥２０，Ｑｍａｘ≤１０ｍＬ／ｓ。其他关于　联合治疗的实验正在进行中。　２．３．４　植物类药物治疗　在欧洲，将植物或植物提取物作　为药物使用治疗ＢＰＨ由来已久。在美国为了迎合患者的需求，这　种疗法也流行起来。常用的几种植物药有：锯棕榈、非洲臀果木树　皮、紫锥菊和非洲马铃薯根、花粉提取物、白杨树叶、植物类药物　的作用机制目前尚不清楚，其疗效和安全性也没有经过多中心随　机双盲对照实验的验证。国内医院在临床中广泛应用普适泰（舍　尼通），部分患者取得较好的效果。　３外科治疗　３．１　经尿道前歹Ｕ腺电切术（ＴＵＲＰ）　是最多采用的手术方法，９５％的前列腺切除术可在内镜下进　行。在持续硬膜外麻醉或腰麻下手术，术后留院观察１～２ｄ即可。　ＴＵＲＰ在降低症状评分提高尿流率方面优于任何微刨手术。许多　综述　ＣＨｌＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥ１３１ＣＡＬ　盛固　人认为ＴＵＲＰ与开放性手术比较，术后再发率和病死率较高，这可　能与接受ＴＵＲＰ治疗的患者比接受开放性手术治疗的患者年龄较　大、合并症较多有关。接受ＴＵＲＰ治疗的患者有些属高危患者。接　受ＴＵＲＰ的患者术中发生前列腺包膜穿孔可出现尿外渗，更严重　的由于低渗灌注液的大量吸收可引起高血容量和低钠血症而发　生ＴＵＲＰ综合征（ＴＵＲＳ）。ＴＵＲＳ的临床表现包括恶心、呕吐、意识　模糊、高血压和心动过缓。手术时间如超过９０ｍｉｎ，发生ＴＵＲＳ的危　险性就大大增加。ＴＵＲＳ的治疗以利尿为主，严重病例可使用高渗　盐溶液。术后并发症有出血尿道狭窄和膀胱颈硬化。７５％患者术后　出现逆行性射精，５％～１Ｏ％的患者发生阴茎勃起功能障碍，尿失禁　的比例为１％。　３．２　经尿道前列腺电气化技术（ＴｕＶＰ）　为第２代内镜切割技术。Ｋａｐｌａｎ等首先开展这一手术。除用槽　状滚球代替传统的电切环外，此操作技术采用标准的前列腺电切　镜，高强度电子流使组织汽化蒸发，在前列腺尿道部形成通道。因　为汽化装置要缓慢通过前列腺尿道部，而汽化的深度仅为１次标　准电切的１／３，所以手术时间Ｌ：￣ＴＵＲＰ要长一些，其疗效仍需长期　实验结果来评估。　３．３　经尿道等离子切割（ＰＫＶＰ）　它是２０００年开始的第３代内镜切割技术。用生理盐水作介质避免　ＴＵＲＳ的发生。该技术有切割和止血双重功能，切到包膜时有凝滞感，　可减少包膜切破的机会。双极回路切割止血效果良好，低温操作可减　少热损伤的程度，避免闭孔反射，减少勃起神经损伤的发生。　３．４　经尿道前列腺切开术（ＴＵＩＰ）　伴中重度症状且前列腺体积小的患者常出现后联合增生（膀　胱颈抬高）。此类患者采用前列腺切开术疗效较好。该方法手术时　间短且并发症ｋＬＴＵＲＰ要少。尽管有报道说术后２５％出现逆行性射　精，但患者的手术效果与ＴＵＲＰ￣Ｎ似。手术方法就是用Ｃｏｌｌｉｎｓ刀在　５Ａ５１１７点位置切开，切口从远离输尿管开口的位置向外延伸至精　阜位置。　３．５　开放性前列腺切除术　前列腺太大不易通过腔内手术切除时，就必须选择开放性手　术治疗。“太大”是一个主观意义上的判断，根据手术医生ＴＵＲＰ的　操作经验而异，腺体超过６０ｇ时通常应考虑开放性手术。当患者合　并有膀胱憩室，膀胱结石或膀胱内合并其他病变时，首选开放性　前列腺切除术。　４腔内热疗　４．１　激光治疗　有关前列腺激光治疗的技术很多，早期常用的激光源有两　类：钕一钇铝石榴石和钬一钇铝石榴石激光。该治疗方法汽化效果　较好，不止血、时间短术、后几乎不冲洗、留置尿管时间，短患者术　后２ｄＲ／￣可恢复正常工作和生活。对高龄高危患者尤为适用。但该　激光仅对软组织有效不能用于腔内碎石。　４．２微波治疗（ＴＵＭＴ）　微波热疗（ＴＵＭＴ）通常经尿道置入导尿管施行，同时要置人冷却　装置来减轻高温对尿道黏膜的损伤。ＴＵＭＴ是一种安全易为患者接　受的治疗方法，并发症较少。随着技术的改进，就其安全性、高效性和　患者的需求而定，有可能成为一种替代其他疗法的重要技术。　４．３射频治疗（ＲＦ）　目前还没有设计良好的实验，还不能证明其远期效果和有效　时间，ＲＦ治疗远不能取代ＴＵＲＰ，只能作为一种补充治疗，选择时　应当慎重，不要以手术效果不佳的代价换取较高的安全性和较少　的并发症。　４．４　经尿道前列腺针融技术（ＴＵＮＡ）　这项技术不适用于膀胱颈和前列腺中叶增生的治疗。治疗后，　患者的主客观排尿症状可以得到改善。但如上所述，仍需要长期　的随机对照实验来评价其疗效。　４．５　高强度聚焦超声技术（ＨＩＦｕ）　此方法也属于热疗技术。治疗区与非治疗区界限分明，中间仅　有５个细胞层作为过渡，膀胱颈和前列腺中叶增生不宜采用此技　术。虽然临床实验显示它对改善症状评分，提高尿流率有一定的　效果、但远期疗效尚待观察。　５　电化学治疗　该法有别于腔内热疗，前者是化学现象，后者为物理现象。利　用电解电离使接触治疗电极部位组织发生一系列生化变化，使组　织受损、坏死脱落、尿道恢复通畅。治疗过程中没有温度变化，术　后不形成瘢痕。　６　尿道支架　在膀胱镜引导下把有记忆功能的钛合金支架置入前列腺窝来　保持前列腺部尿道通畅通。常置入４～６４＂月后尿道黏膜覆盖支　架。Ｋｅｍｐｐａｉｎｅ用加压性聚乳酸制成的可吸收生物支架，放入前列　腺尿道。热敏性支架含有钛锝热敏生物相容性材料，几秒钟可扩　张至最大直径，拔除时不会造成损伤。一般用于不能耐受手术或　麻醉预期寿命有限的老年患者。　７　经尿道气囊扩张术　Ｃａｓｔａｎｅｄａ等用特制的导尿管单独扩张前列腺窝或同时扩张膀　胱颈。对前列腺体积＜４０ｍＬ的患者有效。虽然此法可以改善症状评　分和尿流率，但因其远期效果不佳且存在一定的危险性，国际　ＢＰＨ咨询委员会不提倡这种方法。　综上所述，前列腺疾病的治疗方法已经多种多样。随着临床和　实验技术的不断结合与发展，随着对前列腺治疗方法分类的不断　细化，各种治疗方法优缺点的关系将得到进一步阐明。因此，对于　病人的患病情况有更为详细的考虑，根据实际情况选择用药还是　手术。最终达到准确治疗的目的。　参考文献　【ｌ】叶定伟，李长岭．前列腺癌发病趋势的回顾和展望［Ｊ］．中国癌　症杂志，２００７，１７（３）：１　７７～１　８０．　［２］徐强，姚茂银．胰岛素抵抗与前列腺癌相关性的研究进展【Ｊ】．　江苏大学学报（医学版），２００７，１　７（１）：８２～８６．　【３］Ｑｕｅｅｎｉｅ　Ｌ，Ｌｉｗｅｉ　Ｌｕ．Ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｌｅｐｔｉｎ　ｉｎ　ｉｍｍｕｎｉｔｙ［Ｊ】．Ｃｅｌｌ　Ｍｏｌ　Ｉｍｍｕｎｏｌ，２００７，４（Ｉ）：１２～１　３．　［４】邓子辉，颜光涛，王晓辉．Ｌｅｐｔｉｎ与创伤修复［Ｊ］．标记免疫分析　与临床，２００７，１４（１）：５４～５７．　【５】王亮良，严春寅．前列腺癌早期诊断的标志物研究进展【Ｊ】．国　际泌尿系统杂志，２００７，２７（３）：３２１～３２４．　［６】袁志敏．老年局灶性前列腺癌患者选行治疗与观察对其远期　存活率影响间差异［Ｊ］．国外医学：老年医学分册，２００７，５：２３８．　［７］Ｋｉｎａｓｅ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｉｏｌ　Ｃｈｅｍ，２００３，２７８（４３）：４２６６０～４２６６７．