肺栓塞远期死亡危险因素及+Charlson合并症指数的预测价值

在我国，随着诊断意识和诊断水平的提高，肺栓 塞已经成为常见的心肺疾病，其预后变异度大，死亡 风险高，是临床医师面临的一大难题［１］ 。 目前的临 床研究多关注肺栓塞患者的短期死亡风险，但对肺 栓塞患者的远期死亡及相关危险因素的研究较少。 本研究通过随访确诊的内科肺栓塞患者，（１） 调查 其远期病死率，并对远期死亡的危险因素进行分析； （２）验证 Ｃｈａｒｌｓｏｎ 合并症指数（ Ｃｈａｒｌｓｏｎ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｉｎｄｅｘ，ＣＣＩ） ［２－３］ 在预测肺栓塞远期死亡中的价值。
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎｏ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ （ＣＣＩ ＝０） （９５％ＣＩ： １畅１４ －６畅００， Ｐ ＝０畅０２４）畅Ｔｈｅ ｐｅｒ １－ｓｃｏｒｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｏｆ ＣＣＩ ｗａｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ １畅７６－ｆｏｌｄ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ＰＥ ｐａｔｉｅｎｔｓ （９５％ＣＩ： １畅０４ － ２畅９７， Ｐ ＝０畅０３５） 畅Ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅ ２－ｙｅａｒ ｃｕｍｕｌａｔｉｖｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｏｆ ＰＥ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＣＣＩ ｓｃｏｒｅ≥１ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＣＣＩ ＝０ （ ４６畅７％ ｖｓ ７８畅５％， Ｐ ＝０畅００３ ） 畅 Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｎｅｏｐｌａｓｍ， ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｕｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ａｒｅ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＰＥ畅Ｔｈｅ ＣＣＩ ｃａｎ ｐｒｅｄｉｃｔ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ
ＤＯＩ：１０．３７６０ ／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．０４．００９ 作者单位：６１００４１ 成都，四川大学华西医院呼吸与危重症医学科 通 信 作 者 ：易 群 ，Ｅｍａｉｌ ：ｙｉｑｕｎ１１０２ ＠ ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ
· ２７４·
wenku.baidu.com
中华医学杂志 ２０１６ 年 １ 月 ２６ 日第 ９６ 卷第 ４ 期 Ｎａｔｌ Ｍｅｄ Ｊ Ｃｈｉｎａ， Ｊａｎｕａｒｙ ２６，２０１６，Ｖｏｌ畅９６， Ｎｏ畅４
ｒｉｓｋ ａｍｏｎｇ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＰＥ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｉｎｃｒｅａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｏｆ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｅｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｖｅ畅
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ； Ｍｏｒｔａｌｉｔｙ； Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ； Ｃｈａｒｌｓｏｎ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｉｎｄｅｘ Ｆｕｎｄ ｐｒｏｇｒａｍ：Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ Ｉｎｆｒａｓｔｒｕｃｔｕｒｅ Ｐｒｏｇｒａｍ （２０１１ＢＡ１１Ｂ１７）
中华医学杂志 ２０１６ 年 １ 月 ２６ 日第 ９６ 卷第 ４ 期 Ｎａｔｌ Ｍｅｄ Ｊ Ｃｈｉｎａ， Ｊａｎｕａｒｙ ２６，２０１６，Ｖｏｌ畅９６， Ｎｏ畅４
肺 栓 塞 远 期 死 亡 危 险 因 素 及 Ｃｈａｒｌｓｏｎ 合并症指数的预测价值
· ２７３·
· 临床研究·
周海霞 唐永江 王岚 石朝利 冯玉麟 易群
９５％ＣＩ： ２畅８５ －３１畅００， Ｐ ＝０畅００３）， ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｕｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ （ ＯＲ ＝２畅９６， ９５％ ＣＩ： １畅１５ －７畅６２， Ｐ ＝ ０畅０２４）， ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ （ ＯＲ ＝４畅０８， ９５％ＣＩ： １畅６４ －１０畅２０， Ｐ ＝０畅００３） ｗｅｒｅ ｔｈｅ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ畅Ｔｈｅ ｍｅｄｉａｎ ＣＣＩ ｓｃｏｒｅｓ ｆｏｒ ｄｉｅｄ ＰＥ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｕｒｉｎｇ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｆｏｒ ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖｅｄ ＰＥ ｐａｔｉｅｎｔｓ （（ ２ （ １， ３ ） ｖｓ １ （ ０， ２ ）， Ｐ ＜０畅００１ ）； ＰＥ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｏｎｅ ａｎｄ ｍｏｒｅ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ （ＣＣＩ≥１） ｗｅｒｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ２畅６１－ｆｏｌｄ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ Ｃｈａｒｌｓｏｎ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｉｎｄｅｘ （ ＣＣＩ） ｆｏｒ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ （ＰＥ）畅Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ２３４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ＰＥ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓ ｏｆ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｉｃｈｕａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１０ ａｎｄ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１２ ｗｅｒｅ ｅｎｒｏｌｌｅｄ， ａｎｄ ｔｈｅｓｅ ｍｅｅｔｉｎｇ ｔｈｅ ｉｎｃｌｕｓｉｏｎ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ－ｕｐ ｆｏｒ ２ ｙｅａｒｓ ａｆｔｅｒ ｄｉｓｃｈａｒｇｅ畅Ｔｈｅ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｗａｓ ｃａｌｃｕｌａｔｅｄ ａｎｄ ｕｎｉｖａｒｉａｔｅ ａｎｄ ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｔｏ ｉｄｅｎｔｉｆｙ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｏｆ ＰＥ畅Ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ａｓｓｅｓｓｅｄ ｔｈｅ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｂｕｒｄｅｎ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ＣＣＩ， ａｎｄ ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｉｔｓ ｖａｌｕｅ ｉｎ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＰＥ畅Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ １７６ ＰＥ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｉｎａｌｌｙ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ， ａｎｄ ５３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｐｅｒｉｏｄ， ｗｉｔｈ ２ ｙｅａｒｓ′ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ３０畅１％畅Ｔｈｅ ｕｎｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｓｈｏｗｅｄ ｄｉａｂｅｔｅｓ （Ｐ ＝０畅０３４）， ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｎｅｏｐｌａｓｍ （Ｐ ＝ ０畅００１）， ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｕｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ （ Ｐ ＝０畅０３５）， ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ （ Ｐ ＝０畅０４８）， ｉｎ ｂｅｄ ｆｏｒ ａ ｌｏｎｇ ｔｉｍｅ （ Ｐ ＝ ０畅０４９）， ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ （Ｐ ＝０畅０１６） ｗｅｒｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｏｆ ＰＥ ｐａｔｉｅｎｔｓ畅Ａｍｏｎｇ ｔｈｅｓｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ， ｔｈｅ ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｒｅｖｅａｌｅｄ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｎｅｏｐｌａｓｍ （ ＯＲ ＝９畅２８，
对象与方法
一、研究对象 连续纳入 ２０１０ 年 １ 月至 ２０１２ 年 １２ 月四川大 学华西医院内科住院患者中确诊的 ２３４ 例肺栓塞患 者。 肺栓塞通过 ＣＴ 肺动脉造影（ ＣＴＰＡ）、核素肺通 气 ／灌注扫描、磁共振肺动脉造影（ ＭＲＰＡ）、肺动脉 造影 ４ 种确诊方法中的至少 １ 种确诊［４－６］ 。 排除： （１）年龄 ＜１８ 岁；（２）住院期间死亡及失访者。 二、方法 １畅分组方法：随访观察纳入的肺栓塞患者至出 院后 ２ 年，以随访期间是否死亡分为存活组和死亡 组进行病例对照研究。 ２畅资料采集方法及内容：采集患者入院时的基 础情况，包括年龄、性别、体质指数、吸烟史及相关血 液学检查指标，记录患者住院期间抗凝治疗使用情 况及住院天数。 所有纳入的肺栓塞患者出院时，采 用 ＣＣＩ 对患者进行评分并收集量表中的伴随疾病信 息。 ＣＣＩ 评分非常全面地纳入了 １７ 种常见的内科 伴随疾病，包括：（１）评分 １ 分者：心肌梗死、心力衰 竭、外 周 血 管 疾 病、 脑 血 管 疾 病、 痴 呆、 慢 性 肺 部 疾 病、结缔组织疾病、消化性溃疡、轻度肝脏疾病和尚 无器官损伤的糖尿病；（２） 评分 ２ 分者：偏瘫、中到 重度的肾脏疾病、恶性肿瘤、淋巴瘤、白血病、合并器
【关键词】 肺栓塞； 死亡率； 危险因素； Ｃｈａｒｌｓｏｎ 合并症指数 基金项目：国家科技支撑计划（２０１１ＢＡ１１Ｂ１７）
Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ Ｃｈａｒｌｓｏｎ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｉｎｄｅｘ Ｚｈｏｕ Ｈａｉｘｉａ， Ｔａｎｇ Ｙｏｎｇｊｉａｎｇ， Ｗａｎｇ Ｌａｎ， Ｓｈｉ Ｃｈａｏｌｉ， Ｆｅｎｇ Ｙｕｌｉｎ， Ｙｉ Ｑｕｎ畅Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ａｎｄ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ， Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｉｃｈｕａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｃｈｅｎｇｄｕ ６１００４１， Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ： Ｙｉ Ｑｕｎ， Ｅｍａｉｌ： ｙｉｑｕｎ１１０２＠ｇｍａｉｌ畅ｃｏｍ
【摘要】 目的 调查肺栓塞患者的远期病死率，分析远期死亡的危险因素，并探讨 Ｃｈａｒｌｓｏｎ 合 并症指数（ＣＣＩ） 在预测肺栓塞远期死亡中的价值。 方法 对 ２０１０ 年 １ 月至 ２０１２ 年 １２ 月四川大学华 西医院内科住院患者中确诊的 ２３４ 例肺栓塞患者中符合入选条件者随访观察至出院后 ２ 年。 计算病 死率，收集相关危险因素资料，经过单因素分析后，对可能有意义的因素再行多因素 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ 回归分 析，寻找肺栓塞患者远期死亡的危险因素；以 ＣＣＩ 量表对患者进行评分，通过生存分析探讨其对肺栓 塞患者远期死亡的预测价值。 结果 最终入选 １７６ 例肺栓塞患者，随访 ２ 年共有 ５３ 例死亡，病死率 为 ３０畅１％。 单因素分析结果显示糖尿病（ Ｐ ＝０畅０３４）、恶性肿瘤（ Ｐ ＝０畅００１）、慢性肺部疾病 （ Ｐ ＝ ０畅０３５）、肝脏疾病（ Ｐ ＝０畅０４８）、长时间卧床（ Ｐ ＝０畅０４９）、不规范抗凝治疗（ Ｐ ＝０畅０１６） 与肺栓塞患者 远期死亡相关。 多因素 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ 回归分析结果显示恶性肿瘤（ ＯＲ ＝９畅２８，９５％ＣＩ：２畅８５ ～３１畅００，Ｐ ＝ ０畅００３）、慢性肺部疾病（ ＯＲ ＝２畅９６，９５％ＣＩ：１畅１５ ～７畅６２，Ｐ ＝０畅０２４）、不规范抗凝治疗（ ＯＲ ＝４畅０８， ９５％ＣＩ：１畅６４ ～１０畅２０，Ｐ ＝０畅００３）是肺栓塞患者远期死亡的独立危险因素。 肺栓塞死亡组的 ＣＣＩ 评分 显著高于存活组［２（１，３）比 １（０，２），Ｐ ＜０畅００１］；有 １ 个及以上伴随疾病的肺栓塞患者（ ＣＣＩ≥１ 分） 的死亡风险是无伴随疾病患者（ＣＣＩ ＝０ 分） 的 ２畅６１ 倍（９５％ＣＩ：１畅１４ ～６畅００，Ｐ ＝０畅０２４），而 ＣＣＩ 评分 每增加 １ 分，肺栓塞患者的远期死亡风险便增加 １畅７６ 倍（９５％ＣＩ：１畅０４ ～２畅９７，Ｐ ＝０畅０３５）。 生存分析 也表明，ＣＣＩ≥１ 分肺栓塞患者 ２ 年累积生存率显著低于 ＣＣＩ ＝０ 分的患者（４６畅７％比 ７８畅５％，Ｐ ＝ ０畅００３）。 结论 恶性肿瘤、慢性肺部疾病、不规范抗凝治疗是内科肺栓塞患者远期死亡的独立危险因 素；ＣＣＩ 在预测肺栓塞患者远期死亡中有一定价值，患者存在伴随疾病越多，死亡风险越高。