选择性肝动脉栓塞术在肝外伤后胆道出血中的应用

选择性肝动脉栓塞术在肝外伤后胆道出血中的应用解敬伟1 ，孙 强 2，方晶晶3，周宁新2（1.辽宁医学院中国人民解放军第二炮兵总医院研究生培养基地，北京 100088；2.中国人民解放军第二炮兵总医院肝胆胃肠病研究所，北京 100088；3.苏州大学第二炮兵总医院研究生培养基地，江苏 苏州 215000)摘要：目的 探讨选择性肝动脉栓塞治疗术在肝外伤合并胆道出血中的临床治疗效果。

方法 回顾性分析我院自2006年6月-2012年3月收治的24例闭合性肝损伤并发胆道出血患者的临床资料，其中肝损伤程度Ⅱ级16例，Ⅲ级7例，Ⅳ级1例，该例肝损伤Ⅳ级患者因行急诊手术治疗不符合纳入标准被剔除，剩余23例患者根据治疗方法不同分为介入治疗13例，保守治疗10例，对比观察两组患者治疗前后的相关临床指标，对其结果进行归纳分析。

结果 介入治疗治愈12例，成功率92.3%（12/13），介入后肝被膜下血肿迟发破裂出血行手术治疗；保守治疗治愈8例，成功率80.0%（8/10），1例因肝被膜下血肿破裂出血行手术治疗，1例因肝裂伤并发肝血肿继发感染行清创缝合除术。

结论 选择性肝动脉栓塞术在闭合性肝损伤后胆道反复出血患者中疗效确切。

关键词：选择性肝动脉栓塞术；闭合性肝损伤；胆道出血；保守治疗中图分类号：R 322.47 文献标识码：B肝脏是腹腔内最大的实质性器官器官，血管丰富，也是最易遭受外伤的器官之一。

目前国内医患矛盾较为突出，医生为避免非手术治疗出现医疗纠纷在选择治疗方案时多采取积极地手术治疗方案，尽管并非是最佳治疗方案，所以肝脏损伤并发胆道出血临床上并不多见，近年来，随着人们对肝损伤修复机制认识的逐步深入、B超和CT对肝脏损伤程度的判断、介入微创技术的成熟及数字减影设备的发展，应用介入治疗肝闭合性外伤合并胆道出血首选的主要治疗手段。

我院自2006年6月-2012年3月共收治的24例闭合性肝损伤并发胆道出血患者，其中23例行非手术治疗。

现将其治疗效果报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料纳入标准：无精神异常、语言交流、沟通障碍，无年龄、性别限制，肝损伤分级在Ⅱ—Ⅲ级，同时合并胆道出血，（损伤程度按美国外科创伤协会AAST分级[1]）血流动力学稳定。

排除标准：（1）精神异常、语言障碍者；（2）肝损伤分级在Ⅳ—Ⅵ级；（3）经补液、输血等治疗血流动力学仍不能维持稳定者；（4）合并腹部其它实质脏器和空腔脏器损伤；（5）急诊、高龄等不能完成临床试验的病例。

根据以上纳入标准和剔除标准共收集到患者23例，根据治疗方法的不同，分为介入治疗[2]组13例，其中男11例，女2例，年龄18~52岁，该组患者中肝损伤分级Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，致伤原因以撞击和坠落为主。

保守组10例，其中男8例，女2例，年龄19~50岁，该组患者中肝损伤分级Ⅱ级7例，Ⅲ级3例，致伤原因同介入组。

1.2临床表现及诊断 患者均有腹部或右季肋部外伤史，临床表现为右上腹或肝区绞痛及肝区叩击痛、呕血、黑便、黄疸。

患者均经CT、B超和ERCP检查、结合病史和临床表现可以确诊。

1.3治疗方法1.3.1介入治疗方法所有病例均采用改良Seldinger法穿刺股动脉置管，5．OFRH导管或加用微导管行超选择性肝动脉及肠系膜上动脉造影(碘海醇300mgI/InL，3.0-5.0 mL/s，8～14mL，300psi)。

美国GE公司OEC-9800血管造影机，8帧/s实时回放反复观察造影表现，同时与CT图像反复核对，肯定出血目标血管后，路径图引导下逐支超选对靶血管，根据损伤血管管径的大小选择明胶海绵颗粒、自体血凝块和标准弹簧圈等行动脉分支栓塞，复查造影动脉完全闭塞，未见再通，结束手术。

1.3.2保守治疗方法①严密观察伤情变化：入院48h小时内每小时测一次血压脉搏。

每２～３天测血红蛋白、红细胞压积、白细胞及分类。

经常轻柔检查腹部体征；②禁食，必要时置胃肠减压36h后若伤情稳定可开始进食；③建立静脉通道，纠正水、电解质紊乱，酌情输血，有休克者积极抗休克治疗，联合应用药物，选择适当的抗生素防治感染；④72h内每日复查床头B超或隔2日复查腹部CT，以后每周复查一次，观察肝脏创伤愈合情况；⑤绝对卧床休息15天左右，酌情可应用镇静剂，避免腹压升高导致出血等；⑥出院后6个月内避免剧烈活动，保持大便通畅。

2 结果全部23例患者均痊愈出院，其中介入治疗组治愈12例，1例患者因介入后肝被膜下血肿迟发破裂出血而行手术治疗，介入成功率92.3%（12/13）；保守组治愈8例，1例因肝被膜下血肿破裂出血行手术治疗，1例因肝裂伤并发肝血肿继发感染行清创缝合除术，保守成功率80.0%（8/10）。

3 讨论胆道出血在临床上并不多见，国内则以胆道结石和胆道感染所致为主[3]，肝外伤后胆道出血罕见。

肝外伤涉及到肝动脉及胆管分支时，可形成血管-胆管漏，当肝内血肿压力聚集到一定程度时，则破溃至压力较小的胆道，造成胆道出血，张力性的血肿自胆道排除后可再次形成压力梯度[4]，从而形成排出-出血-再排出的周期性胆道出血，从而引起一系列临床症状如上腹或肝区疼痛及肝区叩击痛、呕血、黑便、发热等，约1-2周内上述症状可再次出现。

患者大都有腹部外伤史，临床症状较为典型，腹部B超及CT、MRCP较为普及，明确胆道出血的诊断并不难。

肝外伤并发胆道出血目前治疗方法有：（1）保守治疗：补液、扩容、止血药物、保肝、抗炎、禁食、绝对卧床等治疗；（2）介入治疗：经股动脉插管肝动脉数字减影血管造影(DSA)检查，应用微导管插管至出血分支进行栓塞，栓塞剂常见的为氰丙烯酸酯、弹簧圈[5-6]、明胶海绵颗或聚乙烯醇颗粒[7] ；通讯作者：周宁新，E-mail：zhounx301@。

收稿日期：2012-02-27临床研究・ ・（上接第49页）[2] 刘东汉.血透患者中心静脉导管相关性感染分析[J].中国医药指南,2011,9(18):107-108.[3] 蔡昌兰,黄叶莉,谭敬华,等.超声引导下微插管鞘技术在中心静脉置管中的应用与探讨[J].中华医院感染学杂志,2011,9(10):1994-1995.（魏泽峰 编辑）（3）手术治疗：肝脏修补、不规则肝切除、肝动脉结扎、网膜填塞缝合[8]等治疗。

对不同程度的肝脏损伤，及时准确诊断和采用合理有效的处置方法是避免或减少发生严重并发症的关键。

有学者提出对I~Ⅱ级包括部分Ⅲ级肝脏外伤可进行保守治疗，认为只要血流动力学稳定，无论伤情分级和腹腔积血量如何均可以采用非手术治疗。

我们认为:胆道出血缓慢且量少、生命体征较平稳、无急性胆管炎或全身状况较差无法耐受手术的患者，可行保守治疗。

治疗的重点在于密切监测生命体征（血压、心率、脉搏、呼吸、血氧饱和度）精神状态及意识情况，动态观察腹部体征的变化，包括腹痛部位、腹胀程度和腹围变化；动态监测红细胞、血红蛋白、白细胞、红细胞压积及血小板帮助判断有无活动性出血并为是否需要输血提供有力依据，同时监测肝脏功能及凝血状态；动态CT或B超检查，以便准确判断肝损伤的部位、范围、损伤程度及是否继续出血，评估肝脏损伤情况变化和预后。

肝外伤的致死原因是失血性休克[9]和继发感染。

肝外伤并发胆道出血的主要并发症是血肿迟发破裂出血、贫血、胆汁瘤、胆道感染等。

在保守治疗期间，肝外伤并发胆道出血的最大危险是延迟性出血，多发生在2周内，多与腹压突然异常升高、剧烈活动或再次受伤关系密切。

因此不能一味追求保守治疗而随意增加输血、扩容等治疗，否则会延误手术的最佳时机而威胁病人生命。

胆道出血常发生于肝实质内，术中难以精确定位，肝脏的动脉血供以肝动脉为主辅以肝周韧带的侧支供血，形成广泛的交通支，且肝动脉具有较高的变异，单纯的肝动脉结扎术难以止血且术后再出血率较高，并发症亦较多。

再次手术存在腹腔粘连、肝门区结构紊乱、肝创面易出血等难点，手术方案的制定常难以抉择。

随着DSA设备的广泛应用以及超选择性介入微创技术的发展，选择性肝动脉的数字血管造影诊断及选择性动脉栓塞治疗效果确切。

微创介入治疗的适应证也比传统保守治疗范围有所扩大，对II. III级闭合性肝损伤并发胆道出血患者应积极采取DSA造影和栓塞治疗，防止出血扩大或继发胆道感染，同时可缩短病程，减少止血药和护肝药物的应用。

本组Ⅱ~III级13例患者平均住院7．5 d。

其中1例介入后肝后肝被膜下血肿迟发破裂出血行手术治疗。

栓塞方法[10-11]是选择右侧腹股沟股动脉为穿刺点，给予2%利多卡因局麻，肌肉注射盐酸哌替啶50~100mg。

采用 Seldinger技术股动脉穿刺置管，分别做肝总动脉及肠系膜上动脉照影显示出血部位及血管，再超选进入靶血管，注入栓塞剂。

再次照影，观察出血血管栓塞情况及止血效果，无出血后结束手术。

肝动脉出血分支栓塞的优势在于：（1）可以明确诊断出血的部位，对出血血管超选择栓塞，止血确切，基本对肝功没有影响；（2）对机体创伤小，恢复快。

只需要局部麻醉，胆道出血者往往情况较差，多伴有酸碱平衡紊乱甚至休克，患者不能耐受再次开腹手术及麻醉，但是休克不是肝动脉照影和栓塞的禁忌症[12]；（3）操作简单，所需时间短。

目前，一般认为，只要临床病情允许，生命体征平稳，同时有正常的门静脉供血，都可以采用选择性肝动脉栓塞的治疗。

近年来诸多学者报道了超选择性血管照影及栓塞治疗胆道出血的有效性[13-14]，经肝动脉栓塞是胆道出血治疗的主要方法，约80%~100%的成功率[15]，并发症很少又避免了外科手术和保守治疗的危险，减少了住院时间，该法被认为是目前治疗肝外伤胆道出血比较理想的一种方法。

参 考 文 献[1] P a c h t e r H L,K n u d s o n M M,F s r i g B,e t a l .S t a t u s o fn o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n t o f b l u n t h e p a t i c i n j u r i e s i n 1995:a m u l t i c e n t e r e x p e r i e n c e w i t h404p a t i e n t s[J].Trauma,1996,40:31.[2] Moodley J,Singh B,LallooS,et a1.Non-operative management ofhaemobilia[J].Br J Surg,2001,88(8):1073.[3] 张延龄.胆道出血症[J].国外医学外科学分册,2002,3:140-142．[4] Kark AE,Kurzer M,Waters KJ.Tension-free mesh hernia repair：review of 1098 cases using local anaesthesia in a day unit[J].Ann R Coil Surg Engl,1995,77:299-304．[5] Li GH,Yang WH,Song YM,et a1.Interventional treatment forhemorrhage following biliary and pancreatic surgery[J].Intervent Radiol,2006,15(1):17-19．[6] Delgadillo X,Beruey T,De Perrot M,et a1.Successful treatment of apseudoaneurysm of the cystic artery with microcoil embolization[J].Vasc Interv Radiol,1999,10(6):789-792．[7] Velnmhos GC,ChahWan S,Falabella A,et al.Angiographicembolization for intraperitoneal and retroperitoneal injuries[J].World J Surg,2000,24(5):539-545．[8] 杨建勇,陈伟主编.介入放射学临床实践[M].第1版.北京:科学出版社,2002:160.[9] Cogbill TH,Moore EE,Jurovich GJ,et al.Severe bepatictrauma:Amuit-center experience with 1335 Liver injaries[J].Trauma,1988,28:1433-1438.[10] 詹世林,陈建雄,彭林辉,等.选择性出血动脉栓塞在外伤性脾脏破裂出血处理中的应用[J].中国微创外科杂志,2010,10(1):60-61．[11] 詹世林,陈建雄.血管介入技术在外伤性肝脾破裂诊治中的应用[J].实用医学杂志,2006,22(10):l l60-l161．[12] 高劲谋,胡平,杨俊,等.创伤性胆道出血41例分析[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(7):464-466．[13] Nicholson T,Travis S,Ettles D,et al.Hepatic artery angiography andembolization for hemobilia following laparoscopie cholecystectomy[J].Cardiovase Intervent Radiol,1999,22(1):20-24．[14] Lygidakis NJ,Okazaki M,Damtsios G.1atrogenic hemobilia：how toapproach it[J].Hepatogastroenterology,1991,38(5):454,457.[15] Thong Ngam D,Shusang V,Wongkusohham P,et al.Hemobilia:Fourcase reports and review of the literature[J].Med Assoc Thai,2001,84:438-444．（魏泽峰 编辑）。