MPE专家共识

1 恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识 恶性胸腔积液（MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或肿瘤转移到胸膜所引起的胸腔积液。几乎所有种类的恶性肿瘤都会发生MPE，肺癌是最常见的病因，大约占所有MPE的三分之一。乳腺癌次之；淋巴瘤（包括Hodgkin’s病和非-Hodgkin’s淋巴瘤）也是MPE的重要原因；较少出现MPE的肿瘤是卵巢癌和胃肠道癌症等。5% ‒ 10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。一项尸检发现15%的肿瘤患者出现MPE。目前尚缺乏流行病学的研究资料，据估计美国每年MPE的发病人数超过150,000人。 MPE的出现表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命降低。MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3 ‒ 12个月，这与原发肿瘤类型与分期有关。肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE患者生存期最长，而没有找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。 一、诊断 1．临床表现 临床表现可以成为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者都有临床症状，约25%患者无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现。呼吸困难是最常见的症状，这反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积下降。胸痛不常见，通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。除呼吸系统症状如咳嗽、胸闷、气短等之外，常伴有包括体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。 其他临床症状可能与特定疾病相关。胸痛常常在胸膜间皮瘤患者发生，并局限在病变部位，表现为钝痛。胸液患者出现咯血高度提示为支气管源性癌。 既往病史也很重要，比如吸烟史、职业暴露史尤其是石棉或者其他致癌物质的接触史。 绝大多数MPE患者的胸液可以较多，此时胸部体检可以发现异常。 2．影像学检查 绝大多数MPE患者胸部X线检查一般都能看到中等至大量的胸液，量500-2000 ml，其中大约10%的患者表现为大量胸液（胸液占了一侧胸腔的一半）以上，大约15%患者的胸液量< 500 ml并无症状。大量MPE的患者如果不出现对侧纵隔移位则提示纵隔固定、支气管主干被肿瘤（常是肺鳞状细胞癌）堵塞、或胸膜广泛浸润（常见于恶性间皮2

瘤）。 计算机断层扫描技术（CT）有助于诊断恶性肿瘤患者以前未被发现的少量MPE，有助于对判断MPE有否纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估，还可以发现胸膜、肺内或远处转移病灶。CT发现胸膜斑的出现提示有石棉暴露史。超声检查有助于发现MPE患者的胸膜损伤并有助于少量胸液患者胸腔穿刺术的定位从而减少胸腔穿刺的并发症。磁共振（MRI）在MPE诊断的作用有限，但MRI可能有助于对肿瘤的胸壁转移范围进行评估。目前尚缺乏关于氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）在MPE患者使用的文献报道。 3．诊断性胸腔穿刺术 进行胸腔穿刺没有绝对的禁忌症，相对禁忌症包括胸液量过小（单侧卧位胸液平面距离胸壁< 1 cm）、出血体质、抗凝治疗和机械通气。胸腔穿刺不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机会。胸腔穿刺术的主要并发症包括气胸、出血、感染和脾或肝的刺伤。 考虑MPE时应该进行胸液检查：常规检测项目包括有核细胞计数和分类、总蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、葡萄糖、pH、淀粉酶和细胞学。 几乎所有的MPE都是渗出液，但也有极少数是漏出液。肿瘤旁胸液是纵隔淋巴结受累、肺膨胀不全的支气管阻塞或合并非恶性疾病引起的，绝大多数出现充血性心力衰竭。这并不表明每一例漏出性胸液患者都应该进行细胞学检查；在临床缺乏充血性心力衰竭或胸液LDH浓度接近漏出液的情况下，则应该进行胸液细胞学检查。 其它方法（如用单克隆抗体对肿瘤标志物进行免疫组化染色以及染色体分析）有助于进一步诊断。由于它们的敏感性和特异性相对较低，因此不能单靠这些方法确诊。使用流式细胞术对DNA非整倍体鉴别可能在初次检查时为常规细胞学发现假阴性，由细胞病理学家进一步确诊。染色体分析可能有助于淋巴瘤和白血病的诊断。 肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、Leu-1和粘蛋白可能有助于诊断，这是因为这些标志物在腺癌的阳性率达50%－90%，然而间皮细胞或者间皮瘤细胞的阳性率只有0%－10%。 胸液细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断效率与疾病的程度以及原发性肿瘤的类型有关，常波动在62%－90%之间。细胞学对间皮瘤的诊断率为58%。 4．闭式胸膜活检术 闭式胸膜活检术对MPE的敏感性低于细胞学检查，其诊断率为40%－75%。如果3

CT扫描发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下进行胸膜活检。胸膜活检的诊断率相对低与下列几个因素有关：疾病早期胸膜累及范围较小、胸膜活检未能取到肿瘤部位、以及操作者经验不足等。然而，研究显示细胞学检查阴性的MPE患者仍有7%－12%可通过胸膜活检术确诊。 胸膜活检术的禁忌症包括出血体质、接受抗凝治疗、胸壁感染以及患者不配合。主要的并发症有气胸、血胸和胸膜反应。气胸常常是由于活检时空气经穿刺针进入胸腔，一般不需要处理。 5．内科胸腔镜检查 内科胸腔镜检查主要用于诊断目的，其应用主要包括对不明原因的胸腔渗出液进行评估、对恶性间皮瘤或者肺癌进行分期；也可通过内科胸腔镜行滑石粉胸膜固定术对恶性或者复发性胸腔渗出液进行治疗。与外科胸腔镜检查相比，内科胸腔镜检查具有某些优势，只需要进行局部麻醉或镇静，比外科胸腔镜检查创伤性小且价格便宜。该技术与用套管针进行胸腔导管插入相似；不同之处在于胸腔镜可以通过视频探查，还可以对胸壁、膈膜、纵隔、心包膜、及肺的病灶进行活检。 内科胸腔镜检查结果出现假阴性的原因包括活检组织太少或者没有活检到病变组织，这主要取决于胸腔镜检查医生的经验，另外可能胸腔内出现组织粘连导致无法到达肿瘤组织部位。内科胸腔镜检查对肺癌和弥漫性恶性间皮瘤的分期可能比开胸术更有价值。胸腔镜可以确定肺癌患者的胸液是MPE还是肿瘤旁胸液，可以避免由于肿瘤的分期不确定而进行开胸探查术。 由于内科胸腔镜检查可以进行获得更大的、更有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检更易于对弥漫性恶性间皮瘤患者做出较早期的诊断、较好的组织学分类以及较精确的分期。另外，还可以发现毛玻璃样改变或者钙化、胸膜肥厚、胸膜串珠样病变，此时可考虑良性石棉性胸液并排除间皮瘤或者其他恶性疾病。 内科胸腔镜检查在转移性肿瘤方面的更多优势在于对脏层胸膜和纵隔胸膜的活检都可以在直视下进行。 经过内科胸腔镜检查之后，只有不到10%的胸液患者不能确诊；而进行胸液分析以及闭式胸膜活检则有20%以上的胸液患者不能确诊。有极少数患者胸腔镜不能确诊（或者胸腔镜检查后仍难以确诊），这种情况下应该进行外科胸腔镜或者开胸探查术。 6．外科活检术 外科胸腔镜术常常要求全身麻醉并进行单侧肺通气。外科胸腔镜可视范围比内科胸4

腔镜广阔，常可同时进行诊断和治疗。当患者不能进行单侧肺通气时是不能进行外科胸腔镜的，此时应进行开胸活检术。胸膜腔有粘连时进行胸腔镜检查是不安全的，尤其是缺乏经验的医生进行操作时尤应格外注意。术前胸部X检查或胸腔超声检查发现明显的胸膜粘连则应该进行开胸活检术。 7．支气管镜检查 支气管镜检查对未确诊MPE的诊断价值不大，因此不应该作为常规检查。然而，当怀疑存在出血、肺膨胀不全引起的支气管内膜损伤或者大量胸液而不出现纵隔移位时则应该进行支气管镜检。支气管镜检查也可以在进行胸膜固定之前用于排除胸膜固定术后肺膨胀不全的支气管内阻塞。 二、治疗 MPE的诊断一旦明确，就应该考虑姑息治疗。对患者的症状、一般健康和功能状况以及期望生存进行必要的评估，然后再制定治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。 进行胸膜固定术之前，应该首先确保肺完全膨胀。肿瘤导致主支气管阻塞或者广泛浸润胸膜可引起肺膨胀不全。如果X线胸片看到大量胸液的同时无对侧纵隔移位或胸腔引流后肺膨胀不全，那么应该怀疑支气管内阻塞或者肺塌陷，此时可分别通过支气管镜或者胸腔镜确诊。在不存在支气管内阻塞的情况下，抽取胸液500 ml胸腔压力下降≥ 19 cmH2O或抽取胸液1 L胸腔压力下降≥ 20 cmH2O则提示肺塌陷。 MPE治疗方法的选择取决于多种因素，包括患者的症状和体力状况、原发肿瘤类型及对全身治疗的反应、胸液引流后肺复张程度等。治疗方法包括临床观察、治疗性胸腔穿刺、肋间插管引流、胸腔注射硬化剂、胸腔镜及胸膜固定术或留置胸腔引流管。 关于MPE管理的流程见图1。 1．临床观察 临床观察的意思就是针对MPE本身不作任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对有相关症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否适合于采取单纯的观察。 随着疾病的进展，绝大多数MPE患者到某一阶段都会出现症状而需进一步治疗。尚无证据表明早期胸腔穿刺术会影响导管引流后胸膜固定术的疗效，但反复胸腔穿刺易导致壁层及脏层胸膜粘连而影响胸腔镜的操作视野。 2．治疗性胸腔穿刺术 5

胸腔穿刺术后1月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命大于1个月的患者。 反复行治疗性胸腔穿刺引流可以暂时缓解患者症状，使预期生存期短、体力状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。小口径的胸腔引流管因疗效明显、不适感轻微而更受青睐。胸腔穿刺引流胸液的量取决于患者的症状（咳嗽、胸部不适），一次穿刺引流量应控制在1.5 L内。单纯胸腔穿刺抽液或留置肋间引流管而不注射硬化剂，胸液复发率高而医源性气胸或脓胸风险低。建议治疗性胸腔穿刺术应在超声引导下进行。 穿刺后胸液迅速恢复提示需要马上治疗。如果胸腔穿刺后呼吸困难不缓解，则要考虑淋巴管扩散、肺膨胀不全、肺栓塞和肿瘤栓塞等情况。 3．肋间插管引流及胸腔注射硬化剂 如果肺脏无明显萎陷，肋间导管引流后应行胸膜固定术以防MPE复发。胸膜固定的发生机制是胸膜弥漫性炎症反应及局部凝血系统的激活伴纤维蛋白沉积等因素导致壁层和脏层胸膜相黏贴，最终导致胸膜腔消失。肿瘤广泛胸膜转移可使胸膜纤维蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定术失败。单纯肋间引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，所以应避免单纯行肋间插管引流术。 对于那些预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可以于肋间置入小口径胸腔引流管引流胸液以缓解呼吸困难症状。 大量MPE的引流量应逐步增加，首次排液不应超过1.5 L。随后每隔2 h可引流1.5 L，抽液过程中患者一旦出现胸部不适、持续性咳嗽或血管迷走神经性症状应停止引流。复张性肺水肿是一种非常严重但很罕见的并发症，其往往由于一次引流胸液量过大或早期过度使用胸膜腔负压吸引使萎陷的肺脏快速复张所致 胸膜固定术成功的最重要条件为影像学证实脏壁层胸膜闭锁满意。肺复张不全可能是由于脏层胸膜过厚（肺萎陷所致）、胸膜多发小腔形成、近端大气道阻塞或持续漏气。此外，注射硬化剂后反应不佳也是肺复张不全的原因。脏层和壁层胸膜完全不接触会造成胸膜固定术失败，这种情况下，推荐留置胸腔引流管。当超过一半以上的壁脏层胸膜发生接触时，可考虑再次胸膜腔固定术，但目前尚无研究支持这种推荐。对于有临床症状而无法达到胸膜闭锁（肺萎陷）的患者，留置胸腔引流导管优于反复胸腔穿刺。 负压吸引极少用于不完全肺复张和持续漏气的患者。如需应用，推荐应用高容低压