ICU患者非计划性拔除气管插管的根本原因分析

护理实践与研究２０ｌ　５年第１　２卷第１期　・调查研究・　ＩＣＵ患者非计划性拔除气管插管的根本原因分析　

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莫红平丘宇茹　王倩冯晓玲　摘要　目的：通过对非计划性拔除气管插管事件的回顾性分析，探讨降低此类事件发生的应对措施。方法：组成根本原因分析（ＲＣＡ）小组，对　２０１０年１月～２０１４年３月共１４例ＩＣＵ患者发生非计划性拔除气管插管的事件进行ＲＣＡ分析，找到近端原因和根本原因。结果：系统原因是　ＩＣＵ非计划性拔除气管插管的根本原因。结论：改善约束材料，增加医护沟通，强化培训教育，实行预警教育，可防范ＩＣＵ非计划性拔除气管插　管的发生。　关键词非计划性拔除气管插管；分析；护理ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—９６７６．２０１５．０１．０４３　Ｔｈｅ　ｒｏｏｔ　ｃａｕｓｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｕｎｐｌａｎｎｅｄ　ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ＩＣＵ　ＭＯ　Ｈｏｎｇ—ｐｉｎｇ，ＱＩＵ　Ｙｕ—ｒｕ，ＷＡＮＧ　Ｑｉａｎ，ｅｔ　ａｌ（Ｓｕｎ　Ｙａｔ～ｓｅｎ　Ｍｅｍｏｆｉ￣Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　５１０１２０）　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｊａｎｐｌａｎｎｅｄ　ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ＩＣＵ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｓｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｍｅｓｕｒｅｓ　ｔｏ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｏｃｅｎｌＴｅｎｃｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｕｃｈ　ｉｎｃｉｄｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａｔｏｔａｌｏｆ１４　ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎＩＣＵ　ｗｉｔｈ　ｕｎｅｘｐｅｃｔｅｄ　ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ　ｅｖｅｎｔｓｆｒｏｍ　Ｊａｎｕａｒｙ２０１０ｔｏＭａｒｃｈ　２０１４，ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｓｅｄ　ｂｙｔｈｅ　ｒｏｏｔ　ｃａｕｓｅ　ａｎａｌｙ—　ｓｉｓ（ＲＣＡ）ｇｒｏｕｐ　ｔｏ　ｆｉｎｄ　ｔｈｅ　ｂａｓｉｃ　ｒｅａｓｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｖｅｎｔｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ　ｓｙｓｔｅｍ　ｆｃｔｏｒｓ　ｗｅｒｅ　ｔｈｅ　ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌ　ｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｕｎｐｌａｎｎｅｄ　ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ　ｉｎ　ＩＣＵ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ｂｉｎｄｉｎｇ　ｍａｔｅｒｉａｌｓ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ　ｔｈｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ，ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｒａｉｎｉｎｇ　ａｎｄ　ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｗａｒｎｉｎｇ　ｅｄｕｃａｔｉｏｎ，ｃａｎ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｕｎｐｌａｎｎｅｄ　ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ　ｉｎ　ＩＣＵ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｕｎｐｌａｎｎｅｄ　ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ；Ａｎａｌｙｓｉｓ；Ｎｕｒｓｉｎｇ　

非计划性拔除气管内的插管是指患者尚未达到人工气道　拔管指征而将人工气道意外拔除，包括非人为因素的气管插　管和气管切开拔除。机械通气在危重病患者的救治中，发挥　了不可替代的作用，一旦发生了非计划性拔除气管插管，有可　能延长患者的在ＩＣＵ停留的时间以及住院天数，甚至危及生　命安全，为ＩＣＵ常见的安全问题之一。有报道非计划性拔除　气管插管的发生率占机械通气患者的０．７％～１５．９％…。国　外学者通过研究发现　Ｊ，慢性神经系统疾病、急诊术后、Ａ—　ＰＡＣＨＥ　ＩＩ评分高均是高危拔管人群。根本原因分析（ｒｏｏｔ　ｃａｕｓｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ，ＲＣＡ）是一项结构化的问题处理法，用以逐步　找出问题的根本原因并加以解决。我科对发生非计划性拔除　气管插管的患者１４例运用ＲＣＡ分析，现报道如下。　１对象与方法　１．１调查对象回顾性分析我院重症医学科２０１０年１月～　２０１４年３月共发生非计划性拔除气管插管的１４例患者的安　全事件上报资料，具体情况如表１。　１．２方法（１）成立根本原因分析小组，由医院护理部质　量安全委员会成员３人，病区护长１人以及当事护士总共　８人组成。（２）运用安全事件分析量表对事件的过程进行评　估调查，包括患者、医务人员、事件过程、设备材料、环境因素　等。（３）找出近端原因（人为因素、环境因素、技术方法等），　并做出鱼骨图，见图１。（４）确认根本原因。从系统中筛选出　根本原因。　

作者单位：５１０１２０广州市广东省中山大学孙逸仙纪念医院　莫红平：女，本科，主管护师　通信作者：冯晓玲　

表１　非计划性拔除气管插管患者的一般资料　２结果　２．１原因分析结果（表２）　・７８・　护理实践与研究２０　１　５年第１　２卷第１期　表２非计划性拔除气管插管事件发生的原因分析　项目　例数　百分比（％）　项目　例数　百分比（％）　发生时段　是否需要重新插管　Ａ（８：００—１７：００、　２　１４．２９　是　２　１４．２９　Ｐ（１６：３０—２１：３０）　１　７．１４　否　Ｉ２　８５．７１　Ｎ（２１：００～８：００、　ｌ１　７８．５７　患者的生理及行为因素（多选）　涉及人员　患者躁动　１０　７１．４３　见习期护士　１　７．１４　患者松脱约束　９　６４．２９　护士　１０　７１．４３　自觉管路不适或管路引起不适　２　１４．２９　护师　２　ｌ４．２９　意识不清或认知障碍　２　１４．２９　主管护师　１　７．１４　呕吐　１　７．１４　护士年资　与工作状态／流程设计因素有关（多选）　未满１年　１　７．１４　事前缺乏对患者完整评估　１　１　７８．５７　１～５年　１０　７１．４３　未依照约束规范执行　７　５Ｏ．ＯＯ　６一ｌ０年　３　２１．４３　未依照管路固定方式标准流程作业　２　１４．２９　错误类型　与护理人员个人因素相关（多选）　’　自拔　ｌ２　８５．７１　管路固定技术不当　６　４２．８６　意外滑脱　２　１４．２９　因注意力转移造成疏忽　９　６４．２９　管路类型　与沟通相关因素（多选）　气管插管口管　１３　９２．８６　患者与医护人员沟通不良　１０　７１．４３　气管插管鼻管　１　７．１４　医护团队间沟通不足　ｌ０　７１．４３　固定材质　丝绸胶带　ｌＯ　７１．４３　棉边带４　２８．５７　

２．２近端原因分析　２．２．１患者方面调查发现１０例老年患者，经口气管插管　后，不能有效的沟通。患者自身的不舒适，不能得到及时的缓　解，则选择直接拔管的方式。患者镇静药物使用后，没有达到　适当的镇静效果，则患者处于清醒而又烦躁的状态下，对约束　表示拒绝，虽然有患者表示自己不会出现拔管的行为，但是镇　静效果达不到理想要求，患者就会因为咽喉壁黏膜受到导管　的局部压迫及刺激，从而有恐惧感产生。如果患者强烈反感　肢体约束，就会利用摩擦床沿、头部摆动以及躯体移动等方　式，从而进行自行拔管　。　２．２．２医护人员方面９例患者处于较配合状态，咳嗽有　力，但医师和护士沟通欠缺有效，未考虑早期拔管。患者有咳　嗽，有脱管风险，管床护士没有及时评估到。有１例患者出现　频繁躁动，护士以为双重气管插管固定以及多条约束带加约　束床单患者应该难以拔管，没有引起医护的警惕。１１例事件　的当事护士是年轻护士，巡视时不够细心，没有及时发现患者　的手套有松脱或身体下移，存在安全隐患未及时解决。未选　择出合适的波板手套，多数使用了大码的约束手套，有５名患　者手较小，未选择小码的约束手套。如果患者不能耐受气管　插管或者躁动不安，就需要与患者的临床症状相结合，从而将　效果最佳的镇静方案选择出来　。　２．２．３管理方面有ｌ１例的非计划性拔管事件是发生在Ｎ　班，特别是凌晨，护理人员相对较疲乏；１例事件发生在中午　换班的时候，没有人员在患者旁边。针对预防气管插管拔管　的培训仍然不到位，尤其是针对较为配合的患者非计划性拔　管的预防。清醒停机械通气患者，往往对气管插管不耐受，部　分同事没有意识到，这样的患者最易发生拔管。早晨治疗时　段，例如凌晨２：ｏ０—６：００，相对较忙，部分同事没有意识到这　时也是患者最易发生拔管的时间。现有的波板手套涉及不合　理，手腕部较硬，手会脱出。　２．３根本原因分析　２．３．１时间多发生在Ｎ班。　２．３．２患者方面涉及的是成年女性患者，意识模糊，使用　镇静药物，有约束，自拔或滑脱气管插管。　２．３．３护士方面工作年限小于５年的护士，工作经验稍欠　缺，使用丝绸胶带和棉边带进行固定。　２．３．４结局方面多数不需要进行重新插管，中流量吸氧即　可，生命体征较平稳，提示医师方面存在评估欠缺，导致拔管　延迟。　２．３．５系统方面约束波板手套不适用所有的患者，特别是　手小烦躁的患者。没有选择合适的约束工具，约束工具种类　太少，没有太多选择；没有针对类似高危拔管风险的患者，进　行预警，上班人员并不是全部知道；加强护士针对高危拔管风　险患者安全知识和防拔管方法的培训。　床位　２０１　５年第１　２卷第ｌ　通　意识躁动明显　镇静药物一／　用量不足／Ｌ松脱约束　

———　——一患者　受到—　＼一白行拔管　、　经口插管，感觉不舒适　

使用丝绸胶带　插管在口水多　易脱落　

园　圃　

束工具品种单　

困　波板手套腕部　欠合理　

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图１　非计划性拔除气管插管的原因分析鱼臂图　３应对措施　报告指出　重症监护病房发生了非计划性拔管患者的死亡　３．１　有效的培训　培训年轻的护士养成及时评估患者情况　率比ＩＣＵ的其他患者要高。护理管理者要不断更新观念，在　的常规，患者的安全放在第一位。发现患者存在不舒适，要寻　不良事件发生后，通过根本原因分析，从系统管理的角度进行　找原因，必要时应加强约束，减轻拔管风险。　缺陷管理才能真正实现质量的持续改进　。因此，针对此类　３．２有效的评估评估患者的病情与意识情况，对于意识障　的安全事件问题，管理层要高度重视，找到根本原因，改善约　碍的患者或者脑外科手术后并停留气管插管是拔管的高危人　束材料，增加医护沟通，强化培训教育，实行预警教育，可防范　群，需要高度重视，在集中交班时，需要班班交接，全科人员均　ＩＣＵ非计划性拔除气管插管的发生。　要知道。　参考文献　３．３有效的沟通针对表现烦躁的患者，质控护士或护长要　［１］Ｋａｐａｄｉ　ＦＮ，Ｂ　ＫＢ，Ｒａｊｅ　ＫＶ．ｋｉｒｗａｙ　ａｃｃｉｄ。ｎ［ｓ　ｉｎ　ｉｎｔｕｂａｔｅｄ　ｉｎ－　

和医师沟通尽早评估患者的拔管时机，尽量避免延迟拔管，导　ｔｅｎｓｉ　。ｃａｒｅ　ｉｔ　ｐａｔｉ。　ｔ　：　ｎ。ｐｉｄ。　ｉ。ｌｏｇｉ。　１　ｔｕｄｖ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　

致患者的不舒适。　Ｍｅｄ，２０００，２８（３）：６５９—６６４．　

３．４有效的镇痛、镇静管理正确进行镇痛镇静评分，规范　［２］Ｌｅｅ　ＪＨ，Ｌｅｅ　ＨＣ，Ｊｅｏｎ　ＹＴ，ｅｔ　ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａ１　ｏｕｔｃ—ｅｓ　ａｆｔｅｒ　ｐｌａｎ　ｅｄ　进行调节各种药物的剂量。　ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ　ｉｎ　ａ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，　３．５有效的固定做好患者的心理护理，解释使用约束的作　２０１４，３８（１）：２０３—２１０．　用，不是为了绑住患者，而是保护患者，减少不必要的伤害。　［３］罗德生，王慧，方敏．综合护理干预在预防ＩＣＵ气管插管患者非　３．６有效的约束使用约束波板手套时，要根据患者的个体　计划性拔管中的应用［Ｊ］．护理实践与研究，２０１１，８（１６）：３６—３７．　情况，选择合适的约束波板手套。并改良设计新的约束波板　ｌ　］Ｇｒｏｓｓｅ—ｓｕｎｄｒｕｐ　Ｍ，ＨｅｎｎＣｌＴＩａｎ　ＪＰ，Ｓａｎｄｈｅ昭ＷＳ，ｅｔ　ａｌ・Ｉｎｔｅｒｍｅｄｉ－　手套，并设计合适危重患者的约束背心。　毗。　ｇ　ｎｏｎ＿ｄ。ｐｏｌａｒｉｚｉｎｇ　山村Ｍ　“ｇ　ａｇｅｎ拓ａｎｄ　ｒｉｓｋ　３．７有效的管理每年组织２次培训与考核；日常管理中，　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ：ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｐｒｏｐｅｎｓｉｔｙ　注意在Ｎ班凌晨的时候，护理组长要安排好人力，多巡视；质　。。　。“。　。“０ｎ　ｓｔｕ　ｙｌ　Ｊｊ＿ＢＭｌｌ，　叭　（　４　）：　・　控组长安排护士中午吃饭时，一定要统筹全局＇分２批或者３　非