病历全程质量监控评价与反馈制度
病历书写质控管理制度
医院病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；(二)各科室病历质量监控,科主任为责任人，高年资主治及以上的二线医师任质控医师（员），科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。
主要职责：1、对本科室病历质量进行全程监控2、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范严格执行国家卫计委和广东省病历书写与管理规范的有关要求.三、病历质量控制标准执行广东省病历书写与管理规范中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程(一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2．各科室由主管医师对新入科工作的各级医生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3．医院每年组织1—2次全院性的病历书写规范讲座.（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控人员负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由医师、质控人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
(1）住院医师严格按照广东省病历书写与管理规范书写病历。
（2）主治医师（二线医师）负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。
在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3)科主任负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格.2．患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
医院病历书写质控管理制度
医院病历书写质控管理制度病历书写质控管理制度为了保障医疗质量，提高病历书写质量，制定了以下病历书写质控管理制度。
一、监控组织一）医院病案管理委员会设立医院病案管理委员会，由院长担任主任，并下设办公室。
该委员会的主要职责包括：确立病历质量管理目标、全程监控全院病历质量、研究处理重大病历质量问题、督促检查病历质量并提出改进意见。
二）科室医疗质量控制小组各科室成立医疗质量控制小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，高年资医师担任质控医师，高年资护士担任质控护士。
该小组全面负责本科室病历质量，名单需报质控科备案。
该小组的主要职责包括：确立本科室病历质量管理目标、全程监控本科室病历质量、监督检查本科室病历质量并提出改进意见。
二、病历书写规范一）执行规范严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。
二）电子病历电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围病历质量控制范围包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程一）基础教育质量控制新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
各科室由主管医师对新入科的实生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
二）环节质量控制科室医疗质量控制小组负责环节质量控制。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、目的依据为了确保病历的真实性、及时性、客观性和医疗行为的可追溯性，做好医院病历质量控制工作，依据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等医疗有关法律、法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围适用于全部临床科室。
三、主要内容（一）病历质量管理体系建立三级病历质量管理体系。
第一级（组控/自控）：科室各医疗小组负责本组病历质量的全面管理，没有治疗小组的要加强自控，做好自查自纠。
第二级（科控）：科室病历质量管理小组，由科主任和高年资的医师组成，对本科室所有病历实施全程质控。
第三级（院控）：管理机构为医院病历质量管理委员会，办公室设在医务科、质控办。
具体工作由病案室和院级病历质控小组负责，每月对全院各类病历进行质控。
（二）病历质控标准依据与质控重点病历质控标准的制定以《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等医疗有关法律、法规及规范为依据。
病历质控重点如下：1.书写的及时性和规范性；2.科学用血记录情况；3.合理用药记录情况；4.内涵书写情况；5.知情同意书签署与记录情况；6.病历的完整性。
（三）电子病历管理制度为了保证我院电子住院病历正确、规范的使用，提高病历质量，保障医疗安全。
现依据国家和辽宁省制定的的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》制定我院电子住院病历管理规范（试行）。
1.电子住院病历的建立（1）电子病历的建立应符合国家相关文件要求，医务人员需保证所撰写的电子病历的真实性。
（2）电子住院病历采取统一的格式，个人不得擅自更改。
（3）科室对新入职医师进行电子病历使用培训，合格后方可操作。
（4）每个病人每次住院只能建一份病历，所有医疗文件在同一份病历下书写。
（5）电子病历为了方便工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员要对书写的内容进行认真检查，避免错误。
病历质量管理制度
病历质量管理制度病历书写制度一、基本要求（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。
上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。
（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。
实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。
（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门（急）诊病历书写的基本要求（一）要简明扼要。
患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯或工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记录于病历上，由医师书写签字。
（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。
住院电子病历质量监控管理制度
住院电子病历质量监控管理制度Ⅰ 目的为加强病历书写质量管理，提高电子病历的真实性、准确性、及时性，杜绝电子病历超时限记录、复制功能不规范使用、模板粘贴过分依赖、电子签名随意等安全隐患，制定《住院电子病历质量监控管理制度》。
Ⅱ范围本制度适用于全院各临床科室、病案管理科、信息科。
Ⅰ 制度一、电子病历书写要求：（一）医师书写电子病历必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
严禁医务人员篡改、伪造、隐匿电子病历。
（二）医师书写电子病历必须按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》执行，使用统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
（三）医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。
（四）电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
（五）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。
（六）电子病历书写严禁过分依赖模板粘贴、不规范使用复制功能，严禁相同疾病病历内容千篇一律和雷同，严禁三级查房流水账记录。
（七）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
（八）电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，临床科主任、护士长、质控医师必须认真核查电子病历书写质量，适时将电子病历提交归档。
电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
医院病历管理制度
医院病历管理制度病历回收制度1、所有病历执行3日内内归档制，即病人出院后3日内住院病历应回收至病案室。
2、部分病历病理报告、化验检验报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中做好明显标记，待结果汇报后送往病案室将病历补充完整。
3、病案室工作人员每日8:30至各病区进行病历回收工作。
4、各病区质控医师、科主任、护士长，在规定时限内将所有病历质控完毕放置在指定地点，以便病案室工作人员回收，病案室工作人员不再进行催讨，病历归档时间以收取病历时间为准。
5、所有归档病历要求住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师）、科主任及质控医师签字齐全。
6、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施病历终末质量评价。
病历借阅制度一、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案室办理借阅手续。
二、法律部门需借阅或复印病历，必须出具本人身份证明、法律部门相关证明以及所需要复印的病历患者本人或代理人、委托人的委托书，经医务科办理手续后方能借阅或按规定复印。
三、患者本人或代理人需借阅或复印病历的，必须出具患者本人或连同其代理人的有效身份证明，并写出申请，经医务科办理相关手续后方能借阅或按规定复印。
四、病历借阅者对所借阅病历应妥善保管，不得转借、涂改、拆散、缺页或丢失，借阅病历不得复印外传。
五、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。
六、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。
因科研、教学需借出数量较多的病历时，须经医务科同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周。
七、借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知调回。
对违反本规定的各种要求及借口借阅病历，病案管理人员可给予拒绝。
病历复印制度为了认真贯彻《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，保护患者的合法权利，减少医疗纠纷，提高医疗机构信誉，患方有权按照规定复印住院病历。
特制定此管理制度。
医院病历质量控制与评价
医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员：x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）（2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准（2013版）》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准(2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。
（3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。
②做好病历书写规范的培训和指导工作。
③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作。
④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。
⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。
工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份。
②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。
③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1-2份。
④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通。
对改正情况进行验证。
⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。
⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次，新员工培训每年一次。
中医医院病案质量质控管理制度
Xxx医院病历质量控制管理制度病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
为进一步规范病历书写要求，提高病历书写质量，确保医疗质量安全。
根据《中医病历书写基本规范》（国中医药医政〔2010〕29号）、《医疗机构病历管理规定》、《三级中医医院评审标准（2017版）》、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），结合我院实际，特制定病历质量控制管理制度。
一、管理办法病历质量控制分为三级质控，一级质控由科室质控小组负责，二级质控由医务科、护理部、病案室负责，三级质控由病案管理委员会委托院级评审专家组按每月出院病案10%抽取进行质控。
（一）一级质控科室成立病案质控小组，质控小组由科主任、科室质控负责人、护士长组成。
科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质控小组在科主任领导下，对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。
职责：1.科主任或科室病历质控负责人质控住院医师书写的所有医疗文书，按住院病历质量评定表要求质控每份病案，并在科自查评级处给予评级并签名。
2.护士长质控护理文书，并于病案首页质控护士栏签字。
（二）二级质控医务科负责运行病历实时质控，按照各科住院人数比例5%进行抽查，月底统计汇总反馈给各临床科室，并上报质控科。
护理部负责指导护理质控小组工作。
病案室负责核对各临床科室病案首页填写情况，归档后病案的顺序整理、病案保存等。
（三）三级质控由病案管理委员会委托院级病案评审专家组每月按10% 抽取归档病案进行质控。
根据《国家中医药管理局诊疗方案》、《三级公立中医医院病案首页数据采集口标准与质量要求》、《三级中医医院评审标准（2017版）》进行评审。
二、处罚措施（一）病案于患者出院后3个工作日内归档，病案未按时限归档每份每延长一日扣罚管床医师100元，扣罚科主任50元，之后每超期一天加扣管床医师20元，按实际超期天数累计。
（二）运行病案未按时限及规范要求完成的，每份扣罚管床医师50元，扣罚科主任25元。
医院病历质量控制和评价
为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:(一)、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成.在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务办护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二)、病案质量评价小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：韩进军郭明山刘永涛郭文涛吕静2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一位高年资医师组成。
(三)、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或者高级职称医师审签。
经科主任或者高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容.二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任，在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价 ,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施.病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
(一)住院病历质量要求1、病历书写应入院后 24 小时内完成.2、由实习医师书写的病历 ,住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。
住院医师书写的病历 ,主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
医院病历质量管理评价制度及奖惩办法
医院病历质量管理评价制度及奖惩办法为了提高医院病历质量，保障患者权益，提高医疗安全水平，医院应建立完善的病历质量管理评价制度，并制定相应的奖惩办法。
下面是一个医院病历质量管理评价制度及奖惩办法的范例，供参考：一、病历质量管理评价制度1.建立病历质量管理委员会，负责制定和修订病历质量管理评价制度，并组织实施。
2.确定病历质量评价指标，包括病历书写规范、资料完整性、诊断明确性、医嘱准确性等方面的内容。
3.随机抽查病历进行质量评价，评价结果要及时向医务部门和相关科室通报，提供改进意见。
4.建立病历质量反馈机制，患者和家属可以通过书面或电子邮件形式提出对病历质量的意见和建议。
5.定期组织病历质量培训，提高医务人员对病历质量管理的认识和重视程度。
6.建立病历质量年度考核制度，对各科室病历质量进行全面评价，对考核不合格的科室进行处罚。
7.建立病历质量奖励制度，对病历质量优秀的个人和科室进行表扬和奖励。
二、奖惩办法1.奖励措施（1）设立病历质量优秀奖，每年评选出优秀病历质量的科室，给予表彰和奖金。
（2）对病历质量优秀的医务人员进行个人表彰和奖励，如发放奖金、提供晋升机会等。
2.处罚措施（1）对病历质量较差的科室进行责任追究，由医务部门根据情况给予警告、记过、记大过等处罚。
（2）对病历质量较差的医务人员进行教育批评，并给予必要的处罚，如降职、停职、辞退等。
（3）对严重影响病历质量的违规行为，组织专门调查，如涂改病历、篡改病历等，给予严厉处罚，甚至追究刑事责任。
（4）建立病历质量不良处罚记录，对多次病历质量不良的科室和个人进行追责，直至辞退。
总结：病历质量管理评价制度及奖惩办法是医院提高病历质量的重要手段，可以通过评价和奖惩相结合的方式引导医务人员提高病历质量，保障患者的权益。
医院在制定具体的制度和奖惩办法时应根据实际情况进行细化，在实施过程中要注重广泛听取患者和家属的意见和建议，确保制度和奖惩办法的公平性和透明度。
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病历全程质量监控评价与反馈制度
病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评
价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病
案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。重视病案环
节质量监控， 严把病案终末质量控制关， 实现病案全程质量监
控， 是全面提高病案质量的关键所在。为此，我院特制定病案质
量管 理的四级监控体系和评价反馈制度如下：
一、 四级监控体系
（一）一级监控： 各临床科室成立由科主任、 各医疗组组
长、 护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。
职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
（二）二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门
诊部等职能科室组成考核小组。
职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范
性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检
查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护
理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门
诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。
三）三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成
职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊
断名称和手术名称符合 ICD-10 、ICD-9-CM3 要求，各项诊断
符合 的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、
出院 病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审
查， 对单项否决的项目检查。
（四）四级监控：由病案委员会委员组成。
职责：每年对运行病历和出科病历随机检查
二、质控方法
（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，
狠抓病案形成的各个环节。
1
、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几
个环节来实现。
1
）经治医师书写病历后进行认真的自检， 上级医师随时检
查 下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查
无 问题后方可签名。
2
）各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，
对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，
质控率为 100%，严禁不合格病历出科。
3
）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会， 对存
在
的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。科主任
把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随
时检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问
题。
2
、医务处、病案室每月抽查运行病历书写情况；重点抽查
新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书
写制度和医疗核心制度的落实情况。
3
、护理文书质控
1
）临床各科建立《护理文件书写质量检查登记本》，由质
控护士对每份出院病历进行质控。
2
）护士长每周进行一次抽查。
4
、门诊部：门急诊各诊室门诊病历及住院病人门诊病历随
机抽查考核。
（二）终末质量控制
1
、终末质控人员：负责对出院病案的质量检查，质控率为
100%
。对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。对回
病案室之前已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修， 避免不必
要的纠纷发生。
2
、终末质控护士：对每份出院病案进行质控，做好缺陷登
记，对缺陷病历及时反馈限时修改，并计算出合格率反馈各临床
科室。
3
、护理部每月抽查终末质控后的病历，发现缺陷病历与终
末质控护士的奖金挂钩。
4
、医院专家组（病案委员会委员）：每年根据《病历书写
基本规范》为基础，《全国三级综合医院病历质量评价标准》所
列内容逐项评审，求出科室及个人得分，评选出优秀病历个人奖
及集体奖。
5
、院感科：每月派专人到病案室检查出院病案，检查医师
是否有漏报传染病和院内感染的情况。
三、病案质量评价依据
1、以卫生部 2010年 3 月 1
日要求执行的《病历书写基
本规 范》为基础。
2
、病历质量必须符合卫生部医政司印发的《全国三级医院
病历 质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》 、
《全国病案信 息技术资格考试指导》、《贵州省护理文件规范
（试行）》中有 关的质量要求。
1
、病案室终末质控人员检查出的问题随时反馈并修改，不
便修改的必须告诫本人， 使其引以为戒， 避免类似问题再次出
现。
2
、月各质量检查小组将检查结果上报质量控制办公室，质
控办汇总后反馈给各相关科室，并在科主任例会上进行讲评。
3
、病案委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的
病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达
成共识统一执行。
4
、考核小组每月督查科室一级质控记录本，目的是为了让
科室更好的落实医院的管理制度，不断提高病历书写质量，对科
室做的好的进行通报表扬，不好的进行处罚。
五、奖惩措施
1、杜绝出现丙级病历，若发现一份扣款 1000
元（其中副
主
任医师或科主任承担 200 元，主治医师承担 300 元，住院医师
承 担 500 元）。
2
、凡医疗考核小组定期督查、终末质控人员和专家组终末
质控发现的缺陷，按我院《病历质量管理处罚规定》执行。
3
、对院及以上评出的优秀病案者给予奖励。