神经源性膀胱的病因

神经源性膀胱的病因
神经源性膀胱并非是单种疾病的名称，而是一类由神经性病变导致膀胱、尿道功能失常，由此而产生一系列并发症的疾病的总称。

所有可能累计与排尿生理活动有关神经调节过程的神经性病变，包括中枢性、外周性以及外伤和炎症等，都有可能影响正常的膀胱尿道功能。

导致神经源性膀胱的病因有：
一、中枢性神经系统疾病
1、脑血管意外
脑血管意外的发病率和致残率都相当高，颅内病灶可直接破坏排尿高级中枢及其与下位排尿中枢之间的联系，从而导致控尿障碍。

各种类型的排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症，并常与病变的严重程度及恢复状况密切相关。

最常见的排尿异常表现是尿失禁。

由于尿失禁的标准、入组病人标准（是否排除了脑卒中前尿失禁、泌尿系统手术史等）、入组时间、研究时段不同，国内外各研究组报道尿失禁的发生率相差较大，一般波动在37-58％。

脑血管意外后易患尿失禁的危险因素包括：年龄≥75岁、女性患者、糖尿病史、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下及大血管梗死。

脑卒中的半球及类型与尿失禁的关系文献报道不一。

2、帕金森病
帕金森病（PD）是一种突发的、缓慢进展的中枢神经系统变性疾病，常见于中老年人，其特征是动作的缓慢与缺失、肌肉僵直、静止性震颤和姿势不稳，由英国医生James Parkinson于1871年首次报告，主要是由于中脑黑质和纹状体内的神经递质多巴胺减少所引起，与神经毒素甲基-苯基-四氢吡啶（MPTP）可能也有一定的关系。

帕金森病患者大约有37%～71%有排尿异常表现，可能与调节排尿功能有关的基底神经节、迷走神经背核受累有关，这种症状可以和震颤同时出现，但大多排尿异常症状出现在疾病的进展期，可能是多种因素所致。

尿急，尿频和排尿不畅是常见的症状，其中尿失禁出现
于5%～10%男性病人中，这是由于无效的高强度的逼尿肌无抑制性收缩和外括约肌功能障碍所致。

3、多系统萎缩
多系统萎缩（Multiple system atrophy，MSA）是基底节、脑干、小脑、脊髓和植物神经多部位多系统变性的一组综合征，其中包括橄榄体-脑桥-小脑萎缩（OPCA）、纹状体-黑质变性（SND）、体位性低血压（Shy-Drager综合征，SDS）和小脑脊髓变性病等，各个部位的病变都可不同程度表现出中枢神经系统萎缩的临床和病理特征，以锥体系、锥体外系、小脑和自主运动的异常为主要改变。

MSA患者神经元萎缩可能会累及中枢神经系统中控制排尿的重要神经元，常常导致患者排尿异常出现的症状早，且非常严重。

有些逼尿肌反射亢进症状可能就是脑干区的神经元丧失所致；而膀胱排空不全是由于脑干中间和外侧的细胞干神经元萎缩，导致传导到逼尿肌的副交感神经冲动减少所致。

此外，Onuf’s神经核前脚细胞的丧失，将导致尿道括约肌失去神经支配，患者除了有逼尿肌不稳定性收缩外，还可同时伴有膀胱排空不全和括约肌控尿能力差的多种症状并存的表现。

在MSA的不同进展期，排尿异常的表现各异，虽然一个阶段表现为逼尿肌反射亢进，几个月或数年后又可能表现为膀胱排空障碍和不同程度的慢性尿潴留。

4、多发性硬化症
多发性硬化症（MS）系自发性免疫累及中枢神经系统的神经髓鞘，形成少突胶质细胞，导致受累的神经脱髓鞘作用，病变最常见于颈髓的后柱和侧柱，但也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。

其临床症状也随病变累及的神经部位而异。

大约超过90%的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路症状，其表现多种多样，从逼尿肌无收缩、尿潴留到逼尿肌高活动性、尿失禁和尿道刺激症状等，而且排尿异常表现并非一成不变，常随累计神经部位的变化或病程的演变而发生相应的变化，而这种排尿表现的变化很少向改善方向发展。

5、脊髓神经管闭合不全
脊髓神经管闭合不全又称先天性脊柱裂、脊髓神经管缺陷等，是
人类最常见的先天畸形之一，为胚胎的椎管发育过程中躯干中线间质、骨、神经结构不融合或融合不全，继而引起发育中的神经组织畸变，进而导致脊髓和/或神经根受损，造成相应的临床症状。

特别是病变位于腰骶部患者都有不同程度的下尿路功能异常，如尿失禁，排尿困难等，和/或并发上尿路功能障碍，表现的类型及程度取决于神经系统损伤的时间、程度和损伤平面。

许多患者泌尿系统的症状相对比较隐蔽，患儿直到儿童期才出现频繁遗尿、尿失禁等症状。

6、脊髓损伤
脊髓损伤（SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能的障碍，最常见原因为外伤。

由于脊髓损伤的程度、范围、时期及残留脊髓神经组织的不同，脊髓损伤患者排尿异常的表现也有很大的差异，既可表现为轻度的尿频、尿急、遗尿，也可表现为急迫性尿失禁，或排尿困难导致的充盈性尿失禁，必须结合病史及尿流动力学等有关检查全面评价。

7、其他
膀胱尿道功能的调控机制非常复杂，排尿的初级中枢在骶髓，同时在脑干和大脑皮层也有排尿的易化和抑制中枢。

一些颅、脊髓的原发神经性病变，如颅部肿瘤、脑白质肾上腺萎缩症、急性脊髓缺血综合征、脊髓型颈椎病、老年性痴呆症等，病变可能累及参与排尿调控过程的神经系统，对正常排尿造成一定的影响。

二、外周性神经系统疾病
1、糖尿病
糖尿病（DM）是最常见的代谢性疾病，糖尿病神经源性膀胱（DNB）又称糖尿病膀胱功能障碍（DBI）、糖尿病膀胱病（DC），是糖尿病常见的慢性并发症之一，约40%～80%的糖尿病患者可并发此症，即使很好控制血糖仍有25%的发病率。

DNB具体机理尚不清楚，一般认为主要是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现，以及肌源性异常即逼尿肌功能损害等因素。

其临床表现多为尿量增多、排尿反射减弱、膀胱容量增大、出现残余尿，由此而引起尿频、排尿不尽、充盈性尿失禁、尿路感染、肾功能不全等相应
症状。

2、盆腔手术
盆腔手术导致的盆丛神经损伤不可避免的影响排尿功能，排尿异常的类型取决于受累的神经及程度、演变过程。

直肠癌根治术后并发神经源性膀胱较常见，特别是采取经腹会阴联合路径手术者，最常见的症状是尿意丧失、排尿困难、大量的残余尿，或尿潴留，主要原因是手术过程中损伤了盆神经的支配逼尿肌的分支纤维，有时手术损伤了阴部神经，或直接损伤了尿道外括约肌，可以造成患者控尿能力减弱，导致压力性尿失禁的发生。

三、感染性疾病
神经系统的感染性疾病，如带状疱疹等，如病变累及支配膀胱及尿道括约肌的神经中枢或神经纤维，可以导致膀胱及尿道功能障碍。

1、带状疱疹
带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒（varicella-zoster virus ，VZV）引起的急性炎症性皮肤病。

病毒可侵犯腰骶神经，除可以造成相应神经支配皮肤部位簇集水泡外，还导致盆丛及阴部神经受损，使盆丛节后纤维支配的膀胱逼尿肌收缩功能和膀胱内括约肌弛缓功能失调，及阴部神经的分支会阴神经支配的尿道括约肌功能失调，临床上表现为尿潴留、排尿困难。

2、急性感染性多发性神经根炎
急性感染性多发性神经根炎(GBS)是由细胞免疫和体液免疫介导的炎性脱髓鞘周围神经病，通常在健康个体中可能自然发生或在某种感染后发生，其病因和发病机制尚未十分明确。

排尿异常多在肢体症状出现后发生，多表现为尿頻、尿急，或排尿可能乃至尿潴留，且随着神经症状的进展，排尿异常症状加重。

但经过治疗，神经系统症状控制后，排尿异常随之改善。

3、HTLV-1相关性脊髓病
HTLV-1相关性脊髓病（HAM），又称局部痉挛性下肢瘫痪（TSP），是由人类T细胞亲淋巴病毒Ⅰ型（HTLV1）感染所致的进展性脊髓病，病变部位多位于低位胸椎和高位腰椎。

主要表现为背部疼
痛，常早期即可出现排尿异常表现，如尿急、尿频、急迫性尿失禁，部分患者表现为尿潴留。

4、获得性免疫缺陷综合症（AIDS）
AIDS系感染人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的免疫功能障碍性疾病。

AIDS引起神经系统病变的发生率很高，在尸检中发现75％~90％的患者有神经系统损害。

感染HIV的单核细胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统，直接损害大脑、脊髓和周围神经，当这些神经病变累及支配膀胱尿道功能的中枢和周围神经系统时，也会导致相应的排尿异常表现。

依受累的神经病变部位不同，患者排尿异常的表现亦迥异。

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