伽玛刀技术进展及质控-王军良

01月护理质控分析报告

永城市中心医院 2017年01月外一科护理质控分析报告 1、项目内容：本月由科内一级质量控制组成员依据急救管理、责护管理、病房管理、围手术期质量控制标准对本病区护理质量进行检查，现将各项检查结果进行汇总反馈，并对突出问题进行原因分析，制定改进措施，进行追踪评价。 2、监控目标每项考核标准值100分，目标值≧95分为合格。 3、1. 一级质控项目检查结果详见表1-图1 表1：一级质控检查项目得分表急救管理责护管理病房管理围手术期月91分分90分90分月92分分90分91分图1：一级质控检查项目2017年01月与2016年12月得分比较

急救管理质量各单项扣分比率详见表2、图2表2: 月份急救车急救药品氧气装置负压吸引装置简易呼吸器各种抢救包五定急救能力培训急救能力考核 2016. 12月 0%10%0%25%0%0%%0%% 2017. 01月 %20%25%%0%0%%0%0% 图2：急救管理质量各单项扣分比2017年01月与2016年12月比较责护管理质量各单项扣分比率详见表3、图3 表3: 月份基础及专科护理危重患者护理健康教育患者满意度护理文书书写掌握患者病情情况分级护理制度月%0%%0%%10%%月5%20%%%%8%0% 图3:责护管理质量各单项扣分比2017年01月与2016年12月比较

病房管理质量各单项扣分比率详见表4、图4 表4: 图4：病房管理质量各单项扣分比2017年01月与2016年12月比较围手术期质量各单项扣分比率详见表4、图4

表5: 月份术前护理术后护理月 10% 10% 月 10% 8% 图5：围手术期质量各单项扣分比2017年01月与2016年12月比较 24681012术前护理术后护理 2016年12月2017年1月针对上月临床护理质量中责护管理这一问题，本月重点进行了跟踪、督导、检查，从一级质控检查情况看有所改善，扣分比从5%降至2%，证明持续改进有所成效，将持续保持。本月从整体情况看，临床护理质量中病房管理扣分比较高（4%），再结合平时一级质控，所以将病房管理做为本月突出存在问题并做为下月重点跟踪项目之一。 4、病房管理质量差原因分析：人管理医护沟通协调不足基础护理出入随意，人多而杂无严明制度

医学影像科检查流程及操作规范

医学影像科（放射科）检查流程 1、登记工作站登记并核对X线检查的者信息，安排受检者到相应检查室检查。 2、检查室医生核对被检查者信息后，带领者至检查室按检查要求，摆好相应体位；并告知受检者检查注意事项。 3、检查室医生再次核对检查者信息、检查部位及检查要求，完成对受检者的检查；并告知取报告时间。 4、诊断医师核对受检查信息、检查部位及检查要求；完成诊断报告，急诊、病情危重者及时发出报告。 5、上级医师审核并发出报告；疑难病例经科室集体阅片后发出报告。

祥云县中医医院放射科DR检查操作规范一、接到已交费申请单，核对姓名、检查项目及收费情况；并告知受检者到候检区等候检查。二、登记工作站录入受检者检查相关信息。三、检查工作站选择受检者并核对姓名、年龄、检查部位、摄片体位（平台或立式）。四、呼叫受检者姓名并核对年龄，告知被检者及家属X线检查注意事项，需要家属陪同时为家属及受检者提供必要的防护用品。五、按检查要求，协助受检者摆好相应体位；并告知受检者相关检查注意事项。六、检查结束后核对检查信息，告知受检者或家属取检查报告的时间和地点。

七、检查中遇到危急值及时打出胶片，并告知诊断医生。祥云县中医医院放射科CT检查操作规范一、接到已交费申请单，核对姓名、检查项目及收费情况；并告知受检者到候检区等候检查。二、登记工作站录入受检者检查相关信息。三、检查工作站选择受检者并核对姓名、年龄、检查部位、检查时的体位。四、呼叫受检者姓名并核对年龄，告知被检者及家属检查注意事项，需要家属陪同时为家属及受检者提供必要的防护用品。五、按检查要求，协助受检者摆好相应体位；并告知受检者相关检查注意事项。六、检查结束后核对检查信息，告知受检者或家属取检查报告的时间和地点。

对于胰腺癌伽马刀治疗的介绍

对于胰腺癌伽马刀治疗的介绍胰腺癌的治疗以手术为主，但相当多的患者就诊时已属晚期，已失去根治性切除的机遇。胰头癌的手术切除率约为15％，手术复杂，技术要求高，而且有较严重的并发病，影响患者手术后的生存率和生存质量。伽马刀治疗全过程由计算机控制，具有高精度、高疗效、低损伤等特点。可一次性同时治疗多个病灶，也可屡次重复治疗。伽马刀是立体定向放射外科的典型代表，是一种毁坏杀死各种肿瘤病灶的新技术。普通放疗严重损伤病正常组织。而伽马刀放疗治疗全过程均由计算机控制，精确、安全、可靠，疗效确切，正常组织无损伤。治疗简便、省时，大约需要几分钟到几十分钟，手术后不用输血、用药，不受饮食和活动限制，患者一般不用住院。伽马刀治疗胰腺癌的专家有哪几位？夏廷毅，空军总医院肿瘤放疗科主任、兼任中国人民解放军总医院放射治疗科主任、主任医师、全军放疗中心主任；日本大学放射学博士、博士后导师；中华医学会放射肿瘤专业委员会副主任委员、北京医学会放射肿瘤专业委员会主任委员；荣获2005年国家科技进步二等奖。常冬姝，主治医师，自从事肿瘤放射治疗工作以来，完成多种恶性肿瘤的放射治疗工作，对肺癌、胰腺癌等肿瘤的伽玛刀治疗方面有较为深入的了解，回顾性分析了体部伽玛刀在治疗胰腺癌及肾癌方面的临床结果，临床经验丰富。伽马刀治疗胰腺癌的优势是什么？伽马刀治疗胰腺癌有它独特的优势： 1、治疗过程不受年龄、高血压病、身体状况及心脏病、肺炎和糖尿病等并存病的影响，尤其适合于不能耐受手术或麻醉者，对多发转移灶可一次性治疗。 2、无创伤、不岀血、不需麻醉、不需要特殊手术前准备和用药，手术在清醒、无痛情况下进行。 3、治疗全过程均由计算机控制，精确、安全、可靠，疗效确切，正常组织无损伤。 4、治疗简便、省时，大约需要几分钟到几十分钟，手术中不用输血、用药，不受饮食和活动限制，患者不脱发，无严重不良反应，一般不用住院。

医院质控分析

医院质控分析 Prepared on 22 November 2020

9.由于患者较多，医生（尤其具有执业资格者）数量不足，都在超负荷工作，存在一定安全隐患，特别是内一科和内三科。目前全院存在人员年龄老化的问题，每年退休人员有13-14人，各科、各专业存在人员严重断档现象。 2017 09 30 （五）急诊科：1、留观病历书写较简单，特别是体格检查；2、抢救记录不完善；3、急诊就诊病人登记项目不全；4、检验单不全。三、整改措施各科室将针对上述存在问题及类似情况认真检查落实，并迅速进行纠正，以后检查中再不能出现。各科质控小组加强活动，把医疗质量放在工作首位。具体措施如下： 1.责令被检查科室立即对所发现问题进行整改。 2.今后医务科、质控科对病程记录内容加强检查和处罚力度，尽可能完善相关病情和治疗的分析。 3.加强医疗安全教育，尽可能减少医疗纠纷，做到对医疗纠纷分析总结，切实教育广大职工和当事人。 4.今年打算在卫生局指导下力争将医师多点执业活动开展起来。线和CT检查阳性率低于72%，建议临床科室医师严格掌握病症，对一些不必要做X线和CT检查的患者不要开单检查。X线和CT诊断医师进一步提高诊断能力，加强阳性征象的发现，定期展开与临床科室间联席会议，商议如何提高阳性率的办法，配备阳性率统计兼职人员1名，经常对阳性率进行统计分析、汇报。三、优质护理工作

体部伽玛刀操作流程实施步骤

体部伽玛刀操作流程实施步骤 1．选择病例采用体部伽玛刀治疗的病例，必须经过严格的病例选择。对体部伽玛刀技术的预期效果能否实现取决于医师对此技术的熟悉程度。 2．预约安排给患者一个明确的治疗时间的预约安排。 3．制定方案通常需要科室全体医务人员进行充分讨论，为患者制定一个合理的方案。4．最终确认医师最后根据设备特征、专业技能、肿瘤特性、相关资料以及可行性才能最终决定进行伽玛刀治疗。同时，与患者及家属签订知情同意书。 5．影像模拟定位定位过程是一个实际治疗之前十分重要的技术步骤。此过程需要放射治疗师、医学物理师和医师的协助。模拟定位包括固定和成像，有时需要多种不同模式的扫描（CT、MRI、PET/CT等等）。有时还需要指导患者使用呼吸门控和其他特殊仪器。定位扫描步骤：在定位窗内用真空成形袋将患者按治疗体位进行体位固定塑形，用重复摆位架在患者病灶附近适当位置选4个点作体表标记，在靶区位置安放定位标尺后进行CT扫描。扫描时要使病灶和所有标志线都在扫描范围内，根据需要选择不同层厚和进行增强扫描。6．治疗计划治疗计划包括不同模式扫描的影像融合和治疗区域内所有正常器官的外形勾画。通过网络、软盘或扫描仪将图像传送到工作站，勾画内外轮廓和靶区，在靶区内布置靶点和计算剂量，显示三维剂量分布，了解靶区覆盖剂量范围，用DVH评估计划结果，最后输出计划结果并存储。 ①靶区确定 ②靶区勾画 ③治疗计划 7．验证完成治疗计划后，患者经常会被要求进行一次“试演”来确定虚拟计划能否在实际应用中达到预定目标。 8．治疗实施一般不超过30分钟，除非在同一时期要治疗多个病灶。对患者实施治疗时首先进行重复摆位，提取计划结果的数据实施照射。在治疗时要严格检查和对照每个靶点坐标与计划靶点坐标的一致性。 9．观察和随访伽玛刀根据肿瘤大小采用单靶点或多靶点照射，多采用50%剂量线为处方剂量，分次相对较高，治疗疗程相对较短。体部伽马刀专家介绍篇夏廷毅，空军总医院肿瘤放疗科主任、兼任中国人民解放军总医院放射治疗科主任、主

科室质控分析报告模版

华佗中医院* * *科室*月质控报告（说明:1、本模板提供科室质控报告得一种格式及思路，具体每月质控内容按照实际质控内容进行书写;2、指标要求用表格,检查问题表格或文字记录均可以;3、一些指标得目标值根据我院相关职能科室得要求；）第一部分本月质控总结一、病案质量管理（一）职能部门统计指标数据（二）职能部门检查反馈得问题 1、 2、（三）科室自査结果（四）科室自查得问题二、药事管理（一）职能部门质控指标统计数据

（回收式、等容稀释式、贮存式）自体输血…例，共回收血液???"。

大量用血者…例，已履行报批手续。术前备血及术中用血（不）合理，输血指征（不）明确，无不良反应发生（或有…例发生不良反应，主要表现为……,给予……处理后好转，已上报），输血疗效评价及时。无输血严重危害发生。（或有，具体、 ............... ）。四、住院诊疗管理职能部门检查反馈得问题（三）科室自查结果 (_) 职能部门质控指标统计数据（二）

记录）六、手术治疗管理（一）职能部门质控指标统计数据（二）职能部门检査反馈得问题（三）科室自査结果七、临床路径管理（一）职能部门质控指标统计数据（每季度）（二）职能部门检查反馈得问题（三）科室自査结果（每月）

八、核心制度落实（一）职能部门检查反馈得问题（二）科室自查结果九、门诊管理（一）职能部门检査反馈问题（二）科室自査问题十、教学培训（一）职能部门检查反馈得问题

（二）科室自查得问题卜一、院感管理（一）职能部门质控指标统计数据十三、医保管理（三）职能部门检查反馈问题（四）科室自査问题（二）查反自查管理部门题自查职能部门检馈问题（三）科室得问题十二、护理（一）职能检查反馈问（二）科室问题

全国医用设备(头部伽玛刀治疗学) 使用人员上岗考试参考资料

全国医用设备（头部伽玛刀治疗学）使用人员上岗考试参考资料（内部资料，不得复印）刘阿力主编中华医学会继续教育部中华医学会继续教育部规范教材

目录第1章总论 (3) 第2章放射生物物理基础及伽玛刀治疗 (8) 第3章动静脉血管畸形 (18) 第4章听神经瘤 (31) 第5章脑膜瘤 (40) 第6章垂体瘤 (49) 第7章松果体区肿瘤 (60) 第8章颅底肿瘤 (63) 第9章颅内转移瘤 (71) 第10章胶质瘤 (80) 第11章功能神经外科 (92) 第12章颅咽管瘤 (111) 第13章生殖细胞瘤 (118) 第14章鼻咽癌 (121)

第1章总论 1.1 立体定向放射神经外科概念立体定向(stereotactic)这个名词来源于希腊字母“stereo(立体的)”和“taxic(排列)”。在医疗实践中，它意味着可以通过固定于患者的外在框架系统获得内在手术靶点的几何向量。虽然立体定向技术已经被用于多种不同外科领域，但因头颅独特的结构而使立体定向技术最常用于神经外科。回顾历史，立体定向技术的创始应归功于Clarke和Horsley(1908)，他们根据几何原理设计出笛卡尔(Cartesian)三维坐标定向系统，并在Swift的协助下，完成了由黄铜金属制作的定位框架和几根调节杆共同组成的定向仪，当把它固定于解剖标记时，可以将电极精确定位于实验动物脑内。此后的各类立体定向仪在此基础上进行了不断的改进，目前世界上应用最广泛的是Leksell系统定向装置。 1951年，瑞典Leksell教授首先提出放射外科学(Radiosurgery)的概念，设想利用立体定向技术，使用大剂量的高能质子束一次性摧毁靶点组织，并将此项治疗方法命名为立体定向放射外科“Stereotacfic Radiosurgery”。相应的，对于神经系统的放射外科治疗也被称之为立体定向放射神经外科(Stereotactic Radioneurosurgery)，即根据立体定向原理，对颅内的正常或病变组织选择性地确定靶点，使用一次大剂量窄束电离射线精确地聚焦于靶点，使之产生局灶性破坏而达到治疗疾病目的的学科。由于放射线具有在靶区汇聚剂量高，而周围剂量迅速递减的分布特性，使靶区周围组织几乎不受放射线的损害，其毁损靶区类似于手术刀样切除，故形象地被称为：“伽玛（X）刀”。根据使用的放射源不同，静态或动态照射方式的差别，又将头部常用的立体定向放射外科系统简称为“伽玛刀”和“X—刀”。立体定向放射神经外科疗法和传统的放射疗法(Radiotherapy)有着根本的区别，后者是利用肿瘤组织和正常组织对放射线的敏感性(Radiosensitivity)不同治疗疾病，正常组织同时受到较大剂量照射，因此传统的放射治疗设备精度远远不能适应立体定向放射神经外科的需要。立体定向放射神经外科与普通神经外科有显著的不同。立体定向放射神经外科疗法可以避免传统神经外科开放式颅脑手术所带来的术中、术后出血、感染及损伤颅内重要功能结构的危险，尤其对脑深部病变和多发病变能进行有效的治疗，成为普通神经外科手术的有利补充，并大大扩展了神经外科的治疗范围，在

质控整改报告

室间质评分析及整改措施 2015年第一次室间质评，我单位在血液生化项目中有两项未能通过。对此站领导高度重视，组织化验室全部职工对质控结果进行分析、讨论，并联系设备厂家技术人员到站对仪器进行检测，查找问题所在，采取针对性措施进行整改。现将情况汇报如下：原因分析： 1、化验室人员配备不足，人员资质层次不齐，多数化验室人员资质较浅，业务素质极需提高。 2、质量管理制度不全，岗位上缺乏内容规范和切实可行的项目、仪器操作规程（SOP）。 3、仪器校准不够正规，生化设备未使用仪器原系列的校准品，对校准后的结果未做验证，使得到的结果未具溯源性和准确性。 4、质量控制意识薄弱，未能对质采取全程控制，质控记录不详尽，对仪器的性能、试剂的特性掌握不够全面，至使操作人员在操作时是否在控。整改措施： 1、提高认识。以这次质控检查结果为契机，加强质控学习，使每一个工作人员都充分认识到质控工作的重要性，组织科室全员加强质控质量管理方面的学习。要求检验工作

人员必须熟悉本专业质控理论和具体方法，在工作中继续学习，提高自身业务素质，使得一切操作都要做到规范化，程序化。 2、编写规范的化验室操作规程，制立可行的质量管理制度，编写适用的标准操作规程，对分拆前、中、后的质量环节加以重视。 3、请厂家技术人员对仪器进行全面检测，保养，更换了老化部件。 3、落实好每天的质控操作，提高检验水平。每天对冰箱，温箱等常规设备的运行状况进行检查。经过这次室间质评，我站认识到自己在质量控制方面存在的不足。我们将通过强化学习，提高我们的责任心，把质量控制放在重要位置，改善我们的检验质量，确保孕前优生检测项目顺利开展。 2015年7月27日

医学影像诊断中心基本标准(试行)

医学影像诊断中心基本标准（试行）医学影像诊断中心指独立设置的应用X射线、CT、磁共振（MRI）、超声等现代成像技术对人体进行检查，出具影像诊断报告的医疗机构，不包括医疗机构内设的医学影像诊断部门。一、诊疗科目医学影像科以及与检查项目相关的药剂科。不含产科超声诊断专业、介入放射学专业和放射治疗专业。二、科室设置可设置放射科、超声科、心电图室，以及信息科、药剂科、设备科和消毒供应室。其中，消毒供应室可以设置也可以委托其他医疗机构承担相应的服务。三、人员（一）放射科至少有8名中级以上职称、注册范围为医学影像和放射治疗专业的执业医师，放射科医师、技师应当具备医用设备使用相关技术能力。其中，至少有1名正高、1名副高和2名中级职称的执业医师注册在本机构，其余4名医师可以多点执业的方式在本机构执业（每台DR至少有1名执业医师、每台CT至少有2名执业医师、每台MRI至少

有2名执业医师）。至少有8名放射科技师（每台DR至少1名技师、每台CT、MRI各至少有2名技师）。（二）超声科至少有4名注册范围为医学影像和放射治疗专业的执业医师，其中1名应具有正高专业技术职务任职资格、3名应具有中级及以上专业技术职称资格（每台超声至少1名医师）。至少应有1名副高、1名中级职称的执业医师注册在本机构。按照国家有关规定，从事相应专业的医师必须取得相应的上岗证,医师助理人员数量应不少于医师数量。每台超声设备至少有1名执业医师。增加超声设备应按照以上标准增加相应的医师、助理人员数量。（三）心电图室至少有1名执业医师，并按照每2台心电图机配备1名执业医师的标准配备执业医师。按照国家和地方的有关规定，从事相应专业的医师应取得相应的上岗证。（四）护士至少3人。（五）所有医、护人员必须熟练掌握心肺复苏等急救操作。配备3名以上质量安全管理人员，可由医护人员兼职，接受过系统的急救培训，熟练掌握影像检查中患者可能出现的急危症状和急救技能，确保业务时间至少有1名质量安全人员在岗。（六）设置信息科、药剂科、设备科和消毒供应室的，应当配备相应的卫生专业技术人员。四、房屋和设施

质量控制分析报告

2015年度质量控制分析报告依据《质量手册》第四版第5章?“结果的质量控制”，《程序文件》第四版“质量控制程序”按照年度质量控制计划，我所对影响结果质量的各项因素进行了监控检查，现对全年监控控制进行分析。 1、人员培训与考核 1.1、上半年，业务室组织全所技术人员对18项检验参数的检验方法进行了集中学习，进一步加强加深技术人员的检验技能。 1.2、8月份全所人员对《检验检测机构资质认定评审准则》和新改版的《质量手册》《程序文件》等体系文件进行了学习讨论，使我所新版的体系文件顺利实施。 1.3、10-11月份，我所全体人员有对2015版药典进行了系统学习。 2、实验室间比对实验 5月29日～6月8日参加了由商丘市食品药品检验所组织的全市食药检系统实验室间比对实验。通过对比对样品的检测，验证了我所从组织计划、检测试验到结果分析，均得到了有效控制，结果表明，我所仪器设备检测能力、技术人员操作水平均达到了满意的效果。 3、质量监督检查由质量负责人和质量监督员按照质量监督计划于10月份对我所的人员管理、设施设备、标准物质及内务管理等方面进行了检查，对在检查中发现的问题进行了及时纠正。

4、样品再检测 11月上旬，我所组织人员对本年度检验留样按照相同样品不同方法、不同检验人员进行了再次检验，通过对典型样品检验结果比对，再次验证了我所仪器设备的检测能力、技术人员的操作水平均达到了满意的效果 5、内审和管理评审依据《检验检测机构资质认定评审准则》和新改版的《质量手册》《程序文件》，我所于11月下旬进行了内部质量审核和管理评审。通过审核证明了我所的质量方针与目标在保障人民用药安全有效方面，符合《药品管理法》及实施办法要求，符合《计量法》和《检验检测机构资质认定评审准则》等有关计量法律法规的要求。本机构建立的质量体系符合《检验检测机构资质认定评审准则》的要求。质量体系文件对质量活动的控制，充分体现了有效性和适应性。

伽玛刀

伽玛刀伽玛刀伽玛刀又称立体定向伽玛射线放射治疗系统，是一种融合现代计算机技术、立体定向技术和外科技术于一体的治疗性设备，它将钴-60发出的伽玛射线几何聚焦，集中射于病灶，一次性、致死性的摧毁靶点内的组织，而射线经过人体正常组织几乎无伤害，并且剂量锐减，因此其治疗照射范围与正常组织界限非常明显，边缘如刀割一样，人们形象的称之为“伽玛刀”。 “伽玛刀”名为“刀”，但实际上并不是真正的手术刀，它是一个布满直准器的半球形头盔，头盔内能射出201条钴60高剂量的离子射线---伽玛射线。它经过CT和磁共振等现代影像技术精确地定位于某一部位，我们称之为“靶点”。它的定位极准确，误差常小于0.5毫米；每条伽玛射线剂量梯度极大，对组织几乎没有损伤。但201条射线从不同位置聚集在一起可致死*地摧毁靶点组织。它因功能尤如一把手术刀而得名，有无创伤、不需要全麻、不开刀、不出血和无感染等优点。伽玛刀分为头部伽玛刀和体部伽玛刀。头部伽玛刀是将多个钴源安装在一个球型头盔内，使之聚焦于颅内的某一点，形成一窄束边缘锐利的伽马射线。在治疗时将窄束射线汇聚于病灶形成局限的高剂量区来摧毁病灶，主要用于颅内小肿瘤和功能性疾病的治疗。体部伽玛刀主要用于治疗全身各种肿瘤。

原理伽玛射线立体定向放射治疗系统，是一种融立体定向技术和放射外科技术于一体，以治疗颅脑疾病为主的立体定向放射外科治疗设备。它采用伽玛射线几何聚焦方式，通过精确的立体定向，将经过规划的一定剂量的伽玛射线集中射于体内的预选靶点，一次性、致死性地摧毁点内的组织，以达到外科手术切除或损毁的效果。病灶周围正常组织在焦点以外,仅受单束伽玛射线照射,能量很低，而免伽玛刀于损伤。犹如用放大镜聚焦阳光，聚焦的焦点热量可点燃物品，而焦点外的阳光则安全。用伽玛射线代替手术刀，其治疗照射范围与正常组织分界非常明显，边缘如刀割一样，人们形象地称之为“伽玛刀”。适用伽玛刀分为头部伽玛刀和体部伽玛刀。头部伽玛刀有静态式伽玛刀和旋转式伽玛刀，静态式伽玛刀是将多个钴源安装在一个球型头盔内，使之聚焦于颅内的某一点，旋转式伽玛刀是在静态式的基础上改进而来，具备许多优点，是中国的专利。目前国际上普遍使用的是Leksell伽玛刀，这也是立体定向放射外科的标准设备。由于体部伽玛刀未被中国卫生部认可，目前只在中国大陆非卫生部管理的医院系统内使用。体部伽玛刀主要用于治疗全身各种肿瘤。头部伽玛刀临床适应症： 1、30毫米以下的听神经瘤、垂体瘤、脑膜瘤、松果体区肿瘤、淋巴瘤等颅内肿瘤； 2、颅内动静脉畸形； 3、海绵状血管瘤 4、一些手术不能切除干净的良性肿瘤； 5、较小而边缘清楚的颅内转移癌；

医学影像科检查经过流程及其操作技巧规范标准

医院质控分析

2017年质控科第3、4季度医疗质量与安全专题分析汇总报告通过第3、4季度医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少问题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果通报如下： 1.内二科老年患者多，存在发生坠床潜在危险，带有护栏的病床不足。与总务科联系，增加防护。 2.个别病历及病程书写不及时，较多病程记录中病情变化用药变化及辅助检查结果不进行记录分析。 3.4.部分新聘护士对吸痰器、简易呼吸气囊的使用操作不熟练，对部分抢救流程、抢救设施不熟悉。责令科室加大对新聘护士各项操作技能的培训力度，并组织应急演练，护理部组织各科护士长抽查培训、演练效果，确保人人通关。 5.内一科大病房陪护人员较多，存在发生交叉感染的潜在危险。对患者及家属进行宣教，禁止患者到其他病房走动，减少陪护人员。 6.内三科清洁床单放在卫生间，不符合院感管理要求。责令其将清洁物品存放于库房，规范物品管理。 7.手麻科医护人员通道的三扇窗户下由于融化的冰水顺窗流下致墙壁潮湿，出现霉斑，不符合院感管理要求。建议相关部门对长有霉斑的墙面铲除2cm以下，并重新做好防护。 8.由于近期儿科患儿较多，门诊输液室和病房中午安排的护士少，存在安全隐患。通过调整护士上下班时间等排班方式，中午各增加1名护士。 9.由于患者较多，医生（尤其具有执业资格者）数量不足，都在超负荷工作，存在一定安全隐患，特别是内一科和内三科。目前全院存在人员年龄老化的问题，每年退休人员有13-14人，各科、各专业存在人员严重断档现象。 2017 09 30 （五）急诊科：1、留观病历书写较简单，特别是体格检查；2、抢救记录不完善；3、急诊就诊病人登记项目不全；4、检验单不全。三、整改措施各科室将针对上述存在问题及类似情况认真检查落实，并迅速进行纠正，以后检查中再不能出现。各科质控小组加强活动，把医疗质量放在工作首位。具体措施如下： 1.责令被检查科室立即对所发现问题进行整改。 2.今后医务科、质控科对病程记录内容加强检查和处罚力度，尽可能完善相关病情和治疗的分析。 3.加强医疗安全教育，尽可能减少医疗纠纷，做到对医疗纠纷分析总结，切

伽玛刀技术进展及质控

伽玛刀技术进展及质控 1949年瑞典神经外科医生/物理学博士Lar Leksell教授首先提出利用等中心弧原理和器械进行进行精确三维立体定向的方法用于神经外科治疗的创新设想。1952年在此理论基础上创立了精确放疗三维放射外科的理论基础和临床治疗原则立体定向放射外科概念的提出的理论基础和临床治疗原则。 Lar Leksell 伽玛刀聚焦原理 s e s e

准直器定位系统国产伽玛刀 OUR伽玛刀 (头刀) 玛西普伽玛刀康桥伽玛刀 OUR伽玛刀 (体刀) 圣爱头刀圣爱全身伽玛刀超级伽玛刀大医刀IGRT系统国产伽玛刀陀螺刀 1、源体和准直体共同构成射源装置。 2、30个源分6组沿半球体呈螺旋分布。 3、4组（φ 4、φ8、φ14、φ18）准直器，每组30个准直孔。 4、准直体嵌套在源体腔内，可与源体实现同步或异步的相对运动。 ?

AAPM 54 report:伽玛刀质控项目及要求GBZ 168-2005 Χ、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准

YY-0831γ束立体定向放射治疗系统检测项目与频度最小分度0.1 kPa 测量模体的要求专用体部体模矢状面示意图（参考点1位于体模中心，参考点2距离体模中心30mm ，参考点3距离体模中心50mm ） ? γ-刀专用球形模体材料：聚苯乙烯或有机玻璃尺寸：φ160mm 专用体部体模示意图焦点测量棒 Luna-260伽玛刀 Z 方向 Y 方向 X 方向钴源数：42个焦点剂量率:大于2.5Gy/min 聚焦方式：动态聚焦结构形式：半开放式 6×6mm 8×8mm 14×14mm 14×20mm 14×40mm 14×60mm

伽玛刀操作规程

伽玛刀操作规程 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

伽玛刀操作规程一、接诊检查病人，阅读影像学片，确定是否适合伽玛刀治疗，认真书写病历，并预约治疗时间，如需住院，办理住院手续，认真书写病历。二、负责与病人家属进行术前谈话，简介伽玛刀的疗效、适应症和可能发生的并发症，安排病人最直接的家属在伽玛刀治疗签字书上签字。三、填写伽玛刀治疗申请单，通知服务台预收治疗费，填写MR/CT预约申请单，通知MR/CT室，预约定位的时间。四、必要时开出术前医嘱，如碘过敏试验，普鲁卡因皮试，癫痫病人术前术后注射鲁米那钠等。五、头部伽玛刀，安装定位框架：在头架室中无菌操作，在局麻条件下，根据病灶的部位确定定位框架的最佳位置，并牢固安装好。体部伽玛刀，根据病灶的部位确定定位体位，用真空体膜垫牢固好。六、MR/CT定位：与MR/CT诊断医生配合确定扫描方式、扫描部位、切面层距，层数以及增强等扫描方法，通过电缆线或图像扫描仪将（图像资料）影像学信号输送到规划系统，必要时将非定位用的资料拍片，供治疗参考。七、剂量规划：从剂量规划系统工作站上接收扫描信号，认真观察，分析病灶大小、性质与周围结构的关系等，治疗组医生集体讨论剂量规划方案，初步决定等中心点、射野边界、周边剂量、中心剂量、遮挡块的位置、单次剂量、治疗次数等治疗参数，然后进行仔细的修改和调整，直到获得最满

意的规划效果。设计好的剂量规划方案必须经副主任医师以上的高年资医师审核通过后方可实施。八、打印治疗方案：经过反复核对，确认无误后，由至少两位医师（包括副主任以上的医师）签字。九、头部伽玛刀，按照治疗方案，细心调整立体定位框架和活动床支架上的 X、Y、Z轴的坐标值及伽玛角和直观手动确定准直器型号，两位医师核对无误后，医务人员离开机房。十、在伽玛刀操作控制台，按照治疗方案确定输入的治疗参数，二人核对无误后启动治疗。十一、如需多枪点治疗，重复九、十步操作即可。十二、在治疗过程中，医生可通过声像监控系统密切观察病人的情况，如有不妥，应立即采取相应措施，监视器必须由医护人员看守。十三、治疗结束后，待床退到位，屏敝门关闭后，打开防护门，进入机房，松开治疗床支架上的螺钉，卸下Z轴并扶或推病人离开机房。十四、在头架室卸下立体定向框架，并用无菌纱布或绷带包扎病人头部，送病人回病房休息。十五、治疗医师认真书写治疗记录，开出书面医嘱，必要时进行预防性脱水治疗，病人住院期间，应密切观察病人的病情，如果颅内压增高症状明显，应及时与神经外科医生联系，并采取相应措施。十六、病人出院时，医护人员应协助办理离院手续，并定期跟踪随访，了解病人行伽玛刀治疗后的情况及恢复程度，以便总结经验，进行科学研究。山东省戴庄医院伽玛刀治疗科

伽马刀治疗胶质瘤

伽马刀治疗胶质瘤我院伽玛刀中心是中国第一家开展利用伽玛刀技术治疗胶质瘤的治疗中心，自1993年创建了国内首家伽玛刀治疗中心。该中心拥有我国引进的首台伽玛刀，2002年又引进了亚洲首台最新型智能化伽玛刀。目前，该中心有6名国际伽玛刀协会会员，在隋邦森教授带领下，樊跃飞主任、孙效刚主任、陈继锁主任、孙永文主任等参加过6次“国际伽玛刀学术研讨会”，发表论文100余篇，共治疗近20000余例病人，拥有十分丰富的胶质瘤治疗临床经验。 1．适应症肿瘤直径<4cm；手术后残留或复发；放疗后复发；位于重要功能区不能于术者； 2．治疗剂量根据恶性程度的不同，剂量略有差异，I—Ⅱ级周边剂量15—20G5，中心剂量3 5—45Gy；Ⅲ—IV级周边剂量18—25Gy，中心剂量45—50Gy，等剂量曲线30％—50％。 3．评价与展望胶质瘤的治疗一般主张综合治疗，即手术切除+化疗+放疗、其目的在于延长生存期与延缓复发，兼有神经外科手术与放射治疗两种治疗方法优点的伽玛刀已经成为今年来胶质瘤新常规治疗的主要手段。近年来，通过不断探索，逐渐丰富了伽玛刀治疗胶质瘤的经验，临床资料显示，符合适应症的病人，延长生存期与保存生活质量方面．伽玛刀治疗均高于单纯手术及单纯放疗，效果是令人鼓舞的。胶质瘤的伽玛刀治疗要根据肿瘤类型、体积大小、恶性程度、范围、部位的不同综合分析，采取不同治疗手段： (1)体积小、低恶性的胶质瘤，伽玛刀效果良好； (2)主管膜瘤对伽玛刀治疗比较敏感，效果良好，但因其易发生种植转移，故原则上伽玛刀术后应行全脑、甚至脊髓照射； (3)胶质瘤的最大困扰之一是治疗后复发，一般认为肿瘤系浸润性生长，影像显示的边界并非真正的肿瘤边界．要保证疗效，必须有足够的周边剂量。因此，规划中，等剂量曲线覆盖的范围在可能的情况下，可适当放宽； (4)体积较大的胶质瘤．治疗后水肿反应较重，是影响剂量不能结足的重要因素，因此，先行手术将肿瘤部分切除，后伽玛刀治疗或先伽玛刀治疗后手术，不失为一种有效的办法； (5)伽玛刀分次治疗胶质瘤，既对恶性浸润性肿瘤有效，又对周围神经结构无明显损害，可减轻水肿反应。

医学影像质量控制标准及评价办法

4.17. 5.1C3 会泽县人民医院放射影像科医学影像质量控制标准及评价办法一、申请单（一）普通照片：①按“基本要求”填写并加填原X线号码； ②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断；③申请检查部位、方法和目的；④需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。（二）CT检查：①按“基本要求”填写，包括CT号；②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、术后复查病人注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，需增强者应作碘过敏试验并注明碘过敏试验结果；③申请检查部位、方法和目的。（三）MRI检查：①一般资料：按“基本要求”填写并注明病人的体重、职业及原MRI号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等；②MRI禁忌症应填写清楚，主要包括：心脏内有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；有无血管夹和金属内支架；有无大的金属假体，如内固定钢板等；③主要的临床症状和体征，应尽量详细填写；④术后复查的病人注明手术时间； ⑤与此次MRI检查部位相关的其他影像学资料（包括超声、CT、X线、核医学等）和化验结果，应简要填写；⑥写清楚临床初步

诊断，以便MRI医生检查前心中有数，确定检查方法及扫描序列； ⑦检查部位要清楚具体，如脊椎MRI检查，应标明以第几椎体为中心扫描。二、诊断报告书写质量要求（一）诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、床号、门诊号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、核片日期和临床诊断。（二）“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、所用的扫描序列、增强情况应描写。（三）“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻的关系、有无特征性的改变，描述与结论应保持原则性一致，追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。字迹端正清楚，文字通顺。（四）“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。诊断学意见包括：①肯定性诊断意见；②参考诊断性意见：如考虑有几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；③建设性意

医学影像科质量控制指标及检测计划

医学影像科质量控制指标及检测计划（一）科级质量控制指标： 1.照片质量：优良率≥95％优级率≥60％良级率≥35％废片率≤2％ 2.片合格率≥95％（二）检测计划： 1.照片质量监测：医疗质量管理小组按技术读片、评片制度进行读片，及时统计照片质量，查找影响照片质量的原因并整改。 2.设备因素监测： (1)电源条件：认真检查电压是否符合设备运行要求。 (2)X线机及CT机、核磁机等：请医疗设备科于每半年进行一次监测，保持误差小于标准数值。每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。 3.激光相机监测： (1)影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标。在每次相机大保养时均要求工程师进行检测。及时调整X线机曝光条件表，

确保各项指标均在达标范围。 (2)相机性能的控制：根据胶片的性能差异，及时调整激光相机的参数并打印测试片。 4.自动洗片机：参照使用说明书内容要求。

影像学检查照片质量等级标准（一）甲级片标准： 1.位置正确：包括投照肢体位置和X线中心准确，照片上下、左右边缘对称，胶片尺寸使用得当。其余具体请参照我院《锡盟医院医学影像科技术操作规范》。 2.照片对比度清晰度良好。包括密度、对比度好，无明显的斑点感觉，肢体解剖结构显示清晰，失真度小。 3.无污染划损：包括照片上无污渍、划痕，无体外异物影及其他弊病。 4.被检者资料齐全、准确、整齐无误，照片标志与被照肢体无重叠：包括姓名、性别、年龄、片号、左右等。 5.造影片造影剂填充均匀、充盈满意，充分显示解剖形态及结构，能提供满意的诊断要求。（二）乙级片标准：以上1～5项一项不符，但不影响诊断则定为乙级片。（三）丙级片标准：以上1～5项两项不符，但不影响诊断则定为丙级片。（四）废片：由于各种原因导致照片无法诊断则定为废片。产生废片必须登记片号和废片现象，及时分析产生废片

医学影像判断中心管理规范(试行)

医学影像诊断中心管理规范（试行）为规范医学影像诊断中心的管理工作，保障医疗安全，提高影像诊断准确率，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》及《放射工作人员职业健康管理办法》等有关法律法规，制定本规范。本规范适用于独立设置的应用X射线、CT、磁共振（MRI）、超声等现代成像技术对人体进行检查，出具影像诊断结果报告的医疗机构，不包括医疗机构内设的医学影像诊断中心。一、机构管理（一）医学影像诊断中心不得开展放射产前筛查与诊断、治疗及介入治疗工作。（二）应当制定并落实管理规章制度，执行国家制定或者认可的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实放射安全和控制措施，保障医学影像诊断工作安全、有效地开展。（三）应当设置独立医疗质量安全管理部门或配备专职人员，负责质量管理与控制工作，履行以下职责：

1.对规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查； 2.对医疗质量、医院感染管理、器械和设备管理、一次性使用医疗器具管理等方面进行检查; 3.对重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施； 4.对工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导； 5.监督、指导医学影像诊断中心的医院感染预防与控制，包括手卫生、消毒、一次性使用物品的管理和医疗废物的管理等，并提出质量控制改进意见和措施； 6.对医学影像诊断中心的影像报告书写、保存进行指导和检查；对影像病例的信息登记进行督查，并保障登记数据的真实性和及时性； 7.对设置的影像诊断科、超声诊断科、信息科等部门进行指导和检查，并提出质量控制改进意见和措施。（四）医疗质量安全管理人员应当由具有中级以上职称的执业医师担任，具备相关专业知识和工作经验。（五）财务部门要对医疗费用结算进行检查，并提出控制措施。（六）后勤管理部门负责防火、防盗、医疗纠纷等安全工作。二、质量管理

伽马刀治疗肝癌效果

伽马刀治疗肝癌效果伽玛刀治疗肝癌是目前不开刀就能达到治疗效果的一种放疗方式，它是通过定向的放射线针集中照射肿瘤组织达到彻底消灭癌细胞的目的，在此过程中很多患者担心会对患者带来不良影响，关于伽玛刀治疗肝癌是否有风险等问题我们咨询了淮安市第二人民医院肿瘤细胞治疗科专家。问题一：伽马刀治疗肝癌，哪些人群适合做? 一般情况较好;对肝内单个病灶且直径5cm以下或一个大病灶和几个小病灶局限在肝的一个叶，总体积不超过肝体积的60%;影像学检查无明显癌栓存在;肝功能基本正常，肝硬化不明显;无远处转移的肝癌病人可行根治性伽玛刀治疗。如果肿瘤靠近肠子，照射容易胃疼痛，甚至出血，或者严重溃疡。如果肿瘤靠近十二指肠、胃壁，伽玛刀治疗就要小心。问题二：伽马刀治疗肝癌会不会有副作用? 伽马刀最大的技术特点就是低副作用，它是通过伽马刀放射线聚焦到病灶部位，周围正常组织不会造成损伤，主要是射线照在人体上，会影响一些增长比较快的细胞，血液中白细胞增长得快，所以治疗过程中比白细胞会下降。第二，治疗过程中会感觉有一点疲乏，肚子会轱辘轱辘响，其他不会有太大的反应。伽马刀与传统的放疗相比副作用低很多，患者如果出现术后头晕、头疼等症状，一般在24小时内就会缓解。问题三：肝癌晚期还能做伽马刀吗? 肝癌晚期患者治疗的目的是控制病情恶化，伽马刀放疗针对晚期肝癌远处孤立转移灶的治疗效果好，如：骨转移、肺转移、脑转移等。问题四：肝癌手术后再次复发能选伽马刀吗? 肝癌治疗要根据癌症的分期结合患者的具体情况来做治疗方案，肝癌手术再次复发传统来说需要再次手术，如果患者病情不稳定、基础情况不佳不适合做手术可考虑做伽马刀，具体是否适合还要看能不能满足伽马刀治疗适应症，肝癌的治疗应选综合治疗。问题五：伽马刀治疗肝癌具体费用是多少? 目前全国伽马刀治疗费用都不固定，这与当地的生活水平质量，机器的先进程度以及医生的技术水平有关，总体来看全国伽马刀的大概费用在：2-3.5万元一个疗程，专家提醒，肝癌适合慢性病治疗需要多种疗法配合治疗，全部治疗费用下来还要以选择的治疗方法和药费有关系。日常生活如何预防肝癌