循环肿瘤细胞与结直肠癌的相关性研究进展

・２９８・　３　讨论　西南军医２０１５年５月第１７卷第３期Ｊｏｕｒｎａ１　ｏｆＭｉｌｉｔａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｏｎｉｎ　Ｓ　

口腔扁平苔藓的病因和发病机制目前尚不明　确。临床和基础研究结果显示，可能与多种致病因素　有关，如免疫因素、精神因素、内分泌因素、感染因素、　微循环障碍、遗传因素、系统性疾病以及口腔局部刺　激因素等。其中，细胞介导的局部免疫应答紊乱在　ＯＬＰ的发生发展中具有重要作用。临床上根据病情　采用心理治疗、免疫抑制剂、免疫调节剂及配合中药　治疗。但病情易复发，且全身用药副作用大，效果不　明显，还是主张局部用药。本科根据临床用药及观　察，表明曲安奈德联合复方氯已定含漱液治疗口腔扁　平苔藓有较好的临床疗效。　曲安奈德是一种长效糖皮质激素制剂，不仅参与　人体的物质代谢过程，还有强而持久的抗炎及抗过敏　作用。它主要是抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，　抑制Ｂ细胞转化成浆细胞，干扰体液免疫稳定溶酶体　膜，减少溶酶体内水解酶的释放，抑制白细胞和巨噬　细胞移行至血管外，减少炎症反应，使血管敏感性增　高，收缩性加强，减少局部充血及体液外渗。复方氯　已定是一种葡萄糖酸氯已定与甲硝唑为主要成分的　含漱液，可用于牙龈炎、冠周炎、口腔黏膜炎等引起的　牙龈出血、牙周脓肿、口腔黏膜溃疡等的辅助治疗，有　很好的效果。　曲安奈德与复方氯已定含漱液联合应用可有效　治疗口腔扁平苔藓。局部用药副作用小，３个月后复　查患者肝肾功无损伤且操作方便，患者可自行给药，　易于接受。　

【参考文献】　［１］　陈谦明．口腔黏膜病学［Ｍ］．第４版．北京：人民卫生出版　社，２０１２：１０３—１０５．　［２］张淅，姚瑶，刘迎飞．卡介苗多糖核酸与曲安奈德封闭治　疗溃疡型口腔扁平苔藓疗效观察［ＪＩ．中华口腔医学研　究杂志（电子版），２００９，３（６）：４５—４６．　［３］Ｐｅｄｅｒｓｅｎ　Ａ，Ｋｌａａｓｅｎ　Ｂ．Ｇｌｕｃｏｃ　ｏｒｔｉｃ　ｏｓｔｅｒｏｉｄｓ　ａｎｄ　Ｏｒａｌ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ￣Ｊ１．Ｊ　Ｏｒａｌ　Ｐａｔｈｏｌ，１９８４，１３（１）：１－５．　［４］许国祺，李秉琦，李辉，等．口腔癌前病变白斑与扁平苔藓　［Ｍ］．北京：中国医药科技出版社，１９９２：２１１－２１２．　（收稿日期：２０１４—１２．２２修回日期：２０１５－０２—２８）　（责任编辑：江泽琴）　

循环肿瘤细胞与结直肠癌的相关性研究进展　吴志清　［摘要］循环肿瘤细胞，是患者外周血循环中检测发现的肿瘤细胞，是肿瘤发生复发和远处转移的关键，　它与肿瘤患者的预后相关密切，而结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，大量患者因手术后复发和转移而死亡，　因此研究结直肠癌与循环肿瘤细胞的关系尤为重要。本文对近年来有关循环肿瘤细胞在结直肠癌中的研究相　关进展进行综述，为相关研究提供参考。　［关键词］循环肿瘤细胞；结直肠癌；ＣＴＣ　［中图分类号］　Ｒ　７３５　［文章编号］　１６７２．７１９３（２０１５）０３—０２９８—０４　

循环肿瘤细胞（ｃｉｒｃｕｌａｔｉｎｇ　ｔｕｍｏｒ　ｃｅｌｌ，ＣＴＣ）是来　自肿瘤原发灶或转移灶脱落进入外周血液循环的肿　瘤细胞　。澳大利亚学者Ａｓｈｗｏｒｔｈ，在１８９６年首次提　出循环肿瘤细胞的概念，但此后１００多年关于ＣＴＣ的　研究没有突破性的进展　。一直到近年，人们才逐渐　［文献标识码］Ａ　Ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７２－７１９３．２０１５．０３．０２４　认识到ＣＴＣ是恶性肿瘤患者术后复发、转移及其耐　药等的重要因素。一般认为，进入外周血液循环的肿　瘤细胞绝大部分在短期内死亡，有极少部分具有高度　活力、高度转移潜能的肿瘤细胞在血液循环系统中存　活下来，相互聚集形成微小癌栓，并在一定条件下发　

作者单位：３５ｌ１００福建莆田，莆田学院附属医院普外科（吴志清）；福州，福建医科大学（吴志清）　西南军医２０１５年５月第ｌ７卷第３期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＭｉｌｉｔａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｏｎｉｎ　ＳｏｕｔｈｗｅｓｔＣｈｉｎａ，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．３，Ｍａｙ，２０１５　・２９９・　展为微转移灶。因此在外周血液中检测到肿瘤细胞　预示着肿瘤有可能发生远处转移口］。然而，一直以　来，难以提取血液中肿瘤细胞和缺少有效的标志物是　阻碍恶性肿瘤远处转移治疗发展的主要因素。由于　ＣＴＣ检测技术的日益进步，ＣＴＣ的研究已逐渐从实　验室研究转向临床应用研究。２０１２年８月国家食品　药品监督管理局（ｓＦＤＡ）正式批准ＣｅｌｌＳｅａｒｃｈ循环肿　瘤细胞检测与分析系统用于转移性乳腺癌患者的预　后分析㈨。　１循环肿瘤细胞分离与检测　进一步细化研究循环肿瘤细胞有助于对肿瘤转　移机制的了解，为临床抗肿瘤转移治疗提供依据，随　着各研究机构对ＣＴＣ的生物学特性的认识不断更新　和完善，以及对ＣＴＣ检测手段的不断改进，为肿瘤患　者的预后评估、抗肿瘤药物开发和肿瘤的个体化治疗　提供强有力的基础保证。因此，尽早对早期肿瘤患者　的外周循环肿瘤细胞进行检测，对发现其是否有微转　移有帮助，对判断监测肿瘤患者术后是否复发与转　移，对重新确定临床分期、评估预后、选择个体化的治　疗方案有重要的作用。结、直肠癌是消化道最常见的　恶性肿瘤之一，发病率位于恶性肿瘤的第四位，仅次　于肺癌、胃癌、肝癌，每年近１０万患者死于结直肠癌，　且死亡人数逐年递增。近年来，随着人民生活水平的　大幅度提高及饮食结构的改变，结直肠癌发生率逐渐　增多　。临床上大多数患者诊断为结直肠癌时，都已　出现转移，或术后很快复发转移。所以，对结直肠癌　转移和复发机制的研究，以及如何早期检测诊断出肿　瘤细胞，是我国结直肠癌诊断的难点和热点。　１．１　ＣＴＣ的分离外周血循环中循环肿瘤细胞较　少，密度较低，如何检测ＣＴＣ和提高效率是其关键问　题。首先要将ＣＴＣ分离开来，一是利用肿瘤细胞与　血细胞之间的形态学差异的方法进行辨别分离。这　种方法的优点是不会破坏肿瘤细胞的结构，分离后的　肿瘤细胞可进一步进行相关免疫组化或免疫荧光等　方面的研究，可达到８０％的分离率　，但是容易出现　假阳性，特导性差。二是利用ＣＴＣ芯片枝术分离检　测，使血液缓慢通过表面标记有抗一ＥｐＣＡＭ抗体的芯　片平板，ＥｐＣＡＭ十细胞会与抗体结合，从而滞留下　来，这种方法的特异性为１００％，敏感度为９９．１％　］。　第三种是采用免疫学方法进行分离，磁珠结合特异性　抗原，可将ＣＴＣ从外周血液中分离出来，而Ｃｅｌｌ　ｓｅａｒｃｈ　ＴＭ系统就采用磁珠结合特异性抗原方法，分　离出血液中的上皮细胞，主要原理是通过筛选ＣＫ８＋／　１８＋／１９＋、ＤＡＰＩ＋、ＣＤ１５＋的细胞来实现。血液中骨髓　来源的细胞则表达ＣＤ４５等分子，但是多数肿瘤细胞　都有表面上皮细胞粘连分子及细胞角蛋白（ｃＫ）抗原　。　。　Ｃｅｌｌ　ｓｅａｒｃｈ　ＴＭ系统对ＣＴＣ的检测特异性、重复率均　较好，可用于科研及临床上对ＣＴＣ的检测，已通过美　国食品药物管理局（ＦＤＡ）批准，可用于乳腺癌、结直　肠癌以及前列腺癌患者的ＣＴＣ检测ｎ　，但是检测费　昂贵，还不能大规模推广，仅用于科研对ＣＴＣ的检测。　１．２　ＣＴＣ的鉴定　目前主要通过两类方法，一是基　于核酸检测技术，聚合酶链式反应（ＰｃＲ）。二是基于　细胞免疫标记技术，对从血液中分离的ＣＴＣ细胞进　行鉴定。（１）采用聚合酶链式反应（ＰＣＲ）的方法，检测　分离出来的肿瘤细胞特异性核酸片段，包括ＤＮＡ和　ｍＲＮＡ。特定肿瘤器官中存在一些特异性ＤＮＡ基因　片段，如Ｋ．Ｒａｓ基因突变，可见于结直肠癌细胞中。　常用做肿瘤标志物，因为ＤＮＡ在细胞中比较稳定，且　不受细胞代谢状态影响的特性¨　。ｍＲＮＡ的检测，则　采用ＲＴ－ＰＣＲ（Ｒｅａｌ　Ｔｉｍｅ　ＰＣＲ），ＲＴ－ＰＣＲ具有极高的　敏感性，１０７单核细胞中可检测出１个ＣＴＣｈ　，并且　ｍＲＮＡ的存在常常提示目标基因处于高表达状态，具　有癌细胞高代谢的特点。缺点是Ｒ．ＴＰＣＲ假阳性率　高，加上取血时上皮细胞的污染，都可增加假阳性的　机率。（２）采用抗体抗原结合的方法去鉴定ＣＴＣ，主要　利用肿瘤细胞表达的一些特异性分子抗原，与Ｒ．Ｔ　ＰＣＲ￣Ｅ］比，细胞免疫手段基于细胞内部特异性抗原的　表达，敏感性不如Ｒ—Ｔ　ＰＣＲｌｌ　，流式细胞术（Ｆｌｏｗ　Ｃｙ—　ｔｏｍｅｔｒｙ，ＦＣＭ），通过特异性抗原与着色的单抗相结　合来识别ＣＴＣ，并进行定量分析和分选的一种技术。　与Ｒ．ＴＰＣＲ相比，具有高特异性，可以得到高统计精　度和量化的信息，也可以同步分析细胞大小，内部颗　粒的性状，ＤＮＡ、ＲＮＡ含量，细胞表面抗原和胞浆抗　原等㈣　。　综上所述，目前有关于ＣＴＣ的检测主要有以下　问题：（１）外周血中循环肿瘤细胞极其少量，１０７～１０８　个血细胞中约１个循环肿瘤细胞，其富集收集方法非　常重要，其有效性和可行性直接影响结果。目前其富　集方法的特异性和敏感性是关键问题。（２）不同器官　的肿瘤、组织分型以及基因分型造成了ＣＴＣ分子分　型的多态性，造成鉴定方法多种多样，不统一，难以推　广，因此，仍需更多的科学研究来实现ＣＴＣ检测的统　

一化，标准化，从而实现其临床价值。　

２　ＣＴＣ在结直肠癌临床研究中的应用价值　２．１　ＣＴＣ在结直肠癌中的临床意义尽管ＣＴ与ＭＲＩ　・３００・　西南军医２０１５年５月第１７眷第３期Ｊ０ｕｍａ１　ｏｆＭｉｌｉｔａｒｖ　Ｓｕｒｇｅ０ｎｉｎ　ＳｏｕｔｈｗｅｓｔＣｈｉｎａ．　ｌ　１７．Ｎ０　３．Ｍ　２０　能发现肉眼可见的结直肠肿瘤远处转移，但对更早期　的转移，目前仍缺少有效的诊断方法。晚期结直肠癌　患者，５年生存率较低，仅为１０％左右ｎ　，如果能够早　期诊断，结直肠癌患者的死亡率可以明显下降。在肿　瘤的早期，外周血循环中可能监测到从肿瘤脱落的肿　瘤细胞，通过检测肿瘤循环细胞，可以发现早期肿瘤　发生转移，并针对性治疗。然而，对发现早期结直肠　癌患者转移的诊断率非常低，因此需对ＣＴＣ的诊断　方法进一步深入研究，以提高ＣＴＣ诊断的阳性率。　２．２　ＣＴＣ与结直肠癌患者预后的关系　有研究表　明，在未检测到肿瘤转移之前，患者外周血中已经有　肿瘤细胞的存在，这些肿瘤细胞大部分被免疫细胞消　除，存活下来的量极少，但是在适当的条件下这些肿　瘤细胞能进一步发展成新的肿瘤灶。一个前瞻性多　中心研究（样本量为４３０例）发现，如果ＣＴＣ＞３个／７．５ｍＬ，　则结直肠癌的５年生存率较低，治疗效果也较差，但　如果治疗后ＣＴＣ水平可下降（＜３个／７．５ｍＬ），则疾病　预后较好　。ＣＴＣ数量的多少与结直肠癌患者远处　转移以及预后关系密切，可用于判断术后复发的风险　性。在结直肠癌患者中，患者的５年生存率与外周血　中ＣＴＣ数目成反比，ＣＴＣ对结直肠癌患者发生远处　转移的警示要比常规的肿瘤标记物（ＣＥＡ）早大约１　年。肿瘤进展与ＣＴＣ阳性率成正比。　２．３　ＣＴＣ与手术的关系　有研究表明，手术操作会　促使患者术后早期（１－２天）ＣＴＣ数目上升，可能因为　手术操作过程挤压、触碰、激发，使原发灶的肿瘤细胞　脱落入外周血循环中，少部分存活，从而形成ＣＴＣ。　还有一种可能原因是ＣＴＣ可能来自已存在的微波转　移灶。若术后１周后ＣＴＣ仍较高，则提示可能为术后　复发前期的危险信号。也有报道称进行经肛门指诊、　通过直肠超声，可使结直肠患者的ＣＴＣ水平升高，可　能由于手指、探头对肿瘤的挤压，促进肿瘤细胞扩散　到外周血循环。提示我们针对结直肠癌检查时，尽可　能不行直肠超声或肛门指诊。　２．４　ＣＴＣ在结直肠癌化疗中的作用检测ＣＴＣ的持　续存在提示肿瘤可能对化疗不敏感，患者化疗敏感性　及预后的因素之一是ＣＴＣ在患者化疗过程中的变化　情况，ＣＴＣ可作为结直肠癌患者个体化治疗的一个参　考指标。国外有研究表明　，采用标准化方案化疗３　个月后，结直肠癌患者ＣＴＣ阳性率可从化疗前的　５９％下降到３ｌ％。由此可推断，ＣＴＣ可作为患者化疗　敏感性的指标。Ｃｏｈｅｎ　ＳＪ等ｎ　研究认为ＣＴＣ检测的　临界值＞３个细胞最有价值，对于早期患者，在指导　治疗方面更有价值的是ＣＴＣ值大于３个细胞，而不只　仅仅靠单纯的影像资料进行分析。　３　ＣＴＣ研究的新方向　上皮间质转化即为ＥＭＴ，指肿瘤细胞在原发部　位发生上皮间质转化，从而侵袭人局部血管后进人外　周血循环，到达远处器官，紧接着发生间质上皮转　化，最终在局部增殖形成转移灶¨　。肿瘤进展　的过程中，失去了原有上皮细胞的分子特征，而向间　质细胞转化的过程，癌细胞间的连接、细胞的极性以　及形态均发生了变化，因此上皮问质转化在肿瘤进展　转移过程中起着不可或缺的作用。研究中发现肿瘤　细胞通过ＥＭＴ过程下调钙黏蛋白Ｅ的表达，脱离基　底膜，从而获得向癌旁组织运动侵袭能力　。研究表　明循环肿瘤细胞中上皮问质转化相关分子如Ｓｎａｉｌ、　Ｔｗｉｓｔ等基因的表达增加，而原发灶肿瘤细胞中该基　因不增加。同时ＥＭＴ上调的Ｓｎａｉｌ、Ｔｗｉｓｔ等基因可促　进抗凋亡因子表达，从而赋予ＣＴＣ在外周血中存活　的能力。　因此，推断上皮间质转化（ＥＭＴ）可能是ＣＴＣ参　与肿瘤转移中的一个关键步骤，上皮间质转化促使了　肿瘤细胞脱离原发病灶、同时获得具有避免凋亡并在　远处转移的能力。这个推断为将来肿瘤转移机制探　讨以及治疗提供新的方向。有研究发现　，在外周　血中检测到ＣＥＡ＋／ＣＫ＋／ＣＤ１３３＋／ｍＲＮＡ等的ＣＴＣ　的患者更易发生复发或转移，其与干细胞相关的基因　及蛋白出现高表达，有助于ＣＴＣ在远处形成克隆灶　提示具有干细胞特性的ＣＴＣ更易于在局部增殖。