入院记录正常范文
(完整版)入院记录范文
入 院 记 录姓名：xxx 职业：农民性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属民族：汉族 现病史确认：(确认者签字和手印) 婚姻：已婚 入院时间：2013-5-4 10：24籍贯：四川 仁寿 记录时间: 2013-5-4 10:03发病节气：小寒后1天主诉：反复头昏6年余，伴左侧肢体活动不便6月。
现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于当地卫生院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服（具体药物患者叙述不详），后患者头昏症状缓解。
于入院前6月患者头昏症状再次出现，伴左侧肢体活动不便。
患者求治于仁寿县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
好转。
今为求康复治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“140／80mmHg ”，以“脑梗塞后遗症期”收入我科。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，无恶心、呕吐，左侧肢体活动不便。
纳眠一般，二便调。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。
月经史：13岁天－天－29275349岁（无明显阴道流血）。
家族史：否认家族中类似疾病及遗传病病史。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白，脉弦。
体 格 检 查T ：36.2℃， P ：84次／分， R ：21次／分， Bp ：140／80mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d ≈3mm 对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
入院记录范文
入院记录范文入院记录姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁时间：XXXX年XX月XX日上午住院号：XXX 病案号：XXXXX主诉：XX因XX症状，已持续XX天，现入院进一步治疗。
现病史：XX于XX年XX月XX日XX时起，出现XX症状，包括XX，XX等，经曾在本院门诊就诊，使用XX治疗后症状仍持续存在，为进一步诊治，XXX现入院。
既往史：XXX有XX疾病病史，经过XX治疗，病情得到控制；无手术史。
个人史：XXX无吸烟、酗酒史；饮食进食规律，排尿及排便正常。
家族史：家族无特殊疾病史。
查体：一般情况：清醒，面色潮红，体位自如。
意识：神志清楚，语言清晰，反应灵敏。
心肺听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心音清晰有力，无杂音。
腹部：腹平软，无压痛，肝、脾、肾区无触痛，未见肿块。
四肢：肢体无畸形，无隐疾，无水肿。
实验室检查：血常规：红细胞计数XXX×10^12/L，白细胞计数XXX×10^9/L，血红蛋白XXX g/L，血小板计数XXX×10^9/L。
尿常规：色黄，透明度清，尿比重正常，白细胞、红细胞、管型等均未见异常。
影像学检查：胸部X线片：未见明显异常。
诊断：XXX治疗方案：1. 给予XXX药物治疗，剂量：XXX。
2. 给予XXX饮食。
3. 观察生命体征，保持休息，遵守医生嘱咐。
注意事项：1. 家属需密切关注患者病情变化，随时向医生汇报。
2. 严格执行医生嘱咐，按时服药，定期复诊。
3. 注意个人卫生，保持环境整洁。
4. 病情严重或出现不适，请及时就医。
入院记录完成时间：XXXX年XX月XX日医生签名：院长签名：。
腰椎间盘突出入院记录范文
腰椎间盘突出入院记录范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型，如办公室职员、体力劳动者等]籍贯：[老家地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一拳似的，疼得不行，特别是屁股和腿也跟着遭殃，麻得就像有小蚂蚁在爬，都好几个星期（具体时长）了。
”三、现病史。
我平常啊，就像个勤劳的小蜜蜂，每天忙得晕头转向的。
就说我的工作吧，那是一天到晚都得坐着（或者站着，如果是这种情况的话），对着电脑（或者干其他的事）。
几个月前呢，我就感觉这腰有点不对劲，偶尔会酸酸的，我当时就想啊，可能是累着了，休息休息就好了。
谁知道啊，这就像个小恶魔，越来越厉害。
那天我就像往常一样，弯下腰去捡个东西，就那么一下子，“咔嚓”（可能是患者自己想象的声音），感觉腰那儿好像有什么东西错位了似的。
紧接着啊，这腰就像被火烧一样疼，我想直都直不起来。
然后呢，这疼痛就像个调皮的小鬼，顺着我的屁股，一路跑到我的腿上，腿还麻得难受，就像不是自己的腿一样。
我这一开始啊，就自己在家里贴了些膏药，什么[膏药名字]之类的，还吃了点止疼药，想着能把这疼痛给压下去。
可是呢，这些就像给老虎挠痒痒，一点用都没有。
这几天啊，我连走路都费劲了，走几步就得停下来歇一歇，就像个老态龙钟的老头子（老太太）。
晚上睡觉也不安生，翻个身都得小心翼翼的，就怕这腰又来一阵剧痛，搞得我整个人都憔悴得不行了。
实在没办法了，我就寻思着得找你们这些白衣天使来救救我这可怜的腰了。
四、既往史。
我以前身体还算可以，就是有点小毛病。
小时候得过感冒啊、咳嗽啊那些常见的病，就像大多数小朋友一样，吃点药就好了。
不过呢，我这腰以前也受过伤，那是好多年前（具体时长）了，当时也是不小心扭了一下，不过没这次这么严重，休息了几天就差不多好了。
入院记录范文
入院记录范文入院记录。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，右侧胸痛、呼吸困难。
现病史，患者因右侧胸痛、呼吸困难X天，伴有发热、咳嗽X 天，就诊于我院急诊科。
患者平素体健，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
近期未出现外伤、手术、输血史。
患者平素体健，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
近期未出现外伤、手术、输血史。
入院前有咳嗽、咳痰，咳痰为白色粘稠痰，无咯血，无胸痛，无心悸，无气促，无发热，无畏寒、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无视物模糊，无四肢乏力，无关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、腹泻，无尿液、便便异常。
入院前有咳嗽、咳痰，咳痰为白色粘稠痰，无咯血，无胸痛，无心悸，无气促，无发热，无畏寒、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无视物模糊，无四肢乏力，无关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、腹泻，无尿液、便便异常。
既往史，患者否认高血压、糖尿病、心脏病、肺病、肝病、肾病、结核病、恶性肿瘤等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史。
患者否认高血压、糖尿病、心脏病、肺病、肝病、肾病、结核病、恶性肿瘤等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史。
个人史，患者否认吸烟、饮酒史，否认接触有毒、有害物质史，否认接触过传染病患者史。
患者否认吸烟、饮酒史，否认接触有毒、有害物质史，否认接触过传染病患者史。
家族史，患者父母健在，否认家族遗传性疾病史。
患者父母健在，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者清醒，神志清楚，呼吸急促，呼吸音减弱，心率100次/分，律齐，心音有力，无杂音，腹部平软，无压痛，肝、脾未及，四肢无浮肿，生理反射存在。
辅助检查，血常规，白细胞计数16.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，C反应蛋白阳性；心电图，窦性心律，ST段呈水平型下移；胸部X线片，右肺下叶实变；动脉血气分析，pH 7.35，PaCO2 50mmHg，PaO2 60mmHg，SaO2 90%。
腰椎间盘突出入院记录范文
腰椎间盘突出入院记录范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体工作]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被施了魔法一样，疼得要命啊，特别是这屁股和腿也跟着捣乱，麻得难受，都好长时间了。
”患者皱着眉头，手扶着腰说道。
算起来从最初感觉不舒服到现在，大概有[X]个月了，最近这[X]周是越来越严重，严重影响了日常活动，连走路都像个小老头（老太太）似的，一瘸一拐的。
三、现病史。
患者本来身体还算不错，每天忙活着自己的事儿。
大概[X]个月前，也没什么特别的原因，就感觉这腰有点隐隐作痛。
当时啊，就没太当回事儿，以为是干活累着了，休息休息就好了。
可是呢，这腰就像个调皮的小孩儿，不但没好，还越来越不像话。
慢慢地，这疼痛就开始往屁股和腿上串，就像有小蚂蚁在里面爬一样，麻酥酥的。
刚开始的时候，只是偶尔疼一下麻一下，比如说弯腰捡个东西啊，或者坐久了站起来的时候。
但是最近啊，情况可就严重多了。
现在只要稍微站一会儿或者走几步路，这腰就疼得受不了，就像有人拿针在里面扎一样，腿也跟着发软，感觉随时都能给这地板来个亲密接触。
晚上睡觉的时候更惨，翻个身都得小心翼翼的，就怕一不小心触动了这腰上的“机关”，疼得一晚上都睡不好觉。
患者自己也尝试了一些办法来缓解，什么贴膏药啊，热敷啊，刚开始的时候好像还有点用，能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久就又不行了。
实在没办法了，才决定来咱们医院看看，想着大夫您肯定有办法把我这腰给治好。
四、既往史。
患者以前身体还算健康，没得过什么大病。
就是偶尔会感冒，吃点药也就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
也没有做过什么手术，就是小时候调皮，摔过一跤，磕破了膝盖，不过那都是老黄历了，和现在这腰的问题应该没什么关系。
对药物也没有什么特别过敏的，什么青霉素啊、头孢啊，之前用过都没问题。
预防接种史也都是按照国家规定来的，该打的疫苗都打了。
直肠癌入院记录范文
直肠癌入院记录范文# 直肠癌入院记录。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[患者职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
大夫，我呀，就觉得这屁股那儿老不得劲儿，大便也不正常，老有血，有时候还疼得厉害呢，这种情况都有[X]个月啦，所以就来您这儿看看啦。
三、现病史。
大夫啊，这事儿可得好好跟您唠唠。
刚开始的时候吧，我就偶尔发现大便的时候有点血，我当时还寻思是不是最近吃辣吃多了上火了呢。
就没太当回事儿，就自己多喝水，吃点清淡的。
可是呢，这血啊，不但没少，还越来越多了，而且啊，这大便的习惯也变了。
以前我一天一次大便，那可规律了，现在啊，一天好几次，有时候又好几天都没有。
您再听我说啊，这肚子有时候也跟着捣乱，时不时就疼一下，那种疼就像有个小爪子在里面挠似的。
尤其是在想大便又拉不出来的时候，那疼得我直冒汗。
我还觉得这肛门那儿好像有东西堵着似的，可难受了。
这期间我也试过一些土方法，什么喝蜂蜜水啊，吃香蕉啊，都不管用。
后来我家里人就催我来医院，说可别是啥大病，我这才来的。
四、既往史。
我身体以前还可以呢。
没做过啥大手术，就是小时候调皮磕破脑袋，缝了几针，那都好久好久以前的事儿了。
平常感冒啥的吃点药也就好了。
也没有啥慢性病，像高血压、糖尿病啥的都没有。
不过我烟龄可不小了，抽了都得有[X]年了，一天差不多能抽[X]根呢。
酒也喝，不过喝得不算多，就偶尔和朋友聚聚的时候喝点。
五、个人史。
我就一直在咱这儿生活，没去过啥特别的地方。
我这工作啊，[简单描述工作环境和性质，例如是坐办公室的，经常对着电脑一坐就是一天，活动比较少之类的]。
平时吃饭也不咋规律，忙起来就随便对付一口，还爱吃肉，蔬菜吃得比较少。
睡眠质量以前还可以，最近因为这病啊，老想着，就有点睡不好了。
六、家族史。
我家里人身体还行，我爸妈都健在，就是我爷爷是因为胃癌去世的，其他亲戚没听说有得啥肠道病的。
冠心病入院记录书写范文
冠心病入院记录书写范文# 冠心病入院记录。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业，如教师、工人等]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（关系：[具体关系]）二、主诉。
“胸口就像被大石头压着，喘不过气来，还时不时地疼，这罪可受够了，所以就来医院了。
”（大致表述为发作性胸痛、胸闷[具体时长，如2周]）三、现病史。
患者在入院前[具体时长，如3个月]开始，就时不时地感觉胸口发闷。
一开始呢，就像有只小蚂蚁在胸口爬，闷闷的不太舒服，也没太当回事儿。
可是啊，这情况越来越严重，就像有个小恶魔在捣乱似的。
到后来，每次发作的时候，就感觉胸口像被一块大石头给压住了，气都喘不过来，还一阵一阵地疼呢。
这种疼痛啊，就像有人拿针在扎心脏一样，从胸口中间向左肩膀和左臂放射，每次持续个[具体时长，如3 5分钟]，休息一会儿或者含服硝酸甘油（[具体含服几片或者剂量]）后呢，就会慢慢好一点。
这发作也没个准儿，有时候是在爬楼梯的时候，那刚爬个两三层，就不行了；有时候是在着急赶路的时候，就突然发作了。
这可把患者折腾得够呛，就像个惊弓之鸟似的，做什么都小心翼翼的，生怕这胸口又开始“闹脾气”。
最近这[具体时长，如2周]发作得更频繁了，所以就决定来咱们医院好好看看，就盼着医生能把这个“心口的麻烦事儿”给解决了。
患者自发病以来，精神状态也不太好，老是担心自己这心脏是不是出了大问题。
吃饭也没什么胃口，感觉吃什么都不香，就像嘴巴也跟着心脏一起“罢工”了似的。
睡觉呢，也睡不踏实，夜里总是容易醒，一醒就会下意识地摸摸胸口，生怕又疼起来。
大小便倒是基本正常，体重好像也没什么明显的变化，就像身体里的各个部分都在关注着心脏这个“老大难”，别的都顾不上了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，不过呢，就像每个机器都有点小毛病一样。
冠心病入院记录书写范文
冠心病入院记录书写范文一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体工作]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（关系：[具体关系]）二、主诉。
就像有个小怪兽在胸口捣乱，“胸闷、胸痛反复发作1个月，加重3天”。
这胸痛啊，就像有只无形的手在胸口捏一下，松一下，时不时就来这么一下子，可把人折腾坏了。
三、现病史。
这一个月前啊，也没个啥特别的事儿，就突然感觉胸口有点闷，像被一块大石头压着似的，还有点隐隐的痛。
刚开始的时候呢，痛一会儿就过去了，就没太当回事儿，以为是累着了或者没休息好。
可是啊，这“小毛病”就像个调皮的小鬼，时不时就冒出来捣个乱。
每次发作的时候呢，这疼痛的位置就在胸口正中间，就像有个小钉子在那里钉着似的，有时候还会往左边肩膀和手臂上串着疼，就像一根小刺儿在身体里游走。
疼痛的感觉呢，有时候是那种闷闷的痛，有时候又像针刺一样，还有的时候感觉像是被人紧紧地揪住了肉。
发作的时间也没个准儿，有时候一天能有个两三次，每次持续个几分钟到十几分钟不等。
这要是在干活儿或者走路走得快了的时候，就更容易发作，就好像身体一累，这个胸口的“小怪兽”就兴奋起来了。
这3天前呢，也不知道是不是得罪这个“小怪兽”了，这症状突然就加重了。
胸痛发作得更频繁了，一天能有个四五次，而且每次持续的时间也变长了，能达到二十多分钟呢。
这可把我吓得不轻啊，感觉这“小怪兽”是想在我胸口安家落户了，所以赶紧就来医院了。
发病以来呢，这精神也变得不太好，老是担心这胸口突然又疼起来，吃饭也没什么胃口，就像饭菜突然都变得不香了似的。
睡觉也睡不踏实，老是怕晚上胸痛发作，感觉整个人都变得有点蔫儿了。
大小便倒是还正常，体重也没什么明显的变化，可能是这“小怪兽”还没来得及影响到体重吧。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小毛病。
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入院记录正常范文
入院日期：XXXX年XX月XX日
患者基本信息：
姓名：XXX性别：XX年龄：XX职业：XXX
过敏史：无
主诉：XXXXXX
入院诊断：
1.主要诊断：XXXXXX
2.伴随诊断：XXXXXX
3.相关检查结果：XXXXXX
入院记录：
患者于XX年XX月XX日因XXXXX主诉入院。
入院时患者有XXXXXX症状，伴有XXXXX表现。
患者家属称，XXXX前有类似的症状，但无明显患者破坏行为或个人安全风险。
查体发现XXXXX，但无其他明显体征。
患者入院后，在床旁设置心电监护，监测生命体征。
配合医护人员，完成相关实验室检查、影像学检查、尿液分析等常规检查，并采取必要的处理措施。
经过详细询问患者病史及相关躯体症状、精神症状，初步诊断为XXXXX。
鉴于患者症状较轻，无明显患者破坏行为或他人伤害风险，因此决定采取非药物治疗为主的治疗策略。
入院后患者按时服用口服药物，注意饮食调理，保持良好睡眠，定期进行体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征的监护。
在患者身体状况稳定的情况下，医护人员开展心理护理和康复锻炼等工作。
患者尽量保持心情愉快，与医护人员进行积极有效的交流。
在住院期间，医生每天查房，及时处理各种不适症状。
护士每天进行病情观察，定时给予药物治疗并记录患者血压、体温、呼吸等常规指标。
心理医生根据患者个体差异，量身定制心理干预方案，并与患者进行个别或团体心理辅导。
患者住院期间，定期进行影像学检查和实验室检查以评估治疗效果。
根据患者的病情及时调整治疗方案，并与患者及家属进行充分沟通，解答其疑问，提供必要的心理支持。
患者在住院治疗期间症状逐渐缓解，体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征也逐渐稳定，精神状态明显好转，患者表现出积极与治疗配合、乐观向上的态度。
治疗期满后，医生根据患者病情、实验室检查结果等综合评估，制定出院计划。
并与患者及家属进行详细讨论，提供相关健康教育，在患者同意且身体状况允许的情况下，决定于XXXX年XX月XX日出院。
出院时患者症状明显减轻，并嘱其继续按时服药，注意休息和饮食，避免过度劳累，适量进行体育锻炼，关注心理健康。
同时要求患者定期随访，避免复发，并注意观察可能出现的不良反应和并发症。
备注：以上内容仅为模拟入院记录，实际入院记录应根据患者具体情况进行详细描述，并按照医学专业规范撰写。