痹证知识点归纳

细目一痹证痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸楚、疼痛、麻木、重着、或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的病证。

轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。

要点一概述论痹首见于《内经》，《素问·痹论》对本病的病因、发病、证候分类及演变均有记载。

如：“风寒湿三气杂至，合而为痹”；“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”；“以冬遇此者为骨痹”；“其风气胜者为行痹”；“寒气胜者为痛痹”；“湿气胜者为着痹也”。

《金匮要略·中风历节病脉证并治》的“历节”，即指痹证一类的疾病，并创桂枝芍药知母汤和乌头汤两张治疗方剂。

《备急千金要方》、《外台秘要》等书收载了较多治痹方剂，至今仍常用的独活寄生汤即首载于《备急千金要方·诸风》。

《症因脉治·痹症论》不仅对风、寒、湿痹，而且对热痹之病因、症状、治疗均予以论述，完善了痹证的诊治内容。

《医宗必读》对痹证的治疗原则作了很好的概括，阐述“治风先治血，血行风自灭”的治则，主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗，行痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹应参以补脾补气。

现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病以中医痹证为临床特征者，可参照本节辨证论治。

要点二病因病机（一）痹证的病因1.外因（1）感受风寒湿邪。

（2）感受风湿热邪，或郁久化热。

2.内因（1）劳逸不当。

（2）久病体虚。

（二）痹证的基本病机及转化痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。

内因是痹证发生的基础，素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素。

因其易受外邪侵袭，且在感受风、寒、湿、热之邪后，易使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹证。

痹证日久，容易出现下述三种病理变化：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血伤耗，因而出现不同程度的气血亏虚的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及脏腑，而出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。

临床常见惊悸，活动后喘促，甚则可见下肢水肿，不能平卧等症。

要点三诊断和类证鉴别（一）痹证的诊断要点1.突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为肢节痹证的症状学特征。

或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁；或肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形；也有绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。

2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。

3.本病不分年龄、性别，但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者易于罹患。

同时，发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。

（二）类证鉴别痹证与痿证：痹证应着重与痿证相鉴别，因两者的症状主要都在肢体、关节。

痹证久治不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相似。

其鉴别的关键在于痿病表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床榻，但肢体关节多无疼痛，而痹证以筋骨、肌肉、关节酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表现。

痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，这是两证临床鉴别的要点。

临床上也有既有肢体肌肉萎缩无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病，可按其病因病机特点，辨其孰轻孰重进行论治。

要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断1.风湿性关节炎（1）症状：关节酸痛，多侵犯膝、踝、肘、肩和腕等大关节；具有多发性、游走性、对称性；炎症消退后，关节功能恢复，不留畸形。

不典型者仅有关节酸痛，常与气候变化有关。

（2）体征：关节局部红、肿、热、痛，活动受限。

（3）实验室及其他检查：急性期反应物增加血沉增快，C反应蛋白升高，血清溶血性链球菌抗体测定，抗链球菌溶血素“O”（ASO）大于500IU为增高，只能说明近期有溶血性链球菌感染。

2.类风湿性关节炎（1）症状：关节疼痛以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见，可见晨僵，肿胀。

①晨僵持续至少1小时（≥6周）；②3个或3个以上关节肿（≥6周）；③腕关节或掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；④对称性关节肿（≥6周）。

（2）体征：关节畸形多见于较晚期患者，常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形；跖趾关节爪样畸形，足外翻畸形等。

可见类风湿皮下结节。

（3）实验室及其他检查：①手X线片改变（至少有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄）②类风湿因子阳性（滴度＞1：32）。

3.强直性脊柱炎（1）症状：腰背痛、晨僵等，腰椎各方向活动受限及胸廓活动度减少。

周围关节也可受累。

（2）体征：骶髂关节压痛、脊柱活动受限。

（3）实验室及其他检查：①X线检查：骶髂和脊柱关节明显破坏，后期脊柱出现“竹节样”变化。

②抗核抗体谱检测：HLA－B27阳性；类风湿因子阴性。

4.骨性关节炎（1）症状：多为老年人，主要累及膝、髋等负重关节和手指远端指间关节，活动后疼痛加重，休息后减轻。

（2）体征：受累关节压痛、关节肿胀。

（3）实验室及其他检查：①X线检查：骨质疏松明显，关节边缘呈唇样骨质增生或骨疣形成。

②血沉正常，类风湿因子阴性。

（二）鉴别类风湿与系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮早期出现手部关节炎时，须与类风湿相鉴别。

常伴有面部红斑等皮肤损害；多数有肾损害或多脏器损害；血清抗核抗体和抗双链DNA抗体显著增高。

要点五辨证论治（一）痹证的辨证要点1.辨主症特点把握主症是诊断本病与辨别证候的根本所在。

如肢体关节疼痛为本病的基本特征，而其中分证不同，临床表现各异。

热痹以关节红肿灼热疼痛为特点，风寒湿痹则虽有关节酸痛，但无局部红肿灼热，其中又以关节酸痛游走不定者为行痹；痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹；肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹。

病程久者，尚应辨识有无气血损伤及脏腑亏虚的证候。

2.辨其何邪所盛和病程的久暂风邪盛者为行痹，寒邪盛者为痛痹，湿邪盛者为着痹，热邪盛者为热痹。

突然发病病程短者，多为急性风寒湿热痹；久治不愈，肝肾亏虚，痰瘀阻络，关节肿大变形；反复发作者，多属慢性之痰瘀相结，气血俱虚证。

3.辨别虚实本病也有虚实之别，行痹、痛痹、着痹、热痹等，虽起病亦缓，但病程短者多为实证，而痰瘀相结，肝肾亏虚证为虚中夹实，其治较难。

（二）痹证的治疗原则本病治疗上应分清层次。

以祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为其基本原则，后期还应适当配伍补益正气之剂。

正如《医学心悟》所说：“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。

治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通也。

治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也。

”（三）痹证的分证论治1.风寒湿痹（1）行痹肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，舌苔薄白，脉浮。

治法：祛风通络，散寒除湿。

代表方：防风汤加减。

常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草等。

加减：若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒温并用，芍药桂枝知母汤加减。

（2）痛痹肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，舌苔薄白，脉弦紧。

治法：温经散寒，祛风除湿。

方药：乌头汤加减。

常用药：制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芪等。

（3）着痹肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，舌苔白腻，脉濡缓。

治法：除湿通络，祛风散寒。

代表方：薏苡仁汤加减。

常用药：薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎等。

加减：久痹风寒湿不显，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹的基本方，然后随证加减。

2.风湿热痹关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，舌苔黄燥，脉滑数。

治法：清热通络，祛风除湿。

代表方：白虎桂枝汤加味。

常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂等。

加减：若热毒炽盛，化火伤津，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。

3.痰瘀痹阻证痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肉紫黯、肿胀、按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

治法：化痰行瘀，蠲痹通络代表方：双合汤加减常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁等。

4.肝肾两虚证痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软或畏寒肢冷，阳痿，遗精或骨蒸劳热，心烦口干。

舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

治法：培补肝肾，舒筋止痛代表方：补血荣筋丸加减。

常用药：独活、防风、秦艽、细辛、肉桂、人参、茯苓、甘草、当归、地黄、芍药、杜仲、牛膝、桑寄生等。

加减：若痹证日久不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏虚，可选用独活寄生汤以益肝肾、补气血，祛风除湿，蠲痹和络。

要点六西医相关疾病的西医治疗（一）风湿性关节炎1.抗链球菌感染常规给予抗生素以消除咽部链球菌感染，可选用青霉素或选用红霉素治疗。

2.抗风湿治疗水杨酸制剂是治疗本病的最常用药物，对风湿热的退热、消除关节的炎症和恢复血沉至正常均有较好的效果；糖皮质激素用于有心脏损害、不能耐受阿司匹林或阿司匹林疗效欠佳者。

（二）类风湿性关节炎1.一般治疗包括营养支持，适度休息，配合适当物理治疗。

2.药物治疗治疗类风湿关节炎的常用药物分以下几类，即非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素和免疫抑制剂等。

（三）强直性脊柱炎1.一般治疗适当锻炼，保持良好姿势，延缓病情进展。

2.药物治疗非甾体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素和免疫抑制剂等生物制剂。

（四）骨性关节炎等疾病可对症使用理疗、镇痛药、非甾体抗炎药等。

引起痛痹最主要的外邪是（）A.风邪B.寒邪C.湿邪D.热邪E.燥邪『正确答案』B『答案解析』痛痹：肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，舌苔薄白，脉弦紧。

痹证日久出现关节周围结节、关节肿大畸形的病机是（）A.气血不足B.肝肾亏虚C.瘀血痰浊痹阻经络D.寒湿留滞经脉E.湿热壅滞经脉『正确答案』C『答案解析』痹证日久，容易出现下述三种病理变化：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血伤耗，因而出现不同程度的气血亏虚的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及脏腑，而出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。