循证医学与Meta分析

传统文献综述的主要问题
传统文献综述存在的两个问题： 一是多个研究的质量不相同； 二是各个研究的样本含量的大小（权重） 不相等。 因此，传统文献综述的方法很难保证研究 结果的真实性、可靠性和科学性，尤其当 多个研究的结果不一致时，让人容易产生 困惑或误解。
Meta分析的统计目的
对多个同类独立研究的结果进行汇总和 合并分析，以达到增大样本含量，提高检验 效能的目的，尤其是当多个研究结果不一致 或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得 到更加接近真实情况的统计分析结果。
Meta分析的定义
Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate. Meta分析是文献评价中，将若干个研究结果合 并成一个单独数字估计的统计学方法。
K 个研究 死亡数 未死亡数 死亡数 未死亡数
OR 0.720 0.681 0.803 0.801 0.798 1.133 0.895
（取自Fleiss JL的资料）
实例二
女童掌骨Ⅱ皮质厚度的11个研究
K个 研究 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 合计 高氟区 n1 26 55 46 45 45 52 46 45 45 42 44 491 适氟区 s1 0.32 0.31 0.30 0.26 0.35 0.46 0.39 0.46 0.38 0.41 0.56 n2 42 40 50 50 45 55 42 51 45 45 25 490
Meta分析与系统评价
在系统评价（systematic review,SR）中，当数 据资料适合并使用Meta分析，这种系统评价可以 克服传统文献综述的两大问题，其分析结果的可 靠性更高；当数据资料不适合做Meta分析时，系 统评价只能解决文献评价的问题，不能解决样本 含量的问题，因此，对其分析结论应慎重。 没有按系统评价标准操作规范实施，或未经严格 文献评价的研究，即使用了Meta分析也不一定是 系统评价的研究，更难说是高质量的研究。
可 第三级：虽未使用ＲＣＴ但设计很好的队列研究、 靠 病例对照研究或无对照的系列病例观察 性 降 低 第四级：专家意见
循征医学的临床实践
指医生在确定诊疗方法时，应将个人的临 床专业知识与当前可获得的最佳系统临床 研究依据有机地结合起来，即以临床专业 知识来确定研究依据是否适用于面对的具 体病人，两者缺一均不成为循征医学。
实例一
七个阿斯匹林预防心肌梗死的研究资料
阿斯匹林 ai 1 49 2 44 3 102 4 32 5 85 6 246 7 1570 合计 2128 bi 566 714 730 285 725 2021 7017 12058 ci 67 64 126 38 52 219 1720 2286 安慰剂 di 557 707 724 271 354 2038 6880 11531 合计 Ni 1239 1529 1682 626 1216 4524 17187 28003 95%CI 下限 0.489 0.457 0.606 0.486 0.553 0.935 0.829 上限 1.059 1.013 1.063 1.319 1.153 1.373 0.966
David Sackett
牛津大学循证医学中心首任主任
Cochrane协作组织
Cochrane协作组织
临床研究依据的分级（四级）
第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量
可靠的随机对照试验（ＲＣＴ）所作的系统评价 （system review,SR）或Ｍeta分析。
第二级：单个的大样本随机对照试验
异质性检验（Q）
若异质性检验检验结果为P>0.10时，多个研究具有 同质性，可选择固定效应模型(fixed effect model) ； 若多个研究结果为P≤0.10时，多个研究不具有同质 性，首先应进行异质性分析和处理，若仍无法消除 异质性的资料，可选择随机效应模型(random effect m统计过程的主要内容
1.异质性分析 2.计算合并效应量 3.合并效应量的检验 可信区间、Z检验
异质性分析与异质性检验
按医学统计学原理，只有同质的资料才能 进行合并或比较等统计分析，反之，则不 能。 因此，Meta分析过程需要对多个研究的结 果进行异质性分析，尽可能地消除导致异 质的原因，使之达到同质。
循证医学概述
Activist in clinical epidemiology
加拿大流行病学活动家
The pioneer in EBM 循证医学的先驱 The first book on EBM 第一本循证医学专著 Chairman of Oxford Centre for EBM
循证医学概述
溶栓治疗与心脏病发作：
1992年，艾黎奥特. 安特曼（Elliot Antman,）及其同
事在他们的两篇文章中报道了两个骇人听闻的发现： “如果早先就对关于溶栓治疗对心脏病发作效果 的原始研究进行系统性评价的话，那么它的疗效早在 70年代中期就该明了。” “遗憾的是，我们的教科书和叙述性研究无法对 当前知识进行有效的总结。”
P值 P>0.05 P>0.05 P<0.05 P<0.05 P>0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P>0.05
方积乾.医学统计学与电脑实验.第二版.上海科学技术出版社,2001,349-350.
传统文献综述的特点
在传统的医学文献综述中，在处理同 一 问 题 的 多 个 结 果 报 道 时 ， 通 常 是平 等 （等权重方法）对待每个研究结果而得出 结论。这种文献综述一般不进行文献评价， 也不考虑文献的质量，主要是以某类结果 文献数量的多少得出结论。
循证医学概述
1989年一项震惊整个医学界的研究：
Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (在产科使用的226种方法中, 临床试验或系统综述证明): 20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据) Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989
X1
2.26 2.39 2.50 2.64 2.81 2.95 3.15 3.47 3.63 3.81 3.99
X2
2.33 2.49 2.67 2.90 2.93 3.27 3.48 3.73 3.81 4.16 4.18
s2 0.33 0.32 0.35 0.45 0.36 0.37 0.48 0.54 0.40 0.42 0.41


Meta分析的定义
Meta-Analysis is a systematic review that uses quantitative methods to summarize the results. Meta分析是运用定量方法去概括（总结）多个 研究结果的系统评价。 《Evidence-Based Medicine》--David Sackett 等，第247页的定义
EBM——与临床实践的关系
临床实践
根据工作实践情况提出要弄清的问题 系统地检索相关医学文献数据库 (Medline,Cochrane DataBase等) 用EBM方法学的原则评价证据 缺乏可靠的证据 有可靠的证据
直接利用
Cochrane 中心
立题并开展自己的切实可行的临床研究 即便是小样本也有意义，至少可为系统 评价提供资料（要有严格的方法学保证） 论文投稿 编辑部审稿
按照特定的病种和疗法，全面收集全世界所有能 收集到的质量可靠的ＲＣＴ结果，联合起来进行Meta 分析，得出简明得综合结论——这种疗法完全有效、 无效还是尚需进一步研究。
Meta分析概述

60年代开始，在医学文献中，陆续出现了对多个 独立研究的统计量进行合并的报道。 76年G．V．Glass首先将合并统计量对文献进行 综合分析研究的这类方法称为“Meta-Analysis”。 80年代末该方法传入我国，中文译名有荟萃分析， 二次分析、汇总分析、集成分析等。但无论何种 中文译名都有不足之处。因此，很多学者建议仍 然使用“Meta分析”这一名称。
循征医学研究过程及其意义
提出疑问
检索相关 文献资料 定量合成 统计分析 促进推广有效治疗方法，弃除 无效甚至有害方法 系统评价
循征医学的应用
药物研究 系统评价研究对象
了解药物研究趋势，确定开发方向 使临床医师用药科学化
政府决策 临床实践 循征医学管理医疗 Managed care：对同类病人的治疗方法进行 规范化的管理。 卫生技术评价
EBM——与临床实践的关系
原始证据 整合证据
证据概要 临床指南
Meta分析与系统评价
Ｍeta分析：
1976年Glass将合并统计量的文献综合研究方法称为 “Meta-analysis”。 是一种对多个具有相同研究目的且相互独立的研究结 果进行系统的、综合定量分析的研究方法。
系统评价（SR）：
异质性检验
异质性检验 (tests for heterogeneity) 又称同质性检验 (tests for homogeneity)
用假设检验的方法检验多个独立研究是否 具有异质性(同质性)。