肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫
普胸外科手术编码要点
普胸外科手术编码要点肿瘤根治术临床上很常见，但不是一个好的手术名称，应按具体的切除部位编码。
一般良性肿瘤用病损切除，恶性肿瘤用全切、大部、部分切除，看手术记录。
注意：恶性肿瘤不要编码到肺病损切除术（肺的良性肿瘤或者如：囊肿、脓肿、肺大泡等可以用肺病损切除术）有的术式包括了淋巴清扫，没有的需另编码淋巴结区域性清扫40.3-40.5（一）肺恶性肿瘤的手术：要编码到肺叶切除术（32.4）或全肺切除术（32.5）开放：肺叶切除术32.4902肺门淋巴结清扫术40.5905纵隔淋巴结清扫术40.5906腔镜：胸腔镜下肺叶切除术32.4100或胸腔镜肺叶节段切除术32.3000胸腔镜纵隔淋巴结清扫术40.5914肺门淋巴结清扫术40.5905注意：不要编码到肺叶切除术伴淋巴结清扫术32.6（胸腔结构的根治性切除，它包括支气管、肺叶、臂丛、肋间结构、肋骨和交感神经的整块清扫）特殊：胸腔镜下肺叶伴邻近肺叶节段切除术32.4101胸腔镜下复合肺叶切除术(右肺中下叶或中上叶）32.410x002 肺叶伴肺段切除术32.4900x002肺叶伴邻近肺叶节段切除术32.4901如曾行单侧肺叶手术，现行这一侧剩余肺叶切除术：余肺肺叶切除术32.4900x003全肺切除术32.5900x001其它术式：肺叶袖状切除术（32.4903）支气管袖状切除术（32.1x01）支气管成形术（33.4802）胸腔镜下支气管成形术（33.4801）胸腔镜下支气管袖形切除术（32.1x00x004）胸腔镜下肺叶节段切除术32.3000（指的是胸腔镜下肺段切除术）肺节段切除术32.3901（指的是肺段切除术）（二）肺良性病灶楔形切除（或仅行楔形切除的肺癌）：开放：肺楔形切除术32.2904腔镜：胸腔镜下肺楔形切除术32.2001如果是肺良性病变，但行肺叶切除术+淋巴结切除术的：开放：肺叶切除术（32.4902）+纵隔淋巴结切除术（40.2904）+肺门淋巴结切除术（40.2902）腔镜的：胸腔镜下肺叶切除术（32.4100）+纵隔淋巴结切除术（40.2904）+肺门淋巴结切除术（40.2902）注意：肺病损切除术（32.2901）与胸腔镜下肺病损切除术（32.2003）适用于如：囊肿、脓肿等（三）气胸、肺大疱：胸腔镜下肺大疱切除术32.2002胸腔镜下肺大疱缝扎术32.2100x005结合手术实际，有胸膜摩擦的需加填：开胸：胸膜划痕术34.6x00腔镜：胸腔镜下胸膜划痕术34.6x02（四）纵隔疾病腔镜：胸腔镜下纵隔病损切除术34.3x04开放：纵隔病损切除术34.3x02胸腺病变：胸腺病损切除术（胸腺部分切除术）07.8101胸腺扩大切除术（胸腺其他全部切除术）07.8201胸腔镜下胸腺病损切除术07.8300x002（胸腔镜下胸腺部分切除术）胸腔镜下胸腺扩大切除术07.8401（胸腔镜下胸腺全部切除术）（五）食管癌（包含4步）1、食管部分切除术：颈胸腹三切口食管部分切除术42.4102----三切口(未使用胸腔镜）胸腔镜颈腹切口食管部分切除术42.4104----三切口(使用胸腔镜）胸腹联合切口食管部分切除术42.4101-----单切口（胸腹联合切口）胸腔镜食管部分切除术42.4103----其他切口(使用胸腔镜）部分食管切除术42.4100----其他切口(未使用胸腔镜）2、食管胃吻合术（体现吻合的部位）胸内食管胃吻合术42.5200----主动脉/奇静脉弓水平部位吻合或未写明弓上还是弓下胸内食管-胃颈部吻合术42.5200x005----颈部吻合食管胃弓上吻合术42.5201----主动脉/奇静脉弓上吻合食管胃弓下吻合术42.5202----主动脉/奇静脉弓下吻合胸骨前食管食管吻合术42.6100----胸骨前吻合（临床基本不用）3、淋巴结清扫术淋巴结区域性切除术40.3x00x002腹腔淋巴结清扫术40.5908锁骨上淋巴结清扫术40.5903纵隔淋巴结清扫术40.59064、空肠造口术46.3900x002空肠（营养性）造口术46.3901食管癌常见编码问题：1、切口没有体现，或切口没编对2、食管重建漏编或误编3、漏编淋巴结清扫4、食管切除范围：能做食管吻合的是部分切除（六）食管良性病变：食管病损切除术42.3201胸腔镜食管病损切除术42.3311（七）贲门失迟缓症食管肌层切开术42.7x00食管贲门肌层切开术42.7x00x001改良食管肌层切开术[改良Heller手术]42.7x01 腹腔镜食管贲门肌层切开术42.7x02内镜下贲门肌切开术(POEM)42.7x03胸腔镜食管肌层切开术42.7x04如行胃底折叠的则需添加：胃底折叠术44.6600x001。
完全胸腔镜下肺癌根治术治疗非小细胞肺癌的早期效果
完全胸腔镜下肺癌根治术治疗非小细胞肺癌的早期效果目的：探讨完全胸腔镜下肺癌根治术在非小细胞肺癌患者治疗中的早期效果;方法：从我院2012年6月至2014年6月收治的非小细胞肺癌患者中选取96例进行回顾性分析，随机分为观察组与对照组，每组48例，对照组行传统开胸手术，观察组行完全胸腔镜下手术，观察两组患者手术情况，术后疼痛情况、生存情况及复发情况。
结果：两组患者远期治疗效果无明显差异（P>0.05），观察组手术出血量、下床活动时间及住院时间均明显少于对照组，术后疼痛评分明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）;结论：在非小细胞肺癌根治手术治疗中，行完全胸腔镜手术能有效减少出血量及患者恢复时间，同时降低患者治疗痛苦，早期效果显著，值得临床推广运用。
标签：胸腔镜;肺癌根治术;非小细胞肺癌肺癌为目前致死率最高的恶性肿瘤之一，在全部恶性肿瘤中其发病率可达19%。
肺癌中占80%为非小细胞肺癌。
早期无特异性症状，仅有咳嗽、痰中带血等表现，被患者所忽视，早期就诊率低。
经数据显示，非小细胞肺癌患者的5年生存率一直较低，采取有效措施进行治疗，是改善患者远期预后的关键。
手术行肺癌根治术是目前对非小细胞肺癌进行治疗的有效方案。
传统术式治疗创伤较大，术后患者需要长期卧床，极易出现并发症，导致患者恢复较差。
完全胸腔镜下肺癌根治术是一种新型手术方式，为微创术式，术中可精确操作，减少对周围组织的损伤，术后利于患者恢复。
在本组研究中，对非小细胞肺癌患者分别行传统术式及完全胸腔镜下治疗，对疗效进行分析，报告如下：1. 资料与方法1.1一般资料选取我院2012年6月至2014年6月收治的非小细胞肺癌患者96例为观察对象，男性64例，女性32例，年龄43-79岁，平均（62.6±3.7）岁，所有患者均符非小细胞肺癌诊断标准，经X线检查，CT检查及细胞学检查后确诊，排除肝肾功能障碍患者，严重感染患者及精神疾病患者，将96例患者随机分为观察组与对照组，每组48例，两组患者性别、年龄及其他情况均无明显差异，具有较好可比性。
电视胸腔镜辅助小切口与传统开胸肺癌根治术的比较
住 院时间 ； Ａ Ｓ的术后并 发症和 死亡率 ＶＴ 低 ， 中 出血 或局 部 区域 复 发 的 风险 也 术
再结合肿物位 置取 第 ４或 第 ５肋 间腋 前
线 偏 后 长 约 ８～１ｃ 切 口 ， 切 除 或 切 ０ｍ 不
术的手术指征 ： 、期非小细胞肺癌 ， ①ＩⅡ 支气
管镜检叶支气管未见肿瘤 、 胸壁及纵隔无 明
显转移、 浸润 ； ｒ ②Ｃ 检查肺 门淋巴结无明显
肿大 ； ③肿瘤直径 ＜ ｃ 位于周边的孤立病 ４ｍ，
气管插管麻醉 ， 侧卧位。标 准后外侧 切 健 口， ５６肋间隙进胸， 第 ， 分离粘连， 应用常规 手术方法行解剖学肺叶切除术并清扫肺门、
论 著 ・临 床
论 坛
ＣＨ Ｉ ＦＳ Ｃ ｏ Ｍ Ｍ ｔＮ Ｉ Ｙ ０ ｏ Ｃ Ｔ Ｒ． Ｎ Ｅ ｊ Ｔ Ｏ ￣
电视胸 腔 镜 辅助 小 切 口与 传 统开 胸 肺癌 根 治 术 的 比较
学检查 ， 排除转移性病变存在 。根据患 ２ 。
意愿及经 济 条件 分 为 两 组 ， Ａ Ｔ组 ２ Ｖ Ｍ ９ 例 ， 统开胸 组 ２ 传 ３例 。两 组年 龄 、 别 、 性 病变 部位 及肿瘤 直径 比较差 异无统 计学 意义 （ ０ ０ ） 见表 １ Ｐ＞ ．５ ， 。
比较 ， 手术 时间、 巴结清扫 个数 和术 在 淋
后胸腔置管 时 间等 方 面差异 无统计 学意
义 （ ０ ０ ） 术 中 出血 量 和 术 后 住 院 Ｐ＞ ．５ 。
时间 等 方 面 差 异 有 统 计 学 意 义 （ ＞ Ｐ
０ Ｏ ） 结论 ： ．１ 。 电视 胸 腔 镜 辅 助 小 切 口肺
胸腔镜下行肺癌根治术治疗肺癌32例体会
１９ 年 Ｍ ｋｎ ａ ９４ ｃｅｎ 等报告 ， 经胸腔镜手术进行包括纵 隔淋 巴结 清扫 在 内的肺 叶和全 肺切 除术 治疗早 期 原
发性 肺癌 取得 较好 效 果 。近 年 来 ， 随着 内镜 切 割 缝 合器 （ ｎｏ ＧＡ 的应用 ， 多原 来无 法 通过 胸 腔镜 Ｅ ｄ２ Ｉ ） 很
胞肺癌（ Ｓ Ｌ ）５ ， Ｎ Ｃ Ｃ ２ 例 小细胞肺癌（Ｃ Ｃ ７ Ｓ Ｌ ） 例。 １２ 手术方法 ． 患者取侧 卧位 ， 均采用双腔气管内
插 管全 身麻 醉 ， 于腋 中线 第 ６～ ７肋 间 置 入胸 腔 镜 ， 探 查胸 腔 ， 于第 ４或 第 ５肋 间胸 大 肌 后 缘 至 背 阔肌
术， 采用双腔气管 内插管全身麻醉 ， 中线第 ６ ７ 间置入胸腔镜 ， 叶间裂 ， 切 口用支气 管残端 闭合 器 于腋 — 肋 解剖 经小
钉合 叶支气 管。常规行单肺 叶切 除术 １ ， ９例 双肺叶切除术 ８例 ， 全肺 切除术 ５例 。观察 手术效果 。结 果 手术 均 顺利 ， 手术时间 ３ Ｏ一１０ｒ ｎ 术 中出血 ｌ ５ ｌ术后胸腔引流 ２— ， ８ ａ ； ｉ Ｏ一 ０ｍ ； ８ｄ 出现少量漏气 ３例 ， 腔积 液 １ ， 胸 例 肺炎合 并 呼吸不全 ３例 。住 院 ３—１ ， ５ｄ 无阵发性 、 刺激性干咳症状 ， 胸部 ｘ线检查见癌灶消失 。随访 ６个月 ～１ａ无肺 癌 ， 复发或转移 。结论 胸腔镜下行肺 叶或全肺切除 、 肺癌根治术具有疗效好 、 患者恢复快等优点 ， 值得借鉴。 文献标志码 ： Ｂ 文章编 号：０ ２２ ６ （ ００ ２ ４０ ６０ １０ － Ｘ ２ １ ）７ ３５ － ６ ２ 关键词 ： 肺肿瘤 ， 肺癌 ； 胸腔镜 ； 肺切除术 中图分类号 ： ７ ４ ２ Ｒ ３ ．
纵隔镜在肺癌鉴别诊断和术前分期中的应用价值
纵隔镜在肺癌鉴别诊断和术前分期中的应用价值毛锋;张良;蔡明辉;丁征平;申屠阳【摘要】背景与目的探讨纵隔镜检查术对纵隔肿物诊断和肺癌鉴别诊断/术前分期的临床应用价值。
方法共计361例患者纳入研究，其中术前未确诊的纵隔肿物患者162例，疑诊或确诊肺癌并伴有纵隔淋巴结肿大（短径≥1.0 cm）患者199例。
所有患者均接受手术，其中经颈纵隔镜检查术（SCM）308例，经胸骨旁纵隔镜检查术（PM）53例。
结果①纵隔镜检查术对纵隔肿物诊断的准确性98.11%，敏感性97.62%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值91.67%。
②纵隔镜检查术对肺癌纵隔淋巴结转移诊断的准确性98.28%，敏感性98.03%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值100%。
手术相关并发症共计7例，发生率为1.93%。
结论纵隔镜检查术创伤轻微、安全可靠、取材足量，对纵隔肿物的诊断价值极高，也是肺癌鉴别诊断和术前分期的重要方法和金标准。
%Background and objective To discuss the clinical application of mediastinoscopy in the differential di-agnosis and preoperative staging on lung cancer. Methods A total of 361 cases of patients were included in the study, of which 162 cases were undiagnosed mediastinal tumor patients before operation, and 199 patients were suspected or diagnosed with lung cancer or mediastinal lymph nodes enlargment(short diameter≥1.0 cm). All patients underwent surgery, including 308 cases standard cervical mediastinoscopy (SCM) , 53 cases parasternal mediastinoscopy (PM). Results Taking pathology diag-nosis as the gold standard, the mediastinoscopy diagnostic accuracy, sensitivity, speciifcity, positive predictive value, negative predictive value are 98.11%, 97.62%, 100%, 100%,91.67%and 98.28%, 98.03%, a 100%, 100%, 100%to mediastinal masses and mediastinal lymph node metastasis of lung cancer. Total seven cases suffered from complications of surgery-related, the complication rate was 1.93 percent (P<0.05). Conclusion hTe trauma of the mediastinoscopy is slight, which is safe, reliable, able to take in suffcient tissue quantities. Mediastinoscopy is highly helpful not only in diagnostic of mediastinal mass, but also in the differential diagnosis of lung ca ncer, and it’s an important method and the gold standard of preoperative staging on lung cancer.【期刊名称】《中国肺癌杂志》【年(卷),期】2014(000)002【总页数】4页(P171-174)【关键词】肺肿瘤;纵隔肿物;纵隔镜检查术;分期;诊断【作者】毛锋;张良;蔡明辉;丁征平;申屠阳【作者单位】200030上海，上海交通大学附属胸科医院，上海市肺部肿瘤临床医学中心胸外科;130012长春，吉林省肿瘤医院胸部肿瘤内科;200030上海，上海交通大学附属胸科医院，上海市肺部肿瘤临床医学中心胸外科;200030上海，上海交通大学附属胸科医院，上海市肺部肿瘤临床医学中心胸外科;200030上海，上海交通大学附属胸科医院，上海市肺部肿瘤临床医学中心胸外科【正文语种】中文近年，支气管镜超声引导下针吸活检术（EBUS）发展迅速，但由于该技术在活检部位和取材数量等方面的限制，使得纵隔镜检查术依然是公认的纵隔肿物诊断和肺癌外科分期金标准[1]。
肺癌
病因
• 3.大气污染 肺癌发病率城市高于农村，工 矿区高于居民区，这可能与大气污染和烟 尘中含有致癌物质有关。 • 4.人体内在因素 如免疫状态、代谢活动、 遗传因素、肺部慢性感染等，也可能对肺 癌的发病产生影响。 • 5.近年来分子生物学方面的研究表明，P53 基因、nm23-H1基因等表达的变化以及基 因突变与肺癌的发生有密切的关系。
病理2
• 1．鳞状上皮细胞癌（鳞癌） 占支气管肺癌 病例的50%，多为50岁以上的男性病人， 与吸烟密切相关，由于支气管粘膜的纤毛 受损脱落、基底细胞化生、不典型而突变 为癌，中央型多见。鳞癌分高分化、中分 化和低分化三种，生长发展均缓慢，癌组 织坏死后形成癌空洞，癌细胞经淋巴管转 移至肺门、纵隔或颈部，到晚期也有血源 性扩散。鳞癌对放疗较敏感，低分化鳞癌 对化疗也敏感，预后相对好。
临床表现1
• 肺癌病人多为50岁以上，在我国，男性病 例多于女性，约5：1。 • 肺癌的临床表现取决于肿瘤生长的部位和 体积大小及侵犯程度。 • 较小的周围型肺癌在早期常无症状，约 95%的病例在常规体检作胸片时发现，其 余病人由于患其他疾病作胸部X线摄片后转 来外科就诊。
临床表现2
• 肺癌早期，由于肿瘤刺激肺泡或细小支气 管，干咳为首发症状。 • 肿瘤组织血管丰富，随着其快速生长，出 现血丝痰是最常见的症状。 • 中央型肺癌阻塞气管或支气管引起顽固性 咳嗽，服药不奏效。 • 不少病人因血丝痰或顽固性咳嗽（服药不 奏效）才来门诊就诊。极易误认为上呼吸 道感染等。
ห้องสมุดไป่ตู้
鉴别诊断3
• （三）肺部良性肿瘤 错构瘤、纤维瘤、 软骨瘤等良性肿瘤，生长缓慢，病程较长， 多无明显症状，X线片上显示为球形病灶， 密度均匀，边缘整齐，多无分叶。 • （四）纵隔淋巴肉瘤 与中心型肺癌鉴别。 纵隔淋巴肉瘤生长迅速，临床上一般有咳 嗽、发热和其他部位淋巴结肿大，X线片上 表现有两侧气管旁及肺门淋巴结肿大，对 放射治疗高度敏感。
肺癌根治术操作方法
肺癌根治术操作方法
肺癌根治术是指通过手术切除患者体内的肺癌组织，以达到根除病灶的目的。
具体的操作方法主要根据患者的病情和肿瘤的位置、大小而确定，常见的肺癌根治术操作方法包括：
1. 肺楔形切除术（Wedge Resection）：适用于早期、体积较小的肺癌，通过切除肿瘤及周围的正常肺组织，保留肺部大部分功能。
2. 肺段切除术（Segmentectomy）：适用于早期肺癌，通过切除包括肺段在内的组织，保留更多的肺功能。
3. 肺叶切除术（Lobectomy）：适用于大多数早期和中期的肺癌，通过切除整个叶脉及其附属支气管和血管，保留肺的大部分功能。
4. 肺全切除术（Pneumonectomy）：适用于晚期肺癌或位于单肺的肿瘤，通过切除整个肺及其附属部分，包括气管、支气管、血管等。
除了切除肺部组织外，根治术通常还会切除肺门淋巴结、纵隔淋巴结等可能存在转移的组织。
手术方式可以是胸腔镜辅助下的微创手术，也可以是开放性手术。
根治术通常需要全麻下进行，术后还需要进行化疗和放疗等辅助治疗以预防复发。
肺癌淋巴结转移的规律
手术淋巴结清扫范围
• 王长利 尤健 孙承军报道： • 术前胸部CT扫描肺门及纵隔淋巴结肿大者中，术 后病理报告阳性者占48．2％；CT扫描淋巴结阴 性者中，术后病理报告阳性者占22．1％。术前 胸部CT的结果不能作为淋巴结清扫的依据。 • 结论上叶肺癌应常规清扫肺门、隆凸下及上纵隔 淋巴结，如果无隆凸下淋巴结转移可不清扫8、9 区； • 下叶及右中叶肺癌，无论有无肺门或隆凸下淋巴 结转移，均应广泛清扫上、下纵隔淋巴结。
跳跃式纵隔转移。
• 不伴有肺门淋巴结转移，称为跳跃组；伴有肺门淋巴结转 移，称为非跳跃组。 • 文献报道王思愚 吴一龙 等 将纵隔淋巴结分为3个区域， 分析两组患者淋巴结转移范围及其与生存率的关系。结果 在跳跃组中，有49例（92.5%)纵隔淋巴结转移局限于1个 区域（L1），而在非跳跃组中有45例（36.6%)，纵隔淋 巴结转移扩至2或3个区域L2或L3），跳跃组的5年生存率 为29.3%，高于非跳跃组（12.2%,P=0.038)，且在同一L1 上，跳跃组5年生存率（32.1%)亦高于非跳跃组 （15.3%,P=0.042)。结论 NSCLC患者纵隔淋巴结跳跃性 转移为纵隔淋巴结转移病变中独特的一个亚群。 • 其中上叶肺癌仅出现上纵隔跳跃式淋巴结转移；下叶肺癌 及右中叶肺癌则可出现上、下纵隔跳跃式淋巴结转移。
PET显示第八区淋巴结FDG摄取，对应的CT图像淋巴结未见增大（蓝箭），由 于PET对非增大淋巴结转移的摄取特异性高于增大淋巴结。
9区.肺韧带淋巴结,肺韧带淋巴结位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下方淋巴结。 肺韧带是纵隔胸膜在肺门部反折向下延伸所致。
临床淋巴结分区
• 10区.肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋 巴结及纵隔胸膜反折，在右侧临近中间段 支气管。10-14区淋巴结不位于纵隔内，因 此均为N1期淋巴结。 • 在肺癌中，如10-14区有淋巴结转移属N1， 如1-9区淋巴结有转移属N2，当有对侧或锁 骨上淋巴结转移时为N3淋巴结。
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• N2淋巴结 上纵隔淋巴结： 1最高纵隔 2上气管旁 3气管前及气管后 4下气管旁(包括奇静脉淋巴结)主动脉淋巴结 5 主动脉弓下(主动脉窗，亦称Bottalo淋巴结)； 6主动脉旁(升主动脉或膈神经) 下纵隔淋巴结： 7隆凸下 8食管旁(隆凸水平以下后方紧邻食管处) 9下肺韧带
• N1淋巴结 10肺门 11叶间；12肺叶；13肺段；14亚段
纵隔淋巴结的清扫仍是当今肺癌外科研 究的热点。 其临床意义的揭示需要大规模前瞻性随 机对照研究，需要更新、更可靠的术前分期 诊断手段以及分子生物学技术在分期中的应 用。
systematic mediastinal lymphadenectomy， SML
是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除的技术。 按Mountain 1997年修改的淋巴结分布图， 右侧肺癌清扫的区域包括最高纵隔淋巴结、上气管旁淋巴结、气管前 后淋巴结、前纵隔淋巴结、下气管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆 突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、 叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、 11、12组淋巴结。
1978 年Naruke 肺癌淋巴结分布图
1 区:最高纵隔; 2 区:气管旁; 3 区:气管前(3a 为前纵隔;3p 为气管后或后纵隔) ; 4 区:气管、支气管;5 区: 主动脉下;6 区:升主动脉旁;7区:隆突下;8 区:隆突下食管旁;9 区:下肺韧带;10 区:肺门;11 区:叶间;12 区: 叶支气管旁⋯上、中、下叶;13 区:段支气管旁;14 区:亚段支气管旁
• 一项有关纵隔淋巴结清扫数量的研究报 道淋巴结数量的多少与复发率相关，区 域淋巴结数量多的复发率低，无瘤复发 的生存期长，既然免疫组织化学染色证 实纵隔淋巴结微转移灶的存在，为系统 性纵隔淋巴结清扫提供了该术式可以提 高局部控制率的病理依据。
• Thomas等研究认为：清扫增加手术风险；而 NSCLC治疗失败多见于远侧转移而非局部复发， 因此主张采样淋巴结采样术。 • Sugi根据115例肿瘤直径小于2cm的NSCLC患者 的随访观察，发现淋巴结清扫显著延长手术时 间，特别是左肺癌的手术，清扫组喉返神经麻 痹、乳糜胸、呼吸道分泌物潴留、漏气、术后 出血再次剖胸止血等发生率明显高于采样组。
• 渡边洋宇发现在随访地1225例肺癌病例 中，随着原发病灶直径增大，纵隔淋巴 结转移发生率也相应升高，如标准直径 在1cm以下的N2发生率为4.3％，直径在 1cm～2cm N2的发生率为11.4％。
• 当前清扫只能顾及整个纵隔的1/3～1/2，对侧淋巴结无 法顾及。 • Nicholson等认为，一些经淋巴结转移的肿瘤细胞可以 被机体的免疫系统清除，淋巴内转移的肿瘤细胞在机 体的免疫系统监视下可以保持静止状态多年，判断隐 匿性淋巴结转移对预后的影响要考虑到这两点。 • 系统性纵隔淋巴结清扫对患者打击大、破坏免疫屏障 及免疫监视能力。Keller报道纵隔淋巴结清扫组和采样 组在局部复发率及无复发生存时间上未见统计学差异， 但随访时间仅26.8月，随后47个月的对照研究中，发现 系统纵隔淋巴结清扫有降低复发率的趋势。但是肺癌 治疗的失败主要在于复发和转移，而此研究并未显示 系统性纵隔淋巴结清扫能减少局部复发和远处转移。
从左主支 气管水平 至下肺韧 带，切开 下部纵隔 胸膜，此 法显露隆 突下淋巴 结（7）， 下肺韧带 淋巴结 （9） ，食 管旁淋巴 结（8）。
隆突下淋 巴结清扫 图：前方 可以用钝 性锐性结 合的方法 与心包分 离；后方 与食管游 离，最终 整块淋巴 结与基底 部左主支 气管游离。 器械： sponge stick
左侧肺癌清扫的区域包括上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、下气管 旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、 食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、 叶淋巴结，亦简称为2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12组。
mediastinal
lymph node sampling，LS
• NSCLC中N2状态被认为已是全身系统疾 病，故有学者怀疑系统性纵隔淋巴结清 扫对延长生存期的有效性。但是很多报 道证实在N2期NSCLC或其亚群（跳跃转 移及单一区域转移）中清扫有助于提高 术后生存率。
1 以1978年Naruke等设计的肺及纵隔的淋巴结 分组图为基础，是目前临床应用最广泛的分区 法。 2 1997年,美国抗癌协会根据Naruke介绍的淋巴 结分布图，将纵隔淋巴结分为9组：1.最上纵隔 组；2：上气管旁组；3：血管前气管后组；4： 下气管旁组；5：主动脉弓下组；6：主动脉旁 组；7组：隆凸下组；8组：食管旁组；9组：肺 韧带可以在一定程度上提高局部控制率，提高患者5 年生 存率。
纵隔淋巴结清扫示意
清除右上 纵隔及右前纵 隔淋巴结：沿 气管与上腔静 脉之间纵行剪 开纵隔胸膜， 上至胸膜顶暴 露锁骨下动脉 及头臂，下至 右主支气管， 必要时可将奇 静脉切断。注 意勿损伤喉返 神经和膈神经， 结扎汇入上腔 静脉的小静脉 属支。
SML 与 LS
目前国际上关于淋巴结清扫的最大争议
SML 是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织 一并切除的技术 LS 即主要强调将肉眼观察怀疑有癌转移的同侧纵隔淋巴 结摘除。
支持SML论据
1978 年日本Naruke 建立肺癌淋巴结分布图后, 完全纵隔淋 巴结清扫自20 世纪80 年代以来一直被认为是NSCLC 手术 治疗标准的必要组成。
肺癌根治术中的淋巴结清扫
胸心外科
薛磊
淋巴结清扫存在争议
外科治疗是非小细胞肺癌(NSCLC) 的主要治疗手段，但其5 年生存率仍在30 %～40 %之间,治疗失败的主要原因是术后 转移和复发。 纵隔淋巴结转移率在NSCLC的患者中约占20～40%,是预测 患者预后的重要因素之一。 现今争议的焦点在于淋巴结清扫的范围及其是否能提高 NSCLC 分期准确性及改善患者生存期。
在肉眼观察基础上再按照原发肿瘤部位的不同，常规切除 某一站或某几站的淋巴结，如肺门淋巴结(10～12组)和气管 支气管淋巴结(4～7组)。
• N状态是最有意义的预后因素，所以术后 辅助治疗方案的制定很大程度取决于N状 态，纵隔系统性淋巴结清扫是评价 NSCLC患者N状态不可缺少的。
• 研究结果显示系统性清扫纵隔淋巴结和 纵隔淋巴结采样术均可以发生神经损伤、 乳糜胸，但较少发生支气管残端瘘，其 他并发症的发生率、失血量、术后胸腔 引流时间、再次手术率、围手术期死亡 率和术后住院天数无显著差异。
主肺动脉窗淋巴结 清扫：将肺门前方的胸 膜环形切开，暴露左肺 动脉主干，左膈神经和 左迷走神经。
5、6组淋 巴结从主 动脉弓内 剥离，钝 性或锐性 推开迷走 及膈神经， 尤应注意 保护左迷 走发出的 喉返神经 根部。
左侧隆突 下和下纵 隔观
支持 MS 证据
1 减少创伤和并发症 2 对原发病灶较小者，清扫不能提高分期 3 清扫并不能提高局部控制和减少远处转移 4 清扫并不能提高生存率