牙周病松动牙根管内固定术的研究进展

牙周病松动牙根管内固定术的研究进展牙周病是发生在牙周组织的慢性炎性病变，是由各种因素引起的牙周支持组织的长期慢性炎症，炎性因子的释放以及局部免疫反应的相互作用，导致牙槽骨渐进性吸收，牙齿因失去支持而逐渐松动，最終脱落。

近年来，牙周病的患病率已超过龋病，是导致患者牙齿丧失的主要疾患之一，严重影响患者生活质量。

因此，如何治疗牙周病、怎样挽救更多的天然牙已引起广泛的关注，近年来基于牙周病松动牙内固定术方面的研究不断深入，本文就松动牙根管-骨内固定术的内容和研究进展作一综述。

标签：牙周病；松动牙；根管骨内固定牙周病是人类口腔的常见病、多发病，是由多种因素引起的疾病，其发病因素主要是口腔局部环境因素，包括牙菌斑、牙结石、创伤性咬合、口呼吸等多种不良习惯、食物嵌塞、不良修复体等。

全身性的因素亦参与调控牙周病病变的发展过程，包括遗传因素、性激素、吸烟有关的系统性疾病等，这些均是牙周病的促进因素或独立危险因子，各发病因素之间相互联系，牙周炎微生物可成为全身性感染病灶[1]，而系统性疾病如糖尿病亦促进牙周病的发展，互为因果，恶性循环，相互促进疾病的发展，严重危害人类健康[2-3]。

牙周病的治疗多以综合治疗为主，主要包括牙周基础治疗、药物治疗、牙周手术治疗等。

牙周基础治疗是牙周治疗的第一步，主要包括菌斑控制、龈上洁治、龈下刮治及根面平整、治疗、松牙固定等。

近年来，牙周病松动牙牙周固定的概念深入人心，松牙固定已成为牙周病治疗中必不可少的环节[4-5]，其中牙髓腔-骨内种植钉固定术得到广泛应用，术后疗效反馈良好，现将松牙内固定相关内容以及临床研究现状综述如下。

1 松牙内固定的生物力学原理牙周病患牙常因长期炎症刺激导致牙槽骨流失，牙槽嵴降低，牙周支持组织部分丧失，失去支撑的牙齿逐渐松动、移位，松动的牙齿可因长期反复的晃动施力于牙槽骨，刺激牙槽骨的反应性吸收性改变，移位的牙齿因咬合关系的改变局部可形成干扰、早接触，形成的继发性创伤反过来又加剧牙周疾病的发展，形成恶性循环。

因此，松动牙固定是牙周病治疗的必要措施之一，通过各种方法使松动牙得以稳固，形成有利于牙周组织愈合的稳定的牙周环境。

牙周病松动患牙的固定方法多种多样，总体来说，包括牙周夹板式外固定，以及相对于外固定而言的根骨内种植钉式内固定。

常用的牙周夹板主要包括钢丝结扎牙弓固定夹板、金属丝-树脂夹板、正畸托槽式夹板、树脂夹板、超强纤维-树脂夹板，近年来高强度玻璃纤维的出现也为牙周夹板的应用提供了新的选择[6]。

牙周夹板式外固定因将患牙与多个邻牙连接在一起，增加邻牙负担，且常常因牙齿表明粘接树脂等附加物使牙面不易自洁，软垢及菌斑堆积易产生牙龈炎症，不利于治疗，且影响美观。

根骨内种植钉式内固定术是将特制的金属桩钉通过根管穿通根尖孔植入牙槽骨内6～10mm，使患牙根部在牙槽骨内的长度相对延长，使牙齿冠、根比例得到调整，能增强对各个方向的咬合外力抵抗，从而达到固定松动牙的目的。

多用于固定松动的前牙及下颌第一前磨牙。

其优点在于与口腔环境隔绝，不涉及邻牙，不加重邻牙负担；牙冠上无粘结性附加物，自洁作用好，对牙龈无刺激，且不影响美观，同时免除了树脂脱落之忧，是一种比较理想的松牙固定的方法，值得深入研究。

关于松牙内固定的生物力学原理详述如下：牙周病患牙常因牙周支持组织部分丧失，使牙根在骨内的长度降低，短于牙冠以及骨上无牙槽嵴支撑的牙根部分的长度，导致牙齿整体上的冠、根比例失调甚至倒置，旋转中心移向根尖方向，受力后牙齿旋转半径变大，且由于牙周支持组织丧失，牙周代偿潜力降低，咀嚼压力基本由患牙自身承担，此时，剩余的牙周支持组织已不能承受正常的咬合力，正常的咀嚼压力，亦超过牙齿本身能承受的力值范围，甚至成为创伤性外力，加剧牙周组织破坏，不利于牙根稳定，牙齿容易松动、移位，形成继发性创伤，恶性循环后，牙齿最终松动、脱落。

根管-骨内种植钉将种植钉通过根管植入骨内6～10mm，利用水门汀糊剂粘结于根管内，与牙根形成一个整体，新形成的牙根整体在骨内的长度得到延长，使得骨内抗力臂长于骨外承力臂，内外臂长度调整后的患牙冠、根比例协调，牙齿的生物力学性质改变，牙齿受到各方向咬合力时，其旋转中心向冠方移动，且旋转半径变小，增强了牙齿对外力的承受能力，且受力后绝大部分咬合力分散于牙槽骨内，牙齿本身承受的分力大大减小，牙齿受力后较稳固而不易出现松动、移位，从而形成有利于牙根愈合的稳定环境[7]。

2 关于松牙内固定术适应证与禁忌证2.1 适应证本法受解剖部位的限制，一般仅适用于前牙，松动的上、下颌前牙及下颌第一前磨牙，牙槽骨吸收未达到根尖区的牙周病患者，X线示在根尖周牙槽骨至少留有3mm高度，无根尖周感染或经根管治疗根尖周感染可控制者均是此法的适应证。

以往认为牙周牙髓联合病变患者不适用此法[8]，因逆行性感染，在向骨内植入过程中可因感染物被带入骨内导致感染扩散而失败，但经过相关文献病例报道分析[9]，多数牙周牙髓联合病变患牙应用根骨内种植钉固定术后效果良好，多数患牙得到保留，故只要操作及术后护理精确到位，牙周牙髓患牙亦可采用此法。

对于根折病例，特别是按常规须拔除的根中l/3折断者，松动牙根管内固定术是保留该牙的最佳治疗方法，牙颈部折断者治疗效果较差，且常因植入过程中于颈部根折部位旁穿而导致手术失败，故一般不宜行松动牙根管-骨内固定术。

2.2 禁忌证出血性疾病、骨感染病史、风湿性心脏病、糖尿病、放射治疗后等全身状况较差无法承受手术者。

局部种植钉植入部位有重要解剖结构，包括神经，血管，或与鼻腔、上颌窦、颏孔接近无法避开的病例均为此术禁忌。

3 种植材料的选择以及固定的时机选择3.1 种植钉材料应用于口腔的种植材料主要考虑几点：生物安全性、生物相容性、化学稳定性、物理机械性能等，近年来基于骨结合理念的种植材料已成为共识。

随着高科技的不断发展，应用于口腔的种植材料已呈现多样化，目前主要有金属与合金材料类、碳素材料类、高分子材料类、陶瓷材料类、复合材料类等五大类，其中钛及钛合金材料是目前应用最为广泛的一种材料之一，其适宜的物理机械性能、良好的抗化学腐蚀性能、生物相容性、以及优越的骨结合性能，是目前最具有发展前景的口腔医疗材料[10-12]。

据相关文献病例分析，目前应用于口腔内的种植钉材料绝大部分为钛及钛合金。

3.2 种植钉结构除了种植材料的选择，以及手术过程中操作技术的敏感性，种植体外形结构亦对手术疗效有着极其重大的意义，目前一般应用自断型螺纹种植钉，效果反馈良好。

另外，种植钉的强度和长度也至关重要，在患牙牙周许可范围内，尽可能选择粗的桩，保证植体具备一定的抗折力，但笔者认为，植体直径不能太粗，因为种植钉经由根管内植入，使牙根管侧壁过于薄弱而易于导致牙根折裂[13]，故种植钉的直径应控制在根横径的1/3[14]；植体应尽可能达到最大长度，至少相当于根长的1/3～1/2，整体上达到冠根比例的协调，使骨内臂长于骨外臂，抗力臂大于承力臂，才能使患牙获得更加长期的稳定性[15]。

3.3 固定时机关于牙周病松动牙牙周固定的时机尚无统一的说法，一般认为牙周病松动牙固定应在完善牙周基础治疗、去除局部不良刺激及创伤、全身状况得到改善，患者依从性及配合度满意，以及其良好的口腔卫生习惯形成，局部炎症得到良好的控制时，牙周固定才能获得满意的疗效[4]。

笔者认为，何时进行松牙固定应根据具体情况具体分析，牙周夹板外固定由于牙面附加物妨碍操作，影响治疗的彻底性，故一般宜在龈上洁治、龈下刮治及根面平整等系列治疗完善后实施；至于松牙内固定，牙周炎患牙如进行一系列综合治疗后牙齿松动度明显改善，能恢复一定的咀嚼功能，可不进行固定，毕竟根管-骨内固定是一种侵入性治疗，对牙齿破坏较大；若是重度如Ⅲ度松动以上的病例，牙齿内固定术与牙周基础治疗同时进行或先于后者，可早期稳固牙齿，为牙齿的愈合提供稳定的环境，亦可增强牙齿对牙周基础治疗过程中各方向力量的承受力。

当然，在植入种植钉前须完善根管治疗，一般活髓牙常規行一次性根管治疗，死髓牙则需用二次法，根管内封药一周，一般应用氢氧化钙糊剂，以期获得更满意的效果，减少术后并发症的发生。

4 疗效分析4.1 疗效相关性分析据现有文献报道分析，总体上观察，此术式短期效果明显优于长期疗效，主要跟术前诊断、牙位特异性、患者术后护理及饮食因素有很大关系。

尚有部分病例报道分析了牙位与疗效相关性、术前诊断与疗效相关性以及牙齿松动度与疗效的相关性研究[7，9，16，17]，结论为前磨牙的疗效不如前牙，主要考虑因素为操作的不便利导致治疗的不彻底；诊断为牙周病的患牙疗效较牙周牙髓联合病变疗效好，根折病例疗效欠佳；牙齿松动度与疗效相关性分析显示，Ⅱ度松动患牙术后疗效优于Ⅲ度松动者。

总体而言，术后疗效取决于治疗过程中每一环节，全面完善的术前治疗（包括调，消除创伤性咬合关系，去除局部刺激因素）；牙周基础治疗（包括龈上洁治术、龈下刮治术、牙周塞治、口服抗炎药等）；术中精确的操作技术尤其重要，如操作不当，则会引起各种并发症，导致手术失败。

包括手术过程中、以及术后均有可能产生各种各样的并发症。

如术中并发症主要包括根管侧壁旁穿、植入部位及植入方向偏斜、术中出血、根折裂、麻花钻折断、重要解剖结构损伤包括神经、血管以及上颌窦穿通等；术后并发症主要是种植体与骨结合不佳，导致后期种植体松动脱落；还包括术后肿胀、牙齿变色、感染、异物反应等。

4.2 术中并发症防治术前常规拍片，以明确牙根长度、弯曲度以及毗邻重要解剖结构。

预备种植道时要反复比对植入方向是否在入口-根管-根尖这一条直线上，防止侧穿，预备的同时需不间断冷水喷洒降温，以防止因局部产热而导致术后骨坏死以及骨髓炎的可能；麻花钻需转入转出，切忌突然在根管骨内停止，以免卡在牙本质内；不可给麻花钻过于加压施力，以防止其折断于根管内。

基于牙齿具体情况，选择合适直径大小的种植钉，一般不宜超过根径的1/3，防止预备过程中及术后可能出现牙根纵裂。

4.3 术后并发症的防治手术全程应严格掌握无菌原则，操作轻柔，减少创伤，充分止血，防止因血液藏于牙冠部分而产生术后牙齿变色这一不良后果，术后常规抗炎，预防感染，减轻术后肿胀等不适。

此术需较高的依从性，对患者应加强宣传教育，重视术后护理，养成良好的口腔卫生习惯，学会自我控制菌斑，注意饮食，使之配合做好维护治疗工作，尤其重要的一点，整个治疗过程及术后3～6周内，需避免使用患牙咀嚼，严禁用患牙咬硬物，否则必将导致手术失败，影响整体疗效。

临床疗效的评估不仅仅在于各种检查指标，患者的自我感觉亦需引起重视，详细的病历记录更有利于医患沟通，术前术后临床资料的对比，包括牙周病变各项常规指标如患牙松动度、X线牙片检查，使术前术后疗效的分析及对比更加明朗易懂，患者整体满意度提高，更有利于缓解目前紧张的医患关系，营造良好的医疗环境。